Onderste luchtweginfecties

Initiatief: NVK Aantal modules: 10

Antimicrobiele therapie bij onderste luchtweginfecties

Uitgangsvraag

A. Wat is de indicatie voor het empirisch starten van antibiotica bij kinderen met een klinische verdenking bacteriële ongecompliceerde pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)?

 

B. Wat is de meest effectieve en veilige antibiotische therapie (duur, toedieningsvorm, dosering, bijwerkingen, kosten) bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)?

Aanbeveling

  • Kinderen jonger dan twee jaar die zich presenteren met milde symptomen van een onderste luchtweginfectie hebben veelal geen pneumonie en hoeven niet met antibiotica te worden behandeld. Zij moeten opnieuw worden gezien bij persisterende symptomen. Bij kinderen die gevaccineerd zijn met pneumokokken conjugaat vaccin is dit afwachtende beleid meer verantwoord.
  • Kinderen met een klinisch evidente pneumonie dienen antibiotica te krijgen omdat bacteriële en virale pneumonie niet betrouwbaar van elkaar kunnen worden onderscheiden.
  • Amoxicilline wordt aanbevolen als eerste keus orale antibioticum bij alle kinderen, omdat het effectief is tegen de meerderheid van de pathogenen die een pneumonie veroorzaken bij kinderen en omdat het goed verdragen wordt. Tweede keuze is azitromycine of claritromycine.
    Voor doseringen wordt verwezen naar het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl). Advies van de werkgroep ten aanzien van dosering en behandelduur van amoxicilline op basis van de literatuur is 50 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen.

De werkgroep heeft gekozen voor amoxicilline als eerste keus middel, vanwege een smaller werkingsspectrum en derhalve een lagere kans op resistentievorming in vergelijking met de andere middelen.

Resistentiecijfers voor Nederland en Europa zijn beschikbaar.

  • Bij kinderen met een behandelingsindicatie die > 4 weken in een land zijn geweest met een hoge prevalentie van penicilline-resistente pneumokokken wordt geadviseerd de dosering amoxicilline te verhogen naar 100 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen.
  • Binnen en buiten Europa is er in toenemende mate sprake van macrolide resistentie van S. pneumoniae. Het starten van een macrolide voor de behandeling van een ongecompliceerde pneumonie dient dan ook zorgvuldig te worden afgewogen. Indicaties om een macrolide te overwegen worden weergegeven in de volgende 3 situaties:

­Macrolide antibiotica kunnen in plaats van de eerste keus behandeling (amoxicilline) gegeven worden bij elke leeftijd als er sprake is van een overgevoeligheid voor amoxicilline.

­Macrolide antibiotica kunnen worden toegevoegd op elke leeftijd aan de eerste keus behandeling (amoxicilline) bij ernstig zieke kinderen die geen goede respons vertonen op de initiële therapie.

­Indien er een bewezen dan wel sterke verdenking is op een M. pneumoniae of C. pneumoniae als verwekker kan een macrolide antibioticum worden gegeven.

Indien de diagnostiek naar M. pneumoniae en C. pneumoniae binnen 24 uur uitsluitsel geeft en het kind klinisch stabiel is, kan worden gewacht met het starten van de macrolide.

  • Orale antibiotica zijn veilig en effectief voor kinderen, zelfs bij een ernstige pneumonie, en worden aanbevolen.
  • Intraveneuze antibiotica worden aanbevolen voor de behandeling van een pneumonie indien het kind orale vloeistoffen niet verdraagt of niet kan opnemen (bijvoorbeeld vanwege overgeven) of als het kind tekenen laat zien van sepsis of een gecompliceerde pneumonie heeft.Intraveneuze antibiotica die worden aanbevolen zijn: amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim of ceftriaxon. Bij een bekende verwekker kan de behandeling daarop worden aangepast.
    De werkgroep beveelt amoxicilline aan als eerste keus.
  • Kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die initieel zijn gestart met intraveneuze antibiotica vanwege inname problemen, kunnen worden overgezet op orale antibiotica zodra zij weer eten en drinken.
  • Bij voorheen gezonde kinderen die dreigen respiratoir insufficiënt te worden en bij wie de diagnose influenza zeer waarschijnlijk of zeker is, kan oseltamivir voorgeschreven worden binnen 48 uur na aanvang van de klachten.
  • Bij pneumonie die gerelateerd is aan influenza is S. aureus een mogelijke verwekker. Daarom wordt amoxicilline-clavulaanzuur aanbevolen, indien er aanwijzingen zijn voor een secundaire bacteriële infectie.

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Vergelijking 3: azitromycine versus amoxicilline-clavulaanzuur

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen azitromycine en amoxicilline-clavulaanzuur ten aanzien van genezing van niet-ernstige pneumonie bij kinderen <5 jaar in de ambulante setting.

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken van de behandeling

 

Er is geen verschil tussen azitromycine en amoxicilline-clavulaanzuur ten aanzien van het mislukken van de behandeling van niet-ernstige pneumonie bij kinderen <5 jaar in de ambulante setting.

 

Vergelijking 4: azitromycine versus amoxicilline

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen azitromycine en amoxicilline ten aanzien van de genezing van klassieke niet-ernstige radiologisch vastgestelde pneumonie bij kinderen van 1m-14j. in de ambulante setting.

Zeer laag

Uitkomstmaat: ziekteduur

 

Er is geen verschil tussen azitromycine en amoxicilline ten aanzien van de genezing van klassieke niet-ernstige radiologisch vastgestelde pneumonie bij kinderen van 1m-14j. in de ambulante setting.

 

Vergelijking 7: Cotrimoxazol versus amoxicilline

Zeer laag

Uitkomstmaat: Genezing

 

Er is geen verschil tussen cotrimoxazol en amoxicilline ten aanzien van de genezing van nieternstige pneumonie bij kinderen van 2 tot 59 maanden in de ambulante setting.

