Oesofaguscarcinoom - Medisch technisch

Laatst beoordeeld: 01-12-2005

Uitgangsvraag

Welke medisch-technische interventies zijn geïndiceerd als palliatieve zorg bij oesofaguscarcinoom?

Aanbeveling

Bij oesofaguscarcinoompatiënten met een matige algemene conditie en/of met metastasen op afstand bestaat een voorkeur voor brachytherapie, eventueel gevolgd door een stentplaatsing indien brachytherapie onvoldoende effect heeft.

Indien de levensverwachting korter is dan zes weken, kan allereerst stentplaatsing worden overwogen, gezien het snelle effect op de verbetering van passageklachten.

Bij inoperabele patiënten met een levensverwachting langer dan drie maanden kan uitwendige radiotherapie in combinatie met brachytherapie worden overwogen.

Bij patiënten met een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom nabij de bovenste oesofagussfincter en patiënten met een recidief na eerdere oesofagusresectie in verband met een oesofaguscarcinoom, heeft stentplaatsing de voorkeur.

Overwegingen

Aangezien het brachytherapie-effect op dysfagie drie tot zes weken op zich kan laten wachten, speelt de geschatte overlevingsduur een rol bij de keuze tussen stent en brachytherapie. Indien de ingeschatte overleving, op grond van de algehele conditie en de metastasering op afstand, korter is dan zes weken, gaat de voorkeur uit naar de behandeling waarbij de dysfagieklachten direct afnemen, namelijk met een stent. Afhankelijk van de conditie van de patiënt en voorgaande behandelingen kan brachytherapie worden gecombineerd met uitwendige radiotherapie om een betere tumorcontrole te bereiken. Indien gekozen is voor behandeling door middel van brachytherapie via 1 fractie, wordt een dosis van 12 Gy gedoseerd op 1 cm van de centrale as van de katheter geadviseerd. Gestreefd dient te worden naar het gebruik van een katheter die goed aansluit op de wand van de oesofagus om lineaire ulceratie van de oesofagus ten gevolge de brachytherapie te vermijden (doorsnede minimaal 10 mm) (7).

Conclusies

Verbetering van voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand wordt bereikt met brachytherapie, eventueel gevolgd door stentplaatsing als de brachytherapie onvoldoende effect heeft. Indien de levensverwachting korter is dan zes weken, geeft een stent een snelle verbetering van de passageklachten.
Niveau 3: A2 Homs (7)

Bij voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand ten gevolge van een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom geeft uitwendige radiotherapie in combinatie met brachytherapie mogelijk een langere levensverwachting.
Niveau 3: C Flores (15); Hishikawa (16); Taal (17)

Bij behandeling met een stent nemen dysfagieklachten direct af bij patiënten met een oesofaguscarcinoom dat wordt gecompliceerd door een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussfincter en bij recidieven na eerdere oesofagusresectie.
Niveau 3: C Dumonceau (8); May (9); Siersema (5)

Samenvatting literatuur

Dysfagie
Bij meer dan 50% van de patiënten met een carcinoom van de oesofagus en gastro-oesofageale overgang is er bij diagnose sprake van een incurabele tumor en is de behandeling van dysfagie een eerste vereiste. Daarnaast is dysfagie een frequent voorkomend probleem bij tumorrecidief na een primair (chemo)radiotherapeutische en/of chirurgische behandeling. Twee belangrijke opties voor de behandeling van dysfagieklachten bij deze patiëntengroep zijn het plaatsen van zelf-ontplooibare stents en radiotherapie.

Stents
Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat stents superieur zijn ten opzichte van de vroeger veel gebruikte kunststof endoprothesen, met name wat betreft het optreden van (procedure-gerelateerde) complicaties, zoals bloedingen en perforaties (1)  (2)  (3).

Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat stents met een ‘coating' van polyethyleen of polyurethaan veel minder kans geven op hernieuwde dysfagieklachten ten gevolge van tumoringroei dan ‘ongecoate' stents, zodat wereldwijd vrijwel alleen nog ‘gecoate' stents worden gebruikt bij de palliatie van dysfagie ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom (4). In een gerandomiseerd onderzoek werden de drie meest gebruikte gecoate stents, namelijk de Ultraflex-stent, de Flamingo Wallstent en de Z-stent, met elkaar vergeleken (5). De drie stents lieten een vergelijkbaar effect zien met betrekking tot verbetering van dysfagie. Daarnaast waren ook het optreden van complicaties, recidief van dysfagieklachten, een geleidelijke afname van de ‘performance'-status en de overleving niet verschillend tussen de drie typen stents. Wel was er een trend naar meer complicaties met de Z-stent, waarbij met name bloedingen bij circa 25% van de met een Z-stent behandelde patiënten werden gezien. In een ander gerandomiseerd onderzoek werd eveneens geen verschil gezien tussen de Ultraflex-stent en de Flamingo Wallstent (6). 
Er is lange tijd controverse geweest over de vraag of chemotherapie en/of radiotherapie voorafgaand aan stentplaatsing tot meer complicaties zou leiden. Er is echter vastgesteld dat na voorafgaande chemo- en/of radiotherapie niet vaker ernstige complicaties optraden. Wel werden na stentplaatsing vaker pijnklachten gezien. Daarnaast was er geen verschil in het optreden van hernieuwde passageklachten en in de overleving van patiënten die al dan niet voorafgaande chemo- en/of radiotherapie hadden gekregen (7).
Ten slotte kan plaatsing van een stent ook worden overwogen bij patiënten met een oesofaguscarcinoom dat wordt gecomplceerd door een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussfincter en bij recidieven na eerdere oesofagusresectie (8)  (9)  (10).

Radiotherapie
Uitwendige radiotherapie
Een aantal onderzoeken vergeleek combinatiebehandelingen van uitwendige radiotherapie met andere behandelingsmodaliteiten, zoals stents, chemotherapie en laser (11)  (12)  (13)  (14). Naast dysfagie als belangrijkste eindpunt (11)  (12)  (13) werden ook respons en overleving in één onderzoek (14)  als eindpunt gebruikt. Het betroffen echter onderzoeken met geringe aantallen patiënten (11), of er werd bij patiënten eerst een endoprothese in de oesofagus geplaatst (12), of de patiënten ondergingen eerst laserbehandeling waarna randomisatie plaatsvond naar al dan niet radiotherapie (13), of het betrof een observationeel onderzoek zonder randomisatie (14). In de meeste onderzoeken werd bovendien geen kwaliteit van leven-onderzoek verricht (11)  (12)  (13)  (14). De toevoeging van radiotherapie aan bovenstaande behandelingen resulteerde slechts in het niet-gerandomiseerde onderzoek in een grotere reductie van dysfagieklachten en verlenging van de overleving in vergelijking met patiënten die niet met uitwendige radiotherapie waren behandeld (14). De in totaal gegeven radiotherapiedoses in de verschillende onderzoeken waren equivalent aan 30-60 Gy in vijf tot zes weken.

Uitwendige en intraluminale radiotherapie (brachytherapie)
Bij een geselecteerde groep patiënten, namelijk inoperabele patiënten met kleinere tumoren zonder metastasen op afstand, kan palliatieve uitwendige radiotherapie in combinatie met intraluminale bestraling (brachyherapie) worden overwogen. Het doel van gecombineerde radiotherapie is om een langduriger overleving te bereiken. In de meeste onderzoeken werd 40-60 Gy uitwendige bestraling gegeven, voorafgegaan of gevolgd door 10-15 Gy brachytherapie (15)  (16)  (17). De mediane overleving was 9-11 maanden, wat enkele maanden langer is dan in series waarin de resultaten van stentplaatsing (mediane overleving vier tot zes maanden) worden beschreven. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat in onderzoeken waarbij gecombineerde radiotherapie wordt toegepast, meestal geselecteerde patiënten worden behandeld, namelijk zonder metastasen en in een redelijke tot goede conditie. Daarnaast is gerandomiseerd onderzoek, waarbij gecombineerde radiotherapie werd vergeleken met een andere therapie, nooit verricht.

Brachytherapie
Met brachytherapie kan lokaal een hogere radiatiedosis worden gegeven, terwijl het toxiciteitrisico voor het omgevende weefsel minimaal is. Het verdient de voorkeur om bij toepassing van brachytherapie ‘high-dose rate' (HDR)-apparatuur te gebruiken. Bij een enkelvoudige behandeling is de optimale radiatiedosis 12-15 Gy en bij een gefractioneerde behandeling 16-18 Gy. In de meeste onderzoeken werd een verbetering van dysfagieklachten bereikt (na één tot vier weken) bij 50-70% van de patiënten. Complicaties, met name radiatie-oesofagitis, stricturen en fistels, werden bij 20-50% van de patiënten gezien. Persisterende en hernieuwde passageklachten werden bij 30-40% van de patiënten gezien (18)  (19)  (20).

