Oesofaguscarcinoom - Neoadjuvante chemotherapie

Laatst beoordeeld: 05-01-2015

Uitgangsvraag

Is preoperatieve (neoadjuvante chemotherapie) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom?

Aanbeveling

De werkgroep is unaniem van mening dat er geen indicatie is voor preoperatieve chemotherapie voor patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom.

Overwegingen

In het huidige TNM-classificatiesysteem (TNM classification of malignant tumours, seventh edition) worden tumoren van gastro-oesofageale overgang apart benoemd. Het is onduidelijk hoeveel patiënten in deze categorie geïncludeerd werden in bovengenoemde studies. Derhalve is het niet mogelijk om de waarde van neoadjuvante chemotherapie voor patiënten met een tumor van de gastro-oesofageale overgang aan te geven. De Magic trial (4) was aanvankelijk ontworpen voor patiënten met een maagcarcinoom, maar in een amendement werden later ook patiënten met een distaal oesfaguscarcinoom geïncludeerd. De positieve resultaten van deze studie golden in een subgroepanalyse ook voor deze groep. Verdere details over de absolute winst en aantal patiënten in deze subgroep werden niet gegeven noch de power van deze subanalyse zodat een valide conclusie over de waarde van neo-adjuvante chemotherapie voor tumoren van de distale oesofagus en gastro-oesofageale overgang niet gegeven kan worden.

 

De conclusie van de meta-analyses is dat er geen tot slechts een klein voordeel is voor neoadjuvante chemotherapie (Gebski, Thirion, Malthaner zowel voor plaveiselcelcarcinomen als adenocarcinomen). Het is natuurlijk mogelijk dat met andere chemotherapie schema's er een ander resultaat zou zijn bereikt, maar dit is een veronderstelling. Het argument dat een ECF in de gemetastaseerde setting beter zou zijn dan CF (bij maagcarcinomen) kan niet als argument worden gebruikt om te stellen dat met een dergelijk schema betere resultaten zouden worden bereikt in de neoadjuvante setting. In de MAGIC studie zitten inderdaad een aantal patiënten met een distaal slokdarm of gastro-oesofageale overgang tumor. Hoewel de auteurs aangeven dat de resultaten van de MAGIC studie evenzeer gelden voor de tumoren van de gastro-oesofageale overgang als voor de maag zijn deze data niet beschikbaar en kunnen deze resultaten helaas niet worden meegenomen in de meta-analyses. Het is overigens wel waarschijnlijk dat wanneer deze patiënten in de meta-analyses zouden kunnen worden meegenomen er een positiever resultaat zou worden gevonden Het is echter niet juist om de conclusie van de meta-analyses tegen te spreken door een studie te gebruiken waarin naast maagcarcinomen ook gastro-oesofageale tumoren en distale oesofaguscarcinomen zijn geïncludeerd. Het is ook inconsequent om deze studie te gebruiken om chemotherapie bij het adenocarcinoom van de slokdarm als standaard behandeling te beschouwen. Blijft onverlet dat het mogelijk is dat er voor distale oesofaguscarcinomen en gastro-oesofageale overgang tumoren een groter overlevingsvoordeel voor preoperatieve chemotherapie aanwezig is dan de meta-analyses aantonen waarin de data van de MAGIC studie niet zijn geïncludeerd.

 

Cardiacarcinomen zijn over het algemeen niet opgenomen in de studies met preoperatieve chemoradiotherapie. Een valide uitspraak over de waarde van preoperatieve chemoradiotherapie bij een cardiacarcinoom kan dan ook niet worden gegeven. Voor de behandeling van deze tumoren verwijzen wij naar de richtlijn maagcarcinoom.

Conclusies

Het is (opnieuw) aangetoond dat preoperatieve chemotherapie een kleine verbetering geeft in de overleving van patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom. Echter, eenduidig bewijs dat dit verschil significant is, is er niet.
Niveau 1: A2 Vogt 2006, Xu 2012(18); Allum 2009(2), Cunningham 2006(4); B Boonstra 2011(13); B Kelsen 2007(1); Cao 2009(3); B Ychou 2011(19)

 

Samenvatting literatuur

Het merendeel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom, die in opzet curatief worden geopereerd, ontwikkelt ofwel een lokaal recidief of krijgt afstandsmetastasen. Het doel van neoadjuvante (preoperatieve) chemotherapie is om door een verkleining van de primaire tumor de kans op een radicale (microscopisch complete) resectie te vergroten en de frequentie van het optreden van afstandsmetastasen te verkleinen, waardoor de prognose van deze patiënten mogelijk wordt verbeterd.

