Oesofaguscarcinoom - Behandeling niet-resectabel, niet opera

Laatst beoordeeld: 01-12-2005

Uitgangsvraag

Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4-M1b) of recidief oesofaguscarcinoom?

Aanbeveling

Chemotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een goede performancestatus en beperkte metastasering. Voor patiënteninformatie over bijwerkingen van chemotherapie zie www.sibopmaat.nl.

Chemoradiatie is de behandeling van keuze bij inoperabele patiënten en patiënten met een irresectabel oesofaguscarcinoom indien de algehele conditie van de patiënt dit toelaat.

Brachytherapie is de behandeling van keuze bij patiënten met dysfagieklachten en een levensverwachting van tenminste drie maanden. Een SEMS heeft de voorkeur bij patiënten met een beperkte levensverwachting.

Overwegingen

Het ontbreken van goede RCT's bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom betekent niet dat chemotherapie niet effectief kan zijn in deze patiëntengroep. In een gepoolde analyse van vier RCT's waarin 1775 patiënten met een gemetastaseerd adenocarcinoom van de oesofagus, maag en maag-oesofagus overgang werden gerandomiseerd tussen verschillende chemotherapieregiems werd in een multivariate analyse geen verschil gezien in response rate en overleving aangetoond (13). Deze gegevens suggereren dat chemotherapie bij het gemetastaseerde adenocarcinoom van de oesofagus niet minder effectief is dan bij het gemetastaseerde maagcarcinoom. Goede RCT's die een effect van chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom zouden moeten aantonen ontbreken echter.

Een studie van Polee onderzocht prognostische/predictieve factoren voor overleving bij 350 patiënten met een gemetastaseerd of lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom die behandeld zijn met cisplatinum bevattende chemotherapie (14). Deze studie toonde in een multivariate analyse aan dat performance status (WHO 0 vs. 1-2), uitgebreidheid van ziekte (lokaal irresectabel of beperkte metastasering versus uitgebreide metastasering) en LDH bepalend zijn voor overleving en response op chemotherapie.
In geselecteerde patiëntengroepen met relatief gunstige prognostische kenmerken (WHO 0 LDH laag en beperkte metastasering) kan daarom chemotherapie overwogen worden.

Patiënten met een irresectabel of inoperabel oesofaguscarcinoom behoren tot een zeer heterogene patiëntengroep waarbij de besluitvorming over chemoradiotherapie en/of lokale interventies wordt bepaald door factoren als co-morbiditeit en performancestatus.

Conclusies

Het is aannemelijk dat in geselecteerde patiënten met een irresectabel oesofaguscarcinoom (T4b) en inoperabele patiënten op basis van comorbiditeit chemoradiotherapie een overlevingsvoordeel biedt ten opzichte van radiotherapie alleen, maar dit ten koste van meer toxiciteit.
Niveau 2: B Gao (2); Kumar (3)

Het is aangetoond dat voor de behandeling van dysfagie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom SEMS en brachytherapie betere resultaten geven dan laserbehandeling of fotodynamische therapie. Ten opzichte van SEMS gaat brachytherapie gepaard met een langere dysfagievrije overleving en een betere levenskwaliteit en minder complicaties.
Niveau 1: A1 Sreedharan (4)

Het is aangetoond dat SEMS veiliger en effectiever zijn dan plastic stents.
Niveau 1: A1 Sreedharan (4); Yacoub (5)

Het is aangetoond dat bedekte stents leiden tot minder tumoringroei, maar tot meer stentmigratie dan stents zonder omhulsel.
Niveau 1: A1 Yacoub (5)

Samenvatting literatuur

Binnen deze categorie dient een onderscheid te worden gemaakt tussen volgende groepen patiënten:

  1. Niet operabele patiënten op basis van co-morbiditeit
  2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren)
  3. Patiënten met een lokaal recidief
  4. Patiënten met metastasen op afstand


Daarnaast dient een onderscheid te worden gemaakt tussen behandelingen met radiotherapie, chemoradiotherapie en lokaal palliatieve interventies. Gezien de invoering van TNM 7 aan het begin van 2010 zijn alle studies die voor dit hoofdstuk zijn gebruikt, uitgegaan van de oude TNM classificatie. Tevens zal er enige overlap zijn met de module Palliatieve zorg aangezien er patiënten uit deze categorie alleen voor palliatie in aanmerking zullen komen. Er is voor gekozen om dit in beide hoofdstukken te laten staan voor de volledigheid van de behandeling van de afzonderlijke vraagstukken.

