Oesofaguscarcinoom - Enterale voeding algemeen, pre- en posto

Laatst beoordeeld: 01-12-2010

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van enterale voeding bij oesofaguscarcinoom?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling na een oesofagusresectie gebruik te maken van enterale voeding (sondevoeding) wanneer orale voeding onvoldoende mogelijk is.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Conclusies

Preoperatieve toediening van enterale voeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom in een goede voedingstoestand resulteert niet in een betere respons op chemotherapie en/of radiotherapie, een afname van de postoperatieve morbiditeit of een langere overleving.
Niveau 3: C Bozzetti (8); D Parshad (7)

Enterale voeding na een oesofagusresectie lijkt een optimale voedingsinname zonder grote metabole verstoringen te garanderen.
Niveau 3: C Wakefield (9)

Samenvatting literatuur

Enterale voeding (sondevoeding) is een volwaardig en veilig alternatief voor patiënten bij wie het maagdarmkanaal (gedeeltelijk) functioneert, maar die niet (voldoende) kunnen, mogen of willen eten (1) (2) (1). Enterale voeding reduceert zowel de metabole respons op stress als de aanmaak van acutefase-eiwitten en wordt gezien als de kunstmatige voeding van eerste keuze  (3) (4) (5).
Complicaties van het toedienen van sondevoeding zijn fysiologisch, mechanisch, technisch of infectieus van aard (1) (3) (6). Het is onduidelijk of het ontbreken van peristaltiek een contra-indicatie is voor enterale voeding (1) (3) (6).

In een onderzoek van Parshad werd enterale voeding toegediend aan 24 patiënten met een onbehandeld oesofaguscarcinoom. Zeventien van hen werden op grond van drie of meer parameters als ondervoed beschouwd. Na tien dagen kon een significante toename van de tricepshuidplooi, de middenarmomtrek, de middenarmspieromtrek, het serumalbumine en stijging van het gewicht bij 74% van de patiënten worden waargenomen (7).
Enterale voeding in de preoperatieve fase resulteert in een minder groot gewichtsverlies en stabiliteit van het totaal eiwit en het serumalbumine, maar draagt niet bij tot een betere respons op (neoadjuvante) chemo- of radiotherapie, een reductie van de postoperatieve morbiditeit, een betere operabiliteit dan wel een langere mediane overleving (8) (7).

Enterale voeding in de postoperatieve fase na een oesofagusresectie via een naaldkatheter-jejunostomie of neussonde blijkt een veilige, goedkope methode om patiënten goed te voeden zonder grote complicaties en een nauwelijks langer durende postoperatieve ileus (9). Migratie van de sonde, metabole ontregelingen en voedingsgerelateerde maagdarmklachten blijken na de operatie snel en eenvoudig te corrigeren (10). Het aantal complicaties met een naaldkatheter-jejunostomie wordt geschat op circa 2% (11).

Mede gezien de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom is het van belang na de oesofagusresectie vroeg te starten met enterale voeding (10). Vroeg starten met enterale voeding in de postoperatieve situatie wordt in verband gebracht met een minder sterke macro-endocriene katabole respons, een toename van zowel de secretie van IgA als de productie van trofische hormonen, een snellere positieve N-balans, behoud van de darmintegriteit, een snellere wondheling, minder ziekenhuisinfecties en septische complicaties, een toename van de gastro-intestinale enzymen en hormonen, stimulatie van de motiliteit van het maagdarmkanaal, stimulering van de galblaas- en pancreasfunctie, een betere intestinale doorbloeding, een lager totaal bilirubine en minder abdominale klachten (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18). Iedere twee dagen die men op de IC later met voedingstherapie begint, verlengt de ziekenhuisopname met één dag (19).

Het is onduidelijk wat in de literatuur daadwerkelijk wordt verstaan onder vroeg voeden. Dit varieert van starten op de verkoeverkamer tot 72 uur na de ingreep (12) (3) (14) (15) (16) (17) (18) (20) (21) (22). Redenen om langdurig na de operatie te voeden zijn: lekkage van de anastomose, aspiratie, anorexie en postoperatieve complicaties die leiden tot intubatie (11).
Het dient aanbeveling om bij het objectiveren van voedings(gerelateerde) problemen gebruik te maken van de MUST vragenlijst (Malnutrition Universal Screening Tool).

