Peroperatief invriezen van zaadcellen bij obstructieve azoöspermie

Beoordeeld: 28-01-2020

Uitgangsvraag

Dient intra-operatieve cryopreservatie; MESA, TESE, of postoperatief zaad invriezen aangeboden te worden aan patiënten met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergaan?

Aanbeveling

Bespreek met patient en partner de optie van intraoperatieve chirurgische zaadwinning door middel van MESA/TESE, in het kader van refertilisatie, postoperatieve azoöspermie risico en risico op restenose.

Biedt intraoperatieve MESA/TESE aan bij re-refertilisatie, vaso-epididymostomie en wanneer peroperatief blijkt of het vermoeden ontstaat dat succesvolle reconstructie niet haalbaar is.

Overwegingen

Het vaststellen van terugkeer van zaadcellen in een postoperatief ejaculaat na refertilisatie, is bewijs van doorgankelijkheid van de vas deferens reconstructie (“patency”). De incidentie van postoperatieve doorgankelijkheid van de zaadleiders na refertilisatie wordt gerapporteerd tussen 15 en 98%. De diversiteit in geincludeerde studies, veroorzaakt dit brede betrouwbaarheids interval, waardoor een simpel gemiddeld percentage voor patency na refertilisatie niet te geven is.

Bij postoperatieve normospermie wordt evenwel aangenomen dat de refertilisatie beiderzijds chirurgisch technisch succesvol is. Afwijkende postoperatieve semenanalyse kan zowel berusten op technisch niet geslaagde refertilisatie, als epididymis disfunctie.

Oligospermie

Oligospermie is gedefinieerd als < 15 miljoen zaadcellen per ml in de 2010 editie van de WHO laboratory manual for the analysis and processing of sperm. De referentie waarden voor normospermie in de WHO manual zijn gebaseerd op de afkap van het 5^e percentiel van het 95% betrouwbaarheids interval van 1 semenanalyse in 1900 mannen in 7 landen en 3 continenten, die binnen 1 jaar een spontane zwangerschap tot stand brachten.

Oligospermie in het postoperatieve ejaculaat van een man die een refertilisatie onderging komt voor in 37 tot 60.7% (Dohle, 2005; Shin, 2012). Er lijkt geen prognostische waarde van aantallen zaadcellen in het ejaculaat voor het bereiken van natuurlijke zwangerschap in de partners van een man met obstructieve azoöspermie die een refertilisatie onderging. Zoals geconcludeerd in Module 1 “Wat te bespreken tijdens het eerste consult” is een laag percentage totaal voorwaartse spermamotiliteit wel geassocieerd met een lagere kans op doorgaande zwangerschap (van Dongen, 2012).

De werkgroep wil benadrukken dat zorgverleners die patienten met obstructieve azoospermie en hun partners counsellen en behandelen zich realiseren dat de definitie van normospermie gebaseerd is op onderzoek in een andere populatie. De consequenties van een uitslag van oligospermie in een postoperatief spermaonderzoek, is niet te extrapoleren naar een paar van wie de man een refertilisatie onderging. De partners van deze patienten zijn vaak jong, zijn binnen deze partner relatie niet eerder blootgesteld aan zaadcellen en zijn in het traject voorafgaand aan de operatie bij de partner gescreened op factoren die de kans op natuurlijke zwangerschap verlagen. Recente literatuur toont aan, dat natuurlijke zwangerschap na refertilisatie op treedt in 15%, 2.31% en 14.8% van patienten met concentratie van < 5 miljoen zaadcellen per ml, progressieve motiliteit < 10% en normale morfologie < 1% (n=139 refertilisaties, natuurlijke zwangerschap 49.6%, 69/139 patienten, zwangerschap was geassocieerd met betere intraoperatieve vas deferens vloeistof kwaliteit en postoperatieve semen parameters) (Mazjoub, 2017). Op basis van expert opinion stelt de werkgroep vast dat natuurlijke zwangerschap na refertilisatie op kan treden bij oligospermie. Progressieve motiliteit heeft prognostische waarde voor het optreden van natuurlijke zwangerschap.

Azoöspermie

Verschillende studies gebruiken multivariate modellen om prognostische factoren voor post-operatieve azoöspermie na vasovasostomie of vaso-epididymostomie te evalueren, maar bij het ontbreken van interne of externe validatie is de bewijskracht van prognostische factoren voor het niet slagen van refertilisatie zeer laag.

In de klinische praktijk is naast counselling over de kans op succesvolle refertilisatie, een belangrijke overweging hoe groot het risico is, op postoperatieve azoöspermie. Ook het potentiele risico op secundaire azoöspermie ten gevolgde van restenose van de anastomose is een belangrijk onderwerp tijdens de intake. Zie ook de modules “Wat te bespreken tijdens het eerste consult” en “ICSI of refertilisatie”.

Er zijn geen studies gevonden die de incidentie en/of prognostische factoren van restenose beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

Een recente Amerikaanse systematic review concludeerde dat restenose op kan treden in 0 tot 12% na vasovasostomie en 1 tot 50% na vaso-epididymostomie. De mediane tijd tot op treden van restenose zou na vasovasostomie 9.7 tot 13.6 maanden zijn en 6 tot 14.2 maanden na vaso-epididymostomie (Farber, 2019).

Restenose

De werkgroep stelt op basis van expert opinion en praktijkervaring vast, dat het risico op restenose na vasovasostomie ongeveer 10% is. De indruk bestaat dat bij ernstige oligospermie in het eerste postoperatieve spermaonderzoek, het risico op restenose aanzienlijk hoger is, dan wanneer sprake is van normospermie of milde oligospermie. Bovendien onderkent de werkgroep dat het risico op postoperatieve azoöspermie na vaso-epididymostomie significant hoger is, dan na vasovastomie.

Afwegingen voor kiezen van techniek van intraoperatieve zaadcel winning

Door intraoperatief zaadcellen te verkrijgen en te cryopreserveren, kan in geval van postoperatief persisterende azoöspermie of secundaire azoöspermie bij restenose een ICSI behandeling zonder tweede ingreep voor de man ingezet worden.

(Motiele) zaadcellen kunnen soms verkregen worden uit de vloeistof uit het proximale vas deferens.

Aangezien bij MESA, waarbij epididymale tubuli geopend worden, of andere vormen van epididymale sperma extractie, littekens en obstructie kunnen ontstaan, wordt MESA in praktijk niet uitgevoerd i.c.m. vasovasostomie. MESA kan eenvoudig simultaan uitgevoerd worden, tijdens een vaso-epididymostomie, aangezien een epididymis tubulus geopend wordt, om de anastomose te maken.

TESE geeft geen risico op obstructie, en kan gebruikt worden om chirurgisch testiculaire zaadcellen te verkrijgen en te cryopreserveren voor eventueel later gebruik bij geassisteerde voortplanting. Aangezien de zaadcelproductie bij mannen met obstructieve azoöspermie normaal is, is de sperm retrieval rate ~90 tot 100%. Eventuele nadelige effecten van openen van de testis bij mannen die refertilisatie ondergaan, zijn niet systematisch onderzocht. De werkgroep acht het aannemelijk dat het risico op hypogonadisme verwaarloosbaar is. Men dient de overigens geringe kans op hematoomvorming of infectie en opslagkosten wel af te wegen tegen de mogelijke voordelen van deze ingreep.

Het is niet gerandomiseerd onderzocht in patienten met obstructieve azoöspermie of testiculaire of gebruik van epididymale zaadcellen icm ICSI betere kansen geven op een gezonde zwangerschap en een gezond kind ten opzichte van een refertilisatie. Er zijn geen studies die de kosteneffectiviteit van simultane refertilisatie en chirurgische zaadwinning door middel van MESA/TESE onderzocht hebben.

Conclusie

De werkgroep beveelt aan om niet routinematig intraoperatieve MESA/TESE aan te bieden bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergaan.

De werkgroep adviseert de optie van peroperatieve MESA/TESE met cryopreservatie wel altijd te bespreken. Beslis samen met het paar of zij baat kunnen hebben van een dergelijke procedure. Aangezien niet alle centra waar vasovastomiëen in Nederland uitgevoerd worden ook MESA/TESE kunnen aanbieden, kan “shared decision making” met adequate counselling over alle behandelopties implicaties hebben voor de locatie van zorg. Zie de module “Organisatie van zorg”.

De werkgroep raadt MESA/TESE met cryopreservatie sterk aan bij re-refertilisatie, vaso-epididymostomie of wanneer peroperatief blijkt of het vermoeden ontstaat dat succesvolle reconstructie niet haalbaar is. Peroperatief zaadcellen invriezen gebeurt uiteraard alleen met informed consent van de patient en het paar dat ICSI als behandeloptie overweegt.

Onderbouwing

Achtergrond

Er is geen eenduidige richtlijn die beschrijft of en wanneer zaadcellen moeten worden ingevroren ten tijde van of na het verrichten van een hersteloperatie. In de praktijk zal een percentage van de hersteloperaties niet lukken of zal na een periode van doorgankelijkheid, weer obstructie van de zaadbuizen ontstaan (door littekenvorming). Een tweede chirurgische ingreep kan worden voorkomen als er dan zaadcellen ingevroren zijn.

Conclusies

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen werd de incidentie van postoperatieve doorgankelijkheid van de zaadleiders gerapporteerd tussen 15 en 98.1%.

Bronnen: (Bolduc, 2007; Boorljan, 2004; Chen, 2016; Cosentino, 2018; Davis, 2017; Deck, 2000; Dohle, 2005; Van Dongen, 2012; Fuchs, 2002; Gerrard, 2007; Grober, 2014; Hernandez, 1999; Hibi, 2000; Hinz, 2008; Hsiao, 2012; Ho, 2009; Huang, 2002; Inaba, 1999; Jarow, 1997; Jarvi, 1998; Kim, 1998; Kim, 2005; Kolettis, 2002; Kolettis, 2003a; Kolettis, 2003b; Kolettis, 2003c; Kolettis, 2005; Kolettis, 2006; Magheli, 2010; Mui, 2014; Mulhall, 1997; Paick, 2000; Paick, 2003; Pasqualotto, 1999; Patel, 2008; Peng, 2012; Peng, 2014; Peng, 2017; Sandlow, 2005; Sigman, 2004; Schoor, 2002; Schrepferman, 2001; Schwarzer, 2014; Shin, 2012; Silber, 2004; Smrkolj, 2010)

Zeer laag

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen waren de volgende factoren niet geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders:

leeftijd van de man (Davis, 2017; Gerrard, 2012; Magheli, 2010);
roken door de man (Davis, 2017);
chirurgische techniek (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie (Gerrard, 2012);
aanwezigheid van een spermagranuloom (Magheli, 2010).

Zeer laag

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen was het onduidelijk of de volgende factoren geassocieerd waren met de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders:

duur van het post-vasectomie obstructie interval (Davis, 2017; Gerrard, 2012; Magheli, 2010);
intra-operatieve observatie van sperma(onderdelen) in vloeistof uit het vas deferens(Gerrard, 2012).

