Operatietechniek: refertilisatie bij obstructieve azoöspermie

Beoordeeld: 28-01-2020

Uitgangsvraag

Welke operatietechniek dient te worden toegepast voor de refertilisatie van een man met obstructieve azoöspermie?

Aanbeveling

Gebruik een operatiemiscroscoop bij een refertilisatie bij een man met een obstructieve azoöspermie.

Kies als hechttechniek tenminste een (gemodificeerd) twee-laagse. Gebruik in ieder geval microchirurgisch hechtmateriaal.

Overwegingen

Gezien in de literatuur geen vergelijkende studies van goede kwaliteit zijn gevonden die middels loepbril of microscoop-geassisteerd herstel vergelijken, moet op expert opinion teruggevallen worden. De werkgroep is van mening dat voor een refertilisatie na vasectomie het gebruik van een operatiemicroscoop wenselijk is. De toegepaste hechttechniek is in studies niet vergelijkend onderzocht. Het wordt geadviseerd om microchirurgisch hechtmateriaal te gebruiken, niet dikker dan 8.0, om twee-laags waterdicht en spanningsvrij het vas deferens te anatomoseren.

De onderbouwingen voor deze aanbeveling zijn enerzijds dat het hechtmateriaal waarmee mucosa en muscularis + adventitia adequaat geanastomoseerd kunnen worden, alleen microchirurgisch hanteerbaar is. Adequate endoluminale hechtingen en mucosa-mucosa anastomose worden vergemakkelijkt bij microchirurgische benadering. Anderzijds biedt de microchirurgische techniek de mogelijkheid om peroperatief op indicatie over te gaan tot vaso-epididymostomie, indien een vasovasostomie niet mogelijk of wenselijk blijkt. Technisch kan een vaso-epididymostomie niet zonder operatiemicroscoop worden uitgevoerd.

Voor een patient die met een loepbril wordt geopereerd, en peroperatief een indicatie voor vaso-epididymostomie wordt gesteld, zou dit betekenen dat hij een tweede operatie elders moet ondergaan, wat niet patiëntvriendelijk is.

De beslissing om over te gaan op een vaso-epididymostomie kan berusten op spanningsvrije anastomose, indien dit niet bij vasovasostomie bereikt kan worden. Of wanneer epididymis disfunctie vermoed wordt bij ontbreken van motiele zaadcellen in peroperatief beoordeelde vloeistof uit het vas deferens. Hiervoor wordt verwezen naar Module 3b“Vasovasostomie versus vaso-epididymostomie”.

Op basis van ontbreken van wetenschapelijke onderbouwing voor een betere uitkomst en de hoge kosten vindt de werkgroep het gebruik van een operatierobot om refertilisatie uit te voeren in Nederland als reguliere behandeling niet doelmatig.

Onderbouwing

Achtergrond

In Nederland worden vasovasostomieën bij mannen met obstructieve azoöspermie na vasectomie en een hernieuwde kinderwens volgens drie methodes uitgevoerd: macroscopisch met blote oog, operatie met een loopbril, of operatie met een microscoop. Daarnaast is er variatie in hoe de zaadleider uiteindes aan elkaar worden vastgemaakt: hechten in 2 lagen, hechten in één laag, of plaatsen van een stent in de zaadleider. De variatie in operatietechniek is bepaald door de locatie waar de betreffende uroloog is opgeleid. Het is niet duidelijk of één van de bovengenoemde technieken tot betere resultaten leidt, en om deze reden of één van de technieken boven de anderen dient te worden aanbevolen.

Conclusies

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens werd de incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders voor loep-geassisteerde vasovasostomie gerapporteerd tussen 72 tot 89% en voor microscoop-geassisteerde vasovasostomie tussen 91 tot 96%.

Bronnen: (Hsieh, 2005; Jee, 2010)

Zeer laag

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met een hernieuwde kinderwens was het onduidelijk of macroscopische (loep-geassisteerde) dan wel microscopische vasovasostomie een grotere kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders geeft.

Bronnen: (Hsieh, 2005; Jee, 2010)

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens werd de incidentie van zwangerschap voor loep-geassisteerde vasovasostomie gerapporteerd tussen 28 tot 39% en voor microscoop-geassisteerde vasovasostomie tussen 40 tot 43%.