1. Inoperabele patiënten op basis van co-morbiditeit
In een aantal gerandomiseerde studies werd radiotherapie vergeleken met chemoradiotherapie als primaire behandeling van patiënten met resectabele tumoren. Deze individuele studies hebben niet geleid tot een eensluidende conclusie door kleine patiëntenaantallen en grote heterogeniteit van patiëntenpopulaties en behandelcombinaties. In een geüpdatete Cochrane analyse  werd in 11 RCTs waarin radiotherapie en chemotherapie gelijktijdig werd gegeven, een significant lagere sterfte (HR 0.73, 95%CI 0.64-0.84), een langere ziektevrije overleving (HR 0.56, 95%CI 0.40-0.78) en een lagere kans op lokaal recidief (OR 0.6, 95%CI 0.39-0.92) ten gunste van chemoradiatie gevonden (1). De trials opgenomen in deze Cochrane analyse includeerden zowel inoperabele patiënten op basis van comorbiditeit als patiënten met irresectabele tumoren. Chemoradiatie ging in deze studies wel gepaard met meer toxiciteit hetgeen meegenomen moet worden in de besluitvorming, afhankelijk van co-morbiditeit en performance status.

2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren)
Een T4b-oesofaguscarcinoom is een tumor uitgaande van de oesofagus die zich uitbreidt in de aangrenzende structuren, zoals de grote luchtwegen en de aorta. Over het algemeen kan men stellen dat de prognose van een patiënt met een T4b-oesofaguscarcinoom slecht is en dat een primaire resectie de overleving niet verlengt.

Er is een beperkt aantal fase II onderzoeken verricht waarin patiënten met een T4B-oesofaguscarcinoom werden behandeld met radiotherapie alleen, definitieve chemoradiotherapie en inductiechemotherapie gevolgd door definitieve chemoradiotherapie en chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie. Deze, over het algemeen kleine onderzoeken, zijn onderling moeilijk te vergelijken door de verschillen in selectie van patiënten, heterogeniteit van de behandelde groep (bijvoorbeeld zowel obstruerende T3- als ook T4b-tumoren worden samengevoegd, inclusie patiënten met M1a-tumoren).
Recent zijn twee kleine RCTs gepubliceerd waarbij chemoradiotherapie vergeleken werd met radiotherapie alleen. In de studie van Gao werden 68 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum + irinotecan) en radiotherapie alleen. De chemoradiotherapiegroep liet een significant betere tweejaarsoverleving en progressievrije overleving zien, respectievelijk 55% vs. 31% en 44% vs. 20% (2).

In de studie van Kumar werden 125 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum) en radiotherapie alleen (3). De chemoradiotherapiegroep liet een significant betere mediane overleving zien, 13,4 vs. 7,1 maanden (HR 0.65, 95% CI, 0.44-0.98). Beide studies gingen gepaard met meer toxiciteit in de met chemoradiatie behandelde groepen.
Bij patiënten met een irresectabele tumor waarbij door een zeer goede respons op chemoradiotherapie resectabiliteit wordt bereikt kan alsnog resectie worden overwogen. Dit is echter "maatwerk" waar behoudens enkele ‘case-reports' geen studies naar zijn gedaan en geen richtlijnen over kunnen worden gegeven.

Lokaal palliatieve interventies bij inoperabele tumoren
In de gereviseerde richtlijn worden een aantal palliatieve interventies besproken. Voor meer interventies wordt verwezen naar de geactualiseerde module Palliatieve zorg en Pallialine.

  
Stents
Lokale behandeling van dysfagie met stents is een goed bestudeerd onderwerp in de recente medische literatuur. Twee systematische reviews vonden een duidelijk voordeel van zelfontplooiende metalen stents (SEMS) ten opzichte van plastic stents (4)  (5). Behandeling met SEMS leidt tot een verbetering van de dysfagieklachten, minder blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.41, 95%CI 0.20-0.85), een lagere procedure-gerelateerde mortaliteit (OR 0.36, 95%CI 0.15-0.84), een korter ziekenhuisverblijf en minder majeure bijwerkingen (OR 0.25, 95%CI 0.16-0.39) (4). Dit werd nadien ook bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek (6). SEMS leiden wel tot meer tumoringroei (OR 5.06, 95%CI 1.06 -24.26) (5). Deze tumoringroei is minder uitgesproken bij bedekte dan bij onbedekte SEMS (OR 0.1, 95%CI 0.01-0.91), maar bedekte SEMS gaan gepaard met meer stentmigratie (OR 7.02, 95%CI 1.17-41.98) (5). Over de voordelen van dubbelgelaagde SEMS ten opzichte van bedekte SEMS bestaan tegenstrijdige onderzoeken (7)  (8).
Sreedharan et al vonden in hun Cochrane review geen duidelijke voordelen van anti-reflux stents ten opzichte van klassieke open stents, los van hun effect op refluxklachten (4). Dit werd nadien ook bevestigd in twee kleine gerandomiseerde onderzoeken (9)  (10).
Er is een groot aantal RCTs verricht met een mix van allerlei lokale behandelmodaliteiten. Eventuele verschillen in effectiviteit en toxiciteit zijn vaak klein en duidelijke uitspraken kunnen door de vaak kleine patiëntenaantallen niet worden gedaan. De studies waarbij SEMS en brachytherapie werden vergeleken zijn het meest relevant.

