Oesofaguscarcinoom - Immunonutritie in de perioperatieve fase

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van immunonutritie in de perioperatieve fase bij oesofaguscarcinoom?

Aanbeveling

Op grond van de beschikbare literatuur is er mogelijk plaats voor het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase bij stabiele patiënten met een oesofaguscarcinoom.

Bij ernstig zieke patiënten is terughoudendheid geboden met argininerijke immunonutritie.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Conclusies

Het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase gaat gepaard met een significante afname van het aantal infectieuze complicaties en met een kortere ziekenhuisopname.
Niveau 1: A1 Beale (2); Heyland (3): A2 Senkal (5)

Het gebruik van argininerijke enterale immunonutritie in de perioperatieve fase gaat bij ernstig zieke patiënten mogelijk gepaard met een toename van de mortaliteit.
Niveau 2: B Atkinson (6); Bertolini (7)

Samenvatting literatuur

Men spreekt van immunonutritie na toevoeging van een of meer (voedings)stoffen aan orale of enterale voeding. Naast een bron voor eiwit en energie zouden immunonutriënten een positief effect hebben op het immuunsysteem (1). De meest voorkomende toevoegingen zijn arginine, glutamine, omega-3-vetzuren, nucleotiden en ‘medium chain triglycerides' (MCT)-vetzuren.

In de drie meta-analyses die zijn uitgevoerd, zijn zowel pre- als postoperatieve onderzoeken opgenomen (2) (3) (4). De meta-analyse van Heyland is het meest volledig. Toediening van immunonutriënten rond electieve chirurgische ingrepen gaat samen met een reductie van het aantal infecties (RR: 0.53, 95%-BI: 0.42-0.68) en een kortere ziekenhuisopname (-0,76 dagen, 95%-BI: -1.14-0.7) (3). De uitkomsten van het gerandomiseerde onderzoek dat is uitgevoerd na publicatie van deze drie meta-analyses, zijn overeenkomstig (5).

Er is echter literatuur verschenen die het gebruik van argininerijke (enterale) immunonutritie bij ernstig zieke patiënten in verband brengt met een verhoogde mortaliteit door een ongewenste toename van stikstofoxide (NO) (6) (7). Zowel in de artikelen als de reviews komt niet duidelijk naar voren hoeveel patiënten met een oesofaguscarcinoom zijn geïncludeerd.

Referenties

  1. 1 - Tepaske R. Immunonutritie bij intensive care patiënten. Ned Ver Intensive Care Monitor 2001;4:19-29.
  2. 2 - Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999;27:2799-805.
  3. 3 - Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286:944-53.
  4. 4 - Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999;229:467-77.
  5. 5 - Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, Marpe B, Wolfram G, Frei A, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999;134:1309-16.
  6. 6 - Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immu- nonutrition in the critically ill. Guy’s Hospital Intensive Care Group. Crit Care Med 1998;26:1164-72.
  7. 7 - Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, Facchini R, Simini B, Bruzzone P, et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial. Intensive Care Med 2003;29:834-40 .

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In de laatste  twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.

De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.


Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren.  Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.

 

Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.

Update 2014

Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:

  • Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
  • Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
  • De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor      de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
  • De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard      dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.


Overige kanttekeningen:

  • Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van      klassieke work-up.
  • Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na      PET-CT?


De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.

 

Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn

  • NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Update 2014

Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.

NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.

De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.

De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)

Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.

Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.

Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)

Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam

Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht

Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam

Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht

Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam

Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht

Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht

Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen

Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht

Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Prof. dr. J.Th.  Plukker, chirurg, UMCG Groningen

Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam

Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg

Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht

Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen

Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen

Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam

Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam

Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven

Procesbegeleiding

Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht

Mandaterende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 

Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 

Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 

Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.

De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.

 

Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.

 

De knelpunten 

  1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom? 
  2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie? 
  3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 
  4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 
  5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld? 
  6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 
  7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
  8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom? 
  9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?


De uitgangsvragen

  • Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
  • Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
  • Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
  • Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
  • Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
  • Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.

 

Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.


Extra opmerking

Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.