Zeer laag

Uitkomstmaat: Mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen cotrimoxazol en amoxicilline ten aanzien van het mislukken van de behandeling van niet-ernstige pneumonie bij kinderen van 2 tot 59 maanden in de ambulante setting.

Laag

Uitkomstmaat: Mortaliteit

 

Er is geen verschil tussen cotrimoxazol en amoxicilline ten aanzien van mortaliteit ten gevolge van niet-ernstige pneumonie bij kinderen van 2 tot 59 maanden in de ambulante setting.

 

Vergelijking 17: Amoxicilline versus penicilline

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling 

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en penicilline ten aanzien van het mislukken van de behandeling van ernstige pneumonie bij kinderen.

Laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en penicilline ten aanzien van het mislukken van de behandeling van ernstige radiologisch bevestigde pneumonie bij kinderen.

Laag

Uitkomstmaat: mortaliteit

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en penicilline ten aanzien van mortaliteit van ernstige pneumonie bij kinderen.

 

Vergelijking 19: amoxicilline versus cefuroxim 

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en cefuroxim ten aanzien van de genezing van pneumonie bij kinderen.

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en cefuroxim ten aanzien van het mislukken van de behandeling van pneumonie bij kinderen.

 

Vergelijking 20: amoxicilline versus claritromycine

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en claritromycine ten aanzien van de genezing van pneumonie bij kinderen

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline en claritromycine ten aanzien van het mislukken van de behandeling van pneumonie bij kinderen.

 

Vergelijking 23: cefuroxim versus claritromycine

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen cefuroxim en claritromycine ten aanzien van de genezing van pneumonie bij kinderen

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen cefuroxim en claritromycine ten aanzien van het mislukken van de behandeling van pneumonie bij kinderen.

 

Laag

Uitkomstmaat: mislukken van de behandeling bij 6 dagen

 

Er is geen verschil tussen amoxicilline oraal en parenterale antibiotica ten aanzien van het mislukken van de behandeling.

Zeer

laag

Uitkomstmaat: mislukken van de behandeling bij 6 dagen

 

Het risico op mislukken van de behandeling is lager bij amoxicilline oraal dan bij cotrimoxazol oraal en verwijzing. 

 

Het risico op mislukken van de behandeling is lager bij het gebruik van amoxicilline oraal dan bij alternatieve behandeling (geïnjecteerde antibiotica / orale cotrimoxazol en verwijzing).

Zeer laag

Uitkomstmaat: mortaliteit

 

De mortaliteit was lager in de groep die amoxicilline oraal kreeg dan in de andere groepen (geïnjecteerde antibiotica / cotrimoxazol oraal en verwijzing) bij 48 uur en op dag 6, maar dit verschil was niet significant.

 

Orale versus parenterale behandeling van ernstige pneumonie

Zeer laag

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

Er is geen verschil tussen orale en parenterale behandeling ten aanzien van het mislukken van de behandeling van pneumonie bij kinderen

Zeer laag

Uitkomstmaat: genezing

 

Er is geen verschil tussen orale en parenterale behandeling ten aanzien van genezing van pneumonie bij kinderen

Zeer laag

Uitkomstmaat: ziekenhuisopname

 

Er is geen verschil tussen orale en parenterale behandeling ten aanzien van ziekenhuisopname t.g.v.

pneumonie bij kinderen

Laag

Uitkomstmaat: mortaliteit

 

Er is een hoger risico op mortaliteit bij parenterale behandeling dan bij orale behandeling bij kinderen met pneumonie

De conclusie uit de studie van Lodha is dat er geen verschillen waren tussen amoxicilline en macroliden (azitromycine en claritromycine) en ceforuxim. Op basis van gegevens uit één studie bleek amoxicillineclavulaanzuur vergelijkbaar met azitromycine, maar beter dan amoxicilline voor wat betreft de uitkomstmaat genezing (de kwaliteit van bewijs was zeer laag).

 

Effectiviteit van korte versus lange kuur antibiotica bij kinderen met niet-ernstige community-acquired pneumonie

Zeer laag

Uitkomstmaat: klinisch herstel

 

Er is geen verschil aangetoond in klinisch herstel na een korte en lange antibioticumkuur bij kinderen met een niet ernstige pneumonie; er is een forse kans op vertekening van de resultaten.

Zeer

Uitkomstmaat: mislukken behandeling

 

laag

Er is geen verschil aangetoond in het mislukken van een behandeling na een korte en lange antibioticumkuur bij kinderen met niet ernstige pneumonie; er is een forse kans op vertekening van de resultaten.

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = zeer laag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Niet-ernstige pneumonie in de ambulante setting

 

Vergelijking 3: azitromycine versus amoxicilline-clavulaanzuur

Twee studies vergeleken deze middelen bij 283 kinderen <5 jaar [Harris 1998; Wubbel, 1999].

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Eén van de vier studies was dubbelblind en was de concealment of allocation adequaat uitgevoerd [Harris, 1998], bij andere studies niet [Wubbel,1999]. Hiervoor werd met één niveau afgewaardeerd bij de uitkomstmaat mislukken van de behandeling. De studies werden gesubsidieerd door de farmaceut Pfizer, een producent van azitromycine, hiervoor werd eveneens met één niveau afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

De gerapporteerde cruciale uitkomsten waren:

  • Genezing: OR=1,02 (95% BI=0,54-1,95) (op basis van één studie)

  • Mislukken behandeling: OR=1,21 (95% BI=0,42-3,53)

 

Vergelijking 4: azitromycine versus amoxicilline

Eén studie met 47 kinderen met klassieke pneumonie van 1 mnd – 14 jr werd geïncludeerd [Kogan, 2003]. De kinderen hadden allen radiologisch bevestigde pneumonie.

