Onderste luchtweginfecties

Initiatief: NVK Aantal modules: 10

Mycoplasma bij onderste luchtweginfecties

Uitgangsvraag

Is behandeling van Mycoplasma pneumoniae nodig?

Aanbeveling

Gepaarde serologie voor Mycoplasma pneumoniae en/of Chlamydophila pneumoniae;
Niet bruikbaar in de acute fase, alleen te gebruiken voor het stellen van een achteraf diagnose. Er is sprake van een positieve test bij een viervoudige titerstijging dan wel seroconversie

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Zeer laag

Uitkomstmaat: geen verbetering

 

Slechts één studie, die azitromycine met symptomatische behandeling vergeleek met symptomatische behandeling alleen, vond betere resultaten in de groep die ook azitromycine kreeg. 

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = zeer laag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Mulholland onderzocht in een Cochrane review de effectiviteit van antibiotica bij community acquired pneumonie veroorzaakt door M. pneumoniae bij kinderen <18 jaar [Mulholland, 2012]. De diagnose pneumonie ten gevolge van M. pneumoniae werd gesteld door óf een viervoudige toename in de totale antilichamen titer van gepaarde sera of een totale antilichamen titer van ≥1:512 in één monster. Er werden subgroepanalyses gedaan in het geval van bepaalde andere diagnostische criteria: kweek of PCR van M. pneumoniae in nasopharyngeaal aspiraat of toegenomen IgM in één monster (IgM titer ≥ 1:10). In 2015 is de review van Mulholland geactualiseerd. Hierbij zijn geen nieuwe studies gevonden [Gardiner, 2015].

 

In de review werden trials meegenomen waarin in de vergelijkingsgroep een placebo werd gegeven. In het geval dat de bestudeerde antibiotica macroliden, tetracyclines of quinolonen waren, werden ook trials gëincludeerd waarbij in de vergelijkingsgroep andere antibiotica waren meegenomen. De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten waarbij geen verbetering werd vastgesteld bij de follow-up. “Geen verbetering” werd vastgesteld aan de hand van een hiërarchische lijst van criteria, zoals symptomen als hoesten en malaise, gerapporteerd door kinderen, ouders of de arts, koorts, biomarkers en longfunctie. Er werden zeven studies geïncludeerd met in totaal 1912 kinderen:

  • Harris, 1998; Kogan, 2003; Wubbel, 1999. Deze drie werden ook door Lodha16 meegenomen [Lodha, 2013]. Bij 30 van de 188 kinderen <5 jaar in de studie van Harris (1998) was er sprake van M. pneumoniae. IN de studie van Kogan (2003) hadden 23 van de 59 patiënten met atypische pneumonie M. pneumoniae. In de studie van Wubbel (1999) hadden 12 van de 168 kinderen M. pneumoniae.
  • Esposito (Italië 2005). Deze studie werd door Lodha geëxcludeerd omdat in deze studie azitromycine onderzocht als aanvulling op symptomatische behandeling (paracetamol), vergeleek met symptomatische behandeling alleen. Er werden dus niet twee of meer antibiotica onderzocht. Deze studie maakte geen onderscheid tussen bovenste en onderste luchtweginfecties en C. pneumoniae en M. pneumoniae. De diagnostiek was gebaseerd op PCR of gepaarde sera. Uitkomstmaten waren klinische respons bij één maand, waarbij klinische respons gedefinieerd was als het compleet verdwijnen van de acute symptomen, zonder terugval en klinische respons bij zes maanden, gedefinieerd als niet meer dan twee keer een terugval. 
  • Ruhrmann (Duitsland 1982). In deze Duitstalige studie werd alleen de duur van de antibiotica onderzocht en om die reden door Lodha (2013) geëxcludeerd.
  • Gomez Campdera (Spanje 1996) en Saez Llorens (Panama 1998) waren Spaanstalig. 
  • Soderstrom (Zweden 1991). Er zijn slechts zeven patiënten geïncludeerd met een onderste luchtweginfectie, die allen acute bronchitis hadden. De uitkomstmaat was klinische respons, maar deze was niet gedefinieerd. Het totaal aantal patiënten in deze studie was niet beschreven.