Zeer laag

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie waren de volgende factoren geassocieerd met een lagere kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders:

hogere leeftijd van de man (Smrkolj, 2010);
testiculaire histologie (gemengde histologie versus normale spermatogenese) (Smrkolj, 2010).

Bij mannen met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie waren de volgende factoren niet geassocieerd met een lagere kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders:

duur van onvruchtbaarheid (Smrkolj, 2010);
tabaksinname (vermoedelijk: tabaksinname door de man) (Smrkolj, 2010);
markers van ontsteking in het ejaculaat voor anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie) (Smrkolj, 2010);
Sperma count en sperma motiliteit (Smrkolj, 2010)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die de incidentie en/of prognostische factoren van restenose beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen werd de incidentie van postoperatieve oligospermie gerapporteerd tussen 37 en 60.7%. (Dohle, 2005; Shin, 2012)

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen werd de incidentie van postoperatieve ernstige oligospermie gerapporteerd op 18% (Dohle, 2005)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die prognostische factoren van ernstige oligospermie beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen werd de incidentie van postoperatieve azoöspermie gerapporteerd tussen 1 en 23%.

Bronnen: (Dohle, 2005; Schwarzer, 2014; Shin, 2012)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die prognostische factoren van azoöspermie beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor het bestuderen van prognostische factoren is het ideale studiedesign een RCT waarin de effectiviteit van een intern en extern gevalideerd prognostisch model wordt onderzocht. Indien er geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie de voorkeur waarin een prognostisch model extern wordt gevalideerd. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie de voorkeur waarin een prognostisch model intern wordt gevalideerd. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, wordt er gebruikt gemaakt van studies waarin prognostische factoren middels een multivariate analyse worden bestudeerd.

In totaal werden vier retrospectieve cohortstudies gevonden die prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid bestudeerden middels multivariate analyses (Davis, 2017; Gerrard, 2012; Magheli, 2010; Smrkolj, 2010). Omdat de studiepopulatie van Smrkolj (2010) hoofdzakelijk patiënten met een andere etiologische oorzaak van obstructieve azoöspermie dan een eerdere vasectomie beschrijft, worden de resultaten van deze studie apart geanalyseerd.

Davis (2017) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 116 mannen bestudeerd: 106 mannen ondergingen de refertilisatie, 10 (8.6%) zagen hier voortijdig van af. Van 79/106 (74.5%) van de mannen had data over doorgankelijkheid. De gemiddelde leeftijd ten tijde van refertilisatie was 42 jaar (SD 7, range 30 tot 57). Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op een doorgankelijkheid van de zaadleiders waren de leeftijd van de man ten tijde van de refertilisatie, roken door de man en duur van het post-vasectomie obstructie interval. De uitkomstmaat, doorgankelijkheid, was gedefinieerd als de aanwezigheid van sperma met staart. Op basis van door de auteurs gedefinieerde risicofactoren voor een mislukte vasovasostomie kreeg een deel van de paren (percentage onbekend) een TESE behandeling aangeboden gelijktijdig met de vasovasostomie. In het geval dat de vasovasostomie mislukte kregen deze paren meteen een verwijzing voor ICSI. De gemiddelde duur van follow-up werd niet beschreven.

Gerrard (2012) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 294 mannen bestudeerd die minimaal 6 maanden follow-up hadden. Van 266 (90.5%) was data beschikbaar over doorgankelijkheid. Van 207 (70.4%) was de exacte duur van follow-up ook bekend (gemiddeld 28.0 maanden (SD 26.3)). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie was 39.7 jaar (SD 6.6). Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders waren leeftijd van de man, duur van het post-vasectomie obstructie interval, chirurgische techniek (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie) en het intra-operatief observeren van sperma. De uitkomstmaat, doorgankelijkheid, was gedefinieerd als de aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatieve semenanalyse. Gerrard (2012) voerde twee multivariate analyses uit, één met (N=266) en zonder (N=207) follow-up duur in het model. Voor de resultaten uit de multivariate logistische regressieanalyse werden alleen P-waardes en geen effect-schatters gepresenteerd.

Magheli (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die een vasovasostomie of vaso-epididymostomie ondergingen. Patiënten die middels geassisteerde voortplantingstechnieken zwanger werden, werden niet geanalyseerd (data niet getoond). In totaal werden 1063 mannen bestudeerd, waarvan 334 werden geanalyseerd en 729 werden geëxcludeerd wegens gebrek aan follow-up data. Van 251 (75.1%) was data uit de semenanalyse bekend. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de refertilisatie werd weergegeven voor de duur van het post-vasectomie obstructie-interval: < 5 jaar: 39.1 (SD 6.9); 5 tot 10 jaar: 40.5 (SD 5.6); 10 tot 15 jaar: 42.8 (SD 5.8); > 15 jaar: 43.9 (SD 8.4). Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders waren leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, duur van het post-vasectomie obstructie-interval (5 tot 10, 11 tot 15, > 15 jaar versus < 5 jaar) en de aanwezigheid van sperma-granulomen (unilateraal/ bilateraal versus geen granuloom). De uitkomstmaat, doorgankelijkheid, was gedefinieerd als de aanwezigheid van sperma in het ejaculaat. Duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

Smrkolj (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie met verschillende etiologische oorzaken van infertiliteit. In totaal werden 106 mannen geïncludeerd, waarvan 72 ICSI-TESE en 34 vaso-epididymostomie ondergingen. De gemiddelde leeftijd was 37.7 (SD 7.9) jaar in de ICSI-groep en 34.5 (SD 5.8) jaar in de vaso-epididymostomiegroep. Congenitale afwezigheid van de vas deferens werd gerapporteerd bij 19.4% van de mannen in de ICSI-groep. Post-inflammatoire kenmerken in het ejaculaat (gereduceerd semen volume en leukocytospermie), werden gevonden bij 94.1% van de mannen in de vaso-epididymostomiegroep. Bij 5.6% van de mannen in de vaso-epididymostomiegroep was er sprake van een eerdere vasectomie. Etiologie van obstructie werd niet gerapporteerd voor de ICSI-groep. De duur van onvruchtbaarheid werd niet gerapporteerd. De uitkomstmaat doorgankelijkheid was niet gedefinieerd. Patiëntkenmerken die werden bestudeerd als prognostische factoren voor de kans op zwangerschap waren leeftijd van de man, duur van onvruchtbaarheid, tabaksinname (roken/pruimtabak), testiculaire histologie (normale spermatogenese versus gemengde afwijkende histologie), markers van ontsteking in het ejaculaat voor anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie), sperma count en sperma motiliteit. De duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

Resultaten

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Tabel 1 toont de incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders. De incidentie van doorgankelijkheid werd gerapporteerd tussen 15 en 98.1% in alle studies (Bolduc, 2007; Boorljan, 2004; Chen, 2016; Cosentino, 2018; Davis, 2017; Deck, 2000; Dohle, 2005; Van Dongen, 2012; Fuchs, 2002; Gerrard, 2007; Grober, 2014; Hernandez, 1999; Hibi, 2000; Hinz, 2008; Hsiao, 2012; Ho, 2009; Huang, 2002; Inaba, 1999; Jarow, 1997; Jarvi, 1998; Kim, 1998; Kim, 2005; Kolettis, 2002; Kolettis, 2003a; Kolettis, 2003b; Kolettis, 2003c; Kolettis, 2005; Kolettis, 2006; Magheli, 2010; Mui, 2014; Mulhall, 1997; Paick, 2000; Paick, 2003; Pasqualotto, 1999; Patel, 2008; Peng, 2012; Peng, 2014; Peng, 2017; Sandlow, 2005; Sigman, 2004; Schoor, 2002; Schrepferman, 2001; Schwarzer, 2014; Shin, 2012; Silber, 2004; Smrkolj, 2010). Op basis van verschillende definities van doorgankelijkheid werden de volgende incidenties gerapporteerd:

‘aanwezigheid van sperma’: range 57 tot 98.1% (Hernandez, 1999; Ho, 2009; Huang, 2002; Kim, 1998; Kolettis, 2002; Kolettis, 2005; Magheli, 2010; Patel, 2008; Peng, 2014; Peng, 2017; Sigman, 2004; Silber, 2004);
‘aanwezigheid van sperma met staart’: range 66.7% tot 91.4% (Boorljan, 2004; Davis, 2017; Van Dongen, 2012; Pasqualotto, 1999);
‘aanwezigheid van motiel sperma (met staart)’: 15 tot 96% (Bolduc, 2007; Dohle, 2005; Gerrard, 2007; Grober, 2014; Jarow, 1997; Kim, 2005; Kolettis, 2003a; Kolettis, 2003b; Kolettis, 2003c; Kolettis, 2005; Kolettis, 2006; Mui, 2014; Paick, 2003; Sandlow, 2005; Schoor, 2002; Schrepferman, 2001).

Tabel 1 Incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders voor mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen.