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Kinderen die azitromycine kregen waren significant ouder dan de kinderen die amoxicilline kregen (OR=58,1; 95% BI= 35,6-80,6). Verder was de studie niet geblindeerd en de allocation of concealment was niet adequaat. Hiervoor werd met twee niveaus afgewaardeerd. De studie was uitgevoerd in Chili, waarvoor met één niveau werd afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Alle kinderen waren aan het eind van de behandeling hersteld:

  • Genezing (radiologisch vastgesteld): OR=2,9 (95% BI=0,73-11,09)
  • Ziekteduur: MD=-0,10 (95% BI==1,50-1,30)

 

Vergelijking 6: amoxicilline-clavulaanzuur versus amoxicilline

Bij deze uitgangsvraag werden geen relevante studies van voldoende kwaliteit gevonden. Eén studie vergeleken in een open design amoxicilline-clavulaanzuur met amoxicilline bij 100 kinderen in Nigeria [Jibril, 1989]. De resultaten van deze studie worden echter door de werkgroep niet toepasbaar geacht, vanwege grote tekortkomingen in methodologische opzet van het onderzoek (bijvoorbeeld geen randomisatie, geen blindering) en de onvergelijkbaarheid van de populatie uit het onderzoek met de doelpopulatie van deze richtlijn (setting: derdewereldland, periode: 1989). Deze studie is daarom geëxcludeerd.

 

Vergelijking 7: Cotrimoxazol versus amoxicilline

Drie studies, 2347 kinderen 2-59 maanden met niet ernstige pneumonie [Awasthi, 2008; Catchup, 2002; Straus, 1998]. Straus includeerde ook 300 kinderen met ernstige pneumonie.

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Straus en Catchup waren dubbelblind en in deze studies was de concealment of allocation adequaat. De studie van Awasthi was niet geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. Alle studies waren uitgevoerd in ontwikkelingslanden, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren geen significante verschillen:

  • Genezing: OR=1,03 (95% BI= 0,56-1,89)

  • Mislukken van de behandeling: OR=1,18 (95% BI=0,91-1,51)

  • Mortaliteit: er waren twee overledenen in de cotrimoxazol groepen: OR=2.08 (0,22-20,06)

 

Opgenomen kinderen met (zeer) ernstige pneumonie

 

Vergelijking 17: Amoxicilline versus penicilline

Er werden twee niet-geblindeerde multicenter studies geïncludeerd met 1702 kinderen tussen 3 en 59 maanden met ernstige pneumonie volgens de definitie van de WHO [Addo-Yobo, 2004] en 203 kinderen met radiologisch vastgestelde pneumonie [Atkinson, 2007].

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

De studies waren niet geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. De grootste studie, die van Addo-Yobo was uitgevoerd in ontwikkelingslanden, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. In het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd. Omdat de uitkomst mislukken van de behandeling in de artikelen verschillend werd gedefinieerd, maar ten behoeve van de analyse door Lodha werd samengevoegd, werd ook hiervoor met één niveau afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren geen significante verschillen:

  • Mislukken van de behandeling: OR=1,15 (95% BI=0,58-2,30)
  • Subgroepanalyse: mislukken van de behandeling bij kinderen met radiologisch bevestigde pneumonie: OR=2,35 (95% BI=0,59-9,39)
  • Mortaliteit: zeven overledenen werden gerapporteerd door Addo-Yobo in de groep die penicilline kreeg. Door Atkinson werden geen overledenen gerapporteerd (OR=0,07 95% BI=0,00-1,18)

 

Vergelijking 19: amoxicilline versus cefuroxim 

Er werd één gerandomiseerde en gecontroleerde studie geïncludeerd met 83 kinderen met zowel ernstige als niet-ernstige pneumonie [Aurangzeb, 2003].

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

De studie van Aurangzeb was niet geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. De studie kwam uit een ontwikkelingsland, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren geen significante verschillen:

  • Genezing: OR=2,05 (95% BI=0,18-23,51)

  • Mislukken behandeling: OR=0,49 (95% BI=0,04-5,59)

 

Vergelijking 20: amoxicilline versus claritromycine

Er werd één gerandomiseerde en gecontroleerde studie geïncludeerd met 85 kinderen met zowel ernstige als niet-ernstige pneumonie [Aurangzeb, 2003].

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

De studie van Aurangzeb was niet geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. De studie kwam uit een ontwikkelingsland, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren geen significante verschillen:

  • Genezing: OR=1,05 (95% BI=0,06-17,40)

  • Mislukken behandeling: OR=0,95 (95% BI=0,06-15,74)

 

Vergelijking 23: cefuroxim versus claritromycine

Er werd één gerandomiseerde en gecontroleerde studie geïncludeerd met 83 kinderen met zowel ernstige als niet-ernstige pneumonie [Aurangzeb, 2003].

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

De studie van Aurangzeb was niet geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. De studie kwam uit een ontwikkelingsland, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. Het aantal events was veel lager dan 300 en in het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren geen significante verschillen:

  • Genezing: OR=0,51 (95% BI=0,04-5,89)

  • Mislukken behandeling: OR=2,05 (95% BI=0,18-23,51)

 

In de systematische review van Das werd de effectiviteit onderzocht van orale amoxicilline bij kinderen jonger dan vijf jaar met een ernstige pneumonie in ontwikkelingslanden [Das, 2013]. Er werd gezocht naar studies tot juli 2012. Er werden vijf studies geïncludeerd. Twee daarvan werden ook door Lodha meegenomen [AddoYobo, 2004; Hazir, 2008]. De studies van Bari en Soofi werden door Lodha geëxcludeerd, omdat orale amoxicilline werd vergeleken met standaard behandeling (verwijzing en antibiotica gecombineerd) en geen aparte analyses waren gedaan voor patiënten die intraveneuze antibiotica kregen Bari, 2011; Soofi, 2012]. Deze informatie kon ook niet via de auteurs worden verkregen. Daarnaast werd de studie van Patel niet in Lodha meegenomen [Patel, 2011]. Deze studie bestudeerde de effectiviteit van orale amoxicilline in het ziekenhuis in vergelijking met thuis. Eén van de primaire uitkomstmaten was het mislukken van de behandeling op dag 6. Een secundaire uitkomst was mortaliteit.