De voorbije jaren werden verscheidene gerandomiseerde fase III onderzoeken gepubliceerd waarin neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie wordt vergeleken met chirurgie alleen. Een overzicht van de onderzoeken gepubliceerd sinds de vorige versie van deze richtlijn wordt gegeven in een bijlage met evidencetabel.

Deze onderzoeken laten geen eensluidende resultaten zien. Van twee grote onderzoeken werd recent een update gepubliceerd. In de Intergroup Trial werden 443 patiënten met een adenocarcinoom of een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd tussen preoperatieve chemotherapie bestaande uit drie kuren met de combinatie cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie of chirurgie alleen (1). Patiënten met stabiele ziekte of een respons op de chemotherapie kregen ook twee postoperatieve kuren. Het aantal microscopisch complete (R0) resecties was 63% in de groep van patiënten die waren behandeld met chemotherapie versus 59% in de groep van patiënten die geen voorbehandeling hadden gekregen. De overleving in beide groepen verschilde niet significant, hoewel de cijfers niet opnieuw gerapporteerd werden in deze update. In een update van het Medical Research Council (MRC) onderzoek werd een significant betere overleving na neoadjuvante chemotherapie gerapporteerd (2). In dit onderzoek werden 802 patiënten gerandomiseerd tussen twee kuren preoperatieve chemotherapie met cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen. Het aantal microscopisch complete resecties werd eerder reeds gerapporteerd en bedroeg 60% in de groep van patiënten die waren voorbehandeld met chemotherapie versus 54% in de groep van patiënten zonder voorbehandeling. De totale overleving was significant beter in de chemotherapiegroep (HR 0.84; 95%CI 0.72-0.98; p=0.03). De vijfjaarsoverleving bedroeg 23% in de chemotherapiegroep en 17% in de groep met alleen chirurgie. Ook de ziektevrije overleving was significant beter in de chemotherapiegroep (HR 0.82; 95%CI 0.71-0.95; p=0.003). Een subgroepanalyse toonde dat dit verschil in overleving onafhankelijk was van het type carcinoom (adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom).
Een kleiner Chinees onderzoek van minder goede kwaliteit toonde geen verschil in overleving na neoadjuvante chemotherapie (3). In dit onderzoek werden 473 patiënten gerandomiseerd tussen preoperatieve radiotherapie, preoperatieve chemotherapie, preoperatieve chemoradiotherapie of chirurgie alleen. De preoperatieve chemotherapie bestond uit een combinatie van mitomycine, cisplatinum en 5-fluorouracil. Het aantal R0 resecties was 87% in de chemotherapiegroep versus 73% in de groep zonder voorbehandeling. De driejaarsoverleving was 57% in de chemotherapiegroep en 53% in de groep met alleen chirurgie en verschilde niet significant. Ook de vijfjaarsoverleving verschilde niet significant, maar hiervan werden geen cijfers gerapporteerd.

Cunningham et al. rapporteerden de resultaten van de Medical Research Council Adjuvant Gastric Cancer Infusional Chemotherapy (MAGIC) trial (4). In dit onderzoek werden 503 patiënten met een adenocarcinoom van de maag en de gastro-oesofageale overgang (131 patiënten) gerandomiseerd tussen drie preoperatieve en drie postoperatieve kuren chemotherapie met epirubicine, cisplatinum en 5-fluorouracil enerzijds versus chirurgie alleen anderzijds. De totale overleving was significant beter in de chemotherapiegroep (HR 0.75; 95%CI 0.60-0.93; p=0.009). De vijfjaarsoverleving bedroeg 36% in de chemotherapiegroep en 23% in de groep met alleen chirurgie. Sensitiviteitsanalyses toonden dat deze resultaten evenzeer gelden in de subgroep met een adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang (hoewel de cijfers niet in detail werden weergegeven).
In de geüpdatete Cochrane Review van Malthaner et al. werden de resultaten van 11 (gepubliceerde en niet-gepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het krijgen van chemotherapie of geen chemotherapie voorafgaande aan een resectie (5). De 11 studies includeerden een totaal van 2.019 patiënten. Het aantal R0 resecties verschilde niet tussen beide groepen (RR 1.05, 95%CI 0.97-1.15). De hazard ratio gebaseerd op een random-effects-model liet eveneens geen verschil zien in mortaliteit tussen preoperatieve chemotherapie en chirurgie alleen (HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04). Er werd een 12% afname in sterfterisico vastgesteld ten gunste van preoperatieve chemotherapie. Het aantal postoperatieve overlijdens (RR 0.91, 95%CI 0.65-1.28), niet-fatale complicaties (RR 0.90, 95%CI 0.76-1.06) en tumorrecidieven (RR 0.81, 95%CI 0.54-1.22) verschilde niet tussen beide groepen. De conclusie van de reviewers dat er onvoldoende bewijs was om preoperatieve chemotherapie aan te bevelen bleef ook na deze update ongewijzigd. Deze resultaten liggen in de lijn van een recentere, doch minder volledige systematische review (6).