Auteur (jaartal)	N	PVOI*	Leeftijd man*	Follow-up duur*	Incidentie van doorgankelijkheid (definitie: %)	Beschrijving van populatie
Definitie: ‘aanwezigheid van sperma’
Hernandez (1999)	41	10.6 jaar (range 3-27)	39 jaars (range 28-54)	8 maanden (range 3-20)	Aanwezigheid van sperma in het ejaculaat: 79%	Mannen die 1 of meerdere eerdere onsuccesvolle refertilisaties hadden en nu wederom microchirurgische refertilisatie ondergingen.
Ho (2009)**	22	Niet van toepassing Betrof mannen met epididymale obstructie wegens: N= 14 infectie N= 8 idiopathisch	36 jaar (SD onbekend)	15 maanden (range 4-32)	Gedefinieerd als de terugkeer van intact en compleet sperma in het ejaculaat in één van de semen analyses: 57%	Mannen met obstructieve azoöspermie ten gevolge van epididymale obstructie en die microchirurgische VE ondergingen.
Huang (2002)	64	7.8 jaar (range 4 maanden – 25 jaar)	40.8 jaar (range 30-58)	Onbekend	Aanwezigheid van sperma in follow-up semen analyse: 85.7%	Mannen die VVS ondergingen.
Kim (1998)**	43	Niet van toepassing Betrof mannen met epididymale obstructie wegens: N=2 congenitaal N=19 inflammatoir N=1 traumatisch N=21 idiopathisch	33 ± 5 jaar	42 ± 17 maanden	Aanwezigheid van sperma in ongecentrifugeerd semen: 81 %	Mannen die VE ondergingen voor epididymale obstructie.
Kolettis (2002)	70	14.5 jaar (range 10-24)	44.5 jaar (range 34-56)	Onbekend, minimaal 12 maanden.	Aanwezigheid van sperma in het semen: 77%	Mannen die microchirurgische refertilisatie ondergingen met een PVOI >9 jaar.
Kolettis (2005)	242	8.7 ± 0.3 jaar (range 0.25 – 24)	39.2 ± 0.4 (range 24-56)	9.0 ± 0.7 maanden (range 1-60)	Sperma aanwezig in semen: 91%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Magheli (2010)	251	< 5 jaar: 29.3% 5 tot 10 jaar: 33.5% 10 tot 15 jaar: 23.4% > 15 jaar: 13.8%	Op basis van duur van obstructie-interval: <5 jaar: 31.6 ± 5.5 jaar 5 tot 10 jaar: 31.3 ± 4.9 jaar 10 tot 15 jaar: 32.0 ± 4.7 jaar > 15 jaar: 32.0 ± 5.2 jaar	Onbekend	Aanwezigheid van sperma in het ejaculaat: 97.2%	Alle mannen die vasectomie ondergingen voor obstructieve azoöspermie. Paren waarbij de zwangerschap middels geassisteerde voortplantingstechnieken werden bereikt, werden geëxcludeerd.
Patel (2008)	106	Straight VVS (N=42): 7.7 jaar (SD onbekend Convoluted VVS (N=64): 8.6 jaar (SD onbekend	Straight VVS: 38.5 jaar (SD onbekend) Convoluted VVS: 40.3 jaars (SD onbekend)	Onbekend	Aanwezigheid van sperma in het ejaculaat: Straight VVS: 97.3% Convoluted VVS: 98.1%	Mannen die bilaterale VVS ondergingen met een straight (rechte) of convoluted (gedraaide) vas deferens.
Peng (2014)**	68	Niet van toepassing Betrof mannen met epididymale obstructie (91.2%), intratesticulaire obstructie (2.9%), vasale obstructie (5.9%).	30.4 ± 5.3 jaar (range 22 - 48)	19.8 ± 9.1 maanden (range 6 - 43)	Sperma aanwezig in het ejaculaat: 79.2%	Mannen die VES ondergingen voor epididymale obstructie nadat ze eerder middels ICSI hadden geprobeerd zwanger te worden.
Peng (2017)**	198	Mediaan 3 jaar (range 0.5 - 18) NB: betrof mannen met epididymale obstructie wegens epididymitis (30%) of onbekende reden (70%)	31.0 ± 5.8 jaar	Mediaan 25.3 maanden (range 12-48)	Sperma aanwezig in het ejaculaat: 76.3%	Mannen die VES ondergingen wegens epididymale obstructie, waarvan 30% wegens epididymitis; 70% onbekend.
Sigman (2004)	53	9.9 jaar (1-20)	39 jaar (range 25-53)	Onbekend	Sperma aanwezig in het postoperatieve semen: 98%	Mannen die VVS ondergingen na eerdere vasectomie.
Silber (2004)	3378	10.0 ± 5.4 jaar	40.0 ± 7.1 jaar	Onbekend	Sperma in sperma-analyse: 90%	Mannen die microscopische refertilisatie ondergingen.
					Range: 57-98.1%
Definitie: ‘aanwezigheid van sperma met staart’
Boorljan (2004)	213	< 5 jaar: 11% 5 tot 10 jaar: 40% 10 tot 15 jaar: 26% > 15 jaar: 13%	Gestratificeerd voor PVOI: < 5 jaar: 39 jaar (SD onbekend) 5 tot 10 jaar: 41 jaar (SD onbekend) 10 tot 15 jaar: 44 jaar (SD onbekend) > 15 jaar: 49 jaar (SD onbekend)	25 maanden (SD onbekend)	Aanwezigheid van sperma met staart in ejaculaat: Gestratificeerd voor PVOI: < 5 jaar: 91% 5 tot 10 jaar: 88% 10 tot 15 jaar: 91% > 15 jaar: 89%	Mannen die een refertilisatie ondergingen.
Davis (2017)	106	8 jaar (SD onbekend) (3 maanden – 22 jaar).	42 ± 7 jaar (range 30-57)	Onbekend	Aanwezigheid van sperma met staart: 75%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Van Dongen (2012)	162	7.9 ± 4.4 jaar	42.6 ± 5.9 jaar	3.4 jaar (SD onbekend)	Aanwezigheid van sperma met staart: 91.4%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Pasqualotto (1999)**	18	12.3 jaar (range 10-18) Interval tussen eerste en herhaalde vaso-epididymostomie: 19 maanden (range 12-41)	40.6 jaar (SD onbekend)	51.75 maanden (range 13-156)	Compleet sperma met staart in semenanalyse minimaal 12 maanden post-operatie: 66.7%	Mannen die herhaalde vaso-epididymostomie ondergingen. N=4 wegens vasectomie, N=7 wegens congenitale obstructie, en N=7 wegens ontsteking.
					Range: 66.7%-91.4%
Definitie: ‘aanwezigheid van motiel sperma (met staart)’
Bolduc (2007)	747	82 ± 47 maanden	37.2 ± 5.4 jaar	Onbekend, minimaal 3 maanden.	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 sample: 86%	Mannen die vasovasostomie ondergingen.
Dohle (2005)	217	9.3 ± 5.2 jaar	46 ± 5.7 jaar	Onbekend	Motiliteit < 10%: 42%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Gerrard (2007)	294	9.4 ± 5.3 jaar	39.7 ± 6.6 jaar	28.0 ± 26.3 maanden	Aanwezigheid van motiele sperma in tenminste 1 postoperatieve semenanalyse. 88.7%	Mannen die een microchirurgische vasectomie ondergingen.
Grober (2014)	535	< 10 jaar: 67% 10 tot 15 jaar: 19% >15 tot 20 jaar: 10% > 20 jaar: 4%	Gestratificeerd voor PVOI: < 10 jaar: 38 jaar (SD onbekend) 10 tot 15 jaar: 43 jaar (SD onbekend) > 15 tot 20 jaar: 48 jaar (SD onbekend) > 20 jaar: 55 jaar (SD onbekend)	Onbekend, minimaal 12 maanden.	Aanwezigheid van motiel sperma in ejaculaat: Gestratificeerd voor PVOI: < 10 jaar: 95% 10 tot 15 jaar: 87% > 15 tot 20 jaar: 94% > 20 jaar: 92%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Jarow (1997)**	131	18 jaar (range 1-51) Betrof mannen met verschillende etiologie van obstructie: 48% vasectomie 19% infectie 20% congenitaal 13% onbekend	Onbekend.	32 maanden (range 2-92)	Aanwezigheid van motiel sperma. Bilaterale vaso-epididymostomie: 74% Unilateral vaso-epididymostomie: 52%	Mannen die vaso-epididymostomieën ondergingen.
Kim (2005)	44	Mediaan 8.5 jaar (range 3-23.7) Duur sinds eerste refertilisatie-poging: mediaan 2.7 jaar (0.7-9)	Mediane leeftijd 37 jaar (range 32-56)	4.1 jaar (range 0.7-8.2)	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatieve semenanalyse: 86.4%	Mannen die refertilisatie ondergingen bij wie één of meerdere eerdere pogingen van refertilisatie waren mislukt
Kolettis (2003a)	46	Mediaan 10 jaar (spreiding onbekend)	Onbekend	Onbekend, minimaal 6 maanden	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatieve sample: 81%	Mannen die refertilisatie ondergingen met een partner >34 jaar.
Kolettis (2003b)	34	5 jaar (range 4 maanden – 10 jaar)	Onbekend	Mediaan 8 maanden (range 1-48)	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatief sample: 93%	Mannen die refertilisatie ondergingen en dezelfde partner hadden als vóór de vasectomie.
Kolettis (2003c)	32	11.2 jaar (SD onbekend)	41.5 jaar (SD onbekend)	Onbekend, minimaal 6 maanden	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 sample: 50%	Mannen die refertilisatie ondergingen voor bilaterale intravasale azoöspermie na eerdere vasectomie.
Kolettis (2005)	242	8.7 ± 0.3 jaar (range 0.25 – 24)	39.2 ± 0.4 (range 24-56)	9.0 ± 0.7 maanden (range 1-60)	Motiel sperma aanwezig in semen: 86%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Kolettis (2006)	34	10 ± 0.9 (range 4-27) jaar	42 ± 1.2 jaar	10 ± 1.8 maanden	Aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatieve semenanalyse: 76%	Mannen die vasovasostomie ondergingen bij wie er sperma(delen) zichtbaar waren in de vasale vloeistof.
Mui (2014)	1229	Mediaan 10 jaar (range 1-38)	41.4 ± 7 jaar (range 22-72)	4.4 maanden (range 1-90 maanden)	Motiele spermatozoa in ejaculaat: 84%	Mannen die vasovasostomie of vaso-epididystomie ondergingen.
Paick (2003)	62	8.6 jaar (range 1.8-23.7)	38.2 jaar (range 31-56)	Onbekend	Motiel sperma in ejaculaat: 92%	Mannen die refertilisatie ondergingen na eerder mislukte refertilisatiepoging voor eerdere vasectomie.
Schoor (2002)	32	< 15 jaar: 37.5% > 15 jaar: 62.5%	41 jaar (SD onbekend)	Niet gerapporteerd maar minimaal 12 maanden.	Aanwezigheid van motiel sperma in het ejaculaat <12 maanden post-operatie. PVOI < 15 jaar: 58% PVOI > 15 jaar: 15%	Mannen die bilaterale of unilaterale vaso-epididymostomie hadden ondergaan.
Schrepferman (2001)	77	Niet gerapporteerd.	Niet gerapporteerd.	Niet gerapporteerd maar minimaal 12 maanden.	>100.000 motiele sperma per ejaculaat met tenminste 1 postoperatieve semen analyse. Uni-/bilateraal VVS: 96% Unilateraal VE + contralateraal VE: 83% Uni- of bilateraal VES: 57%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Sandlow (2005)	48	10 jaar (SD onbekend)	39 jaar (SD onbekend)	Onbekend, minimaal 6 maanden.	Motiel sperma in het ejaculaat: 88%	Mannen die uni- of bilaterale VVS ondergingen voor convoluted (gedraaide) vas deferens na eerdere vasectomie.
					Range: 15-96%
Definitie op basis van het aantal cellen per ml/ in ejaculaat
Chen (2016)**	150	Niet van toepassing Betrof mannen met louter infectieuze etiologie van obstructie	28.5 ± 3.9 jaar (range 22-38)	16.5 ± 5.9 maanden (range 4-28)	> 10.000 spermatozoa/ml: 72%	Mannen die vaso-epididymostomie ondergingen vanwege infectieuze etiologie van obstructie
Cosentino (2018)	263	7.2 ± 6.7 jaar	41.6 ± 7.1 jaar	Onbekend	Aanwezigheid van > 1x10^6 spermacellen per mL tijdens follow-up: 84.9%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Deck (2000)	29	Mediaan 12 (range 0.2 - 40) jaar	46 jaar (range 37-67)	Mediaan 25 (range 3-59) maanden	Totale motiel sperma count > 10x10^6: 75%	Mannen die refertilisatie ondergingen met een partner >37 jaar die ovuleerde.
Dohle (2005)	217	9.3 ± 5.2 jaar	46 ± 5.7 jaar	Onbekend	Normospermie (≥20.0 x 10^6 zaadcellen/nl): 22%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Fuchs (2002)	173	18.0 jaar (range 15-25)	Onbekend (mannen waren gemiddeld 12.3 jaar ouder dan hun partners)	Onbekend	> 100 spermacellen in verschillende ‘high power fields’: 90%	Mannen die refertilisatie ondergingen en een PVOI van >15 jaar hadden.
Hsiao (2012)	548	10.4 ± 0.2	43.4 ± 0.3	1.8 ± 0.1 jaar	≥ 100,000 sperm/ml, ≥ total count 100,000/ ejaculaat, motiel sperma present, ≥ 1 ml seminale vloeistof per ejaculaat en geen bewijs van volgende azoöspermie sinds laatst follow-up meting: 75%	Mannen die refertilisatie ondergingen.
Paick (2000)**	61	Niet van toepassing	32 jaar (range 25-45 jaar)	30 maanden (range 24-50)	Gedefinieerd als >0.1 x10^6/mL spermacellen: 68.9%	Mannen die vaso-epididymostomieën ondergingen voor verschillende etiologische oorzaken van obstructie, namelijk ontsteking (N=52.5%), onbekend (N=42.6%) en trauma (N=4.9%).
Schwarzer (2014)	1581	8.7 jaar (range 18 uur - 39 jaar)	42.9 (range 20-73 jaar)	Onbekend	Op basis van definitie van WHO (2010): 88%	Mannen die obstructieve azoöspermie hadden en refertilisatie ondergingen.
Shin (2012)	97	Postoperatieve spermastatus: Normospermie: 7.82 5.22 jaar	Normospermie: 40.69 5.46 jaar	Onbekend, minimaal 1 maand max 6	1 maand post-operatie N=97: Normospermie (≥ 15 x10^6 spermatozoa/ml of ≥ 39 x10^6 spermatozoa/ejaculaat): 36.1% Follow-up 6 maanden N=43 Normospermie (≥ 15 x10^6 spermatozoa/ml of ≥ 39 x10^6 spermatozoa/ejaculaat): 30.2%	Mannen die vasovasostomie ondergingen.
					Range: 22-90%
Definitie: overige
Hibi (2000)**	24	Niet van toepassing	30.8 jaar (range 24-47)	Onbekend	Geen definitie. 54.1%	Mannen die bilaterale of unilaterale vaso-epididymostomie ondergingen voor verschillende etiologie van obstructie (N=7 infectie; N=2 torsie testis; N=1 trauma; N=14 onbekend)
Hinz (2008)**	212	Alleen getoond gestratificeerd voor leeftijd vrouwelijke partner: < 30 jaar: 9.3 ± 7.1 jaar 30 tot 39 jaar: 8.8 ± 6.5 jaar > 39 jaar: 7.3 ± 4.6 jaar	Alleen getoond gestratificeerd voor leeftijd vrouwelijke partner: < 30 jaar: 39.9 ± 7.8 jaar 30 tot 39 jaar: 40.5 ± 6.2 jaar > 39 jaar: 43.7 ± 6.9 jaar	Onbekend	Geen definitie Overall: 93.4% Gestratificeerd voor leeftijd vrouwelijke partner: < 30 jaar: 91.3% 30 tot 39 jaar: 94.0% > 39 jaar: 100.0%	Mannen die refertilisatie ondergingen voor obstructieve azoöspermie. Redenen van obstructie waren vasectomie (n = 177), ontsteking (n = 18), eerdere onsuccesvolle refertilisatie (n = 13) en onbekend (n=4).
Inaba (1990)**	28	11.1 ± 4.6 jaar (range 5-22) (N=9)	36.1 ± 7.2 jaar (range 23-55) (leeftijd van totale studiepopulatie (N=28), inclusief mensen met andere oorzaak obstructie)	12.7 ± 8.0 maanden (range 3-28)	Geen definitie van doorgankelijkheid. Eerdere vasectomie: 89% Liesbreuk: 44% Onbekende oorzaak: 100%	Mannen die vasovasostomie ondergingen voor verschillende etiologische oorzaken: N=9 eerdere vasectomie, N=10 operatie aan liesbreuk in kindertijd; N=9 onbekende oorzaak.
Jarvi (1998)**	40	Niet van toepassing Betrof mannen met epididymale obstructie wegens: Idiopathisch (60%) Infectie (23%) Chirurgisch (18%)	Onbekend	11 maanden (SD onbekend)	Geen definitie van doorgankelijkheid: 75%	Mannen die VE ondergingen voor epididymale obstructie.
Mulhall (1997)**	47 (N=10 groep A; N=37 groep B)	Groep A: eerdere vasectomie 80%, infectie 20%. 13 ± 4 jaar Groep B: eerdere vasectomie 73%, infectie 19%, trauma 8%. 12 ± 7 jaar	Onbekend.	Onbekend	Geen definitie. Groep A (VVS/VSE + zakaderbreuk herstel): 90% Groep B (VVS/VES): 73%	Mannen die VVS of VES ondergingen. In groep A ondergingen mannen naast de VVS of VES gelijktijdig ook een reparatie van zakaderbreuk, in groep B werd alleen geopereerd.
Peng (2012)**	53	Niet van toepassing	30.9 ±4. 9 jaar (range 22-48)	13.5 ± 5.3 maanden (range 4-22)	Geen definitie: 71.7%	Mannen die VES ondergingen voor idiopathische OA.
Smrkolj (2010)**	34	Onbekend	37.7 ± 7.9	Onbekend	Geen definitie. VES: 63.3%	Mannen met verschillende etiologische oorzaken van infertiliteit die een VES ondergingen (94.1% post-inflammatoire laesies; 5.6% eerdere vasectomie; 0.3% onbekend).
					Range: niet van toepassing
Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie. gemiddelde ± standaard deviatie, tenzij anders aangegeven. * studie waarbij populatie verschillende etiologie van obstructie heeft.