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Niet alle studies waren geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. De studies waren uitgevoerd in ontwikkelingslanden, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. Bij mortaliteit lag in het betrouwbaarheidsinterval zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor bij deze uitkomst voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd.

 

Gewenste en ongewenste effecten

Amoxicilline oraal versus parenterale antibiotica (n=3802) [Addo-Yobo, 2004; Hazir, 2008]: 

    • Mislukken van de behandeling bij 6 dagen: OR=0,91 (95% BI=0,76-1,1)

Amoxicilline oraal versus cotrimoxazol oraal en verwijzing (n=7621) [Bari, 2011; Soofi, 2012]

    • Mislukken van de behandeling bij 6 dagen: OR=0,51 (95% BI=0,40-0,64)

Amoxicilline oraal versus anders (parenterale antibiotica / cotrimoxazol oraal en verwijzing (n=11423) [Addo-Yobo, 2004; Hazir, 2008; Bari, 2011; Soofi, 2012]:

    • Mislukken van de behandeling bij 6 dagen: OR=0,67 (95% BI=0,47 – 0,95)

De mortaliteit was lager in de groep die amoxicilline oraal kreeg dan in de andere groepen bij 48 uur (OR=0,07, 95% BI=0,00-1,14) en op dag 6 (OR=0,4, 95% BI=0,12-1,31) [Addo-Yobo, 2004; Hazir, 2008; Bari, 2011; Soofi, 2012]. In de studie van Patel werden geen significante verschillen tussen amoxicilline oraal thuis en in het ziekenhuis gevonden [Patel, 2011]. 

 

Orale versus parenterale behandeling van ernstige pneumonie

In totaal werden door Lodha zes studies geïncludeerd voor beantwoording van de vraag of er een verschil is in effectiviteit tussen orale en parenterale behandeling. Er waren vier studies die orale amoxicilline vergeleken met intraveneuze penicilline/ampicilline [Addo-Yobbo, 2004; Atkinson, 2007; Hazir, 2008; Tsarouhas, 1998]. Twee studies vergeleken orale cotrimoxazol met intramusculaire penicilline [Campbell, 1998; Sidal, 1994]. Er werden 4431 kinderen <18 jaar geïncludeerd met ernstige, maar ook met niet-ernstige pneumonie.

 

Kwaliteit v.h. bewijs (met GRADE)

Geen van de studies was geblindeerd, waarvoor werd afgewaardeerd. Diverse studies waren uitgevoerd in ontwikkelingslanden, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd. In het betrouwbaarheidsinterval lag zowel een klinisch relevant effect (bij een grens van 25%) als verwaarloosbaar effect, waardoor ook voor imprecisie met één niveau werd afgewaardeerd. 

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er waren alleen significante verschillen voor wat betreft de mortaliteit. De mortaliteit was hoger in de groep kinderen die een injectie kregen. Resultaten van andere uitkomsten:

  • Mislukken behandeling: OR=0,84 (95% BI=0,56-1,24)

  • Genezing: 5,05 (95% BI=1,19-21,33) (resultaten uit twee studies: Atkinson en Sidal)

  • Ziekenhuisopname: OR=1,13 (95% BI=0,38-3,34) (drie studies: Campbell, Sidal en Tsarouhas)

  • Mortaliteit: OR=0,15 (95% BI=0,03-0,87) (drie studies: Addo-Yobo, Atkinson, Hazir)

Subgroepanalyses voor leeftijd, type antibioticum, radiologisch bevestigde pneumonie en opgenomen versus niet opgenomen patiënten lieten geen verschillen zien.

 

Effectiviteit van korte versus lange kuur antibiotica bij kinderen met niet-ernstige community-acquired pneumonie

Haider onderzocht in een Cochrane review de effectiviteit van een korte versus lange kuur therapie met hetzelfde antibioticum bij kinderen van 2 tot 59 maanden met niet ernstige community-acquired pneumonie [Haider, 2008]. Pneumonie werd gedefinieerd volgens de WHO. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline en Embase tot augustus 2010 en in totaal vier studies met 6177 kinderen geïncludeerd, allen uit ontwikkelingslanden. 

 

Gewenste en ongewenste effecten

Er bleek geen significant verschil tussen een korte (3 dagen) en lange (5 dagen) antibioticakuur voor wat betreft de volgende uitkomstmaten:

  • Klinisch herstel. Dit was gedefinieerd als terugkeer naar de normale leeftijdsspecifieke ademhalingsfrequentie (RR=0,99; 95% BI=0,97-1,01). 

  • Het niet slagen van de behandeling (RR=1,07; 95% BI=0,92-1,25). Dit was gedefinieerd als de ontwikkeling van intrekkingen van de borstkas, convulsies, slaperigheid, niet kunnen drinken, te hoge leeftijdsspecifieke ademhalingsfrequentie na behandeling, zuurstofsaturatie <90% na behandeling, loss to follow-up of uitval uit de studie. 

Haider beschrijft daarnaast een Indiase studie uit 2008 bij 1671 kinderen van 2 tot 59 maanden met nieternstige pneumonie waarbij drie dagen orale amoxicilline niet werd vergeleken met een langere kuur, maar met een placebo. Uit deze studie bleek dat de placebo behandeling geassocieerd was met het niet slagen van de behandeling (OR=1,28, 95% BI=1,01-1,62).

