Organisatie van zorg bij obstructieve azoöspermie
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg voor paren met een kinderwens, waarvan de man obstructieve azoöspermie heeft te worden georganiseerd?
Aanbeveling
De hulpverlener moet voldoende inzicht hebben in zowel het refertilisatie traject alsook het ICSI-traject.
De hulpverlener dient de patienten van de negatieve consequenties van leefstijlfactoren voor de behandeluitkomst te councellen.
De hulpverlener moet aandacht hebben voor mogelijke oorzaken van de obstructieve azoöspermie anders dan een vasectomie.
Streef naar een gezamenlijk consult van een uroloog en een in voortplantingsgeneeskunde gespecialiseerde gynaecoloog en daarnaast een Multidisciplinair Overleg voor een paar waarvan de man obstructieve azoöspermie heeft en een kinderwens.
Counsel het paar over de behandelmogelijkheden: refertilisatie en/of ICSI met chirurgisch verkregen zaad.
Beslis samen met het paar wat de behandelstrategie wordt.
Breng minimaal de punten uit Module 1 “Wat te bespreken tijdens het eerste consult” voor BEIDE partners in kaart.
Voor de gynaecoloog:
Verwijs naar een uroloog indien er risicofactoren zijn voor spontane conceptie in de anamnese van de man.
Voor de uroloog:
Verwijs naar een gynaecoloog indien er zijn risicofactoren zijn voor spontane conceptie in de anamnese van de vrouw of indien chirurgisch verkrijgen van zaadcellen + ICSI wordt overwogen.
Bespreek de uitkomst van consulten in een een Multidisciplinair Overleg voortplanting/fertiliteit.
Counsel het paar over de behandelmogelijkheden: refertilisatie en/of ICSI met chirurgisch verkregen zaad.
Beslis samen met het paar wat de behandelstrategie wordt.
De uroloog beschikt altijd (ten minste over) over:
- Een operatie microscoop.
- Ervaring en bekwaamheid om microchirurgische vasovasostomie uit te voeren.
- De kennis om peroperatief vloeistof uit het vas deferens te beoordelen, alvorens over te gaan tot vasovasostomie.
- De kennis CBAVD te diagnosticeren en patient en partner te verwijzen naar een centrum waar genetische diagnostiek van CFTR gen mutatie dragerschap en counsellig door een klinisch geneticus beschikbaar is
- De kennis en mogelijkheid postoperatief semenanalyse uit te voeren volgens WHO criteria ten behoeve van beoordelen effectiviteit van de refertilisatie.
De uroloog heeft in de optimale setting ervaring en is bekwaam om een vaso-epididymostomie uit te voeren.
De uroloog voert in de optimale setting peroperatieve microscopische beoordeling van vloeistof uit het vas deferens en epididymis.
De instelling beschikt in optimale setting over de mogelijkheid tot peroperatief cryopreservatie van zaadcellen, peroperatief MESA/TESE, PESA/MESA/TESE en uitvoeren van PESA/MESA/TESE-ICSI.
De instelling beschikt ten minste over de volgende mogelijkheden:
- Multidisciplinair Overleg voortplanting/fertiliteit om de indicaties en uitkomsten van de refertilisaties te bespreken.
- De mogelijkheid postoperatief semenanalyse uit te voeren volgens WHO criteria gedurende follow-up.
- Beschikt minimaal over de mogelijkheid tot (verwijzing) voor postoperatieve semencryopreservatie bij oligospermie.
Streef naar een gezamenlijk consult van een uroloog en een in voortplantingsgeneeskunde gespecialiseerde gynaecoloog en daarnaast een Multidisciplinair Overleg over eventuele vervolgbehandeling als refertilisatie technisch onsuccesvol is.
Beslis samen met het paar wat de behandelstrategie wordt.
De uroloog heeft in de optimale setting ervaring en is bekwaamheid om alle behandelopties bij een eventuele azoöspermie na refertilisatie uit te voeren: re-vasovasostomie, vaso-epididymostomie, chirurgisch verkrijgen van zaadcellen door middel van PESA/MESA/TESE.
De instelling beschikt in optimale setting over de mogelijkheid tot uitvoeren van PESA/MESA/TESE-ICSI.