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Drie van de zeven geïncludeerde studies werden ook meegenomen door Lodha, bij uitgangsvraag 2. De studies van Harris, Wubbel en Esposito werden gesubsidieerd door een farmaceut. De uitkomstmaten in de overige vier studies werden omschreven als klinische respons, maar niet gedefinieerd, waarvoor werd afgewaardeerd. Verder werd er niet altijd geblindeerd en vielen veel patiënten uit bij één studie, maar werd niet beschreven waarom en in welke groep (Saez-Llorens, 1998). In een andere studie (Soderstrom, 1991) werden slechts zeven patiënten geincludeerd met een onderste luchtweginfectie. Het bleek in de meeste studies die werden geïncludeerd in de systematische review niet mogelijk om gegevens te extraheren die specifiek betrekking hadden op kinderen met pneumonie die toe te schrijven was aan M. pneumoniae. Verder varieerden de dosis en het type antibiotica, de diagnostische criteria en de typen onderste luchtweginfectie en werden de uitkomsten niet in alle studies gedefinieerd. 

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren door de bovenbeschreven tekortkomingen onvoldoende data beschikbaar om antwoord te geven op de onderzoeksvraag die Mulholland stelde. In de meeste studies waren er geen significante verschillen in herstel bij groepen die een macrolide kregen en diegenen die een niet macrolide antibioticum kregen. Alleen uit de studie van Esposito (2005) bleek dat azitromycine in combinatie met symptomatische behandeling leidde tot een 100% (n=76) klinische verbetering bij één maand en 73,2% (n=53) na zes maanden. Symptomatische behandeling alleen leidde tot 77,2% (n=88) en 56% (n=61) verbetering respectievelijk.

Er werd een literatuursearch gedaan vanaf 1990 tot 25 juli 2013 waarbij gezocht werd naar Engelstalige literatuur. De literatuur werd beoordeeld met de GRADE-methodiek. Bij de beoordeling werd onderstaande tabel met uitkomstmaten aangehouden.

 

        Uitkomstmaten

Score

Waardering

1

Genezing

9

Cruciaal

2

Mislukken behandeling

9

Cruciaal

3

Mortaliteit

9

Cruciaal

4

Ziekenhuisopname

8

Cruciaal

5

Werk/schoolverzuim ouders/kind

8

Cruciaal

6

IC opname

8

Cruciaal

7

Ziekteduur

7

Cruciaal

8

Bijwerkingen medicatie, namelijk allergische reactie, diarree, braken, …

5

Belangrijk

 

De search is beschreven bij voorgaande module 'Antibiotica bij onderste luchtweginfecties'. Er werd één systematische review gevonden die relevant is voor de huidige uitgangsvraag. 

 

  1. Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD004875. DOI: 10.1002/14651858.CD004875.pub5.
  2. Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD004874.
  3. Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD004875.

Study ID

Method

Patient characteristics

Intervention(s)

Results primary outcome

Other remarks

Mulholland Design: Cochrane SR     Children <18      Esposito: Azithromycin and Clinical success rate: Allocation

(2012)   Source of funding: not       years of age with symptomatic therapy vs    100% in short term           Wubbel: the method of

pharmaceutical, but          community-         symptomatic therapy        with azithromycin             randomisation was unsome included studies           acquired LRTI      Harris, Wubbel, Gomez     and symptomatic clear. Soderstrom: inadewere funded by Pfizer secondary to M.       Campdera and Saez-       therapy and 73,2% quate randomisation. (Esposito, Harris, Wub- Pneumonia.      Llorens: azithromycin vs.    at six months. Symp- Gomez campdera, Harbel), a large company Children with    amoxicillin-clavunalate      tomatic therapy   ris, Kogan: method of responsible for produc- underlying illness- Kogan: azithromycin vs.      alone: 77,2% at one randomisation has not

ing a popular azithromycin

Searched databases and date: Cochrane Central, Medline

(1996-Feb 2012),

Embase (1980-March

2012)

Included study designs:RCTs

Number of included studies: seven (1912 children)

es were and non- amoxicillin                        month and 56% at    been described. Saez

Ruhrmann: erythromycin vs. six months. Llorens, Wubbel, community ac-

                                 amoxicillin                       Harris: clinical cure    Esposito: concealment of

quired LRTI were Soderstrom: erythromycin rate: day 15 and 19 allocation unclear

excluded.

vs. phenoxymethylpenicillin(67,2% vs 66,7%            Blinding resp) and 4 to 6         There was no blinding in weeks (85,1% vs             four studies. In three 85,4%) (no differ-   studies only one person

                                                 ences)                     was blinded. Esposito

Gomez Campdera: was completely blinded. clinical cure rate:             Incomplete outcome data 95,1% ves 90,4%    Five of the included stud-