 

Kwaliteit van het bewijs

Een kanttekening bij de studie van Haider is dat de geïncludeerde patiëntengroepen niet overeenkomen met de groep die voor de huidige richtlijn relevant is. Veel patiënten hadden naar alle waarschijnlijkheid een  bronchiolitis of een eenvoudige bovenste luchtweginfecties aangezien slechts 38% ademhalingsproblemen had. Bij slechts 15% werden radiologische veranderingen vastgesteld. Naar alle waarschijnlijkheid had het merendeel van deze kinderen in de Nederlandse setting geen antibiotische therapie gekregen. Daarom werd voor indirectheid met twee niveaus afgewaardeerd. Verder werden de studies uitgevoerd in ontwikkelingslanden. In één studie was de methodologie niet helder beschreven, waarvoor eveneens werd afgewaardeerd.

Er werd een literatuursearch gedaan vanaf 1990 tot 25 juli 2013 waarbij gezocht werd naar Engelstalige literatuur. De literatuur werd beoordeeld met de GRADE-methodiek. Bij de beoordeling werd onderstaande tabel met uitkomstmaten aangehouden.

 

        Uitkomstmaten

Score

Waardering

1

Genezing

9

Cruciaal

2

Mislukken behandeling

9

Cruciaal

3

Mortaliteit

9

Cruciaal

4

Ziekenhuisopname

8

Cruciaal

5

Werk/schoolverzuim ouders/kind

8

Cruciaal

6

IC opname

8

Cruciaal

7

Ziekteduur

7

Cruciaal

8

Bijwerkingen medicatie, namelijk allergische reactie, diarree, braken, …

5

Belangrijk

 

Op 25 juli 2013 werden 164 potentiële systematische reviews gevonden in Medline en Embase na ontdubbelen: 113 in Medline en 51 in Embase (na ontdubbelen). Uiteindelijk werden 3 geïncludeerd. Na het lezen van abstract/titel werden 145 records geëxcludeerd op basis van de volgende criteria: geen goede SR (n=27), onderzoeksprotocol zonder resultaten (n=1), niet relevant onderwerp / relevant voor een andere uitgangsvraag (n=97), beschikbaarheid update of geïncludeerde studies zijn in recentere systematische review opgenomen (n=5), geen subgroepanalyses voor kinderen (n=15). Na het lezen van het volledige artikel vielen nog eens 16 records af. Redenen hiervoor waren: geen goede SR (n=5), onderzoeksprotocol zonder resultaten (n=1), niet relevant onderwerp (n=3), beschikbaarheid update of geïncludeerde studies zijn in recentere systematische review opgenomen (n=3), geen subgroepanalyses voor kinderen (n=4).

Omdat een systematische review uit 2013 werd gevonden waarbij een search tot oktober 2012 was gedaan, werd naar gerandomiseerde en gecontroleerde studies gezocht vanaf die datum [Lodha, 2013]. Er werden 76 potentieel relevante RCTs gevonden (55 in Medline en 21 in Embase, na ontdubbelen), maar uiteindelijk geen enkele geïncludeerd. Redenen voor exclusie op basis van abstract: niet relevant onderwerp (n=33), verschenen voor oktober 2012 (n=28) geen RCT (n=11), gericht op volwassenen (n=2). Twee artikelen werden als fulltekst bekeken en deze werden beiden geëxcludeerd omdat ze niet gericht waren op kinderen.

 

Uitgangsvraag A: Indicatie voor empirisch starten antibiotica

Bij deze uitgangsvraag werden geen relevante studies gevonden.

 

Uitgangsvraag B: Effectiviteit van antibiotica bij pneumonie Beschrijving studie 

In de Cochrane studie van Lodha werd de effectiviteit van antibiotica bij kinderen <18 jaar met communityacquired pneumonie (CAP) onderzocht [Lodha, 2013]. De Cochrane database Central (1966 tot oktober 2012) werd doorzocht, Medline (1966 tot oktober 2012), Embase (1990 tot november 2012) en CINAHL, Web of Science en LILACS (2009 tot november 2012). Het ging om opgenomen en niet opgenomen patiënten. Er werden gerandomiseerde en gecontroleerde studies geïncludeerd, waarin minstens twee verschillende antibiotica werden vergeleken. De definitie van pneumonie was in overeenstemming met die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of er diende sprake te zijn van radiologisch bevestigde pneumonie. De antibiotica konden zowel intraveneus, intramusculair of oraal worden gegeven. De primaire uitkomstmaten waren:

  • Klinische genezing. Hiermee wordt symptomatisch herstel na beëindiging van de behandeling bedoeld.
  • Mislukken van de behandeling, gedefinieerd als intrekkingen van de borstkas, convulsies, slaperigheid of onvermogen om te drinken, ademhalingsfrequentie boven het normale niveau na het afronden van de behandeling, zuurstofsaturatie <90% na het afronden van de behandeling (gemeten met pulse oximetrie) en loss to follow-up of terugtrekking uit de studie. 

 

De secundaire uitkomstmaten waren:

  • Terugval, gedefinieerd als genezen zijn, maar het opnieuw ontwikkelen van de ziekte, vastgesteld bij de follow-up in een bepaalde periode
  • Ziekenhuisopname 
  • Duur van ziekenhuisopname
  • Behoefte aan het voorschrijven van andere antibiotica
  • Inzet van aanvullende therapieën zoals kunstmatige beademing, steroïden en vasopressoren
  • Mortaliteit 

 

Er werden 29 studies gevonden. Wij selecteerden de voor ons relevante vergelijkingen van antibiotica die in het artikel werden beschreven. Hieronder worden per vergelijking de conclusies beschreven in twee verschillende paragrafen: resultaten voor niet-ernstige pneumonie in de ambulante setting, ernstige pneumonie bij opgenomen kinderen. Daarnaast is een aparte paragraaf beschreven voor de vergelijking van orale met parenterale behandeling van ernstige pneumonie. Lodha heeft de resultaten voor verschillende vergelijkingen radiologisch vastgestelde pneumonieën apart weergegeven. Als de pneumonie radiologisch werd vastgesteld, is dit beschreven in onderstaande tekst.