Referenties

  1. 1 - ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines, Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1 Suppl.):1SA-138SA.
  2. 2 - Akkersdijk WL, Vos A, Werken C van der. [Feeding tubes for tube feeding]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:557-61.
  3. 3 - Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chiolero R, Grimble G, Leverve X, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Clin Nutr 1999;18:47-56.
  4. 4 - Layon AJ, Florete OG Jr, Day AL, Kilroy RA, James PB, McGuigan JE. The effect of duodenojejunal alimentation on gastric pH and hormones in intensive care unit patients. Chest 1991;99:695-702.
  5. 5 - Russell MK, Charney P. Is there a role for specialized enteral nutrition in the intensive care unit? Nutr Clin Pract 2002;17:156-68.
  6. 6 - Tapia J, Murguia R, Garcia G, los Monteros PE, Onate E. Jejunostomy: techniques, indications, and complications. World J Surg 1999;23:596-602.
  7. 7 - Parshad R, Misra MC, Joshi YK, Kapur BM. Role of enteral hyperalimentation in patients of carcinoma oesophagus. Indian J Med Res 1993;98:165-9.
  8. 8 - Bozzetti F, Cozzaglio L, Gavazzi C, Bidoli P, Bonfanti G, Montalto F, et al. Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient compliance to therapy, and survival. Tumori 1998;84:681-6.
  9. 9 - Wakefield SE, Mansell NJ, Baigrie RJ, Dowling BL. Use of a feeding jejunostomy after oesophagogastric surgery. Br J Surg 1995;82:811-3.
  10. 10 - Mercer CD, Mungara A. Enteral feeding in esophageal surgery. Nutrition 1996;12:200-1.
  11. 11 - Brock MV, Venbrux AC, Heitmiller RF. Percutaneous replacement jejunostomy after esophagogastrectomy. J Gastrointest Surg 2000;4:407-10 .
  12. 12 - Kelley DJ, Wolf R, Shaha AR, Spiro RH, Bains MS, Kraus DH, et al. Impact of clinicopathologic parameters on patient survival in carcinoma of the cervical esophagus. Am J Surg 1995;170:427-31.
  13. 13 - Aiko S, Yoshizumi Y, Sugiura Y, Matsuyama T, Naito Y, Matsuzaki J, et al. Beneficial effects of immediate enteral nutrition after esophageal cancer surgery. Surg Today 2001;31:971-8.
  14. 14 - Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Carlo V di. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29:242-8.
  15. 15 - Eyer SD, Micon LT, Konstantinides FN, Edlund DA, Rooney KA, Luxenberg MG, et al. Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J Trauma 1993;34:639-43.
  16. 16 - Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Mark H van de, Guyatt G. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055-60.
  17. 17 - Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-70.
  18. 18 - Oudemans-van Straaten HM. Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij enterale voeding. Neth J Crit Care 2004;6:18 -27.
  19. 19 - Tepaske R. Immunonutritie bij intensive care patiënten. Ned Ver Intensive Care Monitor 2001;4:19-29.
  20. 20 - Bell SJ, Borlase BC, Swails W, Dascoulias K, Ainsley B, Forse RA. Experience with enteral nutrition in a hospital population of acutely ill patients. J Am Diet Assoc 1994;94:414-9.
  21. 21 - Salasidis R, Fleiszer T, Johnston R. Air insufflation technique of enteral tube insertion: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 1998;26:1036-9.
  22. 22 - Schwartz DB. Enhanced enteral and parenteral nutrition practice and outcomes in an intensive care unit with a hospital-wide performance improvement process. JAm Diet Assoc 1996;96:484-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In de laatste  twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.

De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.


Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren.  Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.

 

Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.

Update 2014

Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:

  • Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
  • Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
  • De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor      de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
  • De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard      dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.


Overige kanttekeningen:

  • Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van      klassieke work-up.
  • Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na      PET-CT?


De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.

 

Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn

  • NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Update 2014

Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.

NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.

De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.

De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)

Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.

Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.

Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)

Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam

Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht

Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam

Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht

Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam

Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht

Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht

Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen

Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht

Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Prof. dr. J.Th.  Plukker, chirurg, UMCG Groningen

Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam

Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg

Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht

Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen

Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen

Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam

Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam

Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven

Procesbegeleiding

Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht

Mandaterende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 

Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 

Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 

Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.

De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.

 

Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.

 

De knelpunten 

  1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom? 
  2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie? 
  3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 
  4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 
  5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld? 
  6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 
  7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
  8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom? 
  9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?


De uitgangsvragen

  • Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
  • Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
  • Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
  • Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
  • Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
  • Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.

 

Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.


Extra opmerking

Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.