                                                 resp)                    ies adequate followed up

Wubbel: no differ-          their participants.  ence (not further            Funding

                                                  specified)                 Esposito, Harris and

Saez-Llorens: clinical Wubbel were funded by

                                                  response (99% vs     Pfizer. Pfizer is responsi-

                                                  98%)                      ble for producing

X-ray resolution:             azithromycin. Esposito 81% vs 61% at day and Harris found seven). No differ-   azithromycin to be supeence in clinical symp- rior.  toms or signs. Clinical cure after 3,8 days versus 4,0 days

Clinical response was not reported in children with bronchitis.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2015

Deze richtlijn is herbeoordeeld in februari 2020 en verlengd tot 2021.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is uniforme evidence-based aanbevelingen te formuleren voor diagnostiek en behandeling van ongecompliceerde pneumonie bij kinderen. De verwachting is dat dit zal leiden tot gezondheidswinst voor de patiënt maar ook tot besparingen in zorgkosten door het vermijden van onnodige diagnostiek en behandeling, en mogelijk ook het verminderen van complicaties.

De richtlijn is primair geschreven voor gebruik door kinderartsen, maar kan ook gebruikt worden door aanpalende beroepsgroepen zoals huisartsen en SEH artsen. De richtlijn concentreert zich op de tweede lijn waarbij SEH en, waar relevant, kliniek zijn meegenomen. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

 

Doelgroepen

De doelgroep omvat voorheen gezonde kinderen van 1 maand tot 18 jaar met een (verdenking op) een ongecompliceerde pneumonie.

Samenstelling werkgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep, bestaande uit experts op het gebied van onderste luchtweginfecties. De werkgroep werd ondersteund door een richtlijnenmethodoloog. De projectleider (voorzitter van de werkgroep) en de methodoloog (secretaris van de werkgroep) bereidden de werkgroepvergaderingen voor, verrichtten het literatuuronderzoek en schreven conceptteksten en evidence rapporten. De overige werkgroepleden gaven input en feedback op de voorgestelde werkwijze en concepten.

 

De werkgroep onderste luchtweginfecties bestond uit de volgende leden:

  • Mw. Dr. S.W.J. Terheggen-Lagro, kinderlongarts Erasmus MC Rotterdam en Tergooi ziekenhuizen, NVK SKL (projectleider vanaf december 2013)
  • Mw. drs. I. de Vreede, kinderlongarts LUMC Leiden, NVK SKL (projectleider tot december 2013, vanaf december 2013 werkgroeplid)
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (secretaris vanaf december 2013)
  • Mw. dr. L. Venmans, epidemioloog, NVK (secretaris tot december 2013)
  • Dhr. drs. EJ. van de Griendt, kinderlongarts DeKinderkliniek en Flevoziekenhuis, NVK SKL
  • Dhr. dr. H.G.M. Arets, kinderlongarts UMC Utrecht, NVK SKL (tot december 2013)
  • Mw. drs. A. van Wermeskerken, kinderarts Flevoziekenhuis, algemeen kinderarts
  • Mw. dr. E.H. Schölvinck, kinderarts-infectioloog/immunoloog UMCG, NVK SPII (tot december 2013)
  • Dhr. dr. P.L.A. Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC, NVK SPII
  • Mw. H. Rippen, directrice, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Dhr. prof. dr. Th.J.M. Verheij, huisarts/hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Utrecht, NHG 
  • Mw. dr. E. Heikens, arts-microbioloog UMC Utrecht, NVMM
  • Mw. drs. A. Kuijpers, apotheker Kring-apotheek, KNMP (tot december 2013)

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun beroepsverenigingen.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben allen een belangenverklaring ingevuld, waarin zij mogelijke belangenverstrengeling konden aangeven. Er zijn geen belangen vastgesteld die lidmaatschap van de richtlijnwerkgroep in de weg zou kunnen staan. De belangenverklaringen zijn ter inzage bij de NVK. Dr. Fraaij heeft, vanwege mogelijke belangenverstrengeling, niet geparticipeerd in de discussie en de formulering van aanbevelingen rondom diagnostiek van influenza en indicatie van oseltamivir.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders wat betreft de zorg rondom onderste luchtweginfecties bij kinderen is gewaarborgd doordat in de werkgroep de stichting Kind en Ziekenhuis vertegenwoordigd was.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd.