  1. Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M et al. Oral amoxicillin versus injectable penicillin for severe pneumonia in children aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency study. Lancet 2004;364(9440):1141-1148.
  2. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-1106.
  3. Aurangzeb B, Hameed A. Comparative efficacy of amoxicillin, cefuroxime and clarithromycin in the treatment of community -acquired pneumonia in children. J Coll Physicians Surg Pak 2003;13(12):704-707.
  4. Awasthi S, Agarwal G, Singh JV et al. Effectiveness of 3-day amoxycillin vs. 5-day co-trimoxazole in the treatment of non-severe pneumonia in children aged 2-59 months of age: a multi-centric open labeled trial. J Trop Pediatr 2008;54(6):382-389.
  5. Bari A, Sadruddin S, Khan A et al. Community case management of severe pneumonia with oral amoxicillin in children aged 2-59 months in Haripur district, Pakistan: a cluster randomised trial. Lancet 2011;378(9805):1796-1803.
  6. Campbell H, Byass P, Forgie IM, O'Neill KP, Lloyd-Evans N, Greenwood BM. Trial of co-trimoxazole versus procaine penicillin with ampicillin in treatment of community-acquired pneumonia in young Gambian children. Lancet 1988;2(8621):1182-1184.
  7. Clinical efficacy of co-trimoxazole versus amoxicillin twice daily for treatment of pneumonia: a randomised controlled clinical trial in Pakistan. Arch Dis Child 2002;86(2):113-118.
  8. Das RR, Singh M. Treatment of severe community-acquired pneumonia with oral amoxicillin in under-five children in developing country: a systematic review. PLoS One 2013;8(6):e66232.
  9. Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe communityacquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005976.
  10. Harris JA, Kolokathis A, Campbell M, Cassell GH, Hammerschlag MR. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17(10):865-871.
  11. Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency trial. Lancet 2008;371(9606):49-56.
  12. Jibril HB, Ifere OA, Odumah DU. An open, comparative evaluation of amoxycillin and amoxycillin plus clavulanic acid ('Augmentin') in the treatment of bacterial pneumonia in children. Curr Med Res Opin 1989;11(9):585-592.
  13. Kogan R, Martinez MA, Rubilar L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2003;35(2):91-98.
  14. Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD004874.
  15. Patel A, Dhande L, Bang A, Malik A, Chelliah LR. Efficacy of 7 Day Course of Ambulatory Oral Amoxicillin for Treating Severe Pneumonia in 3–59 Months Old Indian Children - Multicentric Randomised Control Trial (ISPOT Group). Pediatric Research 2011;70(15).
  16. Sidal M, Oguz F, Unuvar A, Sarbat G, Neyzi O. Trial of co-trimoxazole versus procaine penicillin G and benzathin penicillin + procaine penicillin G in the treatment of childhood pneumonia. J Trop Pediatr 1994;40(5):301-304.
  17. Soofi S, Ahmed S, Fox MP et al. Effectiveness of community case management of severe pneumonia with oral amoxicillin in children aged 2-59 months in Matiari district, rural Pakistan: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9817):729-737.
  18. Straus WL, Qazi SA, Kundi Z, Nomani NK, Schwartz B. Antimicrobial resistance and clinical effectiveness of cotrimoxazole versus amoxycillin for pneumonia among children in Pakistan: randomised controlled trial. Pakistan Cotrimoxazole Study Group. Lancet 1998;352(9124):270-274.
  19. Tsarouhas N, Shaw KN, Hodinka RL, Bell LM. Effectiveness of intramuscular penicillin versus oral amoxicillin in the early treatment of outpatient pediatric pneumonia. Pediatr Emerg Care 1998;14(5):338-341.
  20. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18(2):98-104.

Study

ID

Method                              Patient characteristics/details per study

Lodha

(2013)

 

Design: Cochrane SR Eligibility criteria: patients <18 years of age with CAP treated in a hospital or community setting. Source of funding: All Studies describing pneumonia post-hospitalisation were excluded.  

India Institute of          Details per study

Medical Sciences,       Harris (USA): Children 6m-16y with clinical or radiological evidence of pneumonia. Azithromycin:

New Delhi, India         day 1: 10 mg/kg, day 2-5: 5mg/kg/day. Erythromycin: 40 mg/kg/day, 10 days.

(Block, Harris, Roord, Wubbel (USA): Children 5-16y with pneumonia. Azithromycin: day 1: 10 mg/kg, day 2-5: 5 Wubbel were funded mg/kg/day. Erythromycin: 40 mg/kg/day, 10 days.  by pharmaceutical     Kogan (Chili): Children 1m-14y (n=45) with non-severe (classical) pneumonia. Azithromycin: 10 companies)         mg/kg/day, 3 days. Amxocillin: 75 mg/kg/day, 7 days.

Searched databases Jibril (Nigeria): 100 children aged two months to 12 years with non-severe pneumonia. Amoxycillin and date: CCTR,         and co-amoxyclavulanic acid (250 mg + 62.5 mg or 500 + 125 mg tds) with amoxicillin (250 mg Medline 1996 – Oct or 500 mg tds) for 10 days 

2012, Embase 1990 Aswasthi (India): Children between 2 and 59 months with WHO-defined non-severe pneumonia.

