Onderste luchtweginfecties

Initiatief: NVK Aantal modules: 10

Microbiologische diagnostiek bij luchtweginfecties

Uitgangsvraag

Microbiologische diagnostiek

Aanbeveling

    • Standaard microbiologische diagnostiek wordt niet aanbevolen bij kinderen met een mild beloop en poliklinische behandeling [C].
    • Het afzien van standaard microbiologische diagnostiek kan tot gevolg hebben dat er minder inzicht is in het voorkomen van bepaalde verwekkers van luchtweginfecties. De nadruk in deze richtlijn ligt op de waarde van diagnostiek voor de individuele patiënt, bij wie het in kaart brengen van de verwekker veelal niet van belang is voor het beleid. Dit inzicht is wel van belang voor surveillance doeleinden en het ontwikkelen van richtlijnen. R
    • Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die worden opgenomen wordt microbiologische diagnostiek niet standaard aanbevolen tenzij dit voor het betreffende kind dan wel de afdeling consequenties heeft.
    • Ten tijde van het endemische influenza seizoen wordt bij een kind dat wordt opgenomen met een ongecompliceerde pneumonie influenza diagnostiek aanbevolen (vanwege mogelijke isolatiemaatregelen), waarbij de voorkeur uitgaat naar PCR (of een equivalente techniek), de meest sensitieve en specifieke test. R
    • Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie met persisterende klachten (>48 uur) onder ingestelde behandeling, die zijn opgenomen op de kinderafdeling [C] of die zich opnieuw poliklinisch of op de SEH presenteren [D], kan microbiologische diagnostiek worden overwogen.
    • Microbiologische diagnostiek is aangewezen bij kinderen die opgenomen worden op een PICU of die met een gecompliceerde pneumonie (bestaande uit een pleuraempyeem, longabces, pneumonie met shock en respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing nodig is) zijn opgenomen op de kinderafdeling [C]. Dit valt strikt genomen buiten het bestek van deze richtlijn.
    • Microbiologische diagnostiek bestaat uit een of meerdere van de volgende onderzoeken:

­Bloedkweek [C]; Aanbevolen bij kinderen met een ernstige pneumonie, bij wie antibiotica i.v. wordt gestart. R

­Nasopharyngeaal secreet/keelswab voor PCR (virussen en atypische verwekkers) en/of antigeendetectie test (RSV en influenza) [C];
Atypische verwekkers bij kinderen zijn: Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae (zelden Coxiella burnetii en Chlamydophila psittaci). Diagnostiek naar atypische verwekkers is aanbevolen indien er geen respons is op behandeling met beta-lactam antibiotica.

Het is van belang om te realiseren dat meerdere studies laten zien dat soms ook bij asymptomatische kinderen ziekteverwekkers kunnen worden aangetoond. Er is dus niet altijd een causaal verband tussen de klachten van de patiënt en het aantonen van de aanwezigheid van de mogelijke ziekteverwekker.  Dit is van belang voor de interpretatie van positieve diagnostiek.

­Gepaarde serologie voor Mycoplasma pneumoniae en/of Chlamydophila pneumoniae [B+];
Niet bruikbaar in de acute fase, alleen te gebruiken voor het stellen van een achteraf diagnose. Er is sprake van een positieve test bij een viervoudige titerstijging dan wel seroconversie. R

­Pleuravocht. Dit kan worden onderzocht op de volgende aspecten: cytologie, kweek en/of PCR [C];

­Sputum, BAL en bronchiaalsecreet. Deze kunnen worden onderzocht op de volgende aspecten: kweek en/of PCR.

­Pneumokokkenantigeendetectie in urine  wordt niet aanbevolen bij kinderen, omdat de huidige testmethoden geen onderscheid maken tussen asymptomatisch dragerschap en infectie. R

Onderbouwing

  1. NVK-richtlijn koorts, 2013

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2015

Deze richtlijn is herbeoordeeld in februari 2020 en verlengd tot 2021.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is uniforme evidence-based aanbevelingen te formuleren voor diagnostiek en behandeling van ongecompliceerde pneumonie bij kinderen. De verwachting is dat dit zal leiden tot gezondheidswinst voor de patiënt maar ook tot besparingen in zorgkosten door het vermijden van onnodige diagnostiek en behandeling, en mogelijk ook het verminderen van complicaties.