Werkwijze

Gebruik BTS richtlijn

De werkgroep heeft gedurende een periode van 24 maanden 4 maal vergaderd. De kernwerkgroep heeft reeds bestaande internationale richtlijnen over onderste luchtweginfecties bij kinderen beoordeeld middels het AGREE-instrument. De richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) scoorde hierop het beste. De werkgroep concludeerde dat de richtlijn van de BTS kwalitatief goed, recent (juni 2011) en voor een groot deel op de Nederlandse situatie van toepassing kan zijn. De Synopsis en enige tabellen van deze richtlijn zijn vertaald, geadapteerd voor de Nederlandse situatie en vormt de basis van deze richtlijn. Achtergrondinformatie over de totstandkoming van de BTS-richtlijn kan in de richtlijn zelf worden nagelezen. 

Verschillen tussen de Britse richtlijn en de Nederlandse situatie werden geïdentificeerd. Daarna werden knelpunten geïdentificeerd, vervolgens geprioriteerd. Op basis hiervan werden uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitgangsvragen

Diagnostiek

• Wat is de aanvullende diagnostische waarde van diagnostiek naar respiratoire virussen en/of specifieke diagnostiek van influenza bij kinderen verdacht van een onderste luchtweginfectie in het influenzaseizoen?

 

Therapie

  • Wat is de indicatie voor het empirisch starten van antibiotica bij kinderen met een klinische verdenking bacteriële pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Wat is de meest effectieve en veilige antibiotische therapie (duur, toedieningsvorm, dosering, bijwerkingen, kosten) bij kinderen met een pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Is behandeling van Mycoplasma pneumoniae nodig?  
  • Is oseltamivir bij kinderen met een influenza pneumonie effectief? Zo ja, welke duur, toedieningsvorm en dosering is dan het beste?

 

Literatuuronderzoek

Bij alle uitgangsvragen werd in Medline gezocht. Aanvullend werd bij interventievragen in Embase gezocht. Per uitgangsvraag wordt beschreven welke zoektermen zijn gebruikt, welke zoekperiode en welke in- en exclusiecriteria werden aangehouden. De literatuursearches zijn opgenomen bij de evidence rapporten per uitgangsvraag.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Als dat niets opleverde, werd verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Er werd niet gezocht naar onderzoek van een nog lager niveau van bewijs, zoals case studies en dierexperimenteel onderzoek. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn. 

Waar mogelijk (bij interventievragen) en relevant werd gebruik gemaakt van de GRADE-methode voor het wegen van de waarde van de evidence. Hierbij werden aan het begin van het richtlijntraject uitkomstmaten gedefinieerd, zie hiervoor de evidence rapporten. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. De implicaties hiervan staan in tabel a vermeld.

 

Tabel a. GRADE levels of evidence

Symbool

Kwaliteit

Implicaties

⊕⊕⊕⊕

Hoog

Het is onwaarschijnlijk dat nieuw onderzoek het vertrouwen in het geschatte effect verandert.

⊕⊕⊕⊝

Matig

Het is waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Nieuw onderzoek kan deze schatting veranderen.

⊕⊕⊝⊝

Laag

Het is zeer waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Waarschijnlijk verandert deze schatting hierdoor.

⊕⊝⊝⊝

Zeer laag

De schatting van het effect is erg onzeker.

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie: 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet; 
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten; 
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid; 
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt; 
  5. Publicatiebias. 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie: 

  1. Groot effect;
  2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie;
  3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders. 

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE wordt verwezen naar www.gradeworkinggroup.org. 

De geïncludeerde literatuur bij diagnostische uitgangsvragen werd beoordeeld volgens de EBRO methodiek. Hiertoe werd aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel b. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel c.

 

Tabel b. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                                                                Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel c. Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

De aanbevelingen uit de evidence rapporten zijn geïntegreerd met de vertaling van de BTS guideline. Toevoegingen door de werkgroep in de Nederlandse situatie zijn herkenbaar aangegeven.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Er is geen complete kosteneffectiviteitanalyse of budgetimpactanalyse gedaan. Kostenaspecten zijn bij de evidence reviews die voor deze richtlijn door de werkgroep zijn geschreven voor zover relevant beschreven in de ‘overwegingen (considerations)’ in de paragraaf voor de aanbevelingen.

 

Commentaar en autorisatie

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is op 21 april 2015 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de sectie kinderlongziekten, de sectie pediatrische infectieziekten en immunologie, de overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en aan overige deelnemende verenigingen.

Volgende:
Oseltamivir bij onderste luchtweginfecties