– Oct 2012        Amoxycillin (125 mg per tablet) 2/day for 3 days or co-trimoxazole (20 mg trimethoprim per Included study de-           tablet) given twice a day for 5 days. Doses of amoxicillin were between 31 to 51 mg/kg/day signs:            and trimethoprim 7 to 11 mg/kg/day. 

Randomised con- Catchup (Pakistan): Children between 2 and 59 months with non-severe pneumonia. Amoxycillin 25 trolled trials, studies         mg/kg/day for 5 days or co-trimoxazole 20 /4 mg/kg/day for 5 days 

using the case defini-        Strauss (Pakistan): Children aged 2 to 59 months with non-severe pneumonia. Co-trimoxazole 20 tion of the WHO or            mg/kg day for 5 days or amoxicillin 45 mg/kg/day for 5 days radiologically-    Addo-Yobo (developing countries): Children 3 to 59 months with severe pneumonia. Daily IM peniconfirmed pneumonia  cillin 200,000 IU/kg or PO amoxicillin 45 mg/kg/day.

Number of included         Atkinson (England): Children admitted with pneumonia in 8 hospitals. At least 3 criteria for diagnostudies: 29                sis of pneumonia. 0,5-12 years of age: 8 mg/kg/dose 3 times a day, >12 yrs of age: 500 mg 3 times a day. Oral amoxicillin or IV benzyl penicillin (25 mg/kg/dose 4 times a day)

Aurangzeb (Pakistan): Children 3-72 months of age, admitted to the hospital with CAP. Group 1: amoxicillin 75 mg/kg/d in 3 divided doses, group 2: cefuroxime 75 mg/ kg/d in 3 divided doses and group 3 was given clarithromycin 15 mg/kg/d IV divided into 2 divided doses.

Study

ID

Method                                            Patient characteris-     Intervention(s) tics

Results primary outcome        Other remarks

Das

Systematic review. Five studies Children of 2-59         Oral amoxicillin vs.

             

 

OR=0,82 (95% BI=0,5-

1,33)

OR=0,91 (95% BI=0,76-

1,1)

 

 

OR=0,51 (95% BI=0,400,64)

 

 

OR=0,67 (95% BI=0,47 –

0,95)

(2013) were included.                          months of age with a injectable antibiotics

                                                                         clinical diagnosis of     Failure rate 48 hours

Failure rate 6 days WHO-defined severe

Oral amoxicillin vs.

                                                                         pneumonia                oral cotrimoxazole

and referral  Failure rate 6 days Oral amoxicillin vs other (injectable/oral cotrimoxazole and referral)

Failure rate 6 days

Haider Design: Cochrane SR                  Children 2-59 months Short course (three

(2011) Source of funding: not de-   with non-severe CAP. days) versus long scribed             Developing countries course (five days)

Searched databases and date:

                                                                         only.                        therapy with same

Cochrane Central, Medline

                (1966-Aug 2010), Embase                                      antibiotics

(1974-Aug 2010)

Included study designs: RCTs Number of included studies: 4 studies (6177 children)

Clinical cure: RR=0,99 (95% No heteroge-

CI=0,97-1,01)                    neity

Failure of treatment:

RR=1,07 (95% CI=0,921,25)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 14-10-2015

Deze richtlijn is herbeoordeeld in februari 2020 en verlengd tot 2021.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is uniforme evidence-based aanbevelingen te formuleren voor diagnostiek en behandeling van ongecompliceerde pneumonie bij kinderen. De verwachting is dat dit zal leiden tot gezondheidswinst voor de patiënt maar ook tot besparingen in zorgkosten door het vermijden van onnodige diagnostiek en behandeling, en mogelijk ook het verminderen van complicaties.

De richtlijn is primair geschreven voor gebruik door kinderartsen, maar kan ook gebruikt worden door aanpalende beroepsgroepen zoals huisartsen en SEH artsen. De richtlijn concentreert zich op de tweede lijn waarbij SEH en, waar relevant, kliniek zijn meegenomen. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

 

Doelgroepen

De doelgroep omvat voorheen gezonde kinderen van 1 maand tot 18 jaar met een (verdenking op) een ongecompliceerde pneumonie.

Samenstelling werkgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep, bestaande uit experts op het gebied van onderste luchtweginfecties. De werkgroep werd ondersteund door een richtlijnenmethodoloog. De projectleider (voorzitter van de werkgroep) en de methodoloog (secretaris van de werkgroep) bereidden de werkgroepvergaderingen voor, verrichtten het literatuuronderzoek en schreven conceptteksten en evidence rapporten. De overige werkgroepleden gaven input en feedback op de voorgestelde werkwijze en concepten.

 

De werkgroep onderste luchtweginfecties bestond uit de volgende leden:

  • Mw. Dr. S.W.J. Terheggen-Lagro, kinderlongarts Erasmus MC Rotterdam en Tergooi ziekenhuizen, NVK SKL (projectleider vanaf december 2013)
  • Mw. drs. I. de Vreede, kinderlongarts LUMC Leiden, NVK SKL (projectleider tot december 2013, vanaf december 2013 werkgroeplid)
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (secretaris vanaf december 2013)
  • Mw. dr. L. Venmans, epidemioloog, NVK (secretaris tot december 2013)
  • Dhr. drs. EJ. van de Griendt, kinderlongarts DeKinderkliniek en Flevoziekenhuis, NVK SKL
  • Dhr. dr. H.G.M. Arets, kinderlongarts UMC Utrecht, NVK SKL (tot december 2013)
  • Mw. drs. A. van Wermeskerken, kinderarts Flevoziekenhuis, algemeen kinderarts
  • Mw. dr. E.H. Schölvinck, kinderarts-infectioloog/immunoloog UMCG, NVK SPII (tot december 2013)
  • Dhr. dr. P.L.A. Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC, NVK SPII
  • Mw. H. Rippen, directrice, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Dhr. prof. dr. Th.J.M. Verheij, huisarts/hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Utrecht, NHG 
  • Mw. dr. E. Heikens, arts-microbioloog UMC Utrecht, NVMM
  • Mw. drs. A. Kuijpers, apotheker Kring-apotheek, KNMP (tot december 2013)