Onderbouwing
Achtergrond
De voorgaande richtlijnmodules voorzien in een duidelijke beslisboom voor zorgverleners die worden geconfronteerd met de hulpvraag kinderwens bij obstructieve azoöspermie. Zowel urologen, urologen-andrologen, gynaecologen, gynaecologen gespecialiseerd in voorplantingsgeneeskunde en fertiliteits-artsen als patienten en hun partners hebben belang bij shared decision-making en optimale uitkomst van zorg, met beperking van potentiele complicaties en onnodige kosten.
De patiënten, zowel de man als zijn vrouwelijke partner, zijn belanghebbenden bij tijdige en doelgerichte custom-made behandeling. Kernwaarden voor de patient en zijn partner zijn het voorkomen van vertraging, leveren van technisch hoogstaande zorg en schetsen van realistische verwachtingen om het doel van de behandeling van obstructieve azoöspermie te bereiken: een gezond kind.
De ziekenhuisinstellingen, de zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorg Autoriteit hebben belang bij het voorkomen van onnuttige onderzoeken en/of ingrepen en kostendekkende tarieven voor de geleverde zorg.
Hieronder volgt een weergave van wat de werkgroep belangrijk vindt in de organisatie van zorg rondom het paar met kinderwens waarvan de man obstructieve azoöspermie heeft. Om de aanbevelingen te bewerkstelligen is in de optimale setting directe samenwerking tussen de vruchtbaarheidsspecialisten gynaecoloog en uroloog(-androloog) een vereiste. Idealiter zijn alle behandelmogelijkheden in 1 centrum beschikbaar. Aangezien de organisatie van zorg in Nederland nog niet in alle regio’s op deze manier georganiseerd is, doet de werkgroep aanbevelingen voor zowel de minimale inrichting van zorg alsook de optimale situatie.
Het eerste consult
Minimale inrichting van zorg
Anamnese van zowel man als vrouw. De zorgverlener die de intake doet kan risicofactoren voor verminderde fertiliteit en sociale en morele contra indicaties voor het paar uitvragen. De werkgroep gaat er wel van uit, dat de specialist die de zorg voor obstructieve azoöspermie aanbiedt, ervaren en bekwaam is om zowel fertiliteits factoren als eventuele morele contra-indicaties bij het tot stand brengen van een zwangerschap uit te vragen bij beide partners.
Er is een MDO voor de uroloog en gynaecoloog waarin paren met een kinderwens en obstructieve azoöspermie kunnen worden besproken. Indien bijzonderheden worden geconstateerd dient het paar besproken worden in een MDO waar de verdere route besloten wordt, of direct doorwezen te worden naar een centrum waar alle voortplantingstechnieken beschikbaar zijn. Zie tabel 3 in de module “Wat te bespreken bij het eerste consult”.
Optimale inrichting van zorg
Het paar wordt zowel gezien door een uroloog-androloog en als door een in voortplantingsgeneeskunde gespecialiseerde gynaecoloog.
Technische aspecten van de behandeling
Minimale inrichting van zorg
- Beschikken over een operatie microscoop.
- Ervaring en bekwaamheid om microchirurgische vasovasostomie uit te voeren.
- Peropeatieve beoordeling van vloeistof uit het vas deferens.
- Mogelijkheid tot semenanalyse volgens WHO criteria ten behoeve van beoordelen effectiviteit van de refertilisatie.
- Mogelijkheid tot verwijzing naar een klinisch geneticus voor counselling en diagnostiek bij vermoeden van obstructieve azoospermie obv CBAVD
Optimale inrichting van zorg
- Ervaring en bekwaamheid om vaso-epididymostomie uit te voeren.
- Peropeatieve microscopische beoordeling van vloeistof uit het vas deferens en epididymis.
- Mogelijkheid tot peroperatief cryopreservatie van zaadcellen.
- Peroperatief MESA/TESE.
- PESA/MESA/TESE-ICSI.
- Klinisch geneticus, CFTR gen mutatie analyse in het centrum beschikbaar
Follow up na refertilisatie
Minimale inrichting van zorg
- Beschikbaarheid van een MDO.
- Op indicatie counseling en behandeling van het paar door zowel uroloog als gynaecoloog over eventuele vervolgbehandeling.
- Mogelijkheid tot semenanalyse volgens WHO criteria tijdens de follow-up.
- Mogelijkheid tot postoperatief cryopreservatie van zaadcellen.
Optimale inrichting van zorg
Counseling en behandeling van het paar door zowel uroloog-androloog als gynaecoloog over zowel primaire als eventuele vervolgbehandeling.