SEMS versus brachytherapie
Sreedharan et al includeerden twee gerandomiseerde onderzoeken die brachytherapie vergeleken met SEMS (4). Alhoewel SEMS leidt tot een snellere verbetering van dysfagieklachten dan brachytherapie is met brachytherapie de dysfagievrije overleving langer, de kwaliteit van leven beter en de complicatiekans lager. De gemiddelde overleving was na beide interventies vergelijkbaar. Indien brachytherapie en stentplaatsing niet mogelijk zijn, bijvoorbeeld bij diepe ulceratie of lokatie ten opzicht van de bovenste slokdarmsfincter, is de werkgroep van mening dat uitwendige radiotherapie een rol zou kunnen spelen bij de palliatie van klachten als bloeding of passageklachten.

SEMS versus lasertherapie
Twee gerandomiseerde onderzoeken vergeleken SEMS met lasertherapie (4). Hoewel er geen verschil gevonden werd wat betreft blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.67, 95%CI 0.30-1.54), waren er na laserbehandeling meer spoedinterventies nodig voor recurrente dysfagie (OR 0.27, 95%CI 0.12-0.60). Ook het technische succes was groter met SEMS (OR 12.17, 95%CI 1.40-106.18). Er werd geen verschil gevonden wat betreft proceduregerelateerde mortaliteit of neveneffecten.

Laser versus laser en brachytherapie
De Cochrane review van Sreedharan et al rapporteerde vier gerandomiseerde onderzoeken die laser alleen vergeleken met laser en brachytherapie (4). De combinatie van laser en brachytherapie resulteerde in minder recurrente dysfagie (OR 0.22, 95%CI 0.06- 0.87), maar er werd geen verschil gevonden in technisch succes, proceduregerelateerde sterfte of neveneffecten. Ook in vergelijking met brachytherapie alleen of fotodynamische therapie werd geen verschil gevonden voor laserbehandeling alleen.

Laser versus fotodynamische therapie
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd fotodynamische therapie vergeleken met laser (4). De verbetering in dysfagieklachten was voor beide interventies gelijk (OR 0.92, 95%CI 0.57-1.50), hoewel één onderzoek een langere dysfagievrije overleving vond na fotodynamische therapie. Wel ging behandeling met fotodynamische therapie met meer complicaties gepaard, hoewel het verschil statistisch niet significant was (OR 0.60, 95%CI 0.33-1.07). De mediane overleving in beide behandelingsgroepen was niet verschillend.
Fotodynamische therapie werd in één gerandomiseerd onderzoek ook vergeleken met SEMS (4). Hoewel er geen verschil was in beide groepen wat betreft verbetering van dysfagieklachten, waren er minder interventies nodig voor recurrente dysfagie met SEMS. De levenskwaliteit was wel beter na fotodynamische therapie.

3. Patiënten met een lokaal recidief
Behandeling van het lokale recidief wordt onder andere bepaald door de primaire behandeling die patiënten eerder hebben ondergaan. Omdat de meeste patiënten tegenwoordig neoadjuvant zijn behandeld met chemoradiotherapie en de lokale recidieven meestal in het bestralingsveld liggen, vervalt in de meeste gevallen de optie voor radiotherapie. De behandeling wordt bepaald door klachten en klinische conditie van de patiënt.

