Wat te bespreken bij het eerste consult bij obstructieve azoöspermie

Laatst beoordeeld: 28-01-2020

Uitgangsvraag

Welke zaken dienen besproken te worden bij een eerste consult van een paar waarbij de man obstructieve azoöspermie heeft?

Aanbeveling

1ste aanbeveling

Inventariseer mogelijke factoren door onderstaande vragen met het paar door te nemen:

 

Vragen aan de vrouw (zie voor uitgewerkte vraag en antwoord lijst tabel 3):

  • Wat is uw leeftijd
  • Is uw cyclus regelmatig (25 tot 35 dagen)?
  • Is er bij u sprake geweest van een eerdere zwangerschap? Zo ja, was de conceptie spontaan en vlot?
  • Wat is de leeftijd en gezondheid van kinderen?
  • Heeft u een medische gynaecologische geschiedenis?
    • Heeft u eerder ingrepen en of PID en of SOA in de buik gehad?
    • Heeft u last van dysmenorroe?
  • -Zijn er contra-indicaties spontane conceptie?
  • Zijn er factoren die de kans op natuurlijke zwangerschap verlagen?
    • Intoxicaties: roken, alcohol, drugs.
    • Obesitas
  • Factoren uit medische voorgeschiedenis
    • Intoxicaties: roken, alcohol, drugs?
    • Familieanamnese, aangeboren afwijkingen.
  • Heeft u uit principiele/emotioneel of religieuze overtuiging bezwaar tegen geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
    • Zijn er indicaties voor - ICSI (indien PGD een vereiste is)?

 

Vragen aan de man (zie voor uitgewerkte vraag en antwoord lijst tabel 4):

  • Wanneer is uw vasectomie uitgevoerd?
  • Is het herstel vlot gegaan?
  • Heeft u kinderen van voor de sterilisatie?
  • Was de conceptie van deze kinderen spontaan en vlot?
    • Heeft u eerder een vruchtbaarheidsbehandeling gehad?
  • Heeft u een medische andrologische geschiedenis?
  • Heeft u erectie of ejaculatie stoornissen?
  • Intoxicaties: roken, alcohol, drugs?
  • Familieanamnese, aangeboren afwijkingen.
    • Heeft u uit principiele/emotioneel of religieuze overtuiging bezwaar tegen geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
    • Zijn er indicaties voor - ICSI (indien PGD een vereiste is)?

 

Vragen aan het paar (zie voor uitgewerkte vraag en antwoord lijst tabel 5):

  • Hoe groot is het gezin wat u beoogt te stichten?
  • Leeftijd en gezondheid van kinderen?
    • Wat is de mate van intoxicaties (roken, alcohol, drugs)?
    • Wat is uw beroep? Is er sprake van een stabiele financiele situatie? Is er sprake van een schuldsanering traject?
    • Hebben er gewelddadige thuissituaties plaatsgevonden?
    • Is jeugdzorg ooit betrokken geweest bij het gezin of is er ooit overgegaan tot uithuisplaatsing van een kind?
    • Is er contact met eventuele kinderen (uit een eerdere relatie)?
  • Beschikken u en uw partner over een vast woonadres?

 

2de aanbeveling:

Ga NIET over tot behandeling totdat de bovenstaande punten bij BEIDE partners zijn uitgevraagd en er zo nodig actie op ondernomen is

Overwegingen

Wanneer een paar waarvan de man een obstructieve azoöspermie heeft met onvervulde kinderwens een uroloog of gynaecoloog bezoekt, begint het proces van het opzetten van het optimale behandelplan. Als we ervan uitgaan dat de voorop liggende vraag het vervullen van de kinderwens is, dan is het maximaliseren van de kans op het krijgen van een kind leidend voor het opstellen van het behandelplan. De belangrijkste afweging is de keuze voor het type behandeltraject: 1) refertilisatie van de man of 2) het chirurgisch verkrijgen van zaadcellen gecombineerd met een IVF-traject (zie Stroomschema’s).

 

De keuze voor refertilisatie dan wel een ICSI-traject met chirurgisch verkregen zaadcellen is een optelling van verschillende factoren die spelen bij de man en, in gelijke mate, de vrouw. In extremis is het niet medisch wenselijk bij een man een refertilisatie uit te voeren wanneer diens partner een tubafactor heeft. Zo is het ook niet medisch wenselijk te kiezen voor ICSI-behandeling met chirurgisch verkregen semen, wanneer de prognoses voor een succesvolle refertilisatie en de kans op zwangerschap goed zijn.

 

Het spreekt voor zich, dat wanneer er sprake is van obstructieve azoospermie o.b.v. congenitale afwezigheid van het vas deferens reconstructie van het vas deferens niet mogelijk is. Bij mannen met azoospermie bij wie het vas deferens niet te palperen is, het ejaculaat volume lager is dan 0,5ml en de pH van het semen minder dan 7 bedraagd, is CFTR gen mutatie analyse van man en vrouw geindiceerd. Alsook verwijzing naar een klinisch geneticus voor preconceptionele counselling en zo nodig advies over PGD.

Bij mannen met obstructieve azoospermie op basis van iatrogene obstructie van het vas deferens door beschadiging van de vascularisatie of na abusievelijk doornemen is PESA/MESA/TESE icm ICSI geindiceerd.

Bij twijfel over de oorzaak van de obstructieve azoospermie, kan een exploratie van het scrotum met handelen naar bevinding en mogelijkheden, voorgesteld worden.

 

Elk paar zal aan de hand van verschillende factoren (sociaal, medisch et cetera) meer of minder baat hebben bij danwel een refertilistatie danwel een ICSI-behandeling. Bijvoorbeeld, een paar dat samen één kind wil, waarna de man wil overgaan tot sterilisatie, zal mogelijk chirurgische zaadwinning prefereren boven refertilisatie. Eigen kosten van refertilisatie kunnen ook meewegen in de beslissing van een paar. Anderzijds kan een paar, waarvan de vrouw ouder is dan 40 jaar ook weloverwogen kiezen voor een refertilisatie, omdat zij geen ICSI wensen. Tijdens het eerste consult zullen deze factoren in kaart worden gebracht en waarna een behandelplan kan worden opgesteld.

 

Prognostische factoren

Er zijn verschillende ogenschijnlijke prognostische factoren die bij het eerste consult, voordat enig lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden, zouden kunnen helpen de keuze voor een bepaald behandeltraject te maken. Een literatuurstudie voor een inventarisatie van mogelijk prognostische factoren heeft echter geen enkele factor overtuigend kunnen identificeren als één die prognostische waarde heeft voor een doorgaande zwangerschap (zie tabel 8). Zelfs voor vaak gehanteerde beslisfactoren als de duur van het post-vasectomie interval en een hogere leeftijd van de vrouw is het op basis van deze studies onduidelijk of deze geassocieerd zijn met een lagere kans op doorgaande zwangerschappen, wanneer danwel voor refertilisatie danwel voor ICSI met chirurgisch verkregen zaad wordt gekozen (zie tabel 8). Het gelimiteerde aantal studies wat voldoet aan de inclusiecriteria speelt hier waarschijnlijk een rol in. Maar op basis van wetenschappelijk bewijs is er weinig grond om bij paren waar complicerende factoren ontbreken een keuze te maken tussen refertilisatie danwel ICSI met chirurgisch verkregen zaad.

 

Tabel 8 Inventarisatie van prognostische factoren bij het 1ste consult

Factor

Prognostische waarde voor doorgaande zwangerschap en bewijsgraad hiervoor

Leeftijd man ten tijde van vasectomie

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

Leeftijd man ten tijde van refertilisatie

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

FSH-gehalte man

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

Partner (zelfde ten gevolge van. andere vrouw)

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

Roken door man

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

Roken door vrouw

Niet prognostisch, zeer lage bewijsgraad

 

Duur van post-vasectomie

Onduidelijk, zeer lage grade

Hogere leeftijd vrouw

Onduidelijk, zeer lage grade

 

Tabel 9 Kans op zwangerschap per type behandeling

Behandeling

Kans op zwangerschap (%)

Geassisteerde voortplanting

17-89

Natuurlijke zwangerschappen

23-86

 

Dit onderstreept ook het belang om eventuele complicerende factoren in kaart te brengen.

 

Op basis van welke factoren kan tijdens een eerste consult danwel een beargumenteerde keuze worden gemaakt voor het ene behandeltraject of het andere? De kans op succes per type behandeling is afhankelijk van verschillende eigenschappen van de betreffende man en vrouw. Daarnaast kunnen deze eigenschappen veranderen met het verstrijken van de tijd (bijvoorbeeld de vruchtbaarheid van de vrouw). Het behandeltraject hoeft dan ook niet statisch te zijn. Als met verstrijken van tijd blijkt dat gewenst resultaat uitblijft kan men besluiten voor een andere aanpak. Zo kan na een niet succesvolle refertilisatie een ICSI-traject begonnen worden (zie Tabel 9). Deze afweging wordt behandeld in Module 4 “Peroperatief invriezen van zaadcellen”. Aandachtspunt hierbij is wel dat de leeftijd van de vrouw een beperkende factor kan zijn voor het wettelijk kader rondom invriezen van eicellen of het opstarten van een IVF-traject (tot en met 42 jaar), of het plaatsen van embryo’s (tot en met 49 jaar).

 

Een inventarisatie door de werkgroep van factoren die in meer of mindere mate invloed hebben op het behandelplan is te vinden bij de aanbevelingen hieronder. Het betreft factoren bij de vrouw, de man en het paar die uitgevraagd en geinventariseerd dienen te worden alvorens een behandelplan op basis van deze gegevens kan worden opgesteld. Het risico dat een kinderwens onvervuld blijft doordat vrouwelijke factoren niet in kaart zijn gebracht is uitermate onwenselijk. Daarnaast zal door het in ogenschouw nemen van vrouwelijke factoren de kans op tijdsverlies doordat niet het meest optimale behandelplan wordt gekozen worden verminderd. Onderstaande vragen zijn bedoeld om eventuele gynaecologische problematiek te identificeren en, waar aangegeven, de patiente door te verwijzen naar een gynaecoloog, of de casus te bespreken tijdens een passend MDO.

 

Omdat de gewenste uitkomst van het behandelplan de geboorte van een gezond kind is, heeft de behandelaar volgens deze werkgroep een verantwoording om relevante risicofactoren voor het toekomstige kind in kaart te brengen. Tevens dient de behandelaar aandacht te hebben voor mogelijk morele contra-indicaties. Voor ART-behandelingen is dit al vastgelegd in de landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit van de NVOG richtlijn. Het is de mening van deze werkgroep dat deze verantwoording ook geldt voor de behandelaar die een refertilisatie verricht. Een handvat voor deze vragen is gegeven in tabel 12.

 

Wat te bespreken tijdens het eerste consult

Na de inventarisatie van de voorkeuren van de patiënt en medische en sociale factoren dient door de zorgverlener informatie te worden gegeven over de mogelijke behandelopties. Bespreking van de medische ingrepen en hierdoor veroorzaakte ongemak en mogelijke complicatierisico’s, de uitkomst en het tijdsbestek dienen onderdeel uit te maken van de voorlichting om zo naar een informed consent voor de behandeling te gaan. Het is daarom onze aanbeveling dat dat de hulpverlener goed op de hoogte is van alle aspecten van de scenario’s zoals weergegeven in de Stroomschema's. Voor urologen is benodigde kennis van de ICSI-behandeling vereist, voor gynaecologen geldt dit voor de refertilisatie.

 

De werkgroep beveelt aan om in het eerste consult te vragen of er principiele, emotionele of religieuze overtuigingen zijn bij het paar, die leiden tot bezwaar tegen geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen. Enerzijds kan het paar overtuigingen hebben, die na adequate medisch technische counselling geen stand houden. Anderzijds is dit relevante informatie voor het opstellen van het behandelplan, inclusief op indicatie intra-operatief zaadcellen invriezen of semen cryopreservatie postoperatief bij dreigende re-stenose.

 

Counseling over lifestyle

Het is volgens de werkgroep sterk aan te raden dat de behandelaar wijst op de negatieve consequenties van leefstijlfactoren zoals roken, drinken en drugsgebruik alsook onevenwichtige voedselinname voor de kans dat een doorgaande zwangerschap optreedt danwel de kans op een gezond kind. Zie hiervoor ook de Netwerkrichtlijn Subfertiliteit van de NVOG.

 

Obstructieve azoöspermie anders dan na vasectomie

Een obstructieve azoöspermie kan ook andere oorzaken hebben dan een vasectomie. Zo kan deze ook na een ontsteking optreden. Afhankelijk van de locatie van de ontsteking valt dan wel nog een hersteloperatie te overwegen. Anders is het bij een congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens (CBAVD) als gevolg van een mutatie in het CFTR-gen. Hier is een reconstructie niet mogelijk en blijft alleen de mogelijkheid voor geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen over.

 

De werkgroep is van mening dat patiënten met verdenking op obstructieve azoöspermie met een andere oorzaak dan post-vasectomie verwezen dienen te worden naar een centrum waar ervaring bestaat met alle mogelijke behandelopties voor deze groep: refertilisatie middels vaso-epididymostomie en PESA/MESA/TESE.

 

Tabel 10 Vragen aan de vrouw of het paar waarbij het antwoord een verwijzing naar gynaecoloog of overleg in MDO indiceert

 

vraag

antwoord

actie

1.

Bent u 38 jaar of ouder?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

2.

Is uw cyclus altijd tussen de 25-35 dagen?

Indien nee of onbekend

Verwijzing naar gynaecoloog

3a.

Indien u eerder spontaan zwanger bent geweest, was u toen binnen 1 jaar zwanger?

nee

Verwijzing naar gynaecoloog

3b.

Heeft u eerder getracht zwanger te raken en is dit niet binnen 1 jaar gelukt?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

3c.

Heeft u eerder een vruchtbaarheidsbehandeling gehad?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

4.

Heeft u een medisch gynaecologisch verleden? (Polycysteus Ovarium Syndroom, Endometriose, Cervixpathologie)

 

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

5.

Heeft u eerder ingrepen en of PID en of SOA in de buik gehad?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

6.

Heeft u last van dysmenorroe?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

7.

Zijn er contra-indicaties voor zwangerschap (bijv. cardiale contra-indicaties)?

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

8.

Zijn er factoren die de kans op natuurlijke zwangerschap verlagen (intoxicaties, obesitas, factoren uit medische voorgeschiedenis, bijvoorbeeld hypothyreoidie, diabetes, nierfalen etc)

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog

9.

Heeft u uit principiele/emotioneel of religieuze overtuiging bezwaar tegen geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

10.

Is er sprake van een familiare/genetische afwijking bij een van de 2 partners die een indicatie vormt voor PGD?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog in Pre-implantatie Genetische Diagnostiek centrum

 

Tabel 11 Vragen aan de man waarbij het antwoord belangrijk is in de refertilisatie- of IVF/ICSI-afweging

 

vraag

antwoord

Actie

1.

Is uw vasectomie korter dan 10 jaar geleden uitgevoerd?

Ja

Overweeg refertilisatie via uroloog indien vrouwelijke factoren GEEN verwijzing naar een gynaecoloog of bespreking in MDO rechtvaardigen

2.

Is het herstel indertijd goed verlopen? (geen nabloeding, infectie, postoperatieve (chronische) pijnklachten)

Ja

3a.

Indien u kinderen heeft van voor uw sterilisatie zijn deze natuurlijke zwangerschappen toen binnen 1 jaar opgetreden?

Ja

3b.

Heeft eerder getracht kinderen te verwekken en is dit niet binnen 1 jaar gelukt?

Nee

3c.

Heeft u eerder een vruchtbaarheidsbehandeling gehad?

Nee

4

Heeft u een medische andrologische voorgeschiedenis (cryptorchisme, torsio testis, testis tumor, epididymitis, orchitis, SOA, liesbreukoperatie, TURP, radicale prostatectomie)

Nee

5.

