Oesofaguscarcinoom - Transthoracale versus transhiatale benad
Uitgangsvraag
Welke operatieve techniek (transthoracale versus transhiatale benadering) wordt geadviseerd?
Aanbeveling
Bij tumoren zonder metastasen moet worden gestreefd naar een radicale resectie van het oesofaguscarcinoom. Een palliatieve resectie is contrageïndiceerd.
Tumoren van de proximale en mid-oesofagus (gelegen boven en op het niveau van de carina) dienen uitsluitend transthoracaal te worden gereseceerd.
De werkgroep is van mening dat voor type-I-tumoren een radicale transthoracale benadering met tweevelds-lymfklierdissectie van de abdominale en thoracale lymfklierstations de voorkeur heeft, mits de algemene conditie van de patiënt dit toelaat.
De werkgroep is unaniem van mening dat type-II-III tumoren bij voorkeur transhiataal moeten worden verwijderd met resectie van de distale peri-oesofageale lymfklieren, de lymfklieren langs de arteria gastrica sinistra en de peritruncale lymfklieren. In sommige gevallen is een linkszijdige thoracoabdominale benadering gerechtvaardigd indien uitbreiding van de tumor of het metastaseringspatroon daartoe aanleiding geven.
Overwegingen
Momenteel wordt in de meeste centra internationaal en in Nederland neoadjuvante therapie gegeven. Het is niet duidelijk in hoeverre dit van invloed is op de te kiezen chirurgische benadering en uit te voeren lymfklierdissectie.
Met de huidige diagnostische modaliteiten (EUS, CT, FDG-PET) is preoperatief niet goed vast te stellen of en hoeveel lymfklieren door tumor zijn ingenomen.
Indien de transhiatale benadering gekozen wordt dienen tenminste de distale peri-oesofageale, lymfklieren langs de arteria gastrica sinistra en de peritruncale klieren meegenomen te worden. Over het nut van een uitgebreidere dissectie van de overige lymfklierstations voor het type II-III oesofaguscarcinoom zijn geen studies beschikbaar.
De linkszijdige thoracoabdominale benadering heeft als voordeel dat via één incisie toegang wordt verkregen tot de thorax en de bovenbuik. Er kan zowel een maagresectie met Roux-Y reconstructie worden verricht als een oesofagusresectie met het creëren van een buismaag. Eveneens is een klierdissectie in de bovenbuik en van de klierstations in het onderste en middelste mediastinum goed mogelijk. Mogelijke indicaties voor deze benadering zijn bijvoorbeeld patiënten met een tumor type II-III waarbij preoperatief moeilijk is in te schatten of een totale maagresectie volstaat of een slokdarmcardiaresectie uitgevoerd dient te worden.
Onderbouwing
Conclusies
Een transthoracale procedure duurt langer en gaat gepaard met meer bloedverlies en een toegenomen postoperatieve morbiditeit in vergelijking met een transhiatale procedure.
Niveau 3: B Hulscher (2)
Er zijn aanwijzingen dat een transthoracale procedure leidt tot een betere langetermijnoverleving bij patiënten met een type I oesofaguscarcinoom en bij patiënten met een type I-III met 1-8 tumor-positieve lymfklieren. Bij patiënten met een tumor type II-III is dit waarschijnlijk niet het geval en verdient de transhiatale resectie de voorkeur in verband met de geringere perioperatieve morbiditeit.