Tabel 2 Prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders voor mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen

	Populatiekenmerken		Prognostische factoren
Auteur (jaartal)	N	PVOI*	PVOI	Leeftijd man	Roken man	Intra-operatieve aanwezigheid van sperma(onderdelen)	Chirurgische techniek (VVS ten gevolge van. VES)	Granuloom
Davis (2017)	106	8 jaar (3 maanden tot 22 jaar)	OR: 0.991 (95%BI onbekend); P=0.028.	NS OR 1.003 (95%BI onbekend); P=0.946.	NS OR 0.997 (95%BI onbekend); P=0.995.
Gerrard (2007)**	294	9.4 ± 5.3 jaar	OR onbekend (95%BI onbekend); P=0.019	NS (data niet getoond)		OR onbekend (95%BI onbekend);P= 0.001† Wanneer follow-up duur aan het model werd toegevoegd P>0.05	NS (data niet getoond)
Magheli (2010)**	251	< 5 jaar: 29.3% 5 tot 10 jaar: 33.5% 10 tot 15 jaar: 23.4% > 15 jaar: 13.8%	NS 5 tot 10 versus < 5 jaar: HR 0.63 (95%BI 0.05-7.23); P overall= 0.890. 11 tot 15 versus < 5 jaar: HR 0.42 (95%BI 0.04-4.32); P overall=0.890 > 15 versus < 5 jaar: HR 0.72 (95%BI 0.04-12.78); P overall=0.890.	NS HR 0.92 (95%BI 0.81-1.04); P=0.162.				NS Unilateraal ten gevolge van. geen granuloom: HR 1.55 (95%BI 0.17-14.48); P=0.928. Bilateraal ten gevolge van. geen granuloom: niet bestudeerd (N= te klein).

Afkortingen: 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio; NS: niet significant; OR: odds ratio; PVOI: post-vasectomie obstructie-interval.

*gemiddelde ± standaard deviatie.

**Gerrard (2007) bestudeerde ook leeftijd van de vrouw, ‘vrouwelijke factoren’ (niet gespecificeerd) en ‘herhaalde procedures’ (niet gespecificeerd, vermoedelijk herhaalde fertilisatiepogingen). Magheli (2010) bestudeerde ook de leeftijd van de vrouw. Allen waren niet significant geassocieerd met de uitkomst.

†Wanneer follow-up duur in de analyse werd meegenomen was deze variabele niet langer significant geassocieerd met de uitkomst.

Interpretatie odds ratio (OR) bij dichotome factor: de kans op doorgankelijkheid bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie odds ratio (OR) bij continue factor: de kans op doorgankelijkheid bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij dichotome factor: de kans op doorgankelijkheid tijdens follow-up bij aanwezigheid van de prognostische factor vergeleken met afwezigheid van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, wel versus niet roken.

Interpretatie hazard ratio (HR) bij continue factor: de kans op doorgankelijkheid tijdens follow-up bij toename van één eenheid van de prognostische factor in vergelijking met geen toename van de prognostische factor. Bijvoorbeeld, één jaar verschil in leeftijd.

Tabel 2 toont de prognostische factoren die geassocieerd waren met de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders. De studie van Smrkolj (2010) is hierin niet opgenomen omdat deze studie een populatie van mannen beschrijft met hoofdzakelijk andere oorzaken van obstructieve azoöspermie dan een eerdere vasectomie.

Davis (2017) rapporteerde dat een langer post-vasectomie obstructie interval geassocieerd was met een lagere kans op doorgankelijkheid. De leeftijd van de man ten tijde van de refertilisatie en roken door de man waren niet geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid.

Gerrard (2012) rapporteerde dat de duur van het post-vasectomie obstructie-interval geassocieerd was met een de kans op doorgankelijkheid. Vermoedelijk ging het om een lagere kans op zwangerschap bij een langer obstructie-interval, maar dit werd niet expliciet benoemd. Daarnaast was de afwezigheid van sperma of sperma-onderdelen zoals waargenomen tijdens de operatie geassocieerd met een lagere kans op doorgankelijkheid. Wanneer follow-up duur aan de analyse werd toegevoegd, was de intra-operatieve observatie van sperma(onderdelen) niet langer geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid. Leeftijd van de man en type operatie (vasovasostomie versus vaso-epididymostomie) waren niet geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid.

In de studie van Magheli (2010) was geen enkele factor significant geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid na refertilisatie. Leeftijd van de man, leeftijd van de vrouwelijke partner, de aanwezigheid van spermagranulomen en de duur van het post-vasectomie obstructie-interval waren niet significant geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid in multivariate cox regressieanalyse.

Smrkolj (2010) rapporteerde dat een hogere leeftijd van de man geassocieerd was met een lagere kans op doorgankelijkheid tijdens follow-up. Daarnaast was de testiculaire histologie geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid: mannen met een gemengde testishistologie (hypospermatogenese, maturatie arrest) hadden een lagere kans op doorgankelijkheid dan mannen met normale spermatogenese. Duur van onvruchtbaarheid, tabaksinname, markers van ontsteking in het ejaculaat voor anastomose (gereduceerd semen volume en leukocytospermie), sperma count en sperma motiliteit waren niet geassocieerd met de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders.