Heeft u erectieproblemen?

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

6.

Heeft u ejaculatieproblemen?

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

7.

Heeft u uit principiele/emotioneel of religieuze overtuiging bezwaar tegen geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

 

Ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

8.

Is er sprake van een familiare/genetische afwijking bij een van de 2 partners die een indicatie vormt voor PGD?

Ja

Verwijzing naar gynaecoloog in Pre-implantatie Genetische Diagnostiek centrum

 

Tabel 12 Leefstijl-factoren en gezinssituaties van het paar alswel de man en de vrouw afzonderlijk, die belangrijk zijn voor de afweging of de zorgvraag kan worden geaccepteerd

 

Onderwerp

Antwoord

Actie

1.

Hoe groot is het gezin dat u beoogt te stichten?

Aantal kinderen

Geen consequentie

2.

Wat is de leeftijd en gezondheid van uw kinderen (uit eerdere relatie)?

Uit antwoord komt verdenking op aangeboren afwijking

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO. Ter overweging: consult klinisch geneticus

3.

Wat is de mate van intoxicaties (roken, alcohol, drugs)?

Intoxicaties aanwezig

(bij alcohol: indien overmatige consumptie)

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

4.

Is er sprake van een stabiele financiële situatie?

nee

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

5.

Is er sprake van een gewelddadige thuissituatie?

ja

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

6.

Is jeugdzorg ooit betrokken geweest bij het gezin of was er sprake van uithuisplaatsing van kinderen van één of beide partners?

Ja, op een of beide vragen

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO. Overweeg inventarisatie en ondersteuning door medisch maatschappelijk werk

7.

Is er contact met eventuele kinderen (uit eerdere relatie)?

nee

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

8.

Beschikt het paar over een vast woonadres?

nee

Medisch inhoudelijk bespreken in MDO

Inleiding

Wanneer een man met een obstructieve azoöspermie en kinderwens wordt gezien door de uroloog is de focus te vaak het slagen van de refertilisatie en niet de achterliggende vraag, namelijk het vervullen van de kinderwens. De keuze tussen (in extremis) 1) refertilisatie gevolgd door wachten op een natuurlijke zwangerschap of 2) geen refertilisatie en begin van een IVF-traject is een afweging van, onder andere, prognostische factoren. Wat zijn die prognostische factoren?

Conclusies

-

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens werd de incidentie van zwangerschap gerapporteerd tussen 0 en 89% na refertilisatie en/of ART

 

Bronnen: (Abdelmassih, 2002; Bolduc, 2007; Boorljan, 2004; Borges Jr., 2003; Bromage, 2007; Buffat, 2006; Chen, 2016; Cosentino, 2018; Deck, 2000; Dohle, 2005; van Dongen, 2012; Dozortsev, 2006; Friedler, 2002; Fuchs, 2002; Gerrard, 2012; Ghanem, 2005; Grober, 2014; Hibi, 2000; Hinz, 2008; Hsiao, 2012; Inaba, 1999; Jarow, 1997; Kim, 2005; Kolettis, 2002; Kolettis, 2003a; Kolettis, 2003b; Kolettis, 2006; Magheli, 2010; Mulhall, 1997; Nicopoullos, 2004; Schwarzer, 2014; Silber, 2004; Smit, 2010; Smrkolj, 2010; Sukcharoen, 2000)

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens waren de volgende factoren geassocieerd met een lagere kans op doorgaande zwangerschap na refertilisatie en/of ART:

  • Laag percentage totaal voorwaartse spermamotiliteit (van Dongen, 2012);
  • Hoge Silber score (afwezigheid van intra-operatieve spermatozoa of spermatozoa-fragmenten in vloeistof uit het vas deferens of epididymis) (Hinz, 2008);
  • Laag totaal geoogste eicellen en teruggeplaatste embryo’s.

 

Bronnen: (Friedler, 2002)

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens waren de volgende factoren niet geassocieerd met de kans op doorgaande zwangerschap na refertilisatie en/of ART:

  • Leeftijd van de man ten tijde van refertilisatie (van Dongen, 2012; Friedler, 2002; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Kim, 2005; Magheli, 2010).
  • Leeftijd van de man ten tijde van vasectomie (Kim, 2005).
  • FSH-gehalte van de man (Friedler, 2002).
  • Partner type (zelfde versus andere vrouw) (Kim, 2005).
  • Roken door de man (van Dongen, 2012).
  • Roken door de vrouwelijke partner (van Dongen, 2012).
  • Spermagranuloom (Hinz, 2008; Magheli, 2010).
  • Spermaconcentratie (van Dongen, 2012).
  • Spermaherkomst (epididymis versus testes) (Friedler, 2002).
  • Spermastatus (vers versus bevroren) (Friedler, 2002).
  • Anastomotische levels (Kim, 2005).
  • Operatietechniek (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie); (van Dongen, 2012; Gerrard, 2012; Kim, 2005).
  • ‘Herhaalde procedures’ (vermoedelijk: herhaalde refertilisatiepogingen) (Gerrard, 2012).
  • ‘Vrouwelijke factoren’ (niet gespecificeerd) (Gerrard, 2012).

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens was het onduidelijk of de volgende factoren geassocieerd waren met de kans op doorgaande zwangerschap na refertilisatie en/of ART:

 

  • Duur van het post-vasectomie obstructie-interval (van Dongen, 2012; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Kim, 2005; Magheli, 2010).
  • Hogere leeftijd van de vrouwelijke partner (van Dongen, 2012; Friedler, 2002; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Magheli, 2010).
  • Intra-operatieve observatie van sperma(onderdelen) (Gerrard, 2012; Kim, 2005).

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren waarvan de man obstructieve azoöspermie had ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken dan een eerdere vasectomie, waren de volgende factoren geassocieerd met een lagere kans op doorgaande zwangerschap na refertilisatie en/of ART:

  • Hogere leeftijd van de vrouw (Smrkolj, 2010).
  • Testiculaire histologie (gemengde histologie ten gevolge van. normale spermatogenese) (Smrkolj, 2010).

 

Bij paren waarvan de man obstructieve azoöspermie had ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie waren de volgende factoren niet geassocieerd met een lagere kans op doorgaande zwangerschap na refertilisatie en/of ART:

  • Leeftijd van de man (Smrkolj, 2010).
  • Duur van onvruchtbaarheid (Smrkolj, 2010).
  • Tabaksinname (vermoedelijk: tabaksinname door de man) (Smrkolj, 2010).
  • Markers van ontsteking in het ejaculaat voor anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie) (Smrkolj, 2010).
  • Sperma count en sperma motiliteit (Smrkolj, 2010).

 

-

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens werd de incidentie van geboorte van een levend kind gerapporteerd tussen 5.6 en 41.0% na refertilisatie en/of ART.

 

Bronnen: (Bromage, 2007; Davis, 2017; Deck, 2000; Nicopoullos, 2004; Paick, 2000)

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens waren de volgende factoren geassocieerd met een lagere kans op een levendgeborene na refertilisatie en/of ART:

  • Hogere leeftijd van de vrouwelijke partner (Davis, 2017).
  • Langere duur van het post-vasectomie obstructie-interval (Davis, 2017).

 

Zeer laag

GRADE

Bij paren met obstructieve azoöspermie met een kinderwens waren de volgende factoren niet geassocieerd met de kans op een levendgeborene na refrtilisatie en/of ART:

  • Leeftijd van de man ten tijde van refertilisatie (Davis, 2017).
  • Roken door de man (Davis, 2017).

 

-

GRADE

Er werden geen studies gevonden over de kans op en/of prognostische factoren van de geboorte van een gezond kind bij paren met obstructieve azoöspermie met kinderwens na refertilisatie en/of ART.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor het bestuderen van prognostische factoren is het ideale studiedesign een RCT waarin de effectiviteit van een intern en extern gevalideerd prognostisch model wordt onderzocht. Indien er geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie waarin een prognostisch model extern wordt gevalideerd de voorkeur. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie waarin een prognostisch model intern wordt gevalideerd de voorkeur. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, wordt er gebruikt gemaakt van studies waarin prognostische factoren middels een multivariate analyse worden bestudeerd.

 

In totaal werden acht retrospectieve cohortstudies gevonden die prognostische factoren bestudeerden middels multivariate analyse. Zeven studies beschreven prognostische factoren voor de kans op doorgaande zwangerschap (van Dongen, 2012; Friedler, 2002; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Kim, 2005; Magheli, 2010; Smrkolj, 2010). Eén retrospectieve cohortstudie rapporteerde prognostische factoren voor de kans op levendgeborene (Davis, 2017). Omdat de studiepopulatie van Smrkolj (2010) hoofdzakelijk patiënten met een andere etiologische oorzaak van obstructieve azoöspermie dan een eerdere vasectomie beschrijft, worden de resultaten van deze studie apart geanalyseerd.

 

Davis (2017) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 116 mannen bestudeerd: 106 mannen ondergingen de refertilisatie, 10 (8.6%) zagen hier voortijdig van af. De gemiddelde leeftijd ten tijde van refertilisatie was 42 jaar (SD 7, range 30 tot 57) van de mannen en 34 jaar (SD 4, range 27 tot 45) van de vrouwelijke partners. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op een levendgeborene waren de leeftijd van de man ten tijde van de refertilisatie, roken door de man, leeftijd van de vrouw ten tijde van refertilisatie en de duur van het post-vasectomie obstructie interval. Voor de uitkomstmaat levendgeborene, werd niet beschreven of het om een gezond kind ging. Op basis van door de auteurs gedefinieerde risicofactoren voor een mislukte vasovasostomie, gedefinieerd als een vasovasostomie dat niet leidde tot een doorgaande zwangerschap (lange post-vasectomie obstructie interval en/of hoge leeftijd van de vrouw) kreeg een deel van de paren (percentage onbekend) een TESE behandeling aangeboden gelijktijdig met de vasovasostomie. In het geval dat de vasovasostomie mislukte kregen deze paren meteen een verwijzing voor ICSI. De gemiddelde duur van follow-up werd niet beschreven.

 

Van Dongen (2012) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie en/of vaso-epididymostomie ondergingen. In totaal werden 186 mensen bestudeerd, waarvan 162 werden geanalyseerd en 24 werden geëxcludeerd die onvindbaar waren of geen poging hadden gedaan om zwanger te worden. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 42.6 jaar (SD 5.9) van de mannen en 32.4 jaar (SD 4.9) van de vrouwelijke partners. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, post-vasectomie obstructie interval, roken door man, roken door vrouwelijke partner, chirurgische techniek (vasovasostomie ten gevolge van. vaso-epididymostomie), spermaconcentratie en totaal voorwaartse spermamotiliteit. Voor de uitkomstmaat, zwangerschap, werd niet beschreven of het om een doorgaande zwangerschap ging. Gemiddeld werden de paren voor 3.4 jaar (SD niet gerapporteerd) gevolgd.

 

Friedler (2002) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve en niet-obstructieve azoöspermie die PESA/TESE gevolgd door ICSI ondergingen. In totaal werden 175 mannen bestudeerd, waarvan 52 met obstructieve azoöspermie en 123 niet-obstructieve azoöspermie. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 35.6 jaar (SD 7.6) voor de mannen met obstructieve azoöspermie en 32.4 jaar (SD 6.8) van hun vrouwelijke partners. Voor mannen met niet-obstructieve azoöspermie was de gemiddelde leeftijd 34.5 jaar (SD 5.9) en voor hun vrouwelijke partners 30.9 jaar (SD 5.8). Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, serum FSH-gehalte van de man, spermaherkomst (epididymis versus testes), spermastatus (vers versus bevroren), aantal eicellen geoogst en aantal embryo’s teruggeplaatst. In twee gevallen bij mannen met obstructieve azoöspermie en in zeven gevallen bij mannen met niet-obstructieve azoöspermie resulteerde de zwangerschap in een spontane miskraam. Vermoedelijk werden deze zwangerschappen niet meegeteld in de uitkomstmaat en refereert de uitkomst hier dus naar het aantal doorgaande zwangerschappen. De getoonde resultaten van de multivariate logistische regressieanalyse gaan over mannen met obstructieve en niet-obstructieve azoöspermie tezamen. In een sensitiviteitsanalyse werden dezelfde resultaten gevonden wanneer de mannen met obstructieve en niet-obstructieve azoöspermie apart werden geanalyseerd, deze data werd echter niet getoond. Duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

 

Gerrard (2012) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 294 mannen bestudeerd die minimaal 12 maanden follow-up hadden. Van 208 (70.7%) was data beschikbaar over zwangerschap. Van 152 (51.7%) was de exacte duur van follow-up ook bekend (gemiddeld 32.5 maanden (SD 27.0)). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 39.7 jaar (SD 6.6) van de mannen en 31.3 jaar (SD 4.6) van de vrouwelijke partners. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, duur van het post-vasectomie obstructie interval, ‘vrouwelijke factoren’ (niet gespecificeerd), ‘herhaalde procedures’ (vermoedelijk gaat dit om herhaalde fertilisatiepogingen), chirurgische techniek (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie) en het intra-operatief observeren van sperma(onderdelen). Voor de uitkomstmaat, zwangerschap, werd niet beschreven of het om een doorgaande zwangerschap ging. Gerrard (2012) voerde twee multivariate analyses uit, één met (N=208) en zonder (N=152) follow-up duur in het model. Voor de resultaten uit de multivariate logistische regressieanalyse werden alleen P-waardes en geen effect-schatters gepresenteerd.

 

Hinz (2008) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie of vaso-epididymostomie ondergingen. In totaal werden 1063 mannen bestudeerd, waarvan 212 werden geanalyseerd en 851 werden geëxcludeerd wegens gebrek aan follow-up data. Patiënten werden niet geanalyseerd indien zij middels geassisteerde voortplantingstechnieken zwanger werden (data niet getoond). De etiologische oorzaak van obstructie was een eerdere vasectomie (N=177), ontsteking (N=18), eerdere niet-succesvolle refertilisatie (N=13) en onbekend (N=4). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 40.4 jaar (SD onbekend) van de mannen en 31.3 jaar (SD onbekend) van de vrouwelijke partners. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de vrouwelijke partner, Silber score en de aanwezigheid van sperma-granulomen. Silber score is een maat voor peroperatieve spermamorfologie uit het vas deferens of epididymis, variërend van graad 1 tot 5, waarbij graad 1 staat voor overwegend morfologisch normale en motiele spermatozoa tot graad 5 geen spermatozoa of spermafragmenten. Voor de uitkomstmaat, zwangerschap, werd niet beschreven of het om een doorgaande zwangerschap ging. De resultaten uit de multivariate logistische regressieanalyse werden gecorrigeerd voor de leeftijd van de man (data werd niet getoond). Duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

 

Kim (2005) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie of vaso-epididymostomie ondergingen nadat eerder één of meerdere refertilisatiepogingen waren mislukt. In totaal werden 82 mannen bestudeerd, waarvan 44 werden geanalyseerd en 38 werden geëxcludeerd wegens gebrek aan follow-up data. Patiënten werden niet geanalyseerd indien zij middels geassisteerde voortplantingstechnieken zwanger werden (data niet getoond). De mediane leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 37 jaar (range 32 tot 56) van de mannen en 35 jaar (range 28 tot 49) van de vrouwelijke partners. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, partner type (dezelfde of andere dan vóór vasectomie), duur van het post-vasectomie obstructie-interval, duur van het interval sinds eerste poging tot refertilisatie, waarnemen van sperma tijdens operatie, reconstructietype (bilaterale vasovasostomie versus anders), anastomotische levels (recht versus gedraaide vas deferens / pars tortuosa) en doorgankelijkheid van de zaadleiders. Voor de uitkomstmaat, zwangerschap, werd niet beschreven of het om een gezond kind gaat. In twee gevallen resulteerde de zwangerschap in een spontane abortus, deze zwangerschappen zijn meegeteld in het totaal. Op basis van de resultaten uit univariate logistische regressieanalyse werd een multivariate logistische regressieanalyse uitgevoerd. Duur van follow-up was gemiddeld 4.1 jaar (SD onbekend; 0.7 tot 8.2).