4. Patiënten met een systemisch recidief
Onderstaande bespreking is ook van toepassing op patiënten die zich primair met gemetastaseerde ziekte presenteren. In een Cochrane review werden zeven gerandomiseerde onderzoeken geanalyseerd die chemotherapie vergeleken met ondersteunende zorg (twee onderzoeken) of andere chemotherapiecombinaties (vijf studies) bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom of carcinoom van de gastro-oesofagale overgang (11). Er werd geen duidelijk voordeel gevonden van chemotherapie over ondersteunende zorg, noch van één chemotherapiecombinatie over een andere. De twee studies waarbij chemotherapie werd vergeleken met ondersteunende zorg zijn echter sterk ‘under powered' en verricht in zeer heterogeen samengestelde patiëntenpopulaties. Conclusies over de werkzaamheid van chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom kunnen hier dan ook niet uit worden getrokken. In tegenstelling tot het oesofaguscarcinoom zijn bij het gemetastaseerde maagcarcinoom wel een paar RCT's beschikbaar, chemotherapie versus observatie, die een overlevingswinst voor chemotherapie laten zien.
Gegevens betreffende verschillen in effectiviteit tussen de diverse chemotherapieregiems en verschillen in chemotherapiegevoeligheid tussen adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen ontbreken.
Gegevens uit fase II studies met de nieuwe targetgerichte therapieën zijn beperkt en tot op heden teleurstellend. Een recent gerandomiseerd onderzoek vond geen voordeel van de toevoeging van cetuximab aan de combinatie van cisplatinum en 5-fluorouracil (12). In dit onderzoek werden 62 patiënten met een uitgebreid plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd naar één van beide behandelopties. Er werd geen verschil gevonden in behandelrespons of overleving, maar wel een grotere toxiciteit bij de combinatie van cisplatinum, 5-fluorouracil en cetuximab.

Referenties

  1. 1 - Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;1(1):CD002092.
  2. 2 - Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP regimen in the treatment of patients with local advanced esophageal cancer. Chinese-German Journal of Clinical Oncology. 2009;8(9):506-9.
  3. 3 - Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy compared with cisplatin chemo-radiotherapy in patients with unresectable squamous cell cancer of the esophagus. Radiother Oncol 2007;83(2):139-47.
  4. 4 - Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005048.
  5. 5 - Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of esophageal stent for the palliative management of malignant dysphagia. World Journal of Surgery. 2008 Sep 32(9):1996-2009.
  6. 6 - Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal dysphagia. American Journal of Gastroenterology. 2007;102(12):2667-77.
  7. 7 - Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J Gastroenterol. 2008;103(2):304-12.
  8. 8 - Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(1):114-9.
  9. 9 - Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of the FerX Ella antireflux stent and the ultraflex stent: Proton pump inhibitor combination for prevention of post-stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric junction. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(5):723-8.
  10. 10 - Post PN, Siersema PD, van Dekken H. Rising incidence of clinically evident Barret’s oesophagus in the Netherlands: a nation-wide registry of pathology reports. Scand J Gastroenterol. 2007;42:17-22.
  11. 11 - Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006;4(4):CD004063.
  12. 12 - Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. Ann Oncol 2009;20(10):1667-73.
  13. 13 - Chau I, Norman AR, Cunningham D, Oates J, Hawkins R, Iveson T, Nicolson M, Harper P, Seymour M, Hickish T. The impact of primary tumour origins in patients with advanced oesophageal, oesophago-gastric junction and gastric adenocarcinoma--individual patient data from 1775 patients in four randomised controlled trials. Ann Oncol. 2009 May;20(5):885-91. Epub 2009 Jan 22.
  14. 14 - Polee MB, Hop WC, Kok TC, Eskens FA, van der Burg ME, Splinter TA, et al. Prognostic factors for survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy. Br J Cancer. 2003 Dec 1;89(11):2045-50

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2005

Laatst geautoriseerd : 01-12-2005

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In de laatste  twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.

De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.


Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren.  Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.

 

Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.

Update 2014

Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:

  • Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
  • Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
  • De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor      de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
  • De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard      dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.


Overige kanttekeningen:

  • Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van      klassieke work-up.
  • Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na      PET-CT?


De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.

 

Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn

  • NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Update 2014

Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.

NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.

De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.

De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)

Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.

Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.

Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)

Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam

Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht

Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam

Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht

Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam

Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht

Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht

Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen

Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht

Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Prof. dr. J.Th.  Plukker, chirurg, UMCG Groningen

Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam

Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg

Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht

Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen

Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen

Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam

Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam

Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven

Procesbegeleiding

Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht

Mandaterende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 

Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 

Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 

Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.

De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.

 

Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.

 

De knelpunten 

  1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom? 
  2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie? 
  3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 
  4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 
  5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld? 
  6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 
  7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
  8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom? 
  9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?


De uitgangsvragen

  • Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
  • Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
  • Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
  • Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
  • Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
  • Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.

 

Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.


Extra opmerking

Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.