Restenose

Er werden geen studies gevonden die de incidentie en/of prognostische factoren van restenose beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

Ernstige oligospermie

Tabel 3 toont de kans op oligospermie. De incidentie van oligospermie varieerde tussen 37 en 60.7% in alle studies (Dohle, 2005; Shin, 2012). Er was één studie die de incidentie van ernstige oligospermie (18%) rapporteerde; ernstige oligospermie was hierbij gedefinieerd als < 1.0 x10^6 zaadcellen/ml (Dohle, 2005). Er werden geen studies gevonden die prognostische factoren bestudeerden voor de kans op (ernstige) oligospermie bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

Azoöspermie

Tabel 4 toont de incidentie van azoöspermie. De incidentie van azoöspermie varieerde tussen 1 en 23% (Dohle, 2005; Schwarzer, 2014; Shin, 2012). Er werden geen studies gevonden die prognostische factoren bestudeerden voor de kans op azoöspermie bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen.

Tabel 3 Incidentie van oligospermie voor mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen

Auteur (jaartal)	N	PVOI*	Leeftijd man*	Follow-up duur*	Incidentie van oligospermie (definitie: %)	Beschrijving van populatie
Dohle (2005)	217	9.3 ± 5.2 jaar	46 ± 5.7 jaar	Onbekend	Oligospermie (≥ 1 en < 20 x10^6 zaadcellen/ml): 37% Ernstige oligospermie (< 1.0 x10^6 zaadcellen/ml): 18%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Shin (2012)	97	Postoperatieve spermastatus: Oligospermie: 6.02 4.45 jaar	Oligospermie: 38.71 5.20 jaar	Onbekend, minimaal 1 maand max 6	1 maand post-operatie N=97: Oligospermie (<15x10^6 spermatozoa/ml of <39x10^6 spermatozoa/ejaculaat): 50.5% Follow-up 6 maanden N=43 Oligospermie (<15x10^6 spermatozoa/ml of <39x10^6 spermatozoa/ejaculaat): 70.6%	Mannen die vasovasostomie ondergingen.
					Range: 37-70.6%
Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie. *gemiddelde ± standaard deviatie, tenzij anders aangegeven.

Tabel 4 Incidentie van azoöspermie voor mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen

Auteur (jaartal)	N	PVOI*	Leeftijd man*	Follow-up duur*	Incidentie van azoöspermie (definitie: %)	Beschrijving van populatie
Dohle (2005)	217	9.3 ± 5.2 jaar	46 ± 5.7 jaar	Onbekend	Azoöspermie: 23%	Mannen die microchirurgische vasovasostomie ondergingen.
Schwarzer (2014)	1581	8.7 jaar (range 18 uur - 39 jaar)	42.9 (range 20 tot 73 jaar)	Onbekend	Secundaire azoöspermie: 1%	Mannen die obstructieve azoöspermie hadden en refertilisatie ondergingen.
Shin (2012)	97	Postoperatieve spermastatus: Azoöspermie: 9.69 5.17 jaar	Azoöspermie: 41.15 8.15 jaar	Onbekend, minimaal 1 maand max 6	1 maand post-operatie N=97: Azoöspermie (0 spermatozoa/ml): 13.4% Follow-up 6 maanden N=43 Azoöspermie (0 spermatozoa/ml): 13.9%	Mannen die vasovasostomie ondergingen.
					Range: 1-23%
Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie. *gemiddelde ± standaard deviatie, tenzij anders aangegeven.

Bewijskracht van de literatuur

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Studies met louter beschrijvende data over de incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd over de bevindingen.

Studies die prognostische factoren beschreven van doorgankelijkheid van de zaadleiders werden in de literatuursamenvatting opgenomen en er werd een GRADE-beoordeling uitgevoerd over de bevindingen (Davis, 2017; Gerrard, 2012; Hinz, 2008; Magheli, 2010). Over de studie van Smrkolj (2010) werd een aparte GRADE-beoordeling uitgevoerd omdat de studiepopulatie bestond uit mannen met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie.

Bij prognostische studies met een observationeel design wordt er gestart op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid is in totaal met drie niveaus verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat Davis (2017) en Magheli (2010) een onbekend duur van follow-up hadden. Daarnaast omdat tussen de 9.5 en 25% van de deelnemers in de studies werd geëxcludeerd wegens gebrek aan semenanalyse (Davis, 2017; Gerrard, 2012; Magheli, 2010). Dit geeft mogelijk selectiebias. Ten derde, vanwege heterogeniteit in de uitkomstmaat. Er werden verschillende definities gehanteerd voor doorgankelijkheid: door Davis (2017) was doorgankelijkheid gedefinieerd als de aanwezigheid van sperma met staart; door Gerrard (2012) was doorgankelijkheid gedefinieerd als de aanwezigheid van motiel sperma in tenminste 1 postoperatieve semenanalyse en door Magheli (2010) was doorgankelijkheid gedefinieerd als de aanwezigheid van sperma in het ejaculaat. Tot slot wegens inconsistentie in de resultaten: Davis (2017) en Gerrard (2012) vonden dat de duur van het postvasectomie obstructie-interval significant geassocieerd was met de kans op doorgankelijkheid, terwijl Magheli (2010) geen significant verband rapporteerde.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zwangerschap in de studie van Smrkolj (2010) is in totaal met drie niveaus verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat Smrkolj (2010) een onbekende duur van follow-up hadden. Ten tweede omdat doorgankelijkheid niet gedefinieerd was (Smrkolj, 2010). Daarnaast werd verlaagd vanwege een verminderde extrapoleerbaarheid van de resultaten (bias ten gevolge van indirectheid): in de studie van Smrkolj (2010) werden mannen bestudeerd met obstructieve azoöspermie ten gevolge van hoofdzakelijk andere etiologische oorzaken van obstructie dan een eerdere vasectomie. Hierdoor is de extrapoleerbaarheid van de resultaten ernstig beperkt. In de ICSI-TESE groep werden congenitale afwijkingen gerapporteerd bij 19.4% van de mannen en de oorzaak van obstructie was onbekend bij de rest. In de vaso-epididymostomiegroep werden geen congenitale afwijkingen gerapporteerd maar wel post-inflammatoire laesies bij 94.1% van de mannen; bij 5.6% van de mannen in de vaso-epididymostomiegroep was er sprake van een eerdere vasectomie, bij 0.3% van de mannen was de etiologie van obstructie onbekend. Tot slot beschreef Smrkolj (2010) een kleine populatie (N=106).

De resultaten van Smrkolj kunnen niet over 1 kam geschoren worden met patienten na eerdere sterilisatie. Die moeten dus apart worden behandeld.

Restenose

Er werden geen studies gevonden die de incidentie en/of prognostische factoren van restenose beschreven bij mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens die refertilisatie ondergingen. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Ernstige oligospermie

Studies met louter beschrijvende data over de incidentie van (ernstige) oligospermie werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd over de bevindingen.

Azoöspermie

Studies met louter beschrijvende data over de incidentie van azoöspermie werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd over de bevindingen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie of azoöspermie bij een man met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergaat?

Deelvraag-1

Wat is de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie en azoöspermie bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie hebben ondergaan?

P: paren, waarbij de man een obstructieve azoöspermie heeft en in aanmerking komt voor refertilisatie;

I: prognostische factoren: operatietechniek (vasovasostomie, vaso-epididymostomie), duur van het obstructie-interval, intra-operatieve waarneming van sperma, sperma-analyse, spermaconcentratie, sperma-motiliteit;

C: afwezigheid van prognostische factoren;

O: doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie en azoöspermie.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte doorgankelijkheid van de zaadleiders een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en restenose, ernstige oligospermie (azoöspermie is een cruciale uitkomstmaat) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 18 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies die prognostische factoren beschrijven voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie of azoöspermie bij paren met een kinderwens waarbij de man obstructieve azoöspermie heeft. Omdat de indruk bestond dat er artikelen in deze zoekactie waren gemist die prognostische factoren voor doorgankelijkheid beschreven, is op 14 september 2018 in de betreffende databases nogmaals een search uitgevoerd met aanvullende termen voor doorgankelijkheid. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde in totaal 347 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) populatie bestaande uit stellen met een kinderwens waarvan de man obstructieve azoöspermie had; 2) multivariate analyse van prognostische factoren voor de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie of azoöspermie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 4 studies definitief geselecteerd.