 

Magheli (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie of vaso-epididymostomie ondergingen. Deze studie beschrijft dezelfde studiepopulatie als Hinz (2008), maar met een langere follow-up. Echter, de exacte duur van follow-up werd niet gerapporteerd in beide artikelen. In totaal werden 1063 mannen bestudeerd, waarvan 251 werden geanalyseerd en 812 werden geëxcludeerd wegens gebrek aan follow-up data. Patiënten die middels geassisteerde voortplantingstechnieken zwanger werden, werden niet geanalyseerd (data niet getoond). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie voor mannen (M) en vrouwelijke partners (V) werd weergegeven voor de duur van het post-vasectomie obstructie-interval: < 5 jaar: 39.1 (SD 6.9) M; 31.6 (SD 5.5) V; 5 tot 10 jaar: 40.5 (SD 5.6) M; 31.3 (SD 4.9) V; 10 tot 15 jaar: 42.8 (SD 5.8) M; 32.0 (SD 4.7) V; > 15 jaar: 43.9 (SD 8.4) M; 32.0 (SD 5.2) V. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, duur van het post-vasectomie obstructie-interval en de aanwezigheid van sperma-granulomen. Voor de uitkomstmaat, zwangerschap, werd niet beschreven of het om een doorgaande zwangerschap ging.

 

Smrkolj (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie met verschillende etiologische oorzaken van infertiliteit. In totaal werden 106 mannen geïncludeerd, waarvan 72 ICSI-TESE en 34 vaso-epididymostomie ondergingen. De gemiddelde leeftijd was 37.7 (SD 7.9) jaar in de ICSI-groep en 34.5 (SD 5.8) jaar in de vaso-epididymostomiegroep. Congenitale afwezigheid van de vas deferens werd gerapporteerd bij 19.4% van de mannen in de ICSI-groep en kwam natuurlijk niet voor in de vaso-epididymostomiegroep. Post-inflammatoire laesies werden gevonden bij 94.1% van de mannen in de vaso-epididymostomiegroep. Bij 5.6% van de mannen in de vaso-epididymostomiegroep was er sprake van een eerdere vasectomie. Etiologie van obstructie werd niet gerapporteerd voor de ICSI-groep. De duur van onvruchtbaarheid werd niet gerapporteerd. Voor de uitkomstmaat zwangerschap was niet gedefinieerd of het om een doorgaande zwangerschap ging, vermoedelijk werden miskramen ook meegenomen in de uitkomst. Voor de uitkomstmaat levendgeborene was het niet bekend of het om een gezond kind ging. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, leeftijd van vrouw, duur van onvruchtbaarheid, tabaksinname (vermoedelijk: tabaksinname door de man), testiculaire histologie (normale spermatogenese ten gevolge van. gemengde laesies), markers van ontsteking in het ejaculaat voor anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie), sperma count en sperma motiliteit. De duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

 

Resultaten

Doorgaande zwangerschap

Tabel 1 toont de incidentie van zwangerschap gestratificeerd voor het type zwangerschap. Het was niet voor elke studie gespecificeerd of het om een doorgaande zwangerschap ging. De incidentie van zwangerschap werd gerapporteerd tussen 0 tot 89% in alle studies (Abdelmassih, 2002; Bolduc, 2007; Boorljan, 2004; Borges Jr., 2003; Bromage, 2007; Buffat, 2006; Chen, 2016; Cosentino, 2018; Deck, 2000; Dohle, 2005; van Dongen, 2012; Dozortsev, 2006; Friedler, 2002; Fuchs, 2002; Gerrard, 2012; Ghanem, 2005; Grober, 2014; Hibi, 2000; Hinz, 2008; Hsiao, 2012; Inaba, 1999; Jarow, 1997; Kim, 2005; Kolettis, 2002; Kolettis, 2003a; Kolettis, 2003b; Kolettis, 2006; Magheli, 2010; Mulhall, 1997; Nicopoullos, 2004; Schwarzer, 2014; Silber, 2004; Smit, 2010; Smrkolj, 2010; Sukcharoen, 2000). Op basis van het type zwangerschap werden de volgende incidenties gerapporteerd:

  • Louter geassisteerde zwangerschappen: 0 tot 82.7% (Abdelmassih, 2002; Borges Jr., 2003; Bromage, 2007; Buffat, 2006; Deck, 2000; Dozortsev, 2006; Friedler, 2002; Ghanem, 2005; Hibi, 2000 Nicopoullos, 2004; Smit, 2010; Smrkolj, 2010; Sukcharoen, 2000).
  • Louter natuurlijke zwangerschappen: 17 tot 89% (Bolduc, 2007; Boorljan, 2004; Chen, 2016; Dohle, 2005; Fuchs, 2002; Grober, 2014; Hibi, 2000; Hinz, 2008; Kim, 2005; Kolettis, 2003b; Magheli, 2010; Smit, 2010; Smrkolj, 2010;).
  • Zowel geassisteerde als natuurlijke zwangerschappen: 23 tot 85.8% (Cosentino, 2018; van Dongen, 2012; Gerrard, 2012; Hsiao, 2012; Jarow, 1997).

 

Tabel 1 Incidentie van zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging.

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Leeftijd vrouw*

Follow-up duur*

Incidentie van zwangerschap

Geassisteerde zwangerschappen

Abdelmassih (2002)

151 (=ICSI cycli)

< 11 jaar: 31%

11 tot 19 jaar: 52%

> 19 jaar: 17%

Gestratificeerd voor PVOI:

< 11 jaar: 31.6 ± 5.6 jaar

11 tot 19 jaar: 34.6 ± 5.3 jaar

> 19 jaar: 35.2 ± 4.8 jaar

Onbekend

Gestratificeerd voor PVOI:

< 11 jaar: 42.5%

11 tot 19 jaar: 30.3%

> 19 jaar: 20.0%

Borges Jr. (2003)

77 (=ICSI cycli)

0 tot 5 jaar: 13%

6 tot 8 jaar: 13%

9 tot 14 jaar: 51%

> 15 jaar: 23%

Gestratificeerd voor PVOI:

0 tot 5 jaar: 34.5 ± 3.3

6 tot 8 jaar: 33.4 ± 4.6

9 tot 14 jaar: 31.8 ± 5.3

> 15 jaar: 35.3 ± 5.1

Onbekend

Zwangerschappen/ cyclus

Gestratificeerd voor PVOI:

0 tot 5 jaar: 40%

6 tot 8 jaar: 33.3%

9 tot 14 jaar: 35.9%

> 15 jaar: 8.3%

Doorgaande zwangerschappen/cyclus:

Gestratificeerd voor PVOI:

0 tot 5 jaar: 30%

6 tot 8 jaar: 20%

9 tot 14 jaar: 25.6%

> 15 jaar: 0%

Bromage (2007)

237 (=ICSI cycli)

Mediaan 11 jaar (range 6 maanden tot 35 jaar)

Mediaan 33 jaar (range 19 tot 47)

Onbekend

Klinische zwangerschap/ cyclus: 29%

Buffat (2006)**

368 (=oocyten, N=253 epididymis; N=115 testes)

Niet van toepassing

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

N=83 congenitale bilaterale afwezigheid van vas deferens

N=55 epididymitis

N=30 chirurgische

N=3 eerdere vasectomie

Epididymis: 33.0 ± 4.2 jaar

Testes: 33.0 ± 4.5 jaar

Onbekend

Klinische zwangerschap/ cyclus:

Epididymis: 22.1%

Testes: 24.3%

Deck (2000)

29

Mediaan 12 (range 0.2 tot 40) jaar

40 jaar (range 38 tot 48)

Mediaan 25 (range 3 tot 59) maanden

17.2%

Dozortsev (2006)**

185 (N=143 PESA cycli, N=42 TESE cycli)

Onbekend.

Etiologische oorzaak van obstructie vermoedelijk anders dan eerdere vasectomie.

PESA: 32.8 ± 4.85 jaar

TESE: 33 ± 5.55 jaar

Onbekend

Klinische zwangerschap/ cyclus:

PESA: 37%

TESE: 51.30%

Doorgaande zwangerschap/ cyclus:

PESA: 24.2%

TESE: 38.5%

Friedler (2002)*

OA: 52

Onbekend

OA: 32.4 ± 6.8 jaar

Onbekend

OA: 82.7%

NOA: 123

Onbekend

NOA: 30.9 ± 5.8 jaar

Onbekend

NOA: 30.9%

Ghanem (2005)**

48

Niet van toepassing

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

N=12 Congenitale bilaterale afwezigheid vas deferens

N=36 infectie/chirurgie

27.08 ± 3.3 jaar

Onbekend

Klinische zwangerschap/embryo transfer: 25%

Hibi (2000)**

24

Niet van toepassing

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

N=7 infectie

N=2 torsie testis

N=1 trauma

N=14 onbekend

26.9 jaar (range 24 tot 30)

Onbekend

Zwangerschap: 8.3%

Nicopoullos (2004)

56 (=ICSI cycli)

<11 jaar: 18%

11 tot 15 jaar: 32%

16 tot 20 jaar: 30%

> 20 jaar: 20%

Gestratificeerd voor PVOI:

< 11 jaar: 33.9 ± 4.7

11 tot 15 jaar: 32.1 ± 4.0

16 tot 20 jaar: 37.0 ± 2.2

> 20 jaar: 33.6 ± 2.2

Onbekend

Zwangerschappen/cyclus:

Gestratificeerd voor PVOI:

< 11 jaar: 27.3%

11 tot 15 jaar: 29.4%

16 tot 20 jaar: 16.7%

> 20 jaar: 40.0%

Smit (2010)

70

Mediaan 7.0 ± 5.0 jaar

Mediaan 31.6 ± 4.3 jaar

Mediaan 4.3 ± 0.5 jaar

ART zwangerschap: 23%

(Natuurlijke zwangerschap: 49%)

Smrkolj (2010)**

72

Onbekend

32.5 ± 4.7 jaar

Onbekend

Zwangerschappen/cyclus:

ICSI-TESE: 25%

Sukcharoen (2000)

17

 

0 tot 10 jaar: 41%

11 tot 20 jaar: 35%

> 20 jaar: 24%

Gestratificeerd voor PVOI:

0 tot 10 jaar: 34.2 ± 5.7

11 tot 20 jaar: 35.9 ± 3.6

> 20 jaar: 35.8 ± 6.7

Onbekend

Zwangerschap gestratificeerd voor PVOI:

0 tot 10 jaar: 50%

11 tot 20 jaar: 57.1%

> 20 jaar: 50%

 

 

 

 

 

Range 0 tot 82.7%

Natuurlijke zwangerschappen

Bolduc (2007)

747

82 ± 47 maanden

Onbekend

Onbekend, minimaal 3 maanden

33% (na 1 jaar)

53% (na 2 jaar)

Boorljan (2004)

213

< 5 jaar: 11%

5 tot 10 jaar: 40%

10 tot 15 jaar: 26%

> 15 jaar: 13%

Gestratificeerd voor PVOI:

< 5 jaar: 34 jaar

5 tot 10 jaar: 33 jaar

10 tot 15 jaar: 32 jaar

> 15 jaar: 34 jaar

Gemiddeld 25 maanden (SD onbekend)

Gestratificeerd voor PVOI:

< 5 jaar: 89%

5 tot 10 jaar: 82%

10 tot 15 jaar: 86%

> 15 jaar: 44%

Chen (2016)**

150

Niet van toepassing

Betrof mannen met louter infectieuze etiologie van obstructie

28.5 ± 3.9 jaar (range 22 tot 38)

16.5 ± 5.9 maanden (range 4 tot 28)

Zwangerschap: 38.7%

Dohle (2005)

217

9.3 ± 5.2 jaar

32 ± 5.3 jaar

Onbekend

42%

Fuchs (2002)

173

18.0 jaar (range 15 tot 25)

Onbekend (mannen waren gemiddeld 12.3 jaar ouder dan hun partners)

Onbekend

43%

Grober (2014)

535

<10 jaar: 67%

10 tot 15 jaar: 19%

> 15 tot 20 jaar: 10%

> 20 jaar: 4%

Gestratificeerd voor PVOI:

< 10 jaar: 33 jaar

10 tot 15 jaar: 32 jaar

> 15 tot 20 jaar: 36 jaar

> 20 jaar: 36 jaar

Onbekend, minimaal 12 maanden.

Gestratificeerd voor PVOI:

< 10 jaar: 43%
10 tot 15 jaar: 26%

> 15 tot 20 jaar: 39%

> 20 jaar: 24%

Hibi (2000)**

24

Niet van toepassing

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

N=7 infectie

N=2 torsie testis

N=1 trauma

N=14 onbekend

26.9 jaar (range 24 tot 30)

Onbekend

Zwangerschap: 17%

Hinz (2008)**

212

Onbekend

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

N=177 eerdere vasectomie

N=18 ontsteking

N=13 eerdere niet-succesvolle refertilisatie

N=4 onbekend

31.3 jaar (SD onbekend)

Onbekend

72.2%

Hsiao (2012)

240

10.4 ± 0.2

33.6 ± 0.2

1.8 ± 0.1 jaar

52%

Kim (2005)

44

Mediaan 8.5 ( range 3 tot 23.7)

Mediaan 35 jaar (range 28 tot 49)

4.1 (range 0.7 tot 8.2) jaar

56.8%

Kolettis (2003b)

34

5 jaar (range 4 maanden tot 10 jaar)

31.9 jaar (range 26 tot 38)

Mediaan 8 maanden (range 1 tot 48)

Zwangerschap: 60%

Doorgaande zwangerschap/bevalling: 56%

Magheli (2010)

251

< 5 jaar: 29.3%

5 tot 10 jaar: 33.5%

10 tot 15 jaar: 23.4%

> 15 jaar: 13.8%

Op basis van duur van obstructie-interval:

< 5 jaar: 31.6 ± 5.5

5 tot 10 jaar: 31.3 ± 4.9

10 tot -15 jaar: 32.0 ± 4.7

> 15 jaar: 32.0 ± 5.2

Onbekend

63.2%

Smit (2010)

70

Mediaan 7.0 ± 5.0 jaar

Mediaan 31.6 ± 4.3 jaar

Mediaan 4.3 ± 0.5 jaar

Natuurlijke zwangerschap: 49%

(ART zwangerschap: 23%)

Smrkolj (2010)**

34

Onbekend

30.3 ± 5.4 jaar

Onbekend

Zwangerschappen/cyclus:

VE: 38.2%

 

 

 

 

 

Range 17 tot 89%

Natuurlijke zwangerschappen en geassisteerde zwangerschappen

Cosentino (2018)

263

7.2 ± 6.7 jaar

32.3 ± 5.9 jaar

Onbekend

56.6%

van Dongen (2012)

162

7.9 ± 4.4 jaar

32.4 ± 4.9 jaar

3.4 jaar (SD onbekend)

58.6%

Gerrard (2012)

294

9.4 ± 5.3 jaar

31.3 ± 4.6 jaar

32.5 ± 27.0 maanden

54.3%

Hsiao (2012)

240

10.4 ± 0.2

33.6 ± 0.2

1.8 ± 0.1 jaar

85.8%

Jarow (1997)**

131

18 jaar (range 1 tot 51)

Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie:

48% vasectomie

19% infectie

20% congenitaal

13% onbekend

Onbekend.