Niveau 3: A2 Sasako (5); B Omloo (3)
Samenvatting literatuur
Sinds de vorige versie van deze richtlijn werden drie gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd die een transthoracale resectie vergeleken met een transhiatale resectie. Belangrijk te vermelden is dat deze onderzoeken uitgevoerd zijn in de periode waarbij neoadjuvante behandeling nog niet als standaard werd toegepast. In een Nederlands onderzoek werden 220 patiënten met een adenocarcinoom van de middenste tot distale slokdarm of de cardia gerandomiseerd tussen een transthoracale of transhiatale oesofagusresectie (1) (2) (3). De vijfjaarsoverleving bedroeg 29% (95%CI 20% - 38%) na transhiatale benadering versus 39% (95%CI 30% - 48%) na transthoracale benadering, een overlevingsverschil van 10% (95%CI 3% - 23%) dat overigens niet significant was (2). Een subgroepanalyse, weliswaar niet volgens het ‘intention to treat' principe, toonde een groter overlevingsvoordeel na transthoracale chirurgie bij patiënten met type I tumoren (vijfjaarsoverleving 37% na transhiatale benadering versus 51% na transthoracale benadering; p=0.33) (3). Bij patiënten met type II tumoren werd een dergelijk overlevingsvoordeel niet gevonden (vijfjaarsoverleving 31% na transhiatale benadering versus 27% na transthoracale benadering; p=0.81). Een subgroepanalyse volgens het aantal positieve lymfklieren toonde dat vooral patiënten met 1 tot 8 positieve lymfklieren baat hebben met een transthoracale benadering. Bij deze patiënten werd een locoregionale ziektevrije vijfjaarsoverleving gevonden van 23% na transhiatale benadering versus 64% na transthoracale benadering (p=0.02) (3). Transhiatale oesofagusresectie duurde minder lang (3,5 uur versus 6 uur, p<0.001), ging gepaard met minder bloedverlies (1 liter versus 1,9 liter, p<0.001) en pulmonale complicaties (27% versus 57%, p<0.001), en leidde tot een kortere hospitalisatieduur (15 dagen versus 19 dagen, p<0.001) (2). Bij 199 patiënten van dit cohort werd ook de levenskwaliteit bestudeerd (1). Drie en zes maanden postoperatief vertoonden patiënten na een transhiatale oesofagusresectie minder lichamelijke symptomen en drie maanden postoperatief hadden deze patiënten ook een hoger activiteitenniveau dan patiënten na een transthoracale oesofagusresectie. Dit verschil in levenskwaliteit was echter niet van blijvende duur en een jaar postoperatief bereikte de levenskwaliteit in beide groepen hetzelfde niveau als preoperatief.
In een pseudo-gerandomiseerde studie werden 87 patiënten met een resectabele stadium II of III slokdarmtumor toegewezen aan een transthoracale of transhiatale oesofagusresectie (4). Geen significante verschillen in overleving werden gevonden, maar de transhiatale benadering ging gepaard met een kortere operatieduur (385 versus 264 minuten) en minder naadlekkages (5% versus 27%). Levenskwaliteit op 3, 6 en 12 maanden postoperatief was beter na de transhiatale benadering. Deze studie had weliswaar belangrijke methodologische tekortkomingen, zoals de pseudo-randomisatie en de afwezigheid van een intention-to-treat analyse. Bovendien werd in de analyse geen rekening gehouden met het effect van adjuvante behandeling die aan sommige patiënten werd toegediend.
Sasako et al. randomiseerden 167 patiënten met een adenocarcinoom van de cardia of subcardia (type II en III; maximale ingroei in slokdarm van 3 cm) tussen een totale maagresectie en onderste oesofagusresectie via een linkszijdige thoracoabdominale benadering of een transhiatale benadering (5). De morbiditeit was significant hoger in de linkszijdige thoracoabdominale groep. Drie patiënten stierven in het ziekenhuis na een linkszijdige thoracoabdominale ingreep versus geen enkele na een transhiatale ingreep. De totale vijfjaarsoverleving was 52% na transhiatale benadering versus 40% na linkszijdige thoracoabdominale benadering. De mediane overleving bedroeg respectievelijk 5,7 en 3,5 jaar. De ziektevrije vijfjaarsoverleving bedroeg 49% na transhiatale benadering versus 36% na linkszijdige thoracoabdominale benadering. Geen enkele van deze verschillen waren statistisch significant.
Referenties
- 1 - de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et al. Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8.
- 2 - Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9.
- 3 - Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-1000; discussion -1.
- 4 - Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic and transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):707-10.
- 5 - Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-12-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.
De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.
Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren. Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.
Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.
Update 2014
Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:
- Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
- Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
- De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
- De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.
Overige kanttekeningen:
- Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van klassieke work-up.
- Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na PET-CT?
De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.
Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Update 2014
Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.
NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.
De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.
De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)
Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.
Samenstelling werkgroep
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.
Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam
Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht
Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen
Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam
Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht
Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam
Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht
Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht
Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen
Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht
Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht
Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven
Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen
Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam
Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg
Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht
Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda
Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen
Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen
Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam
Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven
Procesbegeleiding
Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht
Mandaterende verenigingen
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Belangenverklaringen
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.
De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.
De knelpunten
- de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom?
- wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie?
- welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld?
- wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie?
- welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
- welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom?
- welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
De uitgangsvragen
- Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
- Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
- Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
- Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
- Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
- Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.
Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.
Extra opmerking
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.