Als achtergrondinformatie voor deze module zijn op basis van deze literatuursearch en de literatuursearch uit de module ‘Wat te bespreken bij het eerste consult’ studies geselecteerd die de incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders, restenose, ernstige oligospermie of azoöspermie rapporteerden bij mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen. Er werden 46 studies geïdentificeerd. Deze studies werden niet opgenomen in de literatuursamenvatting, tenzij ze prognostische factoren rapporteerden. Dit was het geval voor 3 studies die geïdentificeerd waren uit de literatuursearch van Module ‘Wat te bespreken bij het eerste consult’. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Bolduc S, Fischer MA, Deceuninck G, Thabet M. Factors predicting overall success: a review of 747 microsurgical vasovasostomies. Can Urol Assoc J. 2007 Nov;1(4):388-94. PubMed PMID: 18542824; PubMed Central PMCID: PMC2422992.
Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal. J Urol. 2004 Jan;171(1):304-6. PubMed PMID: 14665900.
Chen XF, Chen B, Liu W, Huang YP, Wang HX, Huang YR, Ping P. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian J Androl. 2016 Sep-Oct;18(5):759-62. doi: 10.4103/1008-682X.175095. PubMed PMID: 26924282; PubMed Central PMCID: PMC5000800.
Cosentino M, Peraza MF, Vives A, Sanchez J, Moreno D, Perona J, Ortiz G, Alcoba M, Ruiz E, Sarquella J. Factors predicting success after microsurgical vasovasostomy. Int Urol Nephrol. 2018 Apr;50(4):625-632. doi: 10.1007/s11255-018-1810-4. Epub 2018 Feb 8. PubMed PMID: 29423834.
Davis NF, Gnanappiragasam S, Nolan WJ, Thornhill JA. Predictors of live birth after vasectomy reversal in a specialist fertility centre. Ir Med J. 2017 Jan 11;110(1):495. PubMed PMID: 28657273.
Deck AJ, Berger RE. Should vasectomy reversal be performed in men with older female partners? J Urol. 2000 Jan;163(1):105-6. PubMed PMID: 10604325.
Dohle GR, Smit M. (Microsurgical vasovasostomy at the Erasmus MC, 1998-2002: results and predictive factors). Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Dec 3;149(49):2743-7. Dutch. PubMed PMID: 16375020.
van Dongen J, Tekle FB, van Roijen JH. Pregnancy rate after vasectomy reversal in a contemporary series: influence of smoking, semen quality and post-surgical use of assisted reproductive techniques. BJU Int. 2012 Aug;110(4):562-7. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10781.x. Epub 2012 Jan 5. PubMed PMID: 22221608.
Farber, N. J., Flannigan, R., Li, P., Li, P. S., & Goldstein, M. (2018). The kinetics of sperm return and late failure following vasovasostomy or vasoepididymostomy: A systematic review. The Journal of urology.
Fuchs EF, Burt RA. Vasectomy reversal performed 15 years or more after vasectomy: correlation of pregnancy outcome with partner age and with pregnancy results of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):516-9. PubMed PMID: 11872205.
Gerrard ER Jr, Sandlow JI, Oster RA, Burns JR, Box LC, Kolettis PN. Effect of female partner age on pregnancy rates after vasectomy reversal. Fertil Steril. 2007 Jun;87(6):1340-4. Epub 2007 Jan 25. PubMed PMID: 17258213.
Grober ED, Karpman E, Fanipour M. Vasectomy reversal outcomes among patients with vasal obstructive intervals greater than 10 years. Urology. 2014 Feb;83(2):320-3. doi: 10.1016/j.urology.2013.09.016. Epub 2013 Nov 6. PubMed PMID: 24210560.
Hernandez J, Sabanegh ES. Repeat vasectomy reversal after initial failure: overall results and predictors for success. J Urol. 1999 Apr;161(4):1153-6. PubMed PMID: 10081859.
Hibi H, Yamada Y, Honda N, Fukatsu H, Katsuno S, Ohshima S, Yamamoto M. Microsurgical vasoepididymostomy with sperm cryopreservation for future assisted reproduction. Int J Urol. 2000 Dec;7(12):435-9. PubMed PMID: 11168681.
Hinz S, Rais-Bahrami S, Kempkensteffen C, Weiske WH, Schrader M, Magheli A. Fertility rates following vasectomy reversal: importance of age of the female partner. Urol Int. 2008;81(4):416-20. doi: 10.1159/000167839. Epub 2008 Dec 10. PubMed PMID: 19077402.
Ho KL, Wong MH, Tam PC. Microsurgical vasoepididymostomy for obstructive azoospermia. Hong Kong Med J. 2009 Dec;15(6):452-7. PubMed PMID: 19966350.
Hsiao W, Goldstein M, Rosoff JS, Piccorelli A, Kattan MW, Greenwood EA, Mulhall JP. Nomograms to predict patency after microsurgical vasectomy reversal. J Urol. 2012 Feb;187(2):607-12. doi: 10.1016/j.juro.2011.10.044. Epub 2011 Dec 15. PubMed PMID: 22177169.
Huang HC, Hsieh ML, Huang ST, Tsui KH, Lai RH, Chang PL. Microsurgical vasectomy reversal: ten-years' experience in a single institute. Chang Gung Med J. 2002 Jul;25(7):453-7. PubMed PMID: 12350031.
Inaba Y, Fujisawa M, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Clinical outcome of microsurgery for obstructive azoospermia. Int J Urol. 1999 Mar;6(3):139-44. PubMed PMID: 10226825.
Jarow JP, Oates RD, Buch JP, Shaban SF, Sigman M. Effect of level of anastomosis and quality of intraepididymal sperm on the outcome of end-to-side epididymovasostomy. Urology. 1997 Apr;49(4):590-5. PubMed PMID: 9111630.
Jarvi K, Zini A, Buckspan MB, Asch M, Ginzburg B, Margolis M. Adverse effects on vasoepididymostomy outcomes for men with concomitant abnormalities in the prostate and seminal vesicle. J Urol. 1998 Oct;160(4):1410-2. PubMed PMID: 9751365.
Kim ED, Winkel E, Orejuela F, Lipshultz LI. Pathological epididymal obstruction unrelated to vasectomy: results with microsurgical reconstruction. J Urol. 1998 Dec;160(6 Pt 1):2078-80. PubMed PMID: 9817328.
Kim SW, Ku JH, Park K, Son H, Paick JS. A different female partner does not affect the success of second vasectomy reversal. J Androl. 2005 Jan-Feb;26(1):48-52. PubMed PMID: 15611566.
Kolettis PN, Sabanegh ES, D'amico AM, Box L, Sebesta M, Burns JR. Outcomes for vasectomy reversal performed after obstructive intervals of at least 10 years. Urology. 2002 Nov;60(5):885-8. PubMed PMID: 12429321.
Kolettis PN, Sabanegh ES, Nalesnik JG, D'Amico AM, Box LC, Burns JR. Pregnancy outcomes after vasectomy reversal for female partners 35 years old or older. J Urol. 2003a Jun;169(6):2250-2. PubMed PMID: 12771762.
Kolettis PN, Woo L, Sandlow JI. Outcomes of vasectomy reversal performed for men with the same female partners. Urology. 2003b Jun;61(6):1221-3. PubMed PMID: 12809901.
Kolettis PN, D'Amico AM, Box L, Burns JR. Outcomes for vasovasostomy with bilateral intravasal azoospermia. J Androl. 2003c Jan-Feb;24(1):22-4. PubMed PMID: 12514075.
Kolettis PN, Burns JR, Nangia AK, Sandlow JI. Outcomes for vasovasostomy performed when only sperm parts are present in the vasal fluid. J Androl. 2006 Jul-Aug;27(4):565-7. Epub 2006 Apr 1. PubMed PMID: 16582406.
Magheli A, Rais-Bahrami S, Kempkensteffen C, Weiske WH, Miller K, Hinz S. Impact of obstructive interval and sperm granuloma on patency and pregnancy after vasectomy reversal. Int J Androl. 2010 Oct 1;33(5):730-5. doi: 10.1111/j.1365-2605.2009.01007.x. Epub 2009 Nov 10. PubMed PMID: 19906186.
Majzoub, A., Tadros, N. N., Polackwich, A. S., Sharma, R., Agarwal, A., & Sabanegh Jr, E. (2017). Vasectomy reversal semen analysis: new reference ranges predict pregnancy. Fertility and sterility, 107(4), 911-915.
Mui P, Perkins A, Burrows PJ, Marks SF, Turek PJ. The need for epididymovasostomy at vasectomy reversal plateaus in older vasectomies: a study of 1229 cases. Andrology. 2014 Jan;2(1):25-9. doi: 10.1111/j.2047-2927.2013.00143.x. Epub 2013 Nov 14. PubMed PMID: 24243789; PubMed Central PMCID: PMC4253133.
Mulhall JP, Stokes S, Andrawis R, Buch JP. Simultaneous microsurgical vasal reconstruction and varicocele ligation: safety profile and outcomes. Urology. 1997 Sep;50(3):438-42. PubMed PMID: 9301713.
Paick JS, Hong SK, Yun JM, Kim SW. Microsurgical single tubular epididymovasostomy: assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2000 Nov;74(5):920-4. PubMed PMID: 11056233.
Paick JS, Park JY, Park DW, Park K, Son H, Kim SW. Microsurgical vasovasostomy after failed vasovasostomy. J Urol. 2003 Mar;169(3):1052-5. PubMed PMID: 12576844.
Pasqualotto FF, Agarwal A, Srivastava M, Nelson DR, Thomas AJ Jr. Fertility outcome after repeat vasoepididymostomy. J Urol. 1999 Nov;162(5):1626-8. PubMed PMID: 10524883.
Patel SR, Sigman M. Comparison of outcomes of vasovasostomy performed in the convoluted and straight vas deferens. J Urol. 2008 Jan;179(1):256-9. Epub 2007 Nov 14. PubMed PMID: 18001786.
Peng J, Yuan Y, Zhang Z, Gao B, Song W, Xin Z, Jin J, Liu W, Guo Y. Patency rates of microsurgical vasoepididymostomy for patients with idiopathic obstructive azoospermia: a prospective analysis of factors associated with patency--single-center experience. Urology. 2012 Jan;79(1):119-22. doi: 10.1016/j.urology.2011.09.034. PubMed PMID: 22202547.
Peng J, Yuan Y, Zhang Z, Cui W, Song W, Gao B. Microsurgical vasoepididymostomy is an effective treatment for azoospermic patients with epididymal obstruction and prior failure to achieve pregnancy by sperm retrieval with intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 2014 Jan;29(1):1-7. doi: 10.1093/humrep/det385. Epub 2013 Nov 11. PubMed PMID: 24218402.
Peng J, Zhang Z, Yuan Y, Cui W, Song W. Pregnancy and live birth rates after microsurgical vasoepididymostomy for azoospermic patients with epididymal obstruction. Hum Reprod. 2017 Feb;32(2):284-289. doi: 10.1093/humrep/dew331. Epub 2017 Jan 5. PubMed PMID: 28057874.
Schoor RA, Elhanbly SM, Ross LS, Niederberger CS. The influence of obstructive interval on patency rates following microsurgical epididymovasostomy. World J Urol. 2002 Apr;19(6):453-6. PubMed PMID: 12022714.
Schrepferman CG, Carson MR, Sparks AE, Sandlow JI. Need for sperm retrieval and cryopreservation at vasectomy reversal. J Urol. 2001 Nov;166(5):1787-9. PubMed PMID: 11586225.
Schwarzer JU, Steinfatt H. Refertilization surgery. A surgeon's experience of over 27 years with nearly 2000 patients. Minerva Urol Nefrol. 2014 Dec;66(4):203-11. Epub 2014 Jul 24. PubMed PMID: 25075559.
Sandlow JI, Kolettis PN. Vasovasostomy in the convoluted vas deferens: indications and outcomes. J Urol. 2005 Feb;173(2):540-2. PubMed PMID: 15643242.
Shin YS, Kim SD, Park JK. Preoperative factors influencing postoperative results after vasovasostomy. World J Mens Health. 2012 Dec;30(3):177-82. doi: 10.5534/wjmh.2012.30.3.177. Epub 2012 Dec 27. PubMed PMID: 23596609; PubMed Central PMCID: PMC3623534.
Sigman M. The relationship between intravasal sperm quality and patency rates after vasovasostomy. J Urol. 2004 Jan;171(1):307-9. PubMed PMID: 14665901.
Silber SJ, Grotjan HE. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of 4010 cases by the same surgeon. J Androl. 2004 Nov-Dec;25(6):845-59. Review. PubMed PMID: 15477352.
Smrkolj T, Virant-Klun I, Sinkovec J, Oblak C, Zorn B. Epididymovasostomy as the first-line treatment of obstructive azoospermia in young couples with normal spermatogenesis. Reprod Biomed Online. 2010 May;20(5):594-601. doi: 10.1016/j.rbmo.2010.01.015. Epub 2010 Feb 1. PubMed PMID: 20219429.

Evidence tabellen

Evidence table for prognostic studies

Research question: What are prognostic factors for patency, restenosis, secondary azoospermia in men with obstructive azoospermia after refertilisation?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Davis, 2017

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: hospital outpatients, single centre.