Mogelijkheid tot alle behandelopties bij een eventuele azoöspermie na refertilisatie: re-vasovasostomie, vaso-epididymostomie, chirurgisch verkrijgen van zaadcellen door middel van PESA/MESA/TESE met aansluitend ICSI, ICSI met intraoperatief tijdens de vorige hersteloperatie middels MESA/TESE verkregen gecryopreserveerde zaadcellen
Implementatieplan
Praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen
Om de minimale situatie te bereiken, is organisatie van een MDO en regionale samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen en centra waar alle beschikbare behandelopties beschikbaar zijn vereist.
De werkgroep stelt vast dat de verschuiving van aparte verantwoordelijkheid van de uroloog en gynaecoloog naar gezamenlijke verantwoordelijkheid om de counselling van paren waarvan de man een obstructieve azoöspermie heeft, goed te organiseren is. Aangezien niet alle paren belangstelling zullen hebben voor alle behandelopties, inclusief geassisteerde voortplanting, blijft monodisciplinaire behandeling door de uroloog optioneel, mits voldaan wordt aan counselling over geassisteerde voortplanting en de patient informed consent geeft voor het afzien van de mogelijkheid van per- en postoperatieve cryopreservatie.
De werkgroep identificeert geen belemmerende factoren om de aanbevelingen uit de richtlijn modules 1 tot en met 5 en de organisatie van zorg te implementeren in de praktijk.
De werkgroep beveelt lidmaatschap van de SIG Andrologie en participatie in kwaliteitsmonitoring overleg aan, om de regionale en nationale samenwerking in de voortplantingsgeneeskunde te bevorderen.
In de optimale situatie is de zorg voor paren met kinderwens van wie de man obstructieve azoöspermie heeft gecentraliseerd. In gespecialiseerde centra is nauwe samenwerking tussen gynaecologen en urologen-andrologen en zijn alle behandelopties ter plaatste. Academische centralisatie is hierin geen vereiste, mits bundeling van expertise en specifieke kwaliteitsindicatoren en gecertificeerde faciliteiten zoals IVF-laboratoria en cryopreservatie banken voor zaadcellen, eicellen en embryo’s beschikbaar zijn. In Nederland is TESE en TESE-ICSI gecentraliseerd in 6 centra; UMC Groningen, Radboudumc, Amsterdam UMC, UMC Utrecht, ETZ Tilburg en het Erasmus MC Rotterdam. Zowel urologen, klinisch embryologen als gynaecologen uit deze centra zijn lid van de SIG Andrologie. Alle centra nemen reeds deel aan hetjaarlijks kwaliteitsmonitorings overleg.
De werkgroep identificeert beschikbare operatietijd als belemmerende factor die opgeheven moeten worden om centralisatie praktisch uitvoerbaar te maken. Daarnaast onderkent de werkgroep dat bekwaamheid in de vaso-epididymostomie niet in alle centra op niveau is.
Opleiding, certificering
De uroloog die paren van wie de man obstructieve azoöspermie heeft behandeld, moet verantwoordelijkheid nemen voor zijn of haar expertise.
De behandeling van kinderwens is het werkterrein van een in voortplanting gespecialiseerde uroloog: de uroloog-androloog. De subspecialisatie andrologie omvat zowel “reproductive urology” als “sexual medicine”. De urologie opleiding voorziet in andrologie differentiatie stages, die per opleidingsregio op inhoud en zwaartepunt verschillen, gekoppeld aan de lokale interesse en beschikbare kennis. Op termijn zal certificering door de NVU van de differentiatie Andrologie geborgd moeten worden. De in voortplanting geinteresseerde uroloog kan zich bekwamen door de aantekening “klinisch androloog” te behalen na opleiding in een door de European Academy of Andrology (EAA) geaccrediteerd opleidingscentrum en een succesvol afgelegd internationaal examen (http://www.andrologyacademy.net).
In de huidige organisatie van zorg is nog geen andrologie certificering voor urologen beschikbaar. In de toekomst is dit wel wenselijk.