In tegenstelling tot Malthaner et al. vonden Gebski et al. wel een net significant verminderd sterfterisico ten gunste van preoperatieve chemotherapie (7). Gebski et al. includeerden in hun analyse wel slechts 8 van de 11 onderzoeken die Malthaner et al. includeerden. De resultaten van deze review werden echter niet opgenomen in de evidence tabellen gezien het ontbreken van een formele kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde onderzoeken.
De resultaten van Malthaner worden eveneens tegengesproken door een systematische review die alleen als abstract werd gepubliceerd (en daarom niet in de evidencetabellen opgenomen is) (8). Op basis van een meta-analyse van negen gerandomiseerde onderzoeken (waarvan er acht geïncludeerd werden in de Cochrane review) werd een absoluut overlevingsvoordeel van 4.3% gevonden na vijf jaar (HR 0.87, 95%CI 0.79-0.95, p=0.003) en een absoluut voordeel in ziektevrije overleving van 4.4% na vijf jaar (HR 0.82, 95%CI 0.74-0.91, p=0.0001).

Aanvullende literatuurbespreking versie 3.1 (2014)
In een update van de literatuur in september 2012 werden 2 nieuwe systematische reviews en 2 nieuwe RCTs gevonden. In een Cochrane Review van Vogt et al, een update van de eerdere Cochrane review van Malthaner et al, werden de resultaten van 12 (gepubliceerde en niet-gepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het krijgen van chemotherapie of geen chemotherapie voorafgaande aan een resectie [Vogt 2006, update van Malthaner 2006]. De 12 studies includeerden 2.097 patiënten. Het aantal R0 resecties verschilde niet significant tussen beide groepen (HR 1.09, 95%CI 0.98-1.20). De hazard ratio, gebaseerd op een random effects model, liet eveneens geen verschil zien in mortaliteit tussen preoperatieve chemotherapie en chirurgie alleen (HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04). De hazard ratio, gebaseerd op een fixed effects model, liet wel een significant verschil zien (HR 0.87, 95%CI 0.87-0.97, p=0.01). Er werd voor een random effects model gekozen omdat dat oorspronkelijk in het protocol was vastgelegd, de matige heterogeniteit (I2=40%) voor deze uitkomstmaat maakt een random effects model niet strikt noodzakelijk. Er werd een 12% afname in sterfterisico vastgesteld ten gunste van preoperatieve chemotherapie. Het aantal niet-fatale complicaties (HR 0.90, 95%CI 0.76-1.06) en tumorrecidieven (HR 0.81, 95%CI 0.54-1.22) verschilde niet significant tussen beide groepen. De conclusie van de reviewers dat er onvoldoende bewijs was om preoperatieve chemotherapie aan te bevelen bleef ook na deze update ongewijzigd. Een meer recente systematische review van Xu et al. analyseerde de resultaten van 16 onderzoeken waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het krijgen van chemotherapie of geen chemotherapie voorafgaande aan een resectie(18). De auteurs zochten ook in Chinese literatuurdatabases en vonden daar vijf Chinese studies. De overleving na 1 jaar verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen, echter, na drie en na vijf jaar was de overleving in de groep die voorafgaande aan chirurgie chemotherapie had gekregen beter (RR 1.29, 95%CI 1.13-1.47 respectievelijk RR 1.31, 95%CI 1.13-1.51). Geen van de twee beschreven systematische reviews evalueerde de uitkomsten per histologisch subtype.