Bronnen: (Hsieh, 2005; Jee, 2010)

Zeer laag

GRADE

Het lijkt erop dat er geen verschil was in de incidentie van zwangerschap tussen macroscopische (loep-geassisteerde) en microscopische vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met een hernieuwde kinderwens.

Bronnen: (Hsieh, 2005; Jee, 2010)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen macroscopische en microscopische vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens werd de incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders voor robot-geassisteerde vasovasostomie gerapporteerd tussen 92-100% en voor microscoop-geassisteerde vasovasostomie tussen 80-100%.

(Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012)

Zeer laag

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met een hernieuwde kinderwens was het onduidelijk of robot-geassisteerde dan wel microscopische vasovasostomie een grotere kans op doorgankelijkheid van de zaadleiders geeft.

Bronnen: (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012)

GRADE

Bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens werd de incidentie van zwangerschap voor robot-geassisteerde vasovasostomie gerapporteerd op 65% en voor microscoop-geassisteerde vasovasostomie 55%.

Bronnen: (Parekatill, 2012)

Zeer laag

GRADE

Het lijkt erop dat er geen verschil was in de incidentie van zwangerschap tussen robot-geassisteerde en microscopische vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met een hernieuwde kinderwens.

Bronnen: (Parekatill, 2012)

GRADE

Er werden geen studies gevonden die levendgeborene als uitkomstmaat hebben meegenomen in de vergelijking tussen robot-geassisteerde en microscopische vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

GRADE

Er werden geen studies gevonden die doorgankelijkheid van de zaadleiders, zwangerschap of levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen een 3-laags hechting en een 2-laags hechting dan wel stent bij vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Deelvraag-1: Macroscopische (loep/blote oog) versus microscopische vasovasostomie

In totaal werden er twee retrospectieve studies (Hsieh, 2005; Jee, 2010) gevonden die de resultaten van macroscopische en microscopische vasovasostomie met elkaar vergeleken. Beide studies beschreven een kleine populatie mannen (< 100 patiënten).

Hsieh (2005) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die in het verleden een primaire vasectomie hadden ondergaan en nu een bilaterale vasovasostomie ondergingen. Patiënten die een vaso-epididymostomie ondergingen werden geëxcludeerd. In totaal werden 74 mannen geïncludeerd, waarvan 32 loep-geassisteerde en 42 microscopisch geassisteerde vasovasostomie ondergingen. Alle patiënten werden middels een één-laags vasovasostomie geopereerd met 9 tot 0 nylonhechtingen. Er werd gebruik gemaakt van een 3x loep-vergroting en een 10 tot 16x microscopische vergroting. De gemiddelde leeftijd was 41.3 (SD 6.0) jaar in de loep-groep en 40.5 (SD 6.3) jaar in de microscoop-groep. De duur van het post-vasectomie obstructie-interval was 9.2 (SD 4.8) jaar in de loep-groep en 8.1 (SD 5.0) jaar in de microscoop-groep. De uitkomstmaat doorgankelijkheid van de zaadleiders was gedefinieerd als de aanwezigheid van motiel sperma in het ejaculaat tijdens follow-up. Voor de uitkomstmaat zwangerschap was niet gedefinieerd of het om een doorgaande zwangerschap ging. De duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

Jee (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die in het verleden een vasectomie hadden ondergaan en nu een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 50 mannen geïncludeerd, waarvan 25 loep-geassisteerde en 25 microscopisch geassisteerde vasovasostomie ondergingen. Keuze voor loep of microscoop was op basis van beschikbaarheid van de microscoop. In de loepgroep werden alle patiënten middels een één-laags vasovasostomie geopereerd met 8 tot 0 nylon hechtingen en 4x loep-vergroting. In de microscoop-groep werden alle patiënten middels een één-laags vasovasostomie geopereerd met 9 tot 0 nylonhechtingen en 16 tot 25x microscopische vergroting. De gemiddelde leeftijd was 38.7 (SD 4.5) jaar in de loep-groep en 39.1 (SD 5.3) jaar in de microscoop-groep. De duur van het post-vasectomie obstructie-interval was 6.9 jaar (SD onbekend, range 1 tot 16) in de loep-groep en 7.1 jaar (SD onbekend, range 1 tot 18) in de microscoop-groep. De uitkomstmaat doorgankelijkheid van de zaadleiders was gedefinieerd als de aanwezigheid van motiel sperma bij 6 maanden follow-up. Voor de uitkomstmaat zwangerschap was niet gedefinieerd of het om een doorgaande zwangerschap ging. De duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