Country: Ireland

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: sample of consecutive men undergoing vasectomy reversal.

Exclusion criteria: none reported.

N= 106

Mean age ± SD:

Age at vasectomy: 33 ± 6 (24-52)

Age at reversal: 42 ± 7 (range 30-57)

Sex: 100%M

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Mean PVOI ± SD: 8 years (SD unknown) (3 months – 22 years).

Bilateral VV: N=103

Unilateral VV: N=3.

Age of female partner: 34 ± 4 (27-45)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age at reversal, male smoking status, PVOI.

Postoperative semen analysis was offered to all patients 3 months after surgery to determine patency. Other methods of measurement not reported.

Endpoint of follow-up: not reported.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 27 (25.0%).

Reasons for incomplete outcome data described?

N=27 did not attend semen follow-up analysis. Reasons not reported.

Incidence of patency: 75.0%

Patency

Defined as the presence of sperm with tails.

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for a live birth compared to no live birth.

Significant associations:

PVOI: OR: 0.991 (95%CI unknown) (β=-0.009); P=0.028.

Non-significant associations:

Male age at time of reversal: OR 1.003 (95%CI unknown) (β= 0.003); P=0.946.

Male smoking: OR 0.997 (95%CI unknown) (β= -0.003); P=0.995.

Vasectomy reversal:

VV was performed by a single urologist. Under general anaesthesia via a midline 2-3 cm incision, the vasectomy site was bypassed, by end to end anastomoses, completing a modified 1-layer technique using 7-0 moncryl sutures over a 2-0 nylon suture stent in all procedures. Visual aid was by surgical loupes, not operating microscope. Post-operative care included scrotal support dressing, analgesia and suggested rest. Stent sutures were removed at day 5.

NB:

- The following factors were presumably dropped for multivariate analysis due to non-significant associations in univariate analysis: male age at vasectomy indication for reversal, indication for cancelled reversal, concomitant TESE.

- A proportion of couples with risk factors for failed vasectomy reversal (prolonged PVOI and/or increased female age) were offered intraoperative sperm retrieval by TESE with cryopreservation concomitant with reversal procedure. In the event of failed reversal such couples could proceed directly to ICSI. TESE technique: transverse 5mm incision through the tunica albuginea whereby testicular parenchyma was extruded to deliver a 5x5 mm fragment.

- Demographic data on male smoking status not reported.

- Odds ratios were calculated by hand.

- Of the 116 men scheduled for vasectomy reversal, there were 10 cancellations due to cost (N=3), change of partner (N=3) and change of mind (N=4).

Gerrard (2007)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: hospital outpatients, single centre.

Country: USA.

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all men who underwent microsurgical vasectomy reversals.

Exclusion criteria: patients with less than 6-12 months follow-up were excluded from the patency rate analysis, unless they had sperm in semen.

N= 294

Mean age ± SD:

Age at reversal: 39.7 ± 6.6.

Sex: 100%M

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Mean PVOI ± SD: 9.4 years ± 5.3.

Age of female partner: 31.3 ± 4.6

Couples with female factors: 6.5%.

Couples with repeat procedures: 9.9%.

Sperm observed intra-operatively: 89.9%.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age, PVOI, surgical technique (VV vs. VE), sperm observed intraoperatively, and follow-up time (when available, studied in separate analysis).

A semen analysis was obtained between 4 weeks – 3 months post-surgery, and generally every 3 months until pregnancy was established or the patient discontinued follow-up.

Follow-up data were obtained from review of the medical records, phone contact, and letters from patients.

Endpoint of follow-up:

All participants included in patency rate analysis (N=266) had a minimum of 6 months follow-up. Exact duration of follow-up was known for N=207: mean duration of follow-up was 28.0 months ± 26.3.

For how many participants were no complete outcome data available?

- N (%): 28 (9.5%) with no patency data, regardless of duration of follow-up.

Reasons for incomplete outcome data described?

Did not have a semen analysis, reasons not reported.

Incidence of patency: 88.7% (N=266)

Patency

Patency was defined as the presence of motile sperm in at least on post-operative semen analysis.

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for patency compared to no patency.

Significant associations (N=266):

PVOI: OR unknown (95%CI unknown); P=0.019

Presence of sperm or sperm parts intraoperatively: OR unknown (95%CI unknown);P= 0.001

Significant associations (for participants with >6 months follow-up N=207):

PVOI: OR unknown (95%CI unknown); P=0.044.

Non-significant associations (N=266):

Male age, and surgical technique (ORs unknown (95%CIs unknown); P-values unknown).

Non-significant associations (for participants with >6 months follow-up N=207):

Presence of sperm or sperm parts intraoperatively; male age, and surgical technique (ORs unknown (95%CIs unknown); P-values unknown).

Vasectomy reversal:

was performed by one of three urologic surgeons under general anaesthesia with either a modified one-layer technique or a formal two-layer technique.

NB:

- There were no effect sizes reported, only P-values.

- The following factors were also studied as prognostics factors but are not (bio)logically associated with the outcome: female partner age, female factors (not specified), and repeat procedures (not specified, presumably repeat fertilisation attempts). All were not significantly associated with the outcome (data not shown).

- Incidence of patency for N=207 with follow-up >6 months was not reported.

Magheli (2010)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: hospital outpatients, single centre.

Country: Germany

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: all men undergoing vasectomy reversal for obstructive azoospermia.

Exclusion criteria: patients whose partners achieved pregnancy by ART.

N=334

Mean age ± SD:

Data shown stratified for obstructive interval

Age at reversal:

<5 years: 39.1 ± 6.9

5-10 years: 40.5 ± 5.6

10-15 years: 42.8 ± 5.8

>15 years: 43.9 ± 8.4

Sex: 100%M

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

PVOI:

<5 years: 29.3%

5-10 years: 33.5%

10-15 years: 23.4%

>15 years: 13.8%

Age of female partner:

<5 years: 31.6 ± 5.5

5-10 years: 31.3 ± 4.9

10-15 years: 32.0 ± 4.7

>15 years: 32.0 ± 5.2

Sperm granuloma:

None: 76.3%

Unilateral: 15.9%

Bilateral: 7.8%

Mean % of motile sperm:

<5 years: 57 ± 21

5-10 years: 50 ± 21

10-15 years: 39 ± 26

>15 years: 42 ± 22

Sperm count [Mio(mL)]:

<5 years: 30 ± 31

5-10 years: 35 ± 25

10-15 years: 26 ± 24

>15 years: 28 ± 23

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were age, granuloma (uni/bilateral vs. no granuloma), obstructive interval (5-10, 11-15, >15 years).

Post-operative evaluation included serial semen analyses every 3 months until pregnancy was achieved. Patency was deﬁned as the presence of any sperm in the ejaculate. Samples with no sperm were not further processed via centrifugation.

It was not specified what data were extracted by phone interview.

Endpoint of follow-up: not reported, duration of follow-up not reported.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 83 (24.9%)

Reasons for incomplete outcome data described?

No semen analysis available. Unknown why.

Incidence of patency: 97.2%

When stratified for PVOI:

<5 years: 98.6%

5-10 years: 97.6%

11-15 years: 95.3%

>15 years: 97.1%

When stratified for sperm granuloma:

No granuloma: 97.0%

Unilateral granuloma: 97.2%

Bilateral granuloma: 100%

When stratified for operation technique:

VV⁄VV: 96.6%

VV⁄–: 91.7%

VV⁄VE: 100%

VE⁄VE: 100%

VE⁄–: 100%

Patency:

Patency was deﬁned as the presence of any sperm in the ejaculate.

Results from multivariable cox regression analysis refer to the hazard ratio to for patency compared to no patency during follow-up.

Significant associations:

There were no significant associations.

Non-significant associations:

Age of the men: HR 0.92 (95%CI 0.81—1.04); P=0.162.

Granuloma unilateral vs. no granuloma: HR 1.55 (95%CI 0.17-14.48); P=0.928.

Granuloma bilateral vs. no granuloma: not applicable.

PVOI:

5-10 vs. < 5 years: HR 0.63 (95%CI 0.05-7.23); P overall=0.890.

11-15 vs. <5 years: HR 0.42 (95%CI 0.04-4.32); P overall=0.890

>15 vs. <5 years: HR 0.72 (95%CI 0.04-12.78); P overall=0.890.

Vasectomy reversal:

performed under general anaesthesia. In most cases, a multilayer technique was used to achieve VV anastomosis. Microscopic examination of the seminal fluid was performed intraoperatively, placing a drop of fluid on a slide and diluting with normal saline.

NB:

- age of the female partner, Age of the female partner: HR 0.95 (95%CI 0.80-1.12); P=0.524.

- sperm motility and sperm count were not studied as prognostic factors

- exact method of analysis not reported (presumably cox regression as HR were reported).

- N (%): 729/1063= 68.6% were excluded from study population. Patients without follow-up fertility data were excluded from the study, reasons not reported.

Smrkolj (2010)

Type of study: retrospective cohort study.

Setting: single centre hospital outpatients.

Country: Slovenia.

Source of funding: no financial or commercial conflict of interest reported.

Inclusion criteria: men with obstructive azoospermia with normal serum FSH, testicular volume >30ml and spermatozoa present in the testicular biopsy according to the WHO criteria. All men either underwent VE (N=72) or ICISI-TESE (N=34).

Exclusion criteria: none reported.

N total at baseline: 106

ICSI-TESE: 72

VE: 34

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

ICSI: 37.7 ± 7.9

VE: 34.5 ± 5.8

Age of female partner ± SD:

ICSI: 32.5 ± 4.7

VE: 30.3 ± 5.4

Sex:

ICSI: 100% M

VE: 100% M

Congenital absence of vas deferens (%):

ICSI: 19.4%

VE: 0%

Groups comparable at baseline? Yes

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors were male age, female age, duration of infertility, tobacco intake, testicular histology, inflammation markers in the ejaculate before anastomosis (reduced semen volume and leukocytospermia) and sperm count and motility during epididymal exploration on ductal system patency.

Methods of measurement were not reported.

Endpoint of follow-up: not reported. Follow-up occurred at 3 months post-operative and every 3 months thereafter. Mean duration of follow-up was not reported.

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported.

Incidence of patency:

ICSI-TESE: N.A.

VE: 63.3%

Patency:

Not defined in text.

Results from multivariate logistic regression analysis. The outcome refers to the odds for patency compared to no patency only for men who underwent VE (N=34).

Significant factors:

Male age (<38 vs. ≥38 years): Beta: 2.629; OR 13.861 (95%CI 1.359-141.350); P=0.026.

Testicular histology (normal spermatogenesis vs. mixed lesions): beta: 2.390; OR 10.923 (95%CI 1.090-109.430); P=0.042.

Non-significant factors:

Duration of infertility, tobacco intake, inflammation markers in the ejaculate before anastomosis (reduced semen volume and leukocytospermia) and sperm count and motility were not significantly associated. Data not shown.

Notes:

- This study also reports on 404 men with non-obstructive azoospermia, which is not reported here.