32 maanden (range 2-92)

Patiënten < 1 jaar follow-up: 23%

Patiënten > 1 jaar follow-up: 29%

 

 

 

 

 

Range 23 tot 85.8%

Type zwangerschap onbekend

Inaba (1990)**

28 (N=9 eerdere vasectomie; N=10 liesbreukoperatie kindertijd; N=9 onbekende oorzaak)

N=9 eerdere vasectomie:

11.1 ± 4.6 jaar (range 5 tot 22)

36.1 ± 7.2 jaar (range 23 tot 55) (leeftijd van totale studiepopulatie, inclusief mensen met andere oorzaak obstructie)

12.7 ± 8.0 maanden (range 3 tot 28)

Eerdere vasectomie: 44%

Liesbreukoperatie kindertijd: 0%

Onbekende oorzaak obstructie: 75%

Kolettis (2002)

70

14.5 jaar (range 10 tot 24)

32.9 jaar (range 21 tot 43)

Onbekend, minimaal 12 maanden.

Zwangerschap: 37%

Doorgaande zwangerschap/bevalling: 35%

Kolettis (2003a)

46

Mediaan 10 jaar (spreiding onbekend)

37± 2 jaar

Onbekend, minimaal 6 maanden

35%

Kolettis (2006)

34

10 ± 0.9 (range 4 tot 27) jaar

33 ± 0.9 jaar

10 ± 1.8 maanden

35%

Mulhall (1997)**

47 (N=10 groep A; N=37 groep B)

Groep A: eerdere vasectomie 80%, infectie 20%.

13 ± 4 jaar

Groep B: eerdere vasectomie 73%, infectie 19%, trauma 8%.

12 ± 7 jaar

Onbekend.

Onbekend

Groep A (VVS/VES + zakaderbreuk herstel): 50%

Groep B (VVS/VES): 32%

Schwarzer (2014)

1581

8.7 jaar (range 18 uur tot 39 jaar)

33.6 (range 19 tot 46)

Onbekend

59%

Silber (2004)

1738

10.0 ± 5.4 jaar

31.0 ± 5.0 jaar

Onbekend

89.7%

 

 

 

 

 

Range niet van toepassing

Afkortingen: ART: geassisteerde voortplantingstechnieken; NOA: niet-obstructieve azoöspermie; OA: obstructieve azoöspermie; PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie.

*gemiddelde ± standaard deviatie, tenzij anders aangegeven.

** studie waarbij populatie verschillende etiologie van obstructie heeft.

 

Tabellen 2 tot 4 laten de prognostische factoren van de man voor de kans op zwangerschap zien. Tabel 5 laat de prognostische factoren van de vrouwelijke partner voor de kans op zwangerschap zien. De studie van Smrkolj (2010) is hierin niet opgenomen omdat deze studie een populatie van mannen beschrijft met hoofdzakelijk andere oorzaken van obstructieve azoöspermie dan een eerdere vasectomie.

 

Van Dongen (2012) rapporteerde dat een laag percentage van progressief motiele zaadcellen geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap tijdens follow-up. Bij een percentage van <5% van progressief motiele zaadcellen was de kans op een spontane zwangerschap na 24 maanden 19%. Bij een percentage van 5-20% was de kans op een spontane zwangerschap na 24 maanden 31%. Bij een percentage van >20% was de kans op een spontane zwangerschap na 24 maanden 53%. Leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, roken door de man, roken door de partner, chirurgische techniek (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie), duur van het post-vasectomie obstructie-interval en de spermaconcentratie waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap tijdens follow-up.

 

Friedler (2002) rapporteerde dat een hogere leeftijd van de vrouwelijke partner geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap. Daarnaast was een kleiner aantal eicellen dat geoogst kon worden (< 4) en het aantal embryo’s dat teruggeplaatst kon worden (< 3) geassocieerd met een lagere kans op zwangerschap. De leeftijd van de man, spermastatus (vers versus ingevroren), spermaherkomst (epididymis versus testes) en serum FSH-gehalte van de man waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap.

 

Gerrard (2012) rapporteerde dat de duur van het post-vasectomie obstructie-interval geassocieerd was met een de kans op zwangerschap. Vermoedelijk ging het om een lagere kans op zwangerschap bij een langer obstructie-interval, maar dit werd niet expliciet benoemd. Daarnaast was intra-operatieve aanwezigheid van sperma of sperma-onderdelen geassocieerd met een hogere kans op zwangerschap. Leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, ‘vrouwelijke factoren’ (niet gespecificeerd), herhaalde procedures (niet gespecificeerd) en type operatie (vasovasostomie ten gevolge van. vaso-epididymostomie) waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap. Wanneer follow-up duur werd toegevoegd aan de analyses was de duur van het post-vasectomie obstructie interval niet meer geassocieerd met de uitkomst. In deze analyse was naast de intra-operatieve aanwezigheid van sperma(onderdelen) nu ook de duur van follow-up geassocieerd met de uitkomst.

 

Hinz (2008) rapporteerde dat een hogere leeftijd (≥ 40 jaar) van de vrouwelijke partner geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap. Daarnaast was het hebben van een hoge Silber score (score 5) geassocieerd met een lagere kans op zwangerschap. Vrouwelijke leeftijd (30 tot 39 jaar), Silber score (score 3 tot 4), aanwezigheid van spermagranulomen (unilateraal en bilateraal) waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap.

 

Kim (2005) rapporteerde dat een hogere leeftijd van de vrouwelijke partner geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap. De leeftijd van de man, de duur van het interval sinds de eerste poging tot refertilisatie, partnertype (zelfde versus andere partner), duur van het post-vasectomie obstructie-interval, sperma waargenomen tijdens operatie, reconstructietype (bilaterale vasovasostomie versus anders), anastomotische kenmerk vas deferens (recht versus Tortueuze deel vas deferens) en doorgankelijkheid van de zaadleiders waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap.

 

Magheli (2010) rapporteerde dat een hogere leeftijd van de vrouwelijke partner geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap tijdens follow-up. De leeftijd van de man, de aanwezigheid van spermagranulomen en de duur van het post-vasectomie obstructie-interval waren niet significant geassocieerd met de kans op zwangerschap.

 

Smrkolj (2010) rapporteerde dat een hogere leeftijd van de vrouwelijke partner geassocieerd was met een lagere kans op zwangerschap tijdens follow-up. Daarnaast was de testiculaire histologie geassocieerd met de kans op zwangerschap: mannen met een gemengde laesies hadden een lagere kans op zwangerschap dan mannen met een normale spermatogenese. Leeftijd van de man, duur van onvruchtbaarheid, tabaksinname (vermoedelijk: tabaksinname door de man), markers van ontsteking in het ejaculaat voor uitvoer anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie), sperma count en sperma motiliteit waren niet geassocieerd met de kans op zwangerschap.

 

Tabel 2 Prognostische factoren voor de kans op zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: demografische kenmerken van de man.

 

Populatiekenmerken

Prognostische factoren

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Leeftijd (refertilisatie)

Leeftijd (vasectomie)

PVOI

Roken

van Dongen (2012)

162

7.9 ± 4.4 jaar

NS

HR 1.00 (95%BI 0.95-1.05); P=0.911.

 

NS

HR 1.00 (95%BI 0.99-1.01); P=0.363.

NS

HR 0.78 (95%BI 0.45-1.37); P=0.395.

Friedler (2002)

175

 

Onbekend

NS

OR 1.67 (95%BI onbekend); P=0.63.

 

 

 

Gerrard (2012)

294

9.4 ± 5.3 jaar

NS

(geen effectschatter, P-waardes getoond)

 

P=0.025

(geen effectschatter, P-waardes getoond) †

 

Kim (2005)

44

Mediaan 8.5 jaar (range 3-23.7)

NS

OR 2.741 (95%BI 0.617-12.171); P=0.185.

NS

(univariaat**)

NS

(univariaat**)

 

Magheli (2010)

251

< 5 jaar: 29.3%

5 tot 10 jaar: 33.5%

10 tot 15 jaar: 23.4%

> 15 jaar: 13.8%

 

NS

HR 1.00 (95%BI 0.97-1.04); P=0.907.

 

NS

5 tot 10 versus < 5 jaar: HR 1.26 (95%BI 0.69-2.28).

11 tot 15 versus < 5 jaar: HR 0.69 (95%BI 0.37-1.31).

> 15 versus < 5 jaar: HR 0.71 (95%BI 0.34-1.51).

Overall: P=0.213

 

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; NS: niet significant; PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie.

*gemiddelde ± standaard deviatie. ** geen significante associatie in univariate test, daarom niet multivariaat geanalyseerd.

Wanneer follow-up duur in de analyse werd meegenomen was deze variabele niet langer significant geassocieerd met de uitkomst, maar follow-up duur zelf wel (P=0.049).

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op zwangerschap bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij continue factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.


Tabel 3 Prognostische factoren voor de kans op zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: factoren met betrekking tot spermakwaliteit.



 

Populatiekenmerken

Prognostische factoren

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Silber score

Sperma granuloom

Totaal voorwaartse spermamotiliteit

Spermaconcentratie

FSH-gehalte

Spermaherkomst

Spermastatus

Intraoperatieve observatie van sperma(onderdelen)

van Dongen (2012)

162

7.9 ± 4.4 jaar

 

 

<5% ten gevolge van. >20%: HR 0.28 (95%BI 0.119-0.652); P=0.003.

5-20% ten gevolge van. >20%: HR 0.50 (95%BI 0.246-1.028); P=0.060.

NS

HR 1.00 (95%BI 0.99-1.09); P= 0.594.

 

 

 

 

Friedler (2002)

175

 

Onbekend

 

 

 

 

NS

OR 0.43 (95%BI onbekend); P=0.35.

NS

epididymis ten gevolge van. testes: OR 1.11 (95%BI onbekend);P=0.81.

 

NS

vers ten gevolge van. bevroren: OR 1.26 (95%BI onbekend);P=0.51.

 

 

Gerrard (2012)

294

9.4 ± 5.3 jaar

 

 

 

 

 

 

 

P=0.033 bij onbekend duur van follow-up. Bij mensen met >12 maanden follow-up NS.

Hinz (2008)

212

Onbekend

5 ten gevolge van. 1-2: OR 0.31 (95%BI 0.11-0.92).

3-4 ten gevolge van. 1-2: OR 1.33 (95%CI 0.64-2.76).

Overall P=0.024.

NS

Unilateraal ten gevolge van. geen granuloom: OR 1.52 (95%BI 0.54-4.27).

Bilateraal ten gevolge van. geen granuloom: OR 1.02 (95%BI 0.27-3.85).

Overall P=0.726.

 

 

 

 

 

 

Kim (2005)

44

Mediaan 8.5 jaar (range 3-23.7)

 

 

 

 

 

 

 

NS (univariaat**)

Magheli (2010)

251

< 5 jaar: 29.3%

5 tot 10 jaar: 33.5%

10 tot 15 jaar: 23.4%

> 15 jaar: 13.8%

 

 

NS

Unilateraal ten gevolge van. geen granuloom: HR 1.29 (95%BI 0.67-2.47).

Bilateraal ten gevolge van. geen granuloom: HR 0.52 (95%BI 0.22-1.21).

Overall P=0.203.

 

 

 

 

 

 

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; NS: niet significant; SD: standaard deviatie.

*gemiddelde ± standaard deviatie. ** geen significante associatie in univariate test, daarom niet multivariaat geanalyseerd.

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op zwangerschap bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij continue factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.


Tabel 4 Prognostische factoren voor de kans op zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: overige kenmerken van de man.


 

Populatiekenmerken

Prognostische factoren

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Anastomotische kenmerken vas deferens (recht ten gevolge van. tortueuze deel)

‘Herhaalde procedures’ (niet gespecificeerd)

Operatietechniek

van Dongen (2012)

251

< 5 jaar: 29.3%

5 tot 10 jaar: 33.5%

10 tot 15 jaar: 23.4%

> 15 jaar: 13.8%

 

 

NS

VVS ten gevolge van. VE: HR 0.53 (95%BI 0.24-1.18); P=0.118.

Gerrard (2012)

294

9.4 ± 5.3 jaar

 

NS

(geen effectschatter, P-waardes getoond)

NS

(VVS ten gevolge van. VES: geen effectschatter, P-waardes getoond)

Hinz (2008)

212

Onbekend

 

 

 

Kim (2005)

44

Mediaan 8.5 jaar (range 3-23.7)

NS (univariaat**)

 

NS (Bilaterale VVS ten gevolge van. andere: univariaat **)

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; NS: niet significant; VES: vaso-epididymostomie; VVS: vasovasostomie.

*gemiddelde ± standaard deviatie. ** geen significante associatie in univariate test, daarom niet multivariaat geanalyseerd.

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op zwangerschap bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij continue factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

 

Tabel 5 Prognostische factoren voor de kans op zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: kenmerken van de vrouwelijke partner.


 

Populatiekenmerken

Prognostische factoren

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Leeftijd (refertilisatie)

Aantal eicellen

Roken

‘Vrouwelijke factoren’ (niet gespecificeerd)

Partner type

van Dongen (2012)

162

7.9 ± 4.4 jaar

NS

HR 1.00 (95%BI 0.96-1.04); P=0.992.

 

NS

HR 1.34 (95%BI 0.76-2.36); P=0.318.

 

 

Friedler (2002)

175

Onbekend

<38 ten gevolge van. >38 jaar: OR 6.46 (95%BI onbekend); P=0.0052.

 

Geoogst: >4 ten gevolge van. <4 eicellen: OR 95.3 (95%BI onbekend);P=0.0285.

Teruggeplaatst: <3 ten gevolge van. >3 eicellen OR 0.002 (95%BI onbekend); P=0.0006.

 

 

 

Gerrard (2012)

294

9.4 ± 5.3 jaar

NS

 

 

NS

P=0.092.

 

Hinz (2008)

212

Onbekend

≥40 ten gevolge van. ≤29 jaar: OR 0.24 (95%BI 0.07-0.88).

30-39 ten gevolge van. ≤29 jaar: OR 1.62 (95%BI 0.82-3.20)

Overall P=0.010.

 

 

 

 

Kim (2005)

44

Mediaan 8.5 jaar (range 3-23.7)

 

 

 

 

NS (univariaat**)

Magheli (2010)

251

< 5 jaar: 29.3%

5 tot 10 jaar: 33.5%

10 tot 15 jaar: 23.4%

> 15 jaar: 13.8%

HR 0.94 (95%BI 0.90-0.99); P=0.015.

 

 

 

 

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; NS: niet significant.

*gemiddelde ± standaard deviatie. ** geen significante associatie in univariate test, daarom niet multivariaat geanalyseerd.

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op zwangerschap bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij continue factor: de kans op zwangerschap tijdens follow-up bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

 

Geboorte van een gezond kind

Er werden geen studies gevonden over de incidentie en/of prognostische factoren van de geboorte van een gezond kind bij paren met obstructieve azoöspermie met kinderwens. Tabel 6 laat de incidentie van geboorte van een levend kind zien gestratificeerd voor het type zwangerschap. De incidentie van geboorte van een levend kind werd gerapporteerd tussen 5.6 en 41% in alle studies (Bromage, 2007; Chen, 2016; Davis, 2017; Deck, 2000; Nicopoullos, 2004; Paick, 2000). Voor studies met louter geassisteerde zwangerschappen werd de incidentie van geboorte van een levend kind gerapporteerd tussen 5.6 en 40% (Bromage, 2007; Deck, 2000; Nicopoullos, 2004). Er was één studie waarin louter natuurlijke zwangerschappen waren bestudeerd (Chen, 2016). De incidentie van geboorte van een levend kind was 32.7% in Chen (2016). Er waren twee studies waarin zowel natuurlijke als geassisteerde zwangerschappen waren bestudeerd; de incidentie van geboorte van een levend kind werd gerapporteerd tussen 31.1 en 41% (Davis, 2017; Paick, 2000).

 

Tabel 6 Incidentie van geboorte van een levend kind bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging.