Deelvraag-2: Robot-geassisteerde versus microscopische vasovasostomie

In totaal werden er drie retrospectieve studies (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012) gevonden die de resultaten van robot-geassisteerde en microscopische vasovasostomie met elkaar vergeleken. Twee studies beschreven een kleine populatie mannen (< 100 patiënten) (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010).

Kavoussi (2015) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die in het verleden een vasectomie hadden ondergaan en nu een vasovasostomie of vaso-epididymostomie ondergingen. Een deel van de mannen had al eerder een poging tot refertilisatie ondergaan bij een andere chirurg (percentage onbekend). In totaal werden 52 mannen geïncludeerd, waarvan 25 robot-geassisteerde refertilisatie en 27 microscopische refertilisatie ondergingen. De keuze voor één van deze twee technieken werd gemaakt door de patiënt, die hiervoor gecounseld was door de chirurg. Hierbij speelden kosten voor de patiënt mogelijk ook een rol, robot-geassisteerde refertilisatie kostte 315 dollar extra. In de robot-groep werden 23 mannen middels één-laags vasovasostomie met 9 tot 0 nylonhechtingen en 2 mannen middels twee-laags vaso-epididymostomie 10 tot 0 nylonhechtingen geopereerd met behulp van het da Vince SI robotic system. In de microscoopgroep werden 22 mannen middels één-laags vasovasostomie met 9 tot 0 nylonhechtingen en 5 mannen middels twee-laags vaso-epididymostomie met 10 tot 0 nylonhechtingen geopereerd met behulp van een microscoop (microscopische vergroting werd niet vermeld). De gemiddelde leeftijd werd niet gerapporteerd. De duur van het post-vasectomie obstructie-interval voor de twee groepen was: 0-8 jaar (robot: 48%; microscoop: 33%), 9 tot 15 jaar (robot: 40%; microscoop: 52%) en > 15 jaar (robot: 12%; microscoop: 15%). De uitkomstmaat doorgankelijkheid van de zaadleiders was gedefinieerd als de aanwezigheid van sperma in het semen 6 weken na refertilisatie. De duur van follow-up werd niet gerapporteerd.

Parekatill (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die in het verleden een vasectomie hadden ondergaan en nu een vasovasostomie ondergingen. In totaal werden 27 mannen geïncludeerd, 20 mannen ondergingen robot-geassisteerde microscopische vasovasostomie en 7 ondergingen microscopische vasovasostomie. De keuze voor één van deze technieken was gemaakt door de patiënt na grondige discussie over de opties. Hierbij speelden kosten voor de patiënt mogelijke en rol, robot-geassisteerde microscopisch geassisteerde vasovasostomie kostte 3100 dollar extra. In de robot-groep werden mannen geopereerd middels een drie-laags vasovasostomie met 10 tot 0 en 9 tot 0 hechtingen met behulp van de enhanced type S high-definition DaVinci™ robotic platform met 15 tot 20x digitale vergroting. Er werd niet gerapporteerd hoe microscopische chirurgie was uitgevoerd. De gemiddelde leeftijd was 43 jaar (range 32 tot 59) in de robot-groep en 34 jaar (range 30 tot 40) in de microscoop-groep. De gemiddelde duur van het post-vasectomie obstructie interval was 9 jaar (range 1 tot 19) in de robot-groep en 7 jaar (range 3 tot 9) in de microscoopgroep. Voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid van de zaadleiders werd geen definitie vermeld. De gemiddelde follow-up duur was 3 maanden, maximum was 22 maanden (minimum werd niet vermeld).