Urologen, urologen in opleiding met interesse in de Andrologie, uroloog-andrologen, gynaecologen, gynaecologen gespecialiseerd in voortplantingsgeneeskunde en gynaecologen in opleiding met interesse in voortplantingsgeneeskunde wordt geadviseerd aansluiting te vinden bij nationale en internationale organisaties om zich te bekwamen in het subspecialisme andrologie en de zorg uit te dragen en te verbeteren. Bijvoorbeeld de multidisciplinaire SIG Andrologie, de monodisciplinaire werkgroep Andrologie (NVU), European Academy of Andrology (EAA), European Association of Urology Section of Andrology (ESAU), European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Uiteraard is het van belang dat een in refertilisatie geinteresseerde uroloog een gedegen en gecertificeerde microchirurgische training met succes heeft afgerond.
Ketenzorg
In het huidige zorglandschap is er ruimte voor verbetering in de afstemming van zowel zorgverlening als verwijzing binnen de zorgketen. Wanneer de hedendaagse voortplantingsgeneeskunde, gynaecologie en urologie de aanbevelingen van module 1 tot en met 5 adapteert, zal verwijzing van de huisarts naar multidisciplinaire behandelteams voor obstructieve azoöspermie verbeterd worden.
Kostenaspecten
De aanbevolen zorg, refertilisatie, wordt slechts door enkele zorgverzekeraars in het aanvullende verzekeringspakket vergoed. Aangezien geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen wel in het basispakket is opgenomen, ontstaat een pervers motief voor de patient om te kiezen voor deze behandeling terwijl hier voor het paar meer risico’s en voor de gemeenschap hogere kosten aan verbonden zijn.
Kostenbesparing en benutting van de optimale behandelingsstrategie van obstructieve azoöspermie worden gedwarsboomd door de huidige kaders van verzekering van zorg. De werkgroep pleit voor opnemen van vergoeding van de refertilisatie in het basispakket, om de kwaliteit van zorg en kostenbesparing te bevorderen.
Gegevensverwerking
Dossiers worden bijgehouden door deelspecialismen die samenwerken in de zorg voor paren met kinderwens van wie de man obstructieve azoöspermie heeft. Een belemmerende factor is, dat dossiers van patienten door gynaecologen en fertiliteits artsen worden bijgehouden in het Landelijk Specialistisch Fertiliteits Dossier (LSFD), terwijl urologen veelal uitsluitend gebruik maken van het lokaal beschikbare Elektronisch Patienten Dossier. Er is geen consensus over ofwel uitsluitend werken met 1 dossier of het inlezen van benodigde informatie zodat de beide dossiers naast elkaar kunnen bestaan. Deze belemmerende factor voor optimale organisatie van zorg wordt geidentificeerd, maar de oplossing valt buiten de scope van de huidige richtlijnmodules.
Er zijn geen indicatoren ontwikkeld. Wel beveelt de werkgroep aan om per centrum gegevens bij te houden over de type refertilisaties, medisch technische uitkomst van de ingreep, postoperatieve azoöspermie, restenose, uitkomst van sperm retrieval rate bij PESA/MESA/TESE gestratificeerd naar de oorzaak van obstructieve azoöspermie, doorgaande zwangerschap en levend geboren kinderen spontaan (na refertilisatie) en na PESA/MESA/TESE-ICSI.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-01-2020
Laatst geautoriseerd : 28-01-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de behandeling van mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Dit betreft de intake en behandeling van zowel patiënt als de partner. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de follow-up na refertilisatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met en een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afvaardigt in de werkgroep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructieve azoöspermie.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. M. (Marij) Dinkelman-Smit, uroloog-androloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVU (voorzitter)
- Dr. J.H. (Herman) van Roijen, uroloog-androloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVU
- Dr. K.W.M. (Kathleen) D’Hauwers, uroloog-androloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NVU
- Dr. A. (Andreas) Meißner, uroloog-androloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC te Amsterdam, NVU
- Dr. K. (Kathrin) Fleischer, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, te Nijmegen, NVOG
- Dr. Ir. G.W. (Godfried) van der Heijden, klinisch embryoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, KLEM
Namens patiëntenvereniging Freya
- J. (José) Knijnenburg, patiënt vertegenwoordiger
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
|
Knijnenburg |
Directeur bij Freya, de patiëntenvereniging voor mensen met een vruchtbaarheidsprobleem |
Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij div. onderzoek met name via NVOG consortium, onbetaald |
Nee |
Nee |
Nee |
Boegbeeldfunctie bij patiëntenorganisatie |
Nee |
18-8-2017 |
|
D'Hauwers |
Staflid urologie, 0.9fte, hoofd sectie andrologie, Radboud Universiteit Medisch Centrum |
Zitting in andere werkgroepen, onbetaald. Deze hebben geen invloed op de huidige zitting. |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
Neen |
20-8-2017 |
|
Van der Heijden |
Klinisch embryoloog Radboudumc, voorheen Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Nee |
24-8-2017 |
|
Dinkelman-Smit |
Uroloog-Androloog, Erasmus MC |
onbetaald commissie werk: wetenschappelijke commissie NVU, panel member Pancare Life Oncofertility guideline, associate member EAU male hypogonadisme guideline, associate member section of Andrology EAU (ESAU), bestuurslid SIG Andrologie (NVOG) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
7-9-2017 |
|
Meißner |
Uroloog - Androloog bij Amsterdam UMC, locatie AMC |
Lid van de Commissie "Antiinfektiva, Resistenz und Therapie" des Robert-Koch-Instituts, Berlin – onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-9-2017 |
|
Fleischer |
Gynaecoloog Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-9-2017 |
|
Ket |
Medisch informatiespecialist/literatuuronderzoeker, medische Bibliotheek, Universiteitsbibliotheek, Vrije Universiteit Amsterdam |
Docent voor commissie bij en nascholing, werkgroep biomedische informatie van de KNVI (beroepsvereniging bibliotheken) betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
30-1-2018 |
|
Delvaux |
Medisch informatiespecialist Maxima Medisch Centrum, Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
30-1-2018 |
|
Van Roijen |
Uroloog-Androloog ETZ Tilburg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
7-2-2019 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Freya en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 6 “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen. Wel onderstreept de werkgroep het belang van systematisch bijhouden van behandelingen en uitkomsten. De werkgroep beveelt aan de patency na VVS/VES, Sperm Retrieval Rate na PESA/MESA/TESE en levend geborenen na refertilisatie en PESA/MESA/TESE-ICSI te bespreken in de SIG Andrologie.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit Freya) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er zijn schriftelijk een knelpunten aangedragen door de V&VN en Freya (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten)
Enquête
De werkgroep stelde een enquête op, welke werd uitgezet onder leden van de NVU.
De uitgangsvragen bij het ontwerp van de enquête waren:
- Wat doet de Nederlandse uroloog; aantal refertilisaties per jaar? Ervaringsjaren? Welke operatie techniek; microchirurgisch, loep bril of blote oog?
- Welke factoren bij man of vrouw spelen een rol bij de keuze voor het type refertilisatie of de keuze over t gaan tot geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
- Hoe prioriteert de Nederlandse uroloog bestaande knelpunten (top 3), eventueel aangevuld met eigen knelpunten?
De werkgroep discussieerde over manieren om onder patiënten te toetsen wat voor hen als knelpunten in de zorg werd ervaren. Wat hadden patiënten willen weten voordat ze een behandelbeslissing namen? In samenspraak met de vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Freya werd besloten geen patiënten enquête te ontwikkelen, maar wel een patiënten voorlichting brochure.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Aanvullend op het plan van aanpak bij de aanverwante producten, hieronder de beoogde vragen en richtlijnmodules:
1. Literatuuronderzoek, waarbij middels een gestructureerde systematische review gepoogd wordt gegevens te vergaren om evidence-based de volgende conceptvragen (de uiteindelijke vragen volgen pas na de invitational conference en knelpuntenanalyse) te kunnen beantwoorden en uit te werken volgens de gestelde kwaliteitscriteria zoals beschreven in richtlijnen 2.0:
a) Wat is de kans op succesvolle refertilisatie en zwangerschap van chirurgische reconstructie ten opzichte van geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
b) Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
c) Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
d) Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie of obstructie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) in plaats van vasovasostomie (VVS)?
e) Wanneer is intra-operatief opslaan van MESA/TESE-materiaal tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?
f) Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten ?
2. Opstellen van evidence-based richtlijn module(s) op de volgende beoogde gebieden:
a) Indicatiestelling tot refertilisatie door middel van VVS/VES versus geassisteerde voortplanting door middel van ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen.
b) Minimale vereisten voor urologen die chirurgische reconstructies uitvoeren (VVS, VES).
c) Indicatie voor behandeling in voortplantingscentra met microchirurgische.
Expertise/chirurgische zaadcelwinning met ICSI/invriezen van zaadcellen capaciteit
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.