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Leeftijd vrouw*

Follow-up duur*

Incidentie van geboorte van een levend kind

Geassisteerde zwangerschappen

Bromage (2007)

237 (=ICSI cycli)

Mediaan 11 jaar (range 6 maanden – 35 jaar)

Mediaan 33 jaar (range 19-47)

Onbekend

Levendgeborene/ cyclus: 27%

Deck (2000)

29

Mediaan 12 (range 0.2 – 40) jaar

40 jaar (range 38-48)

Mediaan 25 (range 3-59) maanden

13.8%

Nicopoullos (2004)

56 (=ICSI cycli)

< 11 jaar: 18%

11 tot 15 jaar: 32%

16 tot 20 jaar: 30%

> 20 jaar: 20%

Gestratificeerd voor PVOI:

< 11 jaar: 33.9 ± 4.7

11 tot 15 jaar: 32.1 ± 4.0

16 tot 20 jaar: 37.0 ± 2.2

> 20 jaar: 33.6 ± 2.2

Onbekend

Levendgeborene/ cyclus gestratificeerd voor PVOI:

<11 jaar: 18.2%

11-15 jaar: 29.4%

16-20 jaar: 5.6%

>20 jaar: 40.0%

 

 

 

 

 

Range 5.6 tot 40%

Natuurlijke zwangerschappen

Chen (2016)**

150

Niet van toepassing

Betrof mannen met louter infectieuze etiologie van obstructie

28.5 ± 3.9 jaar (range 22-38)

16.5 ± 5.9 maanden (range 4-28)

32.7%

 

 

 

 

 

Range niet van toepassing

Natuurlijke zwangerschappen en geassisteerde zwangerschappen

Davis (2017)

106

8 jaar (SD onbekend) (range 3 maanden - 22 jaar).

34 ± 4 jaar (range 27-45)

Onbekend

41%

Paick (2000)**

61

Niet van toepassing

betrof mannen met infectieuze (N=52.5%), onbekende (N=42.6%) en traumatische (N=4.9%) oorzaak van obstructie.

32 jaar (range 25 tot 45 jaar)

30 maanden (range 24-50)

31.1%

 

 

 

 

 

Range 31.1 tot 41%

Afkortingen: ART: geassisteerde voortplantingstechnieken; PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie.

*gemiddelde ± standaard deviatie, tenzij anders aangegeven. ** studie waarbij populatie verschillende etiologie van obstructie heeft.

Tabel 7 laat de prognostische factoren voor de kans op een levendgeborene zien. Davis (2017) rapporteerde dat een langer post-vasectomie obstructie interval en een hogere leeftijd van de vrouwelijke partner geassocieerd waren met een lagere kans op een levendgeborene. De leeftijd van de man ten tijde van de refertilisatie en roken door de man waren niet geassocieerd met de kans op een levendgeborene.

 

Tabel 7 Prognostische factoren voor de kans op levendgeborene bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging

 

Populatiekenmerken

Prognostische factoren

Auteur (jaartal)

N

PVOI*

Leeftijd van de man (refertilisatie)

 

Leeftijd van de vrouwelijke partner (refertilisatie)

PVOI

Roken (man)

Davis (2017)

106

8 jaar (3 maanden -22 jaar)

NS

OR 0.944 (95%BI onbekend); P=0.287.

OR 0.27 (95%BI onbekend); P=0.043.

OR 0.977 (95%BI onbekend); P=0.007.

NS

OR 0.621 (95%BI onbekend); P=0.436.

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; NS: niet significant; PVOI: post-vasectomie obstructie-interval.

*gemiddelde ± standaard deviatie.

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op zwangerschap bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op zwangerschap bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

 

Bewijskracht van de literatuur

Doorgaande zwangerschap

Studies met louter beschrijvende data over de incidentie van (doorgaande) zwangerschap werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werd daarom geen GRADE beoordeling uitgevoerd over deze bevindingen.

 

Studies die prognostische factoren beschreven van (doorgaande) zwangerschap werden in de literatuursamenvatting opgenomen en er werd een GRADE beoordeling uitgevoerd over de bevindingen (van Dongen, 2012; Friedler, 2002; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Magheli, 2010). Over de studie van Smrkolj (2010) werd een aparte GRADE beoordeling uitgevoerd omdat de studiepopulatie bestond uit mannen met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie.

 

Bij prognostische studies met een observationeel design wordt er gestart op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgaande zwangerschap is in totaal met drie niveaus verlaagd tot zeer laag. Ten eerste, omdat Friedler (2002), Hinz (2008) en Magheli (2010) een onbekende duur van follow-up hadden. Daarnaast omdat het onbekend was voor Friedler (2002) uit hoeveel mensen de studiepopulatie was geselecteerd en omdat in de andere studies 12.9% tot 80.1% van de deelnemers werden geëxcludeerd wegens gebrek aan zwangerschapsdata (van Dongen, 2012; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Kim, 2005; Magheli, 2010). Dit geeft mogelijk selectiebias. Ten derde, op basis van de heterogeniteit van de studiepopulaties: Friedler (2002) selecteerde louter stellen die middels geassisteerde voortplantingstechnieken zwanger waren geworden, terwijl Hinz (2008), Kim (2005) en Magheli (2010) deze stellen juist excludeerden. In de studie van Gerrard (2012) werden zowel geassisteerde als natuurlijke zwangerschappen geïncludeerd. Daarnaast werd gerapporteerd 10.4% van de deelnemers in de studie van Hinz (2008) een andere etiologische oorzaak van obstructie hadden dan een eerdere vasectomie. Ten vierde, vanwege heterogeniteit in de uitkomstmaat. In de studie van Friedler (2002) werden de gerapporteerde miskramen vermoedelijk niet meegenomen in de uitkomstmaat, terwijl in de studie van Kim (2005) de miskramen wel werden meegeteld in het eindtotaal aantal zwangerschappen. In de studies van Van Dongen (2012), Gerrard (2012), Hinz (2008) en Magheli (2010) was het onbekend of het om een doorgaande zwangerschap ging. Tot slot werd de bewijskracht verlaagd vanwege inconsistentie van de resultaten: er werden verschillende resultaten gevonden over de invloed van de duur van het post-vasectomie obstructie-interval (van Dongen, 2012; Gerrard, 2012; Kim, 2005; Magheli, 2010) en de leeftijd van de vrouw (van Dongen, 2012; Friedler, 2002; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Magheli, 2010) op de kans op zwangerschap.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zwangerschap in de studie van Smrkolj (2010) is in totaal met drie niveaus verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat Smrkolj (2010) een onbekend duur van follow-up hadden. Ten tweede omdat het onbekend was of het om een doorgaande zwangerschap ging (Smrkolj, 2010). Daarnaast werd verlaagd vanwege een verminderde extrapoleerbaarheid van de resultaten (bias ten gevolge van indirectheid): in de studie van Smrkolj (2010) werden mannen bestudeerd met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie. In de ICSI-TESE groep werden congenitale afwijkingen gerapporteerd bij 19.4% van de mannen en de oorzaak van obstructie was onbekend bij de rest. In de vaso-epididymostomiegroep werden geen congenitale afwijkingen gerapporteerd maar wel post-inflammatoire laesies bij 94.1% van de mannen; bij 5.6% van de mannen was er sprake van een eerdere vasectomie; bij 0.3% van de mannen was de etiologie van obstructie onbekend. Tot slot beschreef Smrkolj (2010) een kleine populatie (N=106).

 

Geboorte van een gezond kind

Er werden geen studies gevonden over de incidentie en/of prognostische factoren van de geboorte van een gezond kind bij paren met obstructieve azoöspermie met kinderwens. Er werden wel studies gevonden die de kans van op een levendgeborene beschreven bij paren met obstructieve azoöspermie met kinderwens.

 

Studies met louter beschrijvende data over de incidentie van geboorte van een levend kind werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd over deze bevindingen.

 

Studies die prognostische factoren beschreven van de kans op een levend geboren kind werden in de literatuursamenvatting opgenomen en er werd een GRADE beoordeling uitgevoerd over de bevindingen (Davis, 2017).

 

Bij prognostische studies met een observationeel design wordt er gestart op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat kans op een levend geboren kind is in totaal met drie niveaus verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat Davis (2007) een onbekende duur van follow-up had. Daarnaast omdat Davis (2007) om onduidelijke reden verschillende patiëntkenmerken niet meenam in multivariate analyse. Tot slot, was het onbekend of het om de geboorte van een gezond kind ging (Davis, 2007).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn prognostische factoren bij een paar met onvervulde kinderwens voor de kans op natuurlijke zwangerschap of kunstmatig bereikte zwangerschap of een gezond kind als de man een obstructieve azoöspermie heeft?

 

Deelvraag-1

Wat is de kans op natuurlijke zwangerschap of kunstmatig bereikte zwangerschap of een gezond kind na refertilisatie bij een paar met onvervulde kinderwens waarbij de man een obstructieve azoöspermie heeft?

 

P: paren met een kinderwens waarbij de man een obstructieve azoöspermie heeft;

I: prognostische factoren: kenmerken van man: leeftijd, BMI, roken, alcohol- en drugsgebruik, medische geschiedeinis. obstructie-interval, sterilisatietechniek, spermamotiliteit na refertilisatie; en kenmerken van de vrouwelijke partner: leeftijd, BMI, roken, alcohol- en drugsgebruik, medische geschiedenis, gynaecologische geschiedenis (endometriose, tubapathologie, ovariële reserve), pariteit, graviditeit, het hebben van een regelmatige cyclus;

C: afwezigheid van prognostische factoren;

O: doorgaande zwangerschap, geboorte van een gezond kind.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de kans op een gezond kind of levendgeborene een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en doorgaande zwangerschap een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 16 februari 2018 en in de database de Cochrane Library (via Wiley)) is op 19 februari 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies die prognostische factoren beschrijven voor de kans op zwangerschap bij paren met een kinderwens waarbij de man obstructieve azoöspermie heeft. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 433 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) populatie bestaande uit paren met een kinderwens waarvan de man obstructieve azoöspermie had; 2) multivariate analyse van prognostische factoren voor de kans op doorgaande zwangerschap en/of geboorte van een gezond kind. Patiëntkenmerken van de man en zijn vrouwelijke partner werden als prognostische factoren meegenomen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 85 studies voorgeselecteerd. Op basis van cross-referencing werd nog 1 extra studie geïdentificeerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 78 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 8 studies definitief geselecteerd.

 

Als achtergrondinformatie voor deze module zijn op basis van deze literatuursearch en de literatuursearch uit de Module ‘Invriezen zaad’ studies geselecteerd die de incidentie van zwangerschap en/of geboorte van een levend kind rapporteerden bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen. Er werden 34 studies geïdentificeerd. Deze studies werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting, tenzij ze prognostische factoren rapporteerden. Er werden geen extra studies geïdentificeerd die prognostische factoren rapporteerden.

 