De richtlijn is primair geschreven voor gebruik door kinderartsen, maar kan ook gebruikt worden door aanpalende beroepsgroepen zoals huisartsen en SEH artsen. De richtlijn concentreert zich op de tweede lijn waarbij SEH en, waar relevant, kliniek zijn meegenomen. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

 

Doelgroepen

De doelgroep omvat voorheen gezonde kinderen van 1 maand tot 18 jaar met een (verdenking op) een ongecompliceerde pneumonie.

Samenstelling werkgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep, bestaande uit experts op het gebied van onderste luchtweginfecties. De werkgroep werd ondersteund door een richtlijnenmethodoloog. De projectleider (voorzitter van de werkgroep) en de methodoloog (secretaris van de werkgroep) bereidden de werkgroepvergaderingen voor, verrichtten het literatuuronderzoek en schreven conceptteksten en evidence rapporten. De overige werkgroepleden gaven input en feedback op de voorgestelde werkwijze en concepten.

 

De werkgroep onderste luchtweginfecties bestond uit de volgende leden:

  • Mw. Dr. S.W.J. Terheggen-Lagro, kinderlongarts Erasmus MC Rotterdam en Tergooi ziekenhuizen, NVK SKL (projectleider vanaf december 2013)
  • Mw. drs. I. de Vreede, kinderlongarts LUMC Leiden, NVK SKL (projectleider tot december 2013, vanaf december 2013 werkgroeplid)
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (secretaris vanaf december 2013)
  • Mw. dr. L. Venmans, epidemioloog, NVK (secretaris tot december 2013)
  • Dhr. drs. EJ. van de Griendt, kinderlongarts DeKinderkliniek en Flevoziekenhuis, NVK SKL
  • Dhr. dr. H.G.M. Arets, kinderlongarts UMC Utrecht, NVK SKL (tot december 2013)
  • Mw. drs. A. van Wermeskerken, kinderarts Flevoziekenhuis, algemeen kinderarts
  • Mw. dr. E.H. Schölvinck, kinderarts-infectioloog/immunoloog UMCG, NVK SPII (tot december 2013)
  • Dhr. dr. P.L.A. Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC, NVK SPII
  • Mw. H. Rippen, directrice, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Dhr. prof. dr. Th.J.M. Verheij, huisarts/hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Utrecht, NHG 
  • Mw. dr. E. Heikens, arts-microbioloog UMC Utrecht, NVMM
  • Mw. drs. A. Kuijpers, apotheker Kring-apotheek, KNMP (tot december 2013)

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun beroepsverenigingen.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben allen een belangenverklaring ingevuld, waarin zij mogelijke belangenverstrengeling konden aangeven. Er zijn geen belangen vastgesteld die lidmaatschap van de richtlijnwerkgroep in de weg zou kunnen staan. De belangenverklaringen zijn ter inzage bij de NVK. Dr. Fraaij heeft, vanwege mogelijke belangenverstrengeling, niet geparticipeerd in de discussie en de formulering van aanbevelingen rondom diagnostiek van influenza en indicatie van oseltamivir.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders wat betreft de zorg rondom onderste luchtweginfecties bij kinderen is gewaarborgd doordat in de werkgroep de stichting Kind en Ziekenhuis vertegenwoordigd was.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd.

Werkwijze

Gebruik BTS richtlijn

De werkgroep heeft gedurende een periode van 24 maanden 4 maal vergaderd. De kernwerkgroep heeft reeds bestaande internationale richtlijnen over onderste luchtweginfecties bij kinderen beoordeeld middels het AGREE-instrument. De richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) scoorde hierop het beste. De werkgroep concludeerde dat de richtlijn van de BTS kwalitatief goed, recent (juni 2011) en voor een groot deel op de Nederlandse situatie van toepassing kan zijn. De Synopsis en enige tabellen van deze richtlijn zijn vertaald, geadapteerd voor de Nederlandse situatie en vormt de basis van deze richtlijn. Achtergrondinformatie over de totstandkoming van de BTS-richtlijn kan in de richtlijn zelf worden nagelezen. 