De eerste van de twee gevonden RCTs randomiseerde 169 patiënten met een plaveiselcel carcinoom van de thoracale oesophagus tussen preoperatieve chemotherapie gevolgde door chirurgie of chirurgie alleen(13). De chemotherapie bestond uit twee cycli cisplatine en etoposide, gevolgd door nog twee cycli bij een complete of partiële respons. De chemotherapie + chirurgie groep had een significant betere overleving (HR 0,71, 95%BI 0,51-0,98; p=0,03) en ziektevrije overleving (HR 0,72, 95%BI 0,52-1,00; p=0,02). Na twee en na vijf jaar was de overleving in de chemotherapie + chirurgie groep, in vergelijking met de chirurgie alleen groep, respectievelijk 42% vs. 30% en 26% vs. 17%. In de tweede gevonden RCT werden 169 patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesophagus of de gastro-oesophageale overgang gerandomiseerd tussen perioperatieve chemotherapie met chirurgie of chirurgie alleen(19). De chemotherapie bestond uit twee of drie cycli preoperatieve flurouracil + cisplatine en drie of vier postoperatieve cycli. Voor adenocarcinomen van de gastro-oesophageale overgang werd een betere overleving aangetoond in de groep die perioperatieve chemotherapie kreeg (HR 0,57, 95%BI 0,39-0,83). Dit was niet het geval voor de patiënten met een distaal oesophagus adenocarcinoom (HR 1,14, 95%BI: 0,47-2,80). Echter, er werden slechts 25 patiënten met een distaal oesophagus adenocarcinoom geïncludeerd, wat de waarde van deze bevinding ondermijnt.

Referenties

  1. 1 - Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 2007;25(24):3719-25.
  2. 2 - Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(30):5062-7.
  3. 3 - Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging and prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus. 2009;22(6):477-81.
  4. 4 - Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20.
  5. 5 - Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;Jul 19;3:CD001556.
  6. 6 - Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal Treatment of Locally Advanced Esophageal Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann Thorac Surg. 2007;83(4):1257-64.
  7. 7 - Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2007;8(3):226-34.
  8. 8 - Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J, on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2007;25(18suppl):4512.
  9. 9 - Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15194636
  10. 10 - Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20014464
  11. 11 - Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19842230
  12. 12 - Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851- 6. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139439
  13. 13 - Boonstra, J.J.,T.C. Kok, et al. (2011). Chemotherapy followed by surgery versus surgery alone in patients with resectable oesophageal squamous cell carcinoma: long-term results of a randomized controlled trial. BMC Cancer 11(181). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21595951
  14. 14 - Burmeister, B. H., J. M. Thomas, et al. (2011). Is concurrent radiation therapy required in patients receiving preoperative chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus? A randomised phase II trial. Eur J Cancer 47(3): 354-360. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084184
  15. 15 - Lv, J., X. F. Cao, et al. (2010). Long-term efficacy of perioperative chemoradiotherapy on esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroenterol 16(13): 1649-1654. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20355244
  16. 16 - van Hagen, P., M. C. C. M. Hulshof, et al. (2012). Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366(22): 2074-2084. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22646630
  17. 17 - Vogt, K., D. Fenlon, et al. (2006). Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews(3).
  18. 18 - Xu, X.-H., X.-H. Peng, et al. (2012). Neoadjuvant chemotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis of randomized clinical trials. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention: Apjcp 13(1): 103-110. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502650
  19. 19 - Ychou, M., V. Boige, et al. (2011). Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 29(13): 1715-1721. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21444866

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-01-2015

Laatst geautoriseerd : 05-01-2015

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In de laatste  twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.

De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.


Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren.  Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.

 

Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.

Update 2014

Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:

  • Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
  • Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
  • De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor      de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
  • De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard      dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.


Overige kanttekeningen:

  • Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van      klassieke work-up.
  • Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na      PET-CT?


De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.

 

Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn

  • NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Update 2014

Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.

NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.

De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.

De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)

Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.

Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.

Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)

Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam

Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht

Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam

Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht

Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam

Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht

Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht

Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen

Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht

Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Prof. dr. J.Th.  Plukker, chirurg, UMCG Groningen

Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam

Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg

Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht

Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen

Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam

Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen

Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam

Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
Betrokken experts-auteurs Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven

Procesbegeleiding

Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht

Update 2015

Bij de revisie van 2014 bleef de werkgroep grotendeels in tact. Nieuwe werkgroepleden waren: 

Drs. A.C. Kroese, anesthesioloog, UMC Utrecht (i.p.v. de heer Bühre) Dr. H.H. Hartgrink, chirurg, LUMC Leiden en mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam (i.p.v. de heren Plukker en Wouters) Mw. dr. N. van Grieken, klinisch patholoog, Vumc Amsterdam (i.p.v. mw. Hage) 

Procesbegeleiding 2015
Drs. J.J.F. de Groot (IKNL) fungeerde als procesbegeleider, mw. S. Janssen-van Dijk (IKNL) als secretaresse

Mandaterende verenigingen

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 

Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 

Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 

Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) 

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Afvaardiging

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.

De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.

 

Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.

 

De knelpunten 

  1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom? 
  2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie? 
  3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen? 
  4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)? 
  5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld? 
  6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie? 
  7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
  8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom? 
  9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?


De uitgangsvragen

  • Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
  • Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
  • Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
  • Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
  • Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
  • Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
  • Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.

 

Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.


Extra opmerking

Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.