In totaal zijn acht onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Abdelmassih V, Balmaceda JP, Tesarik J, Abdelmassih R, Nagy ZP. Relationship between time period after vasectomy and the reproductive capacity of sperm obtained by epididymal aspiration. Hum Reprod. 2002 Mar;17(3):736-40. PubMed PMID: 11870128.
  2. Bolduc S, Fischer MA, Deceuninck G, Thabet M. Factors predicting overall success: a review of 747 microsurgical vasovasostomies. Can Urol Assoc J. 2007 Nov;1(4):388-94. PubMed PMID: 18542824; PubMed Central PMCID: PMC2422992.
  3. Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal. J Urol. 2004 Jan;171(1):304-6. PubMed PMID: 14665900.
  4. Borges Júnior E, Rossi-Ferragut LM, Pasqualotto FF, Rocha CC, Iaconelli Júnior A. Different intervals between vasectomy and sperm retrieval interfere in the reproductive capacity from vasectomized men. J Assist Reprod Genet. 2003 Jan;20(1):33-7. PubMed PMID: 12645866; PubMed Central PMCID: PMC3455799.
  5. Bromage SJ, Douglas J, Falconer DA, Lieberman BA, Payne SR. Factors affecting successful outcome from ICSI in men following previous vasectomy. World J Urol. 2007 Oct;25(5):519-24. Epub 2007 Jul 3. PubMed PMID: 17609963.
  6. Buffat C, Patrat C, Merlet F, Guibert J, Epelboin S, Thiounn N, Vieillefond A, Adda-Lievin A, Lebon C, Jouannet P. ICSI outcomes in obstructive azoospermia: influence of the origin of surgically retrieved spermatozoa and the cause of obstruction. Hum Reprod. 2006 Apr;21(4):1018-24. Epub 2005 Dec 16. PubMed PMID: 16361290.
  7. Chen XF, Chen B, Liu W, Huang YP, Wang HX, Huang YR, Ping P. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian J Androl. 2016 Sep-Oct;18(5):759-62. doi: 10.4103/1008-682X.175095. PubMed PMID: 26924282; PubMed Central PMCID: PMC5000800.
  8. Cosentino M, Peraza MF, Vives A, Sanchez J, Moreno D, Perona J, Ortiz G, Alcoba M, Ruiz E, Sarquella J. Factors predicting success after microsurgical vasovasostomy. Int Urol Nephrol. 2018 Apr;50(4):625-632. doi: 10.1007/s11255-018-1810-4. Epub 2018 Feb 8. PubMed PMID: 29423834.
  9. Davis NF, Gnanappiragasam S, Nolan WJ, Thornhill JA. Predictors of live birth after vasectomy reversal in a specialist fertility centre. Ir Med J. 2017 Jan 11;110(1):495. PubMed PMID: 28657273.
  10. Deck AJ, Berger RE. Should vasectomy reversal be performed in men with older female partners? J Urol. 2000 Jan;163(1):105-6. PubMed PMID: 10604325.
  11. Dohle GR, Smit M. (Microsurgical vasovasostomy at the Erasmus MC, 1998-2002: results and predictive factors). Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Dec 3;149(49):2743-7. Dutch. PubMed PMID: 16375020.
  12. van Dongen J, Tekle FB, van Roijen JH. Pregnancy rate after vasectomy reversal in a contemporary series: influence of smoking, semen quality and post-surgical use of assisted reproductive techniques. BJU Int. 2012 Aug;110(4):562-7. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10781.x. Epub 2012 Jan 5. PubMed PMID: 22221608.
  13. Dozortsev D, Neme R, Diamond MP, Abdelmassih S, Abdelmassih V, Oliveira F, Abdelmassih R. Embryos generated using testicular spermatozoa have higher developmental potential than those obtained using epididymal spermatozoa in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril. 2006 Sep;86(3):606-11. PubMed PMID: 16952508.
  14. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Soffer Y, Ron-El R. Factors influencing the outcome of ICSI in patients with obstructive and non-obstructive azoospermia: a comparative study. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3114-21. PubMed PMID: 12456610.
  15. Fuchs EF, Burt RA. Vasectomy reversal performed 15 years or more after vasectomy: correlation of pregnancy outcome with partner age and with pregnancy results of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):516-9. PubMed PMID: 11872205.
  16. Gerrard ER Jr, Sandlow JI, Oster RA, Burns JR, Box LC, Kolettis PN. Effect of female partner age on pregnancy rates after vasectomy reversal. Fertil Steril. 2007 Jun;87(6):1340-4. Epub 2007 Jan 25. PubMed PMID: 17258213.
  17. Ghanem M, Bakr NI, Elgayaar MA, El Mongy S, Fathy H, Ibrahim AH. Comparison of the outcome of intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia in the first cycle: a report of case series and meta-analysis. Int J Androl. 2005 Feb;28(1):16-21. PubMed PMID: 15679616.
  18. Grober ED, Karpman E, Fanipour M. Vasectomy reversal outcomes among patients with vasal obstructive intervals greater than 10 years. Urology. 2014 Feb;83(2):320-3. doi: 10.1016/j.urology.2013.09.016. Epub 2013 Nov 6. PubMed PMID: 24210560.
  19. Hibi H, Yamada Y, Honda N, Fukatsu H, Katsuno S, Ohshima S, Yamamoto M. Microsurgical vasoepididymostomy with sperm cryopreservation for future assisted reproduction. Int J Urol. 2000 Dec;7(12):435-9. PubMed PMID: 11168681.
  20. Hinz S, Rais-Bahrami S, Kempkensteffen C, Weiske WH, Schrader M, Magheli A. Fertility rates following vasectomy reversal: importance of age of the female partner. Urol Int. 2008;81(4):416-20. doi: 10.1159/000167839. Epub 2008 Dec 10. PubMed PMID: 19077402.
  21. Hsiao W, Goldstein M, Rosoff JS, Piccorelli A, Kattan MW, Greenwood EA, Mulhall JP. Nomograms to predict patency after microsurgical vasectomy reversal. J Urol. 2012 Feb;187(2):607-12. doi: 10.1016/j.juro.2011.10.044. Epub 2011 Dec 15. PubMed PMID: 22177169.
  22. Inaba Y, Fujisawa M, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Clinical outcome of microsurgery for obstructive azoospermia. Int J Urol. 1999 Mar;6(3):139-44. PubMed PMID: 10226825.
  23. Jarow JP, Oates RD, Buch JP, Shaban SF, Sigman M. Effect of level of anastomosis and quality of intraepididymal sperm on the outcome of end-to-side epididymovasostomy. Urology. 1997 Apr;49(4):590-5. PubMed PMID: 9111630.
  24. Kolettis PN, Sabanegh ES, D'amico AM, Box L, Sebesta M, Burns JR. Outcomes for vasectomy reversal performed after obstructive intervals of at least 10 years. Urology. 2002 Nov;60(5):885-8. PubMed PMID: 12429321.
  25. Kolettis PN, Sabanegh ES, Nalesnik JG, D'Amico AM, Box LC, Burns JR. Pregnancy outcomes after vasectomy reversal for female partners 35 years old or older. J Urol. 2003a Jun;169(6):2250-2. PubMed PMID: 12771762.
  26. Kolettis PN, Woo L, Sandlow JI. Outcomes of vasectomy reversal performed for men with the same female partners. Urology. 2003b Jun;61(6):1221-3. PubMed PMID: 12809901.
  27. Kolettis PN, Burns JR, Nangia AK, Sandlow JI. Outcomes for vasovasostomy performed when only sperm parts are present in the vasal fluid. J Androl. 2006 Jul-Aug;27(4):565-7. Epub 2006 Apr 1. PubMed PMID: 16582406.
  28. Kim SW, Ku JH, Park K, Son H, Paick JS. A different female partner does not affect the success of second vasectomy reversal. J Androl. 2005 Jan-Feb;26(1):48-52. PubMed PMID: 15611566.
  29. Magheli A, Rais-Bahrami S, Kempkensteffen C, Weiske WH, Miller K, Hinz S. Impact of obstructive interval and sperm granuloma on patency and pregnancy after vasectomy reversal. Int J Androl. 2010 Oct 1;33(5):730-5. doi: 10.1111/j.1365-2605.2009.01007.x. Epub 2009 Nov 10. PubMed PMID: 19906186.
  30. Mulhall JP, Stokes S, Andrawis R, Buch JP. Simultaneous microsurgical vasal reconstruction and varicocele ligation: safety profile and outcomes. Urology. 1997 Sep;50(3):438-42. PubMed PMID: 9301713.
  31. Nicopoullos JD, Gilling-Smith C, Almeida PA, Ramsay JW. Effect of time since vasectomy and maternal age on intracytoplasmic sperm injection success in men with obstructive azoospermia after vasectomy. Fertil Steril. 2004 Aug;82(2):367-73. PubMed PMID: 15302285.
  32. Paick JS, Hong SK, Yun JM, Kim SW. Microsurgical single tubular epididymovasostomy: assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2000 Nov;74(5):920-4. PubMed PMID: 11056233.
  33. Schwarzer JU, Steinfatt H. Refertilization surgery. A surgeon's experience of over 27 years with nearly 2000 patients. Minerva Urol Nefrol. 2014 Dec;66(4):203-11. Epub 2014 Jul 24. PubMed PMID: 25075559.
  34. Silber SJ, Grotjan HE. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of 4010 cases by the same surgeon. J Androl. 2004 Nov-Dec;25(6):845-59. Review. PubMed PMID: 15477352.
  35. Smit M, Wissenburg OG, Romijn JC, Dohle GR. Increased sperm DNA fragmentation in patients with vasectomy reversal has no prognostic value for pregnancy rate. J Urol. 2010 Feb;183(2):662-5. doi: 10.1016/j.juro.2009.10.010. Epub 2009 Dec 16. PubMed PMID: 20018311.
  36. Smrkolj T, Virant-Klun I, Sinkovec J, Oblak C, Zorn B. Epididymovasostomy as the first-line treatment of obstructive azoospermia in young couples with normal spermatogenesis. Reprod Biomed Online. 2010 May;20(5):594-601. doi: 10.1016/j.rbmo.2010.01.015. Epub 2010 Feb 1. PubMed PMID: 20219429.
  37. Sukcharoen N, Sithipravej T, Promviengchai S, Chinpilas V, Boonkasemsanti W. No differences in outcome of surgical sperm retrieval with intracytoplasmic sperm injection at different intervals after vasectomy. Fertil Steril. 2000 Jul;74(1):174-5. PubMed PMID: 10899518.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic studies

Research question: What are prognostic factors for pregnancy/ live birth in couples where the man has obstructive azoospermia with a desire for refertilisation?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Davis, 2017

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: Ireland

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: sample of consecutive men undergoing vasectomy reversal.

 

Exclusion criteria: none reported.

 

N= 106

 

Mean age ± SD:

Age at vasectomy: 33 ± 6 (24-52)

Age at reversal: 42 ± 7 (range 30-57)

Age of female partner: 34 ± 4 (27-45)

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Mean PVOI ± SD: 8 years (SD unknown) (3 months – 22 years).

 

Bilateral VV: N=103

Unilateral VV: N=3.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age at reversal, male smoking status, female partner age at reversal, PVOI.

 

Methods of measurement were not reported.

 

Endpoint of follow-up: not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of live births: 41.0%

 

Live births

Determined by direct patient inquiry.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a live birth compared to no live birth.

 

Significant associations:

PVOI: OR: 0.977 (95%CI unknown) (β=-0.023); P=0.007.

Female age at reversal: OR: 0.27 (95%CI unknown) (β=-1.309); P=0.043.

 

Non-significant associations:

Male age at time of reversal: OR 0.944 (95%CI unknown) (β= -0.058); P=0.287.

Male smoking: OR 0.621 (95%CI unknown) (β= -0.477); P=0.436.

 

Vasectomy reversal:

VV was performed by a single urologist. Under general anaesthesia via a midline 2-3 cm incision, the vasectomy site was bypassed, by end to end anastomoses, completing a modified 1-layer technique using 7-0 moncryl sutures over a 2-0 nylon suture stent in all procedures. Visual aid was by surgical loupes, not operating microscope. Post-operative care included scrotal support dressing, analgesia and suggested rest. Stent sutures were removed at day 5.

 

NB:

- The following factors were presumably dropped for multivariate analysis due to non-significant associations in univariate analysis: male age at vasectomy indication for reversal, indication for cancelled reversal, concomitant TESE. In addition, patency was studied as a prognostic factor but the OR was extremely high and non-significant. This factor was probably studied by mistake.

- A proportion of couples with risk factors for failed vasectomy reversal (prolonged PVOI and/or increased female age) were offered intraoperative sperm retrieval by TESE with cryopreservation concomitant with reversal procedure. In the event of failed reversal such couples could proceed directly to ICSI. TESE technique: transverse 5mm incision through the tunica albuginea whereby testicular parenchyma was extruded to deliver a 5x5 mm fragment.

- Demographic data on male smoking status not reported.

- Odds ratios were calculated by hand.

- N (%): 24/116 (20.7%) people were excluded from study population. Of the 116 men scheduled for vasectomy reversal, there were 10 cancellations due to cost (N=3), change of partner (N=3) and change of mind (N=4).

- Reasons for missing pregnancy outcome data were: relocation (N=7), refused study inclusion (N=7).

 

Van Dongen (2011)

Type of study: retrospective cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: The Netherlands.

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all patients undergoing primary or repeat vasectomy reversal.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N= 162

 

Mean age ± SD:

Age at reversal: 42.6 ± 5.9 years.

Partner’s age: 32.4 ± 4.9 years.

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Male smokers: 29.6%

Partner smokers: 25.3%

 

Mean PVOI ± SD: 7.9 ± 4.4 years

 

Bilateral VV: 67.9%

Unilateral VV: 3.1%

Bilateral VE: 11.7%

Unilateral VE: 3.7%;

Combined unilateral VV and VE: 13.6%.

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were smoking status men, smoking status partner, male age, partner age, PVOI, surgical procedure, sperm concentration, total forward motility.

 

Standard data were obtained by chart review. Follow-up data, including pregnancies, use and timing of ARTs, smoking habits were collected by telephone interview using standardized questionnaire.

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: follow-up was at least 1 year. Mean duration of follow-up was 3.4 years (SD unknown), median was 2.9 years (range unknown).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of pregnancy: 58.6%

 

Pregnancy

Pregnancy status was determined by questionnaire via telephone.

 

Results from multivariate cox regression analysis. The outcome refers to the hazard ratio to obtain a pregnancy compared to no pregnancy during follow-up.

 

Significant associations:

Total forward motility <5% vs. >20%: HR 0.28 (95%CI 0.119-0.652); P=0.003.

 

Non-significant associations:

Smoker: HR 0.78 (95%CI 0.45-1.37); P=0.395.

Partner smoker: HR 1.34 (95%CI 0.76-2.36); P=0.318.

Age (years): HR 1.00 (95%CI 0.95-1.05); P=0.911.

Partner age (years): HR 1.00 (95%CI 0.96-1.04); P=0.992.

PVOI: HR 1.00 (95%CI 0.99-1.01); P=0.363;

Surgical procedure (VV vs. VE): HR 0.53 (95%CI 0.24-1.18); P=0.118.

Sperm concentration: HR 1.00 (95%CI 0.99-1.09); P= 0.594.

Total forward motility 5-20% vs. >20%: HR 0.50 (95%CI 0.246-1.028); P=0.060.

 

 

Vasectomy reversal:

surgery was performed under general anaesthesia. Before reconstruction, efflux of the proximal vas portion was evaluated for gross appearance and microscopic presence of sperm. If clear watery efflux or any efflux containing whole sperm was found, VV using a modified one-layer technique was performed using 9-0 ethylon sutures. If thick white ( ‘ toothpaste-like ’ ) or milky fluid containing no sperm or only sperm heads was found, VE using a two stitch intussception technique was performed with 10-0 ethylon sutures. Patients were released on the day of surgery.

 

NB:

- N (%): 24/186 (12.9%) men were excluded from study population. N=15 could not be contacted, N=9 did not attempt pregnancy.

 

Friedler (2002)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: Israel.

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: patients with obstructive (OA) and non-obstructive azoospermia (NOA) who underwent surgical sperm retrieval by PESA or TESE. Whenever mature sperm cells were obtained, ICSI was performed.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N= 175, of which 52 OA, 123 NOA.

 

Mean age ± SD:

Age at reversal:

NOA: 34.5 ± 5.9

OA: 35.6 ± 7.6

Age of female partner:

NOA: 30.9 ± 5.8

OA: 32.4 ± 6.8

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

- NOA: 142 TESE cycles; 128 ICSI cycles.

- OA: 55 PESA cycles; 135 ICSI cycles.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were age at reversal, serum FSH level, sperm origin (epididymal vs. testicular), sperm status (fresh vs. frozen), age of female partner, number of oocytes retrieved, number of oocytes injected.

 

Method of measurement was not reported. Presumably, data were extracted from patient files.

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: not reported. Duration of follow-up not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of pregnancy:

Number of pregnancies/number of patients:

NOA: 30.9%

OA: 82.7%

 

Incidence of ongoing/delivered pregnancy rate/embryo transfer:

NOA: 26.5%

OA: 33.9%

 

Pregnancy

Pregnancy was determined based on sonographic demonstration of a gestational sac.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a pregnancy compared to no pregnancy.

 

Significant associations:

Female partner’s age (90th quantile: 38 years) <38 vs >38 years: OR 6.46 (95%CI unknown); P=0.0052.

Number of oocytes retrieved (10th quantile: 4 oocytes) >4 vs. <4 oocytes: OR 95.3 (95%CI unknown); P=0.0285.

Number of oocytes injected (10th quantile: 3 oocytes): OR 0.002 (95%CI unknown); P=0.0006.

 

Non-significant associations:

Sperm status: OR 1.26 (95%CI unknown); P=0.51.

Sperm origin: OR 1.11 (95%CI unknown); P=0.81.

Serum FSH level: OR 0.43 (95%CI unknown); P=0.35).

Male age: OR 1.67 (95%CI unknown); P=0.63).

NB:

- diagnosis of OA/NOA based on histological report.

- there were early abortions reported:

NOA: 7/38 (18.4%)

OA: 2/43 (4.6%)

- Analysis refer to the odds for clinical pregnancy, presumably this refers to all pregnancies without spontaneous abortions.

 

Important: results are for NOA and OA patients analysed together. Sensitivity analysis stratified for NOA/OA showed similar results (data not shown).

 

Gerrard (2007)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: USA.

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all men who underwent microsurgical vasectomy reversals.

 

Exclusion criteria: patients with less than 12 months follow-up or those not actively attempting to conceive were excluded from the pregnancy rate analysis.

 

N= 294

 

Mean age ± SD:

Age at reversal: 39.7 ± 6.6.

Age of female partner: 31.3 ± 4.6

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Mean PVOI ± SD: 9.4 years ± 5.3.

Couples with female factors: 6.5%.

Couples with repeat procedures: 9.9%.

Sperm observed intra-operatively: 89.9%.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were female partner age, male partner age, PVOI, female factors (not specified), repeat procedures (not specified), surgical technique (VV vs. VE), sperm observed intraoperatively, and follow-up time (when available, studied in separate analysis)

 

A semen analysis was obtained between 4 weeks – 3 months post-surgery, and generally every 3 months until pregnancy was established or the patient discontinued follow-up.

Follow-up data were obtained from review of the medical records, phone contact, and letters from patients.

Endpoint of follow-up:

All participants included in the pregnancy rate analysis (N=208) had a minimum of 12 months follow-up until pregnancy was reported. Exact duration of follow-up was known for N=152: mean duration of follow-up was 32.5 months ± 27.0.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 86 (29.3%) with no pregnancy data.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Patients with less than 12 months follow-up or those not actively attempting to conceive were excluded from the pregnancy rate analysis. (Percentages unknown)

Incidence of pregnancy: 54.3% (N=208)

 

Pregnancy

Pregnancy data was extracted by review of the medical records, phone contact, and letters from patients.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a pregnancy compared to no pregnancy.

 

Significant associations (N=208):

PVOI: OR unknown (95%CI unknown); P=0.025

Presence of sperm or sperm parts intraoperatively: OR unknown (95%CI unknown);P= 0.033

 

Significant associations (for participants with >12 months follow-up N=152):

Presence of sperm or sperm parts intraoperatively: OR unknown (95%CI unknown);P= 0.048

Follow-up time: OR unknown (95%CI unknown); P=0.049.

 

Non-significant associations (regardless of duration of follow-up):

Female factors (OR unknown (95%CI unknown);P=0.092). Age of female partner, male age, repeat procedures, and surgical technique (ORs unknown (95%CIs unknown); P-values unknown).

 

Non-significant associations (for participants with >12 months follow-up N=152):

PVOI (OR unknown (95%CI unknown); P=0.083. Female factors, age of female partner, male age, repeat procedures, and surgical technique (ORs unknown (95%CIs unknown); P-values unknown).