Verschillen tussen de Britse richtlijn en de Nederlandse situatie werden geïdentificeerd. Daarna werden knelpunten geïdentificeerd, vervolgens geprioriteerd. Op basis hiervan werden uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitgangsvragen

Diagnostiek

• Wat is de aanvullende diagnostische waarde van diagnostiek naar respiratoire virussen en/of specifieke diagnostiek van influenza bij kinderen verdacht van een onderste luchtweginfectie in het influenzaseizoen?

 

Therapie

  • Wat is de indicatie voor het empirisch starten van antibiotica bij kinderen met een klinische verdenking bacteriële pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Wat is de meest effectieve en veilige antibiotische therapie (duur, toedieningsvorm, dosering, bijwerkingen, kosten) bij kinderen met een pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Is behandeling van Mycoplasma pneumoniae nodig?  
  • Is oseltamivir bij kinderen met een influenza pneumonie effectief? Zo ja, welke duur, toedieningsvorm en dosering is dan het beste?

 

Literatuuronderzoek

Bij alle uitgangsvragen werd in Medline gezocht. Aanvullend werd bij interventievragen in Embase gezocht. Per uitgangsvraag wordt beschreven welke zoektermen zijn gebruikt, welke zoekperiode en welke in- en exclusiecriteria werden aangehouden. De literatuursearches zijn opgenomen bij de evidence rapporten per uitgangsvraag.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Als dat niets opleverde, werd verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Er werd niet gezocht naar onderzoek van een nog lager niveau van bewijs, zoals case studies en dierexperimenteel onderzoek. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn. 

Waar mogelijk (bij interventievragen) en relevant werd gebruik gemaakt van de GRADE-methode voor het wegen van de waarde van de evidence. Hierbij werden aan het begin van het richtlijntraject uitkomstmaten gedefinieerd, zie hiervoor de evidence rapporten. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. De implicaties hiervan staan in tabel a vermeld.

 

Tabel a. GRADE levels of evidence

Symbool

Kwaliteit

Implicaties

⊕⊕⊕⊕

Hoog

Het is onwaarschijnlijk dat nieuw onderzoek het vertrouwen in het geschatte effect verandert.

⊕⊕⊕⊝

Matig

Het is waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Nieuw onderzoek kan deze schatting veranderen.

⊕⊕⊝⊝

Laag

Het is zeer waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Waarschijnlijk verandert deze schatting hierdoor.

⊕⊝⊝⊝

Zeer laag

De schatting van het effect is erg onzeker.

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie: 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet; 
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten; 
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid; 
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt; 
  5. Publicatiebias. 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie: 

  1. Groot effect;
  2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie;
  3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders. 

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE wordt verwezen naar www.gradeworkinggroup.org. 

De geïncludeerde literatuur bij diagnostische uitgangsvragen werd beoordeeld volgens de EBRO methodiek. Hiertoe werd aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel b. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel c.

 

Tabel b. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                                                                Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel c. Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

De aanbevelingen uit de evidence rapporten zijn geïntegreerd met de vertaling van de BTS guideline. Toevoegingen door de werkgroep in de Nederlandse situatie zijn herkenbaar aangegeven.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Er is geen complete kosteneffectiviteitanalyse of budgetimpactanalyse gedaan. Kostenaspecten zijn bij de evidence reviews die voor deze richtlijn door de werkgroep zijn geschreven voor zover relevant beschreven in de ‘overwegingen (considerations)’ in de paragraaf voor de aanbevelingen.

 

Commentaar en autorisatie

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is op 21 april 2015 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de sectie kinderlongziekten, de sectie pediatrische infectieziekten en immunologie, de overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en aan overige deelnemende verenigingen.

Volgende:
Algemeen beleid bij luchtweginfecties