In een gerandomiseerd onderzoek werd HDR-brachytherapie (1 x 12 Gy) vergeleken met plaatsing van een Ultraflex-stent bij de palliatie van dysfagie bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom ten gevolge van metastasen en/of een slechte algemene conditie (SIREC-studie). Verbetering van dysfagie trad eerder op na stentplaatsing, maar na vier weken tot aan het overlijden van de patiënt waren de resultaten met betrekking tot voedselpassageverbetering beter voor brachytherapie. Complicaties werden vaker gezien na stentplaatsing dan na brachytherapie (33% versus 21%). Behandeling voor persisterende en recidief van passageklachten was in beide behandelingsgroepen even vaak nodig (stent: 40% versus brachytherapie: 43%). Er was een tendens naar betere kwaliteit van leven-parameters op de langere termijn in de brachytherapiegroep. De totale kosten van de behandeling waren niet verschillend tussen beide behandelingen. De gemiddelde overleving was in beide groepen gelijk (18).

Laser
Voor laserbehandelingen geldt dat verreweg de meeste onderzoeken zijn verricht met de ‘Neodymium: yttrium-aluminium-garnet' (Nd:YAG)-laser. Een nadeel van een behandeling met laser is dat deze duur is en daardoor slechts in enkele gespecialiseerde centra beschikbaar. Een ander nadeel van lasertherapie is dat de behandeling meestal elke drie tot zes weken moet worden herhaald en dat het risico van perforatie en stricturen ten minste 10% is  (21)  (22)  (23)  (24). De kans op complicaties neemt toe als de operateur een beperkte ervaring heeft.
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd laser alleen vergeleken met laser- +brachytherapie (respectievelijk 10 Gy en 3x 7 Gy). (25)  (26).  Het doel van de toevoeging van brachytherapie was om te onderzoeken of de termijn tot een volgende behandeling in verband met hernieuwde passageklachten kon worden verlengd. In één onderzoek werd bij het plaveiselcelcarcinoom een effect gezien wat betreft de tijdsduur tot aan een volgende behandeling voor hernieuwde passageklachten die langer was in de laser- + brachytherapiegroep dan in de lasergroep alleen (65 versus 30 dagen) (25). Dit effect werd niet gevonden bij patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesofagus. Wel werd in de laser- + brachytherapiegroep een trend gevonden naar meer complicaties (37% versus 20%). In een meer recent onderzoek werd met de combinatie laser- + brachytherapie voor het adenocarcinoom van de distale oesofagus en cardia eveneens een gunstig effect gezien (19 versus 5 weken), en er werden geen complicaties gezien (26).  In dit onderzoek werden geen patiënten met een plaveiselcelcarcinoom geïncludeerd.

In twee gerandomiseerde onderzoeken werden laserbehandeling en stentplaatsing met elkaar vergeleken (27)  (28).  In het onderzoek van Adam et al. werd alleen wat betreft het aantal behandelingen voor hernieuwde passageklachten een verschil gevonden, namelijk 12% voor laser en 33% voor stentplaatsing (27). Patiënten die met de laser werden behandeld, ondergingen echter elke vier weken een vervolgbehandeling, zodat laserbehandelde patiënten waarschijnlijk toch vaker een behandeling ondergingen. In het onderzoek van Dallal et al. was het enige verschil dat laserbehandelde patiënten, die met intervallen van vier tot zes weken werden behandeld, significant langer leefden dan patiënten die een stent kregen (28). Dit verschil is echter, gezien het biologisch gedrag van een inoperabel oesofaguscarcinoom, moeilijk te begrijpen. Verder werd in dit onderzoek gevonden dat de kwaliteit van leven sneller achteruitging in de stentgroep, wat wellicht uit het verschil in overleving te verklaren valt, terwijl de behandelingskosten van laser hoger waren. Concluderend lijken stentplaatsing en laserbehandeling even effectief wat betreft de verbetering van passageklachten op korte termijn, maar heeft laserbehandeling het nadeel dat patiënten elke vier tot zes weken dienen terug te komen voor een vervolgbehandeling.