Vasectomy reversal:

was performed by one of three urologic surgeons under general anaesthesia with either a modified one-layer technique or a formal two-layer technique.

 

NB:

- Patients followed for 1 year who did not establish a pregnancy were considered not to be pregnant.

- There were no effect sizes reported, only P-values.

- Pregnancy rate for N=152 (>12 months follow-up) was not reported.

Hinz (2008)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: Germany.

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all men undergoing vasectomy reversal for obstructive azoospermia. NB Indications for surgery were prior vasectomy (n = 177), inflammation (n = 18), and prior unsuccessful vasectomy reversal (n = 13). In 4 cases, the reason for obstruction was not known or documented.

 

Exclusion criteria: patients whose partners achieved pregnancy by ART.

 

N=212

 

Mean age ± SD:

Age at reversal: 40.4 years (SD not reported).

Age of female partner: 31.3 years (SD not reported)

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Indications for surgery: prior vasectomy (N=177), inflammation (N=18), prior unsuccessful vasectomy reversal (N=13), unknown (N=4).

 

Silber score, stratified for age of female partner:

1-2: 47.9% (≤29 years), 40.0% (30-39), 35.7% (≥40 years).

 

Sperm granuloma, stratified for age of female partner:

No granuloma: 76.4% (≤29 years), 83.7% (30-39), 50.0% (≥40 years).

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were female partner age, Silber score grouping, sperm granuloma.

 

Method of measurement was not reported.

 

Endpoint of follow-up: not reported, duration of follow-up not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of pregnancy: 72.2%.

 

Pregnancy

Unknown how pregnancy was determined.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a pregnancy compared to no pregnancy, corrected for male age.

 

Significant associations:

Female partner age ≥40 vs. ≤29 years: OR 0.24 (95%CI 0.07-0.88); P overall=0.010.

Silber score 5 vs. 1-2: OR 0.31 (95%CI 0.11-0.92); P overall =0.024.

 

Non-significant associations:

Female partner age 30-39 vs. ≤29 years: OR 1.62 (95%CI 0.82-3.20); P overall= 0.010.

Silber score 3-4 vs. 1-2: OR 1.33 (95%CI 0.64-2.76); P overall=0.024.

Sperm granuloma unilateral vs. no granuloma: OR 1.52 (95%CI 0.54-4.27); P overall=0.726.

Sperm granuloma bilateral vs. no granuloma: OR 1.02 (95%CI 0.27-3.85); P overall=0.726.

 

Vasectomy:

performed under general anaesthesia. In most cases, a multilayer technique was used to achieve VV anastomosis. Microscopic examination of the seminal fluid was performed intraoperatively, placing a drop of fluid on a slide and diluting with normal saline. A modified Silber score was assigned to each patient, ranging from grade 1-5:

 

Grade 1 – mostly morphologically normal, motile spermatozoa;

Grade 2 – mostly morphologically normal, nonmotile spermatozoa; Grade 3 – mostly spermatozoa heads with few intact spermatozoa;

Grade 4 – only spermatozoa heads without tails;

Grade 5 – no spermatozoa or spermatozoa fragments.

 

NB:

- The aim of the study was to examine the influence of female partner age on pregnancy. Analyses were corrected for male partner age, but data was not shown.

- Bilateral VV: 64.6%, Unilateral VV: 3.3%, Bilateral VE: 15.5%, Unilateral VE: 5.2%.

- Study population overlap with Magheli (2010), but this study has a shorter follow-up (though duration of follow-up was not reported for either study).

- N (%): 851/1063 (80.1%) were excluded from study population. Patients without follow-up fertility data were excluded from the study, reasons not reported.

 

Kim (2005)

Type of study: retrospective observational cohort study

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: South Korea.

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: men undergoing vasectomy reversal in whom one or more prior attempts at vasectomy reversal had failed.

 

Exclusion criteria: patients for whom postoperative semen analysis had never been done and without pregnancy report. Patients with postoperative semen analysis but without pregnancy follow-up data.

 

N= 44

 

Mean age ± SD:

Age at reversal: median 37 (32-56) years

Age of female partner: median 35 (28-49) years

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Median PVOI: 8.5 (3-23.7) years

Median interval since first vasectomy reversal attempt: 2.7 (0.7-9) years.

Age at vasectomy: median 29. (23-39.3) years.

 

Partner type: same (63.6%)

 

Sperm present at operation: 52.3%

 

Bilateral VV: 90.9% (9.1% others).

 

Anastomotic levels: straight vas (70.5%), convoluted vas (29.5%)

 

Patency rate: 86.4%

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were patient age, partner age, partner type, PVOI, interval since first vasectomy reversal, age at vasectomy, sperm at operation, reconstruction type, anastomotic levels, and patency.

 

Method of measurement was not reported. Presumably, data were established from patients records and via patient interviews: ‘Pregnancy and childbirth was established during follow-up visits and by telephone or mail.’

 

Endpoint of follow-up: mean duration of follow-up 4.1 years (0.7-8.2)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of pregnancy: 56.8% (of which 2 pregnancies spontaneously aborted)

Pregnancies were achieved mean 6.5 months (2-48) post-operative.

 

Pregnancy:

Pregnancy and childbirth was established during follow-up visits and by telephone or mail.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a pregnancy compared to no pregnancy.

 

Significant associations:

Partner age <35 vs. ≥35 years OR 4.127 (95%CI 1.058 – 16.097); P=0.041.

 

Non-significant associations:

Patient age: <40 years vs. ≥40 years OR 2.741 (95%CI 0.617-12.171); P=0.185.

Interval since first vasectomy reversal: <10 vs. ≥10 years OR 0.679 (95%CI 0.169-2.735); P=0.586.

 

Partner type, PVOI, age at vasectomy, sperm at operation, reconstruction type (bilateral VV vs. others), anastomotic levels (straight vs. convoluted vas), and patency were not studied in multivariate analysis as there were no significant associations in univariate analysis.

Vasectomy reversal:

Intravasal fluid was evaluated for sperm using a touch preparation examined by the surgeon and/or a pathologist. All patients underwent bilateral microsurgical VV with 2-layer end-to-end anastomosis if surgically possible, and this was done regardless of the presence of sperm in the intraoperative vas fluid. Four patients underwent unilateral VV only or unilateral VV with contralateral VE because the vassal length was severely compromised as a result of a previous VV.

 

NB:

- pregnancy included 2 spontaneous abortions.

- patients who achieved pregnancy with ART were excluded (this was not formulated as an explicit exclusion criterium).

- N (%): 38/82= 46.3% were excluded from study population. Defined in exclusion criteria, but number of exclusions per criterium not reported.

Magheli (2010)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: Germany

 

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all men undergoing vasectomy reversal for obstructive azoospermia.

 

Exclusion criteria: patients whose partners achieved pregnancy by ART.

 

N=334

 

Mean age ± SD:

Data shown stratified for obstructive interval

Age at reversal:

<5 years: 39.1 ± 6.9

5-10 years: 40.5 ± 5.6

10-15 years: 42.8 ± 5.8

>15 years: 43.9 ± 8.4

 

Age of female partner:

<5 years: 31.6 ± 5.5

5-10 years: 31.3 ± 4.9

10-15 years: 32.0 ± 4.7

>15 years: 32.0 ± 5.2

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

PVOI:

<5 years: 29.3%

5-10 years: 33.5%

10-15 years: 23.4%

>15 years: 13.8%

 

Sperm granuloma:

None: 76.3%

Unilateral: 15.9%

Bilateral: 7.8%

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were age, age of the female partner, granuloma (uni/bilateral vs. no granuloma), obstructive interval (5-10, 11-15, >15 years).

 

It was not specified what data were extracted by phone interview.

 

 

 

Endpoint of follow-up: not reported, duration of follow-up not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported. Presumably only patients with compete data were selected.

Incidence of pregnancy: 63.2%

When stratified: 63.3% bilateral VV; 58.3% bilateral VE.

 

Pregnancy:

Pregnancy was verified by biochemical testing and verification using ultrasound.

 

Results from multivariable cox regression analysis refer to the hazard ratio to obtain a pregnancy compared to no pregnancy during follow-up.

 

Significant associations:

Age of the female partner: HR 0.94 (95%CI 0.90-0.99); P=0.015.

 

Non-significant associations:

Age of the men: HR 1.00 (95%CI 0.97-1.04); P=0.907.

Granuloma unilateral vs. no granuloma: HR 1.29 (95%CI 0.67-2.47); P=0.203.

Granuloma bilateral vs. no granuloma: HR 0.52 (95%CI 0.22-1.21); P=0.203.

PVOI:

5-10 vs. < 5 years: HR 1.26 (95%CI 0.69-2.28); P overall=0.213.

11-15 vs. <5 years: HR 0.69 (95%CI 0.37-1.31); P overall=0.213

>15 vs. <5 years: HR 0.71 (95%CI 0.34-1.51); P overall=0.213.

Vasectomy reversal:

performed under general anaesthesia. In most cases, a multilayer technique was used to achieve VV anastomosis. Microscopic examination of the seminal fluid was performed intraoperatively, placing a drop of fluid on a slide and diluting with normal saline.

 

NB:

- patient population concerns the same population as Hinz (2008), but with longer follow-up. Duration of follow-up not reported. Silber score was not reported in this study, while Hinz did study this as a covariate.

- exact method of analysis not reported (presumably cox regression as HR were reported).

- N (%): 729/1063= 68.6% were excluded from study population. Patients without follow-up fertility data were excluded from the study, reasons not reported.

Peng (2017)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital outpatients, single centre.

 

Country: China

 

Source of funding: ‘no external funding was received’.

Inclusion criteria: consecutive male patients with obstructive azoospermia undergoing microsurgical VE.

 

Exclusion criteria: none reported.

 

N=198

 

Mean age ± SD:

31.0 ± 5.8 years (range 20-51)

 

Age of female partner:

28.4 ± 4.4 years (range 18-42)

 

Sex: 100%M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Median infertile interval:

3 years (range 0.5-18)

 

Aetiology:

Epididymitis (30%)

Not reported (70%)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age (<35 vs. ≥35 years), female age (<35 vs. ≥35 years), infertility interval (<2 vs. ≥2 years), FSH, testosterone, left and right testis volume, side of anastomosis, epididymal sperm motility, sperm concentration, sperm forward motility.

 

Method of measurement was not reported.

 

 

 

Endpoint of follow-up: not reported, median duration of follow-up was 25.3 months (range 12-48).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0%; all participants had complete data.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Incidence of pregnancy: 40%

 

Incidence of live birth: 34.8%

 

Pregnancy:

Natural pregnancy was verified by ultrasound.

 

Results from multivariable cox regression analysis refer to the hazard ratio to obtain a pregnancy compared to no pregnancy during follow-up.

 

Significant associations:

Male age (<35 years vs. ≥35 years): HR 0.407 (95%CI 0.203-0.816); P=0.011.

 

Sperm concentration (<20 vs. ≥20 million/ml): HR 4.988 (95%CI 2.777-8.957); P<0.001

 

Sperm forward motility (<25% vs. ≥25%): HR 1.751 (1.042-2.945); P=0.035.

 

Non-significant associations:

Data not shown, but P>0.05 for female age (<35 vs. ≥35 years), infertility interval (<2 vs. ≥2 years), FSH, testosterone, left and right testis volume, side of anastomosis, epididymal sperm motility.

NB:

- Study only included patients with natural pregnancy.

- The causes of unilateral reconstruction were contralateral intratesticular obstruction (n = 26), distal vas defense obstruction (n = 14), cryptorchidism (n = 5) and contralateral absent vas defense (n = 6). However, because most patients had no such causes, we explored both sides. If no sperm was found in the epididymis, or distal obstruction in the vas deferens was confirmed, we would abandon reconstruction in this side.

Smrkolj (2010)

Type of study: retrospective cohort study.

 

Setting: single centre hospital outpatients.

 

Country: Slovenia.

 

Source of funding: no financial or commercial conflict of interest reported.

Inclusion criteria: men with obstructive azoospermia with normal serum FSH, testicular volume >30ml and spermatozoa present in the testicular biopsy according to the WHO criteria. All men either underwent vaso-epididymostomy (N=72) or ICISI-TESE (N=34).

 

Exclusion criteria: none reported.

 

N total at baseline: 106

ICSI-TESE: 72

VE: 34

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

ICSI: 37.7 ± 7.9

VE: 34.5 ± 5.8

 

Age of female partner ± SD:

ICSI: 32.5 ± 4.7

VE 30.3 ± 5.4

 

Sex:

ICSI: 100% M

VE 100% M

 

Congenital absence of vas deferens (%):

ICSI: 19.4%

VE: 0%

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age, female age, duration of infertility, tobacco intake, testicular histology, inflammation markers in the ejaculate before anastomosis (reduced semen volume and leukocytospermia) and sperm count and motility during epididymal exploration on ductal system patency.

 

Methods of measurement were not reported.

 

Endpoint of follow-up: not reported. Follow-up occurred at 3 months post-operative and every 3 months thereafter. Mean duration of follow-up was not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported.

Incidence of pregnancy:

Unknown definition

ICSI-TESE: 25%

VE: 38.2%

P>0.05

 

% pregnancies/cycle:

ICIS-TESE: 25%

VE: 38.2%

P>0.05

 

%pregnancies/embryo transfer:

ICSI-TESE: 27.3%

VE: N.A.

 

Pregnancy:

Not defined in text. It presumably refers to all pregnancies, including miscarriages.

 

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a pregnancy compared to no pregnancy.

 

Significant factors:

Female age (<29 vs. ≥29 years): beta: 2.946; OR 19.034 (95%CI 1.733-209.061); P=0.016.

Testicular histology (normal spermatogenesis vs. mixed lesions): beta: 2.984; OR 19.772 (95%CI 1.192 – 328.085); P0.037.

 

Non-significant factors:

Male age, duration of infertility, tobacco intake, inflammation markers in the ejaculate before anastomosis (reduced semen volume and leukocytospermia) and sperm count and motility were not significantly associated. Data not shown.

 

Incidence of live birth:

Defined as % of pregnancies

ICSI-TESE: 77.8%

VE: 84.6%
P>0.05

NB. This is different from the of incidence of live birth / entire population.

 

Notes:

 - This study also reports on 404 men with non-obstructive azoospermia, which is not reported here.

- Duration of infertility was not shown.

 

Abbreviations: AG=alpha-glucosidase; ART= assisted reproductive technique; PESA= percutaneous epididymal sperm aspiration; PVOI = post vasectomy obstructive interval; TESE= testicular sperm extraction; VE= vaso-epididymostomy; VV= vasovasostomy.

 

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

 

Research question: What are prognostic factors for pregnancy/ live birth in couples where the man has obstructive azoospermia with a desire for refertilisation?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 

 (yes/no/unclear)

Davis, 2017

Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy.

Unclear, duration of follow-up was not reported.

Yes, pregnancy was determined by patient inquiry.

Unclear, patient characteristics were presumably extracted from medical records, but this was not explicitly reported.

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: 20.7% were not included in the study due to various reasons (patients did not undergo vasovasostomy due to cost (N=3), change of partner (N=3) and change of mind (N=4). In addition, outcome data were missing in 14/106 patients due to relocation (N=7), refused study inclusion (N=7).)

Unclear, some reported patient characteristics were not included in multivariate analysis. Presumably, these factors were not significantly associated with the outcome and therefore left out, but this is not reported by the authors.

van Dongen, 2012

Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy and/or vasoepididymostomy.

Yes, follow-up was at least 1 year. Mean duration of follow-up was 3.4 years (SD unknown), median was 2.9 years (range unknown).

Yes, pregnancy was determined via questionnaire by telephone.

Yes, prognostic factors were defined in text and method of measurement reported.

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: 12.9% of patients was excluded because of lack of outcome data (did not attempt pregnancy N=9, could not be contacted N=15).

Yes, all variables of interest were analysed in a multivariate cox regression model.