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun beroepsverenigingen.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben allen een belangenverklaring ingevuld, waarin zij mogelijke belangenverstrengeling konden aangeven. Er zijn geen belangen vastgesteld die lidmaatschap van de richtlijnwerkgroep in de weg zou kunnen staan. De belangenverklaringen zijn ter inzage bij de NVK. Dr. Fraaij heeft, vanwege mogelijke belangenverstrengeling, niet geparticipeerd in de discussie en de formulering van aanbevelingen rondom diagnostiek van influenza en indicatie van oseltamivir.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders wat betreft de zorg rondom onderste luchtweginfecties bij kinderen is gewaarborgd doordat in de werkgroep de stichting Kind en Ziekenhuis vertegenwoordigd was.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd.

Werkwijze

Gebruik BTS richtlijn

De werkgroep heeft gedurende een periode van 24 maanden 4 maal vergaderd. De kernwerkgroep heeft reeds bestaande internationale richtlijnen over onderste luchtweginfecties bij kinderen beoordeeld middels het AGREE-instrument. De richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) scoorde hierop het beste. De werkgroep concludeerde dat de richtlijn van de BTS kwalitatief goed, recent (juni 2011) en voor een groot deel op de Nederlandse situatie van toepassing kan zijn. De Synopsis en enige tabellen van deze richtlijn zijn vertaald, geadapteerd voor de Nederlandse situatie en vormt de basis van deze richtlijn. Achtergrondinformatie over de totstandkoming van de BTS-richtlijn kan in de richtlijn zelf worden nagelezen. 

Verschillen tussen de Britse richtlijn en de Nederlandse situatie werden geïdentificeerd. Daarna werden knelpunten geïdentificeerd, vervolgens geprioriteerd. Op basis hiervan werden uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitgangsvragen

Diagnostiek

• Wat is de aanvullende diagnostische waarde van diagnostiek naar respiratoire virussen en/of specifieke diagnostiek van influenza bij kinderen verdacht van een onderste luchtweginfectie in het influenzaseizoen?

 

Therapie

  • Wat is de indicatie voor het empirisch starten van antibiotica bij kinderen met een klinische verdenking bacteriële pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Wat is de meest effectieve en veilige antibiotische therapie (duur, toedieningsvorm, dosering, bijwerkingen, kosten) bij kinderen met een pneumonie, in de tweede lijn (met name SEH)? 
  • Is behandeling van Mycoplasma pneumoniae nodig?  
  • Is oseltamivir bij kinderen met een influenza pneumonie effectief? Zo ja, welke duur, toedieningsvorm en dosering is dan het beste?

 

Literatuuronderzoek

Bij alle uitgangsvragen werd in Medline gezocht. Aanvullend werd bij interventievragen in Embase gezocht. Per uitgangsvraag wordt beschreven welke zoektermen zijn gebruikt, welke zoekperiode en welke in- en exclusiecriteria werden aangehouden. De literatuursearches zijn opgenomen bij de evidence rapporten per uitgangsvraag.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Als dat niets opleverde, werd verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek). Er werd niet gezocht naar onderzoek van een nog lager niveau van bewijs, zoals case studies en dierexperimenteel onderzoek. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn. 

Waar mogelijk (bij interventievragen) en relevant werd gebruik gemaakt van de GRADE-methode voor het wegen van de waarde van de evidence. Hierbij werden aan het begin van het richtlijntraject uitkomstmaten gedefinieerd, zie hiervoor de evidence rapporten. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. De implicaties hiervan staan in tabel a vermeld.

 

Tabel a. GRADE levels of evidence

Symbool

Kwaliteit

Implicaties

⊕⊕⊕⊕

Hoog

Het is onwaarschijnlijk dat nieuw onderzoek het vertrouwen in het geschatte effect verandert.

⊕⊕⊕⊝

Matig

Het is waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Nieuw onderzoek kan deze schatting veranderen.

⊕⊕⊝⊝

Laag

Het is zeer waarschijnlijk dat nieuw onderzoek een belangrijke impact heeft op het vertrouwen in het geschatte effect. Waarschijnlijk verandert deze schatting hierdoor.

⊕⊝⊝⊝

Zeer laag

De schatting van het effect is erg onzeker.

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie: 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet; 
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten; 
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid; 
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt; 
  5. Publicatiebias. 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie: 

  1. Groot effect;
  2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie;
  3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders. 

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE wordt verwezen naar www.gradeworkinggroup.org. 

De geïncludeerde literatuur bij diagnostische uitgangsvragen werd beoordeeld volgens de EBRO methodiek. Hiertoe werd aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens tabel b. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens tabel c.

 

Tabel b. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                                                                Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel c. Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

De aanbevelingen uit de evidence rapporten zijn geïntegreerd met de vertaling van de BTS guideline. Toevoegingen door de werkgroep in de Nederlandse situatie zijn herkenbaar aangegeven.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Er is geen complete kosteneffectiviteitanalyse of budgetimpactanalyse gedaan. Kostenaspecten zijn bij de evidence reviews die voor deze richtlijn door de werkgroep zijn geschreven voor zover relevant beschreven in de ‘overwegingen (considerations)’ in de paragraaf voor de aanbevelingen.

 

Commentaar en autorisatie

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is op 21 april 2015 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de sectie kinderlongziekten, de sectie pediatrische infectieziekten en immunologie, de overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en aan overige deelnemende verenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Mycoplasma bij onderste luchtweginfecties