Fotodynamische therapie
Bij gebruik van fotodynamische therapie (PDT) wordt gebruikgemaakt van een combinatie van laserlicht met een bepaalde golflengte, zuurstof, en een fotosensitieve stof, waarmee tumorweefsel kan worden vernietigd (29). De fotosensitieve stof, meestal wordt Photofrin voor het oesofaguscarcinoom gebruikt, wordt intraveneus toegediend en verzamelt zich bij voorkeur in tumorcellen. Photofrin wordt pas actief nadat het wordt belicht met een laser met een bepaalde golflengte. Als de laser op de tumor wordt gericht, heeft dit tot gevolg dat de fotosensitieve stof met zuurstof reageert en worden zuurstofradicalen gevormd, die vervolgens het tumorweefsel kunnen vernietigen (30). In twee gerandomiseerde onderzoeken werd PDT vergeleken met laser (31)  (32). In beide onderzoeken was het antitumoreffect uitgebreider (32)  en duurde langer met PDT in vergelijking met laser (31). Wel ging behandeling met PDT met meer complicaties gepaard, met name fotosensitiviteit van de huid. Hierdoor mogen patiënten gedurende een periode van drie tot vier weken na de behandeling niet buiten komen en dient blootstelling van de huid aan UV-licht te worden voorkomen. De mediane overleving in beide behandelingsgroepen was niet verschillend (32).

Referenties

  1. 1 - Palma GD de, Matteo E di, Romano G, Fimmano A, Rondinone G, Catanzano C. Plastic prosthesis versus expandable metal stents for palliation of inoperable esophageal thoracic carcinoma: a controlled prospective study. Gastrointest Endosc 1996;43:478-82.
  2. 2 - Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993;329:1302-7.
  3. 3 - Siersema PD, Hop WC, Dees J, Tilanus HW, Blankenstein M van. Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest Endosc 1998;47:113-20.
  4. 4 - Vakil N, Morris AI, Marcon N, Segalin A, Peracchia A, Bethge N, et al. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791-6.
  5. 5 - Siersema PD, Hop WC, Blankenstein M van, Tilburg AJ van, Bac DJ, Homs MY, et al. A comparison of 3 types of covered metal stents for the palliation of patients with dysphagia caused by esophagogastric carcinoma: a prospective, randomized study. Gastrointest Endosc 2001;54:145-53.
  6. 6 - Sabharwal T, Hamady MS, Chui S, Atkinson S, Mason R, Adam A. A randomised prospective comparison of the Flamingo Wallstent and Ultraflex stent for palliation of dysphagia associated with lower third oesophageal carcinoma. Gut 2003;52:7-926.
  7. 7 - Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJA, Bartelsman J-FWM, et al. Single dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer; multicenter, randomised trial. Lancet 2004;364:1497-504.
  8. 8 - Dumonceau JM, Cremer M, Lalmand B, Deviere J. Esophageal fistula sealing: choice of stent, practical management, and cost. Gastrointest Endosc 1999;49:70-8 .
  9. 9 - May A, Ell C. Palliative treatment of malignant esophagorespiratory fistulas with Gianturco-Z stents. A prospective clinical trial and review of the literature on covered metal stents.Am J Gastroenterol 1998;93:532-5.
  10. 10 - Siersema PD, Schrauwen SL, Blankenstein M van, Steyerberg EW, Gaast A van der, Tilanus HW, et al. Self-expanding metal stents for complicated and recurrent esophagogastric cancer. Gastrointest Endosc 2001;54:579-86.
  11. 11 - Reed CE, Marsh WH, Carlson LS, Seymore CH, Kratz JM. Prospective, randomized trial of palliative treatment for unresectable cancer of the esophagus. Ann Thorac Surg 1991;51:552-5.
  12. 12 - Schmid EU, Alberts AS, Greeff F, Terblanche AP, Schoeman L, Burger W, et al. The value of radiotherapy or chemo- therapy after intubation for advanced esophageal carcinoma – a prospective randomized trial. Radiother Oncol 1993;28:27-30.
  13. 13 - Sargeant IR, Tobias JS, Blackman G, Thorpe S, Glover JR, Bown SG. Radiotherapy enhances laser palliation of malignant dysphagia: a randomised study. Gut 1997;40:362-9.
  14. 14 - C. Comparative evaluation of therapeutic approaches in stage III and IV squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus with conventional radiotherapy and endoscopic treatment in combination and endoscopic treatment alone: a randomized prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:309-20.
  15. 15 - Flores AD, Nelems B, Evans K, Hay JH, Stoller J, Jackson SM. Impact of new radiotherapy modalities on the surgical management of cancer of the esophagus and cardia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:937-44.
  16. 16 - Hishikawa Y, Kurisu K, Taniguchi M, Kamikonya N, Miura T. High-dose-rate intraluminal brachytherapy for esophageal cancer: 10 years experience in Hyogo College of Medicine. Radiother Oncol 1991;21:107-14.
  17. 17 - Taal BG, Aleman BM, Koning CC, Boot H. High dose rate brachytherapy before external beam irradiation in inoperable oesophageal cancer. Br J Cancer 1996;74:1452-7.
  18. 18 - Homs MY, Eijkenboom WM, Coen VL, Haringsma J, Blankenstein M van, Kuipers EJ, et al. High dose rate brachytherapy for the palliation of malignant dysphagia. Radiother Oncol 2003;66:327-32 .
  19. 19 - Jager J, Langendijk H, Pannebakker M, Rijken J, Jong J de. A single session of intraluminal brachytherapy in palliation of oesophageal cancer. Radiother Oncol 1995;37:237-40.
  20. 20 - Sur RK, Donde B, Levin VC, Mannell A. Fractionated high dose rate intraluminal brachytherapy in palliation of advanced esophageal cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:447-53.
  21. 21 - Carter R, Smith JS, Anderson JR. Palliation of malignant dysphagia using the Nd:YAG laser. World J Surg 1993;17:608-13.
  22. 22 - Fleischer D, Kessler F, Haye O. Endoscopic Nd: YAG laser therapy for carcinoma of the esophagus: a new palliative approach. Am J Surg 1982;143:280-3 .
  23. 23 - Mason RC, Bright N, McColl I. Palliation of malignant dysphagia with laser therapy: predictability of results. Br J Surg 1991;78:1346-7.
  24. 24 - Pietrafitta JJ, Bowers GJ, Dwyer RM. Prograde versus retrograde endoscopic laser therapy for the treatment of malignant esophageal obstruction: a comparison of techniques. Lasers Surg Med 1988;8:288-93.
  25. 25 - Sander R, Hagenmueller F, Sander C, Riess G, Classen M. Laser versus laser plus afterloading with iridium-192 in the palliative treatment of malignant stenosis of the esophagus: a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc 1991;37:433-40.
  26. 26 - Spencer GM, Thorpe SM, Blackman GM, Solano J, Tobias JS, Lovat LB, et al. Laser augmented by brachytherapy versus laser alone in the palliation of adenocarcinoma of the oesophagus and cardia: a randomised study. Gut 2002;50:224-7.
  27. 27 - Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saunders MP, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997;202:344-8.
  28. 28 - Dallal HJ, Smith GD, Grieve DC, Ghosh S, Penman ID, Palmer KR. A randomized trial of thermal ablative therapy versus expandable metal stents in the palliative treatment of patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 2001;54:549-57.
  29. 29 - Prosst RL, Wolfsen HC, Gahlen J. Photodynamic therapy for esophageal diseases: a clinical update. Endoscopy 2003;35:1059-68.
  30. 30 - Hage M, Siersema PD, Dekken H van, Steyerberg EW, Haringsma J, Vrie W van de, et al. 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy versus argon plasma coagulation for ablation of Barrett’s oesophagus: a randomised trial. Gut 2004;53:785-90.
  31. 31 - Heier SK, Rothman KA, Heier LM, Rosenthal WS. Photodynamic therapy for obstructing esophageal cancer: light dosimetry and randomized comparison with Nd:YAG laser therapy. Gastroenterology 1995;109:63-72.
  32. 32 - Lightdale CJ, Heier SK, Marcon NE, McCaughan J-SJ, Gerdes H, Overholt BF, et al. Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 1995;42:507-12.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2005

Laatst geautoriseerd : 01-12-2005

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In de laatste  twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.

De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.


Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren.  Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.

 

Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.

Update 2014

Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:

  • Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
  • Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
  • De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor      de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
  • De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard      dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.


Overige kanttekeningen:

  • Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van      klassieke work-up.
  • Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na      PET-CT?


De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.

 

Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn

  • NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Update 2014

Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.

NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.

De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.

De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)

Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.

Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.

Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)

Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam

Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht

Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam

Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht

Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam

Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht

Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht

Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen

Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht

Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Prof. dr. J.Th.  Plukker, chirurg, UMCG Groningen

Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam

Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg

Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht

Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen

Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen

Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam

Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam

Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven

Procesbegeleiding

Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht

Mandaterende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 

Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 

Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 

Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.

De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.

 

Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.

 

De knelpunten 

  1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom? 
  2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie? 
  3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 
  4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 
  5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld? 
  6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 
  7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
  8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom? 
  9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?


De uitgangsvragen

  • Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
  • Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
  • Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
  • Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
  • Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
  • Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.

 

Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.


Extra opmerking

Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.