Friedler, 2002

No, sample included both men with obstructive and non-obstructive azoospermia with different histological origins of azoospermia.

Unclear, duration of follow-up was not reported.

Unclear, definition of pregnancy was stratified for all pregnancies and ongoing /delivered pregnancies (excluding abortions). Unclear whether the analyses were performed with what outcome. Method of determination was clear: pregnancy was determined by sonographic demonstration of a gestational sac.

Unclear, method of measurement was not reported. Presumably, data were extracted from patient files. Definitions of prognostic factors were clear.

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: not reported how many people were excluded based on inclusion criteria.

Yes, all variables of interest were analysed in a multivariate logistic regression model.

Gerrard, 2012

Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy.

Yes, minimum of 12 months until pregnancy was reported. Mean duration of follow-up was 32.5 months ± 27.0

Yes, pregnancy was determined via ‘[…] review of the medical records, phone contact, and letters from patients.’

Unclear, prognostic factor ‘female factors’ and ‘repeat procedures’ were not clearly defined. Data were extracted by ‘[…] review of the medical records, phone contact, and letters from patients.’

No, 29.3% did not have outcome data. Reasons not reported.

Unclear, multivariate analysis were not shown in Tables, only in text without effect sizes. In addition, not all factors from Table 1 that were presumably included in multivariate analysis were mentioned as non-significant factors.

Hinz, 2008

No, ethiology of obstruction differed. Majority of participants were men with obstructive azoospermia due to previous vasectomy, minority due to infectious or unknown cause.

Unclear, duration of follow-up was not reported.

Unclear, method of measurement and definition was not reported.

Unclear, method of measurement is not reported. Definitions were clear.

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: 80.1% of patients did not have pregnancy follow-up data and were excluded from the analysis. In addition, patients who achieved pregnancy by ART were excluded, but data was not shown.

Unclear, analysis were only corrected for male partner age (data not shown).

Kim, 2005

No, it concerned men undergoing vasectomy reversal in whom one or more prior attempts at vasectomy reversal had failed. It was not defined how often prior attempts had failed.

Yes, follow-up occurred for a mean duration of 4.1 years. Pregnancy was achieved within a mean 6.5 months (2-48), which suggests that follow-up was long enough to include most pregnancies.

Unclear, it was reported that pregnancy included 2 spontaneous abortions but it was not explicitly stated whether these were included in the analysis or whether sensitivity analysis were performed to test for differences. Method of measurement was sufficient (patient inquiry by phone or mail or during follow-up visits).

Unclear, all factors were clearly defined but method of measurement was not explicitly stated. Presumably, data were established from patients records and via patient interviews: ‘Pregnancy and childbirth was established during follow-up visits and by telephone or mail.’

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: 46.3% of patients were excluded from analysis because of missing pregnancy data. In addition, patients who achieved pregnancy by ART were excluded, but data was not shown.

Yes, all variables in multivariate analysis were selected based on univariate significance. All analyses were shown.

Magheli, 2010

Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy and/or vasoepididymostomy

Unclear, duration of follow-up was not reported.

Yes, pregnancy was verified by biochemical testing and verification using ultrasound.

 

Unclear, method of measurement is not explicitly reported. Presumably data were extracted from patients files and during phone interviews. Definitions were clear.

Unclear, presumably only patients with complete data were selected.

NB: 68.6% of patients did not have pregnancy follow-up data and were excluded from the analysis. In addition, patients who achieved pregnancy by ART were excluded, but data was not shown.

Yes, all variables were included in analysis. However, in a previous publication (Hinz, 2008) Silber score was included as a covariate, which was not included here without reason.

Peng (2017)

Likely, men with obstructive azoospermia due to (suspected) miscellaneous reasons of epididymal obstruction. It was reported that in 30% obstruction was due to epididymitis; other reasons unknown.

Yes, median duration of follow-up was 25.3 months (range 12-48).

Yes, pregnancy was confirmed by ultrasound.

Unclear, method of measurement was not reported.

Yes, all patients had complete outcome data. Patients without pregnancy data were excluded from the study.

Yes, multivariate analysis corrected for most important prognostic factors.

Smrkolj (2010)

Likely, men with obstructive azoospermia with normal spermatogenesis presenting with infertility. Only from a few it is reported that origin of infertility is congenital absence of vas deferens or inflammation.

Unclear, mean duration of follow-up was not reported.

Unclear, it was not specifically reported whether pregnancy concerned all ongoing pregnancies. Presumably this included % miscarriages as well.

Unclear, method of measurement is not explicitly reported. In addition, it was unclear whether tobacco intake referred to male patient or female partner.

Unclear, no data reported.

Yes, multivariate analysis corrected for most important prognostic factors, such as age, smoking, obstructive interval etc.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Abdelmassih (2002)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Altay (2002)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Baker (2013)

Geen origineel artikel: narrative review

Ballesca (2000)

Voldoet niet aan PICO: andere uitkomstmaten dan zwangerschap/geboorte.

Belker (2001)

Geen origineel artikel: narrative review

Bernie (2012)

Geen origineel artikel: narrative review

Bocca (2017)

Voldoet niet aan PICO: vergelijkt mannen met niet-obstructieve en wel obstructieve azoöspermie.

Bolduc (2007)

Voldoet niet aan selectiecriteria: onduidelijk hoe analyses zijn gedaan (uni- of multivariate analyse)

Boorjian (2004)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat) + onduidelijke statistiek.

Borges Junior (2003)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Bromage (2007)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Buffat (2006)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Chavez-Badiola (2008)

Voldoet niet aan selectiecriteria: case report (geen vergelijkend onderzoek).

Chen (2016)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Cosentino (2018)

Voldoet niet aan selectiecriteria: uitkomst is combinatie van zwangerschap of sperma-eigenschappen.

Deck (2000)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Deepinder (2007)

Geen origineel artikel: narrative review

Dinkelman-Smit (2016)

Geen origineel artikel: congresarbstract (geen mogelijkheid om risk of bias te beoordelen).

Dohle (2001)

Geen origineel artikel: narrative review

Dohle (2005)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Dohle (2005)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Dohle (2006)

Geen origineel artikel: narrative review

Dohle (2012)

Geen origineel artikel: richtlijn

Dohle (2012)

Geen origineel artikel: richtlijn

Dozortsev (2006)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Elzanaty (2013)

Voldoet niet aan PICO: patiënten zijn mannen met niet-obstructieve azoöspermie

Fox (1997)

Voldoet niet aan PICO: geen prognostische factoren bekeken (beschrijft chirurgische techniek).

Fuchs (2002)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Ghanem (2005)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse van cohort (alleen univariaat) + geen systematische meta-analyse van 5 studies uitgevoerd.

Goldstein (2006)

Geen origineel artikel: narrative review

Grober (2014)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Heidenreich (2000)

Voldoet niet aan PICO: geen analyse van prognostische factoren

Heidenreich (2000)

Artikel in het Duits (Engelse variant ook bekeken; niet geïncludeerd)

Herrel (2015)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen systematische review gedaan (geen uitgebreide zoekstrategie, geen risk of bias analyse; onduidelijk of data in meta-analyse gecorrigeerd zijn). Wel gebruikt voor cross-referencing.

Horak (2003)

Niet verkrijgbaar in het Engels (Pools artikel)

Hsieh (2007)

Geen origineel artikel: gesimuleerde data.

Inaba (1999)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Kolettis (1997)

Voldoet niet aan PICO: geen prognostische factoren bekeken

Kolettis (2002)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Kolettis (2003)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Kolettis (2003)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Kolettis (2006)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Kolettis (2011)

Artikel niet verkrijgbaar

Lee (2008)

Voldoet niet aan PICO: geen prognostische factoren bekeken

Lee (2008)

Geen origineel artikel: narrative review

Lopushnyan (2012)

Geen origineel artikel: narrative review

McLachlan (1998)

Geen origineel artikel: narrative review

Miyaoka (2013)

Geen origineel artikel: narrative review

Movassaghi (2008)

Geen origineel artikel: narrative review

Mroue (2010)

Geen origineel artikel: narrative review

Mui (2014)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Mulhall (1997)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Nagler (2009)

Geen origineel artikel: narrative review

Naz (2017)

Geen origineel artikel: narrative review

Nicopoullos (2004)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Niederberger (2005)

Geen origineel artikel: editorial comment

Ostrowski (2015)

Voldoet niet aan selectiecriteria: onbekend aantal mensen geanalyseerd waarover geen beschrijvende data wordt gepresenteerd. Onmogelijk om analyses te interpreteren.

Paick (2000)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Park (2018)

Voldoet niet aan PICO: populatie bevat mannen met zowel obstructieve als niet-obstructieve zoöspermie

Pasqualotto (1999)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Pavlovich (1997)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Portillo Martin (2005)

Niet verkrijgbaar in het Engels (Spaans artikel)

Potts (1999)

Geen origineel artikel: data komt uit bestaande literatuur maar dit is niet systematisch verkregen.

Ramada Benlloch (2004)

Niet verkrijgbaar in het Engels (Spaans aritkel).

Report on management of obstructive azoospermia. Fertil Steril. (2004)

Geen origineel artikel: rapport

Robb (2009)

Geen origineel artikel: narrative review

Schwarzer (2014)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Shin (2012)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Silber (1997)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Silber (2004)

Geen origineel artikel: narrative review.

Smit (2010)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Smrkolj (2010)

Voldoet niet aan PICO: bevat mannen met obstructieve en niet-obstructieve azoöspermie

Sukcharoen (2000)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Takihara (1998)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

The management of infertility due to obstructive azoospermia. Fertil Steril. (2008)

Geen origineel artikel: rapport.

Trussell (2003)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)

Tsujimura (2002)

Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvende statistiek)

Vasectomy reversal. Fertil Steril. (2008)

Geen origineel artikel: rapport.

Weiske (2000)

Geen origineel artikel: narrative review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-01-2020

Laatst geautoriseerd : 28-01-2020

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Wat te bespreken bij eerste consult

NVU

2020

2025

5 jaar

NVU

Veranderingen in literatuur of organisatie van zorg

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging voor Klinische Embryologie
  • Freya

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de behandeling van mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Dit betreft de intake en behandeling van zowel patiënt als de partner. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de follow-up na refertilisatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met en een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afvaardigt in de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructieve azoöspermie.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M. (Marij) Dinkelman-Smit, uroloog-androloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVU (voorzitter)
  • Dr. J.H. (Herman) van Roijen, uroloog-androloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVU
  • Dr. K.W.M. (Kathleen) D’Hauwers, uroloog-androloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NVU
  • Dr. A. (Andreas) Meißner, uroloog-androloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC te Amsterdam, NVU
  • Dr. K. (Kathrin) Fleischer, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, te Nijmegen, NVOG
  • Dr. Ir. G.W. (Godfried) van der Heijden, klinisch embryoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, KLEM

 

Namens patiëntenvereniging Freya

  • J. (José) Knijnenburg, patiënt vertegenwoordiger

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Knijnenburg

Directeur bij Freya, de patiëntenvereniging voor mensen met een vruchtbaarheidsprobleem

Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij div. onderzoek met name via NVOG consortium, onbetaald
Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij project Beslist Samen van NVZ en Patiëntenfederatie, betaald (aan Freya)

Nee

Nee

Nee

Boegbeeldfunctie bij patiëntenorganisatie

Nee

18-8-2017

D'Hauwers

Staflid urologie, 0.9fte, hoofd sectie andrologie, Radboud Universiteit Medisch Centrum

Zitting in andere werkgroepen, onbetaald. Deze hebben geen invloed op de huidige zitting.

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Neen

20-8-2017

Van der Heijden

Klinisch embryoloog Radboudumc, voorheen Erasmus MC

Geen

Geen

Nee

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Nee

24-8-2017

Dinkelman-Smit

Uroloog-Androloog, Erasmus MC

onbetaald commissie werk: wetenschappelijke commissie NVU, panel member Pancare Life Oncofertility guideline, associate member EAU male hypogonadisme guideline, associate member section of Andrology EAU (ESAU), bestuurslid SIG Andrologie (NVOG)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

7-9-2017

Meißner

Uroloog - Androloog bij Amsterdam UMC, locatie AMC
Staflid afdeling Urologie en Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde

Lid van de Commissie "Antiinfektiva, Resistenz und Therapie" des Robert-Koch-Instituts, Berlin – onbetaald
werkgroep “Infectiologie en Hygiëne” zoals “ICT” Deutsche Gesellschaft für Urologie – onbetaald, panel member Pancare Life Oncofertility guideline – onbetaald, bestuurslid SIG Andrologie (NVOG) -onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

12-9-2017

Fleischer

Gynaecoloog Radboud UMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-9-2017

Ket

Medisch informatiespecialist/literatuuronderzoeker, medische Bibliotheek, Universiteitsbibliotheek, Vrije Universiteit Amsterdam

Docent voor commissie bij en nascholing, werkgroep biomedische informatie van de KNVI (beroepsvereniging bibliotheken) betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

30-1-2018

Delvaux

Medisch informatiespecialist Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

30-1-2018

Van Roijen

Uroloog-Androloog ETZ Tilburg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

7-2-2019

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Freya en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 6 “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen. Wel onderstreept de werkgroep het belang van systematisch bijhouden van behandelingen en uitkomsten. De werkgroep beveelt aan de patency na VVS/VES, Sperm Retrieval Rate na PESA/MESA/TESE en levend geborenen na refertilisatie en PESA/MESA/TESE-ICSI te bespreken in de SIG Andrologie.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit Freya) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er zijn schriftelijk een knelpunten aangedragen door de V&VN en Freya (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten)

 

Enquête

De werkgroep stelde een enquête op, welke werd uitgezet onder leden van de NVU.

 

De uitgangsvragen bij het ontwerp van de enquête waren:

  1. Wat doet de Nederlandse uroloog; aantal refertilisaties per jaar? Ervaringsjaren? Welke operatie techniek; microchirurgisch, loep bril of blote oog?
  2. Welke factoren bij man of vrouw spelen een rol bij de keuze voor het type refertilisatie of de keuze over t gaan tot geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
  3. Hoe prioriteert de Nederlandse uroloog bestaande knelpunten (top 3), eventueel aangevuld met eigen knelpunten?

 

De werkgroep discussieerde over manieren om onder patiënten te toetsen wat voor hen als knelpunten in de zorg werd ervaren. Wat hadden patiënten willen weten voordat ze een behandelbeslissing namen? In samenspraak met de vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Freya werd besloten geen patiënten enquête te ontwikkelen, maar wel een patiënten voorlichting brochure.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Aanvullend op het plan van aanpak bij de aanverwante producten, hieronder de beoogde vragen en richtlijnmodules:

1. Literatuuronderzoek, waarbij middels een gestructureerde systematische review gepoogd wordt gegevens te vergaren om evidence-based de volgende conceptvragen (de uiteindelijke vragen volgen pas na de invitational conference en knelpuntenanalyse) te kunnen beantwoorden en uit te werken volgens de gestelde kwaliteitscriteria zoals beschreven in richtlijnen 2.0:

a) Wat is de kans op succesvolle refertilisatie en zwangerschap van chirurgische reconstructie ten opzichte van geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

b) Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

c) Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

d) Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie of obstructie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) in plaats van vasovasostomie (VVS)?

e) Wanneer is intra-operatief opslaan van MESA/TESE-materiaal tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?

f) Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten ?

2. Opstellen van evidence-based richtlijn module(s) op de volgende beoogde gebieden:

a) Indicatiestelling tot refertilisatie door middel van VVS/VES versus geassisteerde voortplanting door middel van ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen.

b) Minimale vereisten voor urologen die chirurgische reconstructies uitvoeren (VVS, VES).

c) Indicatie voor behandeling in voortplantingscentra met microchirurgische.

 

Expertise/chirurgische zaadcelwinning met ICSI/invriezen van zaadcellen capaciteit

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.