- Duration of infertility was not shown

Abbreviations: ART= assisted reproductive technique; PVOI = post vasectomy obstructive interval; VE= vaso-epididymostomy; VV= vasovasostomy.

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Research question: What are prognostic factors for patency, restenosis, secondary azoospermia in men with obstructive azoospermia after refertilisation?

Study reference (first author, year of publication)	Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? (yes/no/unclear)	Was follow-up sufficiently long and complete? (yes/no/unclear)	Was the outcome of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)	Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)	Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? (yes/no/unclear)	Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? (yes/no/unclear)
Davis, 2017	Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy.	Unclear, duration of follow-up was not reported.	Yes, patency was defined as the presence of sperm with tails. Method of measurement was post-operative semen analysis.	Unclear, patient characteristics were presumably extracted from medical records, but this was not explicitly reported.	No, 25% did not have outcome data as they did not attend semen follow-up analysis. Reasons not reported.	Unclear, some reported patient characteristics were not included in multivariate analysis. Presumably, these factors were not significantly associated with the outcome and therefore left out, but this is not reported by the authors.
Gerrard, 2012	Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy.	Yes, mean duration was 28.0 months ± 26.3.	Yes, patency was defined as the presence of motile sperm in at least on post-operative semen analysis. Method of measurement: semen analysis.	Unclear, prognostic factor ‘female factors’ and ‘repeat procedures’ were not clearly defined. Data were extracted by ‘[…] review of the medical records, phone contact, and letters from patients.’	No, 9.5% did not have patency data. Reasons not reported.	Unclear, multivariate analysis were not shown in Tables, only in text without effect sizes. In addition, not all factors from Table 1 that were presumably included in multivariate analysis were mentioned as non-significant factors.
Magheli, 2010	Yes, all men had obstructive azoospermia and were scheduled for vasovasostomy and/or vasoepididymostomy	Unclear, duration of follow-up was not reported.	Yes, patency was defined as the presence of any sperm in the ejaculate. Method of measurement: semen analysis. .	Unclear, method of measurement is not explicitly reported. Presumably data were extracted from patients files and during phone interviews. Definitions were clear.	No, 24.9% did not have semen analysis data. Reasons not reported.	No, sperm motility and sperm count were not studied as prognostic factors.
Smrkolj (2010)	Likely, men with obstructive azoospermia with normal spermatogenesis presenting with infertility. Only from a few it is reported that origin of infertility is congenital absence of vas deferens or inflammation.	Unclear, mean duration of follow-up was not reported.	Unclear, it was not specifically reported whether pregnancy concerned all ongoing pregnancies. Presumably this included % miscarriages as well.	Unclear, method of measurement is not explicitly reported. In addition, it was unclear whether tobacco intake referred to male patient or female partner.	Unclear, no data reported.	Yes, multivariate analysis corrected for most important prognostic factors, such as age, smoking, obstructive interval etc.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Anger (2003)	Geen origineel artikel: narrative review
Belker (1997)	Voldoet niet aan PICO: geen van onze uitkomsten bestudeerd + voldoet niet aan selectiecriteria: alleen beschrijvende statistiek.
Boyle (2006)	Voldoet niet aan PICO: geen prognostische factoren bestudeerd.
Bromage (2007)	Voldoet niet aan PICO: geen van onze uitkomsten bekeken.
Crain (2004)	Geen origineel artikel: data gaat over enquête onder behandelaars, geen patiëntdata
Darewicz (2001)	Dubbel: zelfde artikel als Schrepferman 2001 (reeds geïncludeerd)
Dohle (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
Dohle (2005)	Dubbel artikel: zelfde als Dohle 2005 (reeds geïncludeerd)
Dohle (2001)	Geen origineel artikel: narrative review
Glazier (1999)	Voldoet niet aan PICO: geen van onze uitkomsten bekeken.
Griffiths (2004)	Voldoet niet aan PICO: geen van onze uitkomsten bekeken.
Hibi (2003)	Voldoet niet aan selectie criteria: alleen beschrijvend (N=5 )
Hibi (2000)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Jarow (1997)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Jarrow (1997)	Geen origineel artikel: narrative review
Kolettis (2005)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Lipshultz (2009)	Geen origineel artikel: narrative review
Miyaoka (2013)	Geen origineel artikel: narrative review
Pasqualotto (1999)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Ping (2010)	Voldoet niet aan PICO: NOA en OA patiënten tezamen.
Robb (2009)	Geen origineel artikel: narrative review
Schoor (2002)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Schrepferman (2001)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen univariaat)
Sheynkin (1998)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen multivariate analyse (alleen beschrijvend)
Tezer (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
Vasectomy reversal Fertil Steril. (2004)	Geen origineel artikel: rapport

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-01-2020

Laatst geautoriseerd : 28-01-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Peroperatief invriezen van zaad	NVU	2020	2025	5 jaar	NVU	Nieuwe literatuur die de zoekvraag beantwoordt

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Vereniging voor Klinische Embryologie
Freya

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de behandeling van mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Dit betreft de intake en behandeling van zowel patiënt als de partner. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de follow-up na refertilisatie.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met en een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afvaardigt in de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructieve azoöspermie.

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. M. (Marij) Dinkelman-Smit, uroloog-androloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVU (voorzitter)
Dr. J.H. (Herman) van Roijen, uroloog-androloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVU
Dr. K.W.M. (Kathleen) D’Hauwers, uroloog-androloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NVU
Dr. A. (Andreas) Meißner, uroloog-androloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC te Amsterdam, NVU
Dr. K. (Kathrin) Fleischer, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, te Nijmegen, NVOG
Dr. Ir. G.W. (Godfried) van der Heijden, klinisch embryoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, KLEM

Namens patiëntenvereniging Freya

J. (José) Knijnenburg, patiënt vertegenwoordiger

Met ondersteuning van

Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*
*Knijnenburg*	Directeur bij Freya, de patiëntenvereniging voor mensen met een vruchtbaarheidsprobleem	Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij div. onderzoek met name via NVOG consortium, onbetaald Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij project Beslist Samen van NVZ en Patiëntenfederatie, betaald (aan Freya)	Nee	Nee	Nee	Boegbeeldfunctie bij patiëntenorganisatie	Nee	18-8-2017
*D'Hauwers*	Staflid urologie, 0.9fte, hoofd sectie andrologie, Radboud Universiteit Medisch Centrum	Zitting in andere werkgroepen, onbetaald. Deze hebben geen invloed op de huidige zitting.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen	Neen	20-8-2017
*Van der Heijden*	Klinisch embryoloog Radboudumc, voorheen Erasmus MC	Geen	Geen	Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Nee	24-8-2017
*Dinkelman-Smit*	Uroloog-Androloog, Erasmus MC	onbetaald commissie werk: wetenschappelijke commissie NVU, panel member Pancare Life Oncofertility guideline, associate member EAU male hypogonadisme guideline, associate member section of Andrology EAU (ESAU), bestuurslid SIG Andrologie (NVOG)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	7-9-2017
*Meißner*	Uroloog - Androloog bij Amsterdam UMC, locatie AMC Staflid afdeling Urologie en Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde	Lid van de Commissie "Antiinfektiva, Resistenz und Therapie" des Robert-Koch-Instituts, Berlin – onbetaald werkgroep “Infectiologie en Hygiëne” zoals “ICT” Deutsche Gesellschaft für Urologie – onbetaald, panel member Pancare Life Oncofertility guideline – onbetaald, bestuurslid SIG Andrologie (NVOG) -onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-9-2017
*Fleischer*	Gynaecoloog Radboud UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	22-9-2017
*Ket*	Medisch informatiespecialist/literatuuronderzoeker, medische Bibliotheek, Universiteitsbibliotheek, Vrije Universiteit Amsterdam	Docent voor commissie bij en nascholing, werkgroep biomedische informatie van de KNVI (beroepsvereniging bibliotheken) betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	30-1-2018
*Delvaux*	Medisch informatiespecialist Maxima Medisch Centrum, Veldhoven	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	30-1-2018
*Van Roijen*	Uroloog-Androloog ETZ Tilburg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	7-2-2019

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Freya en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 6 “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen. Wel onderstreept de werkgroep het belang van systematisch bijhouden van behandelingen en uitkomsten. De werkgroep beveelt aan de patency na VVS/VES, Sperm Retrieval Rate na PESA/MESA/TESE en levend geborenen na refertilisatie en PESA/MESA/TESE-ICSI te bespreken in de SIG Andrologie.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit Freya) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er zijn schriftelijk een knelpunten aangedragen door de V&VN en Freya (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten).

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten)

Enquête

De werkgroep stelde een enquête op, welke werd uitgezet onder leden van de NVU.

De uitgangsvragen bij het ontwerp van de enquête waren:

Wat doet de Nederlandse uroloog; aantal refertilisaties per jaar? Ervaringsjaren? Welke operatie techniek; microchirurgisch, loep bril of blote oog?
Welke factoren bij man of vrouw spelen een rol bij de keuze voor het type refertilisatie of de keuze over t gaan tot geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
Hoe prioriteert de Nederlandse uroloog bestaande knelpunten (top 3), eventueel aangevuld met eigen knelpunten?

De werkgroep discussieerde over manieren om onder patiënten te toetsen wat voor hen als knelpunten in de zorg werd ervaren. Wat hadden patiënten willen weten voordat ze een behandelbeslissing namen? In samenspraak met de vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Freya werd besloten geen patiënten enquête te ontwikkelen, maar wel een patiënten voorlichting brochure.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Aanvullend op het plan van aanpak bij de aanverwante producten, hieronder de beoogde vragen en richtlijnmodules:

1. Literatuuronderzoek, waarbij middels een gestructureerde systematische review gepoogd wordt gegevens te vergaren om evidence-based de volgende conceptvragen (de uiteindelijke vragen volgen pas na de invitational conference en knelpuntenanalyse) te kunnen beantwoorden en uit te werken volgens de gestelde kwaliteitscriteria zoals beschreven in richtlijnen 2.0:

a) Wat is de kans op succesvolle refertilisatie en zwangerschap van chirurgische reconstructie ten opzichte van geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

b) Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

c) Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

d) Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie of obstructie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) in plaats van vasovasostomie (VVS)?

e) Wanneer is intra-operatief opslaan van MESA/TESE-materiaal tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?

f) Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten ?

2. Opstellen van evidence-based richtlijn module(s) op de volgende beoogde gebieden:

a) Indicatiestelling tot refertilisatie door middel van VVS/VES versus geassisteerde voortplanting door middel van ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen.

b) Minimale vereisten voor urologen die chirurgische reconstructies uitvoeren (VVS, VES).

c) Indicatie voor behandeling in voortplantingscentra met microchirurgische.

Expertise/chirurgische zaadcelwinning met ICSI/invriezen van zaadcellen capaciteit

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Obstructieve azoöspermie

Obstructieve azoöspermie

Peroperatief invriezen van zaadcellen bij obstructieve azoöspermie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen