Operatietechniek: vasovasostomie versus vaso-epididymostomie bij obstructieve azoöspermie

Laatst beoordeeld: 28-01-2020

Uitgangsvraag

Welke operatietechniek dient te worden toegepast voor de refertilisatie van een man met obstructieve azoöspermie?

Aanbeveling

Voer, in de optimale setting, een intraoperatief onderzoek uit van vocht uit het proximale vas deferens, op aanwezigheid van (motiele) zaadcellen. Met als doel te bepalen welke techniek, vaso-vasostomie danwel vaso-epididymostomie, bij de patiënt geindiceerd is.

 

Voer alleen een vasovasostomie uit, als er intra-operatief dun vloeibaar vocht uit het proximale deel van het vas deferens stroomt en/of dat (motiele) zaadcellen bevat.

 

Ga in dat geval over tot vaso-epididymostomie, en neem kennis van Module 4 “Peroperatief invriezen van zaadcellen”.

 

Indien dit niet mogelijk is, verwijs het paar door naar een centrum waar zowel een refertilisatie middels vaso-epididymostomie als geassisteerde voortplanting door middel van PESA/MESA/TESE gecombineerd met ICSI kan worden uitgevoerd.

 

Gebruik de duur van het obstructie interval niet als absolute grens voor het uitvoeren van een vaso-epididymostomie of het uitvoeren van PESA/MESA/TESE gecombineerd met ICSI.

Overwegingen

Er zijn geen vergelijkende studies die het uitvoeren van intraoperatief microscopisch onderzoek van het uit het proximale vas deferens uitstromende vocht op aanwezigheid van (motiele) zaadcellen ondersteunen.

 

Derhalve ontbreekt het bewijs dat dit als basis voor besluitvorming gebruikt kan worden om bij afwezigheid van zaadcellen af te zien van vasovasostomie en over te gaan tot een vaso-epididymostomie.

 

Lagere kans op een doorgaande zwangerschap na vasovasostomie en vaso-epididymostomie is echter wel geassocieerd met een hogere Silber score (afwezigheid van intra-operatieve spermatozoa of spermatozoa-fragmenten in vloeistof uit het vas deferens of epididymis) (Hinz, 2008). Zie literatuur onderzoek en aanbevelingen in de module “Wat te bespreken bij het eerste consult”.

 

Daarom beveelt de werkgroep aan, op basis van beschikbaar onderzoek en expert opinion, geen vasovasostomie te verrichten wanneer er peroperatief geen vloeistof of dik stroperig “tandpasta-achtig” vocht, uit het proximale vas deferens stroomt.

 

In het belang van de patiënt, beveelt de werkgroep aan in deze situaties in dezelfde operatie sessie over te gaan tot een vaso-epididymostomie. De afwezigheid van vloeistof of de aanwezigheid van dik stroperig “tandpasta-achtig” vocht is naar ervaring van de werkgroep (maar ook zoals wordt onderwezen in de andrologie differentiatie) voorspeller van slechte uitkomst van refertilisatie. Daarentegen wordt helder vocht, dat motiele zaadcellen bevat, in verband gebracht met een gunstige prognose.

 

In de praktijk, wordt het risico op afwezigheid van zaadcellen in de peroperatief verkregen vloeistof uit het proximale vas deferens vaak gerelateerd aan een obstructie interval van meer dan 10 jaar. In de literatuur, is er evenwel geen duidelijk bewijs voor een associatie.

 

De werkgroep beveelt aan om de duur van het obstructie interval niet te hanteren als grens voor het uitvoeren van een vasovasostomie, vaso-epididymostomie of het uitvoeren van PESA/MESA/TESE gecombineerd met ICSI.

 

Ongeacht de duur van het obstuctieinterval dient peroperatief vloeistof beoordeeld te worden om een keuze te kunnen maken tussen het verrichten van een VVS of een VES. Indien het obstructieve interval > 10 jaar is, is de ervaring dat de kans op de noodzaak tot het verrichten van een VES groter is. Derhalve acht de werkgroep het wenselijk patient en partner hiervan op de hoogte te stellen, zodat mede op basis hiervan overwogen kan worden het paar te verwijzen naar een centrum met ervaring in VES, alsmede de mogelijkheden voor epididymale sperma aspiratie en ICSI.

 

De werkgroep beveelt aan dat alle paren met kinderwens bij wie de man obstructieve azoöspermie heeft, in de meest optimale setting gecounseld worden over de mogelijkheden van refertilisatie door middel van zowel refertilisatie middels vaso-epididymostomie als geassisteerde voortplantingstechnieken middels PESA/MESA/TESE in combinatie met ICSI. De werkgroep beveelt aan de patient te laten nagaan zijn zorgverzekeraar, of de kosten voor refertilisatie vergoed worden in de aanvullende verzekering, en of dekosten van een eventuele tweede ingreep vergoed worden.

 

Aangezien de huidige organisatie van zorg in Nederland dit wellicht niet toelaat (zie de module ”Organisatie van zorg”), is de minimale aanbeveling de patient pre-operatief voor te lichten (zie de module “ICSI of refertilisatie”) en peroperatief vloeistof uit het vas deferens te beoordelen. In samenspraak met de patient en zijn partner kan worden doorverwezen naar een centrum waar alle behandelopties beschikbaar zijn.

Inleiding

Bij mannen met obstructieve azoöspermie na vasectomie kan bij hernieuwde kinderwens een refertilisatie worden uitgevoerd door of vasovasostomie waarbij de twee zaadstrengeinden weer aan elkaar worden gehecht of door een vaso-epididymostomie, ook wel vaso-tubulostomie, waarbij het proximale zaadleidereinde direct aan de tubulus epididymis wordt gehecht. In de huidige praktijk zijn er centra die alleen vasovasostomie zonder intra-operatief zaadonderzoek aanbieden en centra die doorgaan tot een vaso-epididymostomie wanneer de vasovasostomie niet zinvol lijkt. Het is echter niet duidelijk of het toepassen van een vaso-epididymostomie leidt tot een betere eindresultaat (geboorte van een gezond kind) wanneer zij in een eenzelfde populatie zouden worden toegepast.

Conclusies

-

GRADE

Het is onbekend wat de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders is voor vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie. Er werden geen studies gevonden die hierover rapporteerden.

 

-

GRADE

Het is onbekend wat de kans op levendgeborene is voor vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie. Er werden geen studies gevonden die hierover rapporteerden.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Er werden geen studies gevonden die de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie.

 

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die de kans op levendgeborene beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie.

 

Resultaten

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Er werden geen studies gevonden die de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie.

 

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die de kans op levendgeborene beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Er werden geen studies gevonden die de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

 

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die de kans op levendgeborene beschreven bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders en een levend geboren kind bij vasovasostomie of vaso-epididymostomie op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomie zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie?

 

P: mannen met obstructieve azoöspermie en een kinderwens;

I: refertilisatie waarbij interoperatief (microscopisch of met het blote oog) onderzoek van het semen wordt uitgevoerd (motiel zaad?) en op basis van de bevindingen van dit onderzoek gekozen wordt voor vasovasostomie dan wel vaso-epididymostomie;

C: vasovasostomie zonder interoperatief semen onderzoek;

O: doorgankelijkheid van de zaadleiders, levendgeborene, na zwangerschap via natuurlijke conceptie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de kans op een levendgeborene een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en doorgankelijkheid van de zaadleiders een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 8 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies die de kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders en/of levendgeborene bij vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek vergeleken met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek bij mannen met obstructieve azoöspermie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 129 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) populatie bestaande uit mannen met obstructieve azoöspermie die refertilisatie ondergingen; 2) studie vergeleek vasovasostomieën en/of vaso-epididymostomieën op basis van interoperatief semenonderzoek met vasovasostomieën zonder interoperatief semenonderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 0 studies definitief geselecteerd.

 

Geen enkel onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Berardinucci (1998)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle mannen ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Bernie (2012)

Geen origineel artikel: narrative review

Chawla (2004)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking tussen vaso-vaso en/of vaso-epi op basis van intraoperatieve semenonderzoek versus vaso-vaso zonder intraoperatief semenonderzoek.

Fenig (2012)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Fuchs (2016)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle mannen ondergingen vaso-epi)

Grober (2014)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Hinz (2009)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten werden geopereerd op basis van Silber score)

Ho (2009)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen vaso-epi)

Kolettis (2006)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten hadden intraoperatieve waarneming van sperma)

Kolettis (2003)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Kolettis (2008)

Geen origineel artikel: narrative review

Kumar (2010)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen vaso-epi)

Marmar (2000)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen vaso-epi)

Mui (2014)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten kregen vaso-vaso of vaso-epi op basis van Silber score)

Nagler (2009)

Geen origineel artikel: narrative review

Ostrowski (2017)

Voldoet niet aan PICO: data gaat over chirurgen niet over patiënten.

Parekattil (2012)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek tussen intraoperatieve beoordeling + beslissing ten gevolge van. geen intraoperatieve beoordeling

Parekattil (2005)

Voldoet niet aan PICO: geen verglijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Patel (2016)

Geen origineel artikel: narrative review

Peng (2011)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen vaso-epi)

Schiff (2005)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten onderginge vaso-epi)

Sigman (2004)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Smith (2014)

Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen intraoperatieve semen analyse)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-01-2020

Laatst geautoriseerd : 28-01-2020

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Vasovasostomie versus vaso-epididymostomie

NVU

2020

2025

5 jaar

NVU

Nieuwe literatuur dat de zoekvraag beantwoordt

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging voor Klinische Embryologie
  • Freya

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de behandeling van mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Dit betreft de intake en behandeling van zowel patiënt als de partner. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de follow-up na refertilisatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met en een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afvaardigt in de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructieve azoöspermie.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M. (Marij) Dinkelman-Smit, uroloog-androloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVU (voorzitter)
  • Dr. J.H. (Herman) van Roijen, uroloog-androloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVU
  • Dr. K.W.M. (Kathleen) D’Hauwers, uroloog-androloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NVU
  • Dr. A. (Andreas) Meißner, uroloog-androloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC te Amsterdam, NVU
  • Dr. K. (Kathrin) Fleischer, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, te Nijmegen, NVOG
  • Dr. Ir. G.W. (Godfried) van der Heijden, klinisch embryoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, KLEM

 

Namens patiëntenvereniging Freya

  • J. (José) Knijnenburg, patiënt vertegenwoordiger

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Knijnenburg

Directeur bij Freya, de patiëntenvereniging voor mensen met een vruchtbaarheidsprobleem

Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij div. onderzoek met name via NVOG consortium, onbetaald
Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij project Beslist Samen van NVZ en Patiëntenfederatie, betaald (aan Freya)

Nee

Nee

Nee

Boegbeeldfunctie bij patiëntenorganisatie

Nee

18-8-2017

D'Hauwers

Staflid urologie, 0.9fte, hoofd sectie andrologie, Radboud Universiteit Medisch Centrum

Zitting in andere werkgroepen, onbetaald. Deze hebben geen invloed op de huidige zitting.

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Neen

20-8-2017

Van der Heijden

Klinisch embryoloog Radboudumc, voorheen Erasmus MC

Geen

Geen

Nee

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Nee

24-8-2017

Dinkelman-Smit

Uroloog-Androloog, Erasmus MC

onbetaald commissie werk: wetenschappelijke commissie NVU, panel member Pancare Life Oncofertility guideline, associate member EAU male hypogonadisme guideline, associate member section of Andrology EAU (ESAU), bestuurslid SIG Andrologie (NVOG)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

7-9-2017

Meißner

Uroloog - Androloog bij Amsterdam UMC, locatie AMC
Staflid afdeling Urologie en Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde

Lid van de Commissie "Antiinfektiva, Resistenz und Therapie" des Robert-Koch-Instituts, Berlin – onbetaald
werkgroep “Infectiologie en Hygiëne” zoals “ICT” Deutsche Gesellschaft für Urologie – onbetaald, panel member Pancare Life Oncofertility guideline – onbetaald, bestuurslid SIG Andrologie (NVOG) -onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

12-9-2017

Fleischer

Gynaecoloog Radboud UMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-9-2017

Ket

Medisch informatiespecialist/literatuuronderzoeker, medische Bibliotheek, Universiteitsbibliotheek, Vrije Universiteit Amsterdam

Docent voor commissie bij en nascholing, werkgroep biomedische informatie van de KNVI (beroepsvereniging bibliotheken) betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

30-1-2018

Delvaux

Medisch informatiespecialist Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

30-1-2018

Van Roijen

Uroloog-Androloog ETZ Tilburg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

7-2-2019

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Freya en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 6 “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen. Wel onderstreept de werkgroep het belang van systematisch bijhouden van behandelingen en uitkomsten. De werkgroep beveelt aan de patency na VVS/VES, Sperm Retrieval Rate na PESA/MESA/TESE en levend geborenen na refertilisatie en PESA/MESA/TESE-ICSI te bespreken in de SIG Andrologie.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit Freya) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er zijn schriftelijk een knelpunten aangedragen door de V&VN en Freya (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten)

 

Enquête

De werkgroep stelde een enquête op, welke werd uitgezet onder leden van de NVU.

 

De uitgangsvragen bij het ontwerp van de enquête waren:

  1. Wat doet de Nederlandse uroloog; aantal refertilisaties per jaar? Ervaringsjaren? Welke operatie techniek; microchirurgisch, loep bril of blote oog?
  2. Welke factoren bij man of vrouw spelen een rol bij de keuze voor het type refertilisatie of de keuze over t gaan tot geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
  3. Hoe prioriteert de Nederlandse uroloog bestaande knelpunten (top 3), eventueel aangevuld met eigen knelpunten?

 

De werkgroep discussieerde over manieren om onder patiënten te toetsen wat voor hen als knelpunten in de zorg werd ervaren. Wat hadden patiënten willen weten voordat ze een behandelbeslissing namen? In samenspraak met de vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Freya werd besloten geen patiënten enquête te ontwikkelen, maar wel een patiënten voorlichting brochure.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Aanvullend op het plan van aanpak bij de aanverwante producten, hieronder de beoogde vragen en richtlijnmodules:

1. Literatuuronderzoek, waarbij middels een gestructureerde systematische review gepoogd wordt gegevens te vergaren om evidence-based de volgende conceptvragen (de uiteindelijke vragen volgen pas na de invitational conference en knelpuntenanalyse) te kunnen beantwoorden en uit te werken volgens de gestelde kwaliteitscriteria zoals beschreven in richtlijnen 2.0:

a) Wat is de kans op succesvolle refertilisatie en zwangerschap van chirurgische reconstructie ten opzichte van geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

b) Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

c) Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

d) Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie of obstructie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) in plaats van vasovasostomie (VVS)?

e) Wanneer is intra-operatief opslaan van MESA/TESE-materiaal tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?

f) Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten ?

2. Opstellen van evidence-based richtlijn module(s) op de volgende beoogde gebieden:

a) Indicatiestelling tot refertilisatie door middel van VVS/VES versus geassisteerde voortplanting door middel van ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen.

b) Minimale vereisten voor urologen die chirurgische reconstructies uitvoeren (VVS, VES).

c) Indicatie voor behandeling in voortplantingscentra met microchirurgische.

 

Expertise/chirurgische zaadcelwinning met ICSI/invriezen van zaadcellen capaciteit

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.