Parekatill (2012) voerde een retrospectieve cohortstudie uit onder mannen met obstructieve azoöspermie die in het verleden een vasectomie hadden ondergaan en nu een vasovasostomie dan wel vaso-epididymostomie ondergingen. In totaal werden 155 geïncludeerd, 110 ondergingen robot-geassisteerde chirurgie (66 vasovasostomie; 44 vaso-epididymostomie) en 45 ondergingen microscopische chirurgie (28 vasovasostomie; 17 vaso-epididymostomie). De keuze voor robot dan wel microscopische refertilisatiechirurgie werd gemaakt door de patiënt. In alle groepen werden mannen geopereerd middels een twee-laags vasovasostomie met 10 tot 0 en 9 tot 0 nylonhechtingen of een vaso-epididymostomie op basis van een 10 tot 0 nylon dubbelarms longitudinale intussusceptie techniek. In de robotgroep werd geopereerd met behulp van het Da Vinci type Si robotic system met high-definition digitale visuele vergroting (10 tot 15x). Er werd niet gerapporteerd met welke vergroting er werd gewerkt in de microscoopgroep. De mediane leeftijd was 41 jaar (SD/range onbekend) in de robotgroep en 39 jaar (SD/range onbekend) in de microscoopgroep. De mediane duur van het post-vasectomie obstructie-interval was 7 jaar (range 1 tot 21) in de robotgroep en 6.5 jaar (range 1 tot 19) in de microscoopgroep. De uitkomstmaat doorgankelijkheid van de zaadleiders was gedefinieerd als > 1 miljoen spermacellen in het ejaculaat. Voor de uitkomstmaat zwangerschap (< 1 jaar post-follow-up) was het onbekend of het om een doorgaande zwangerschap ging. Doorgankelijkheid en zwangerschap werden niet gerapporteerd voor de mannen die vaso-epididymostomie ondergingen (reden onbekend). De gemiddelde duur van follow-up was 17 maanden (range 1 tot 52).

Deelvraag-3: 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie

Er werden geen studies gevonden waarin 3-laags hechting met een 2-laags hechting dan wel stent werd vergeleken bij mannen met obstructieve azoöspermie die vasovasostomie ondergingen.

Resultaten

Deelvraag-1: Macroscopische (loep/blote oog) versus microscopische vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Tabel 1 laat de incidentie van doorgankelijkheid zien voor mannen met obstructieve azoöspermie die middels loep-geassisteerde vasovasostomie (72 tot 89%) zijn geopereerd vergeleken met microscoop-geassisteerde vasovasostomie (91 tot 96%). De incidentie was niet significant verschillend tussen de groepen in de studie van Hsieh (2005), maar wel in de studie van Jee (2010). Wegens heterogeniteit in de studieopzet was het niet mogelijk om de resultaten te poolen.

Zwangerschap

Tabel 2 laat de incidentie van zwangerschap zien voor paren waarvan de man met obstructieve azoöspermie middels loep-geassisteerde vasovasostomie (28 tot 39%) was geopereerd vergeleken met paren waarvan de man met obstructieve azoöspermie middels microscoop-geassisteerde vasovasostomie (40 tot 43%) was geopereerd. De incidentie was niet significant verschillend tussen de groepen in de studies van Hsieh (2005) en Jee (2010). Wegens heterogeniteit in de studieopzet was het niet mogelijk om de resultaten te poolen.

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die de kans op een levend geboren kind als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen macroscopische (loep/blote oog) versus microscopische vasovasostomie bij paren met obstructieve azoöspermie met kinderwens.

Deelvraag-2: Robot-geassisteerde versus microscopische vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Tabel 3 laat de incidentie van doorgankelijkheid zien voor mannen met obstructieve azoöspermie die middels robot-geassisteerde vasovasostomie (92 tot 100%) zijn geopereerd vergeleken met mannen die middels microscopische vasovasostomie (80 tot 100%) zijn geopereerd (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012). De incidentie was niet significant verschillend tussen de groepen in de studies van Kavoussi (2015) en Parekatill (2010); de incidentie verschilde wel significant tussen de groepen in de studie van Parekatill (2012). Wegens heterogeniteit in de studieopzet was het niet mogelijk om de resultaten te poolen.

Verder werd gerapporteerd door de studie van Parekatill (2010) dat het postoperatief aantal spermacellen significant hoger was in de robotgroep (gemiddeld 54 miljoen spermacellen) ten gevolge van. microscoopgroep (gemiddeld 11 miljoen spermacellen) (P=0.04). In de studie van Parekatill (2012) werd er geen significant verschil tussen de groepen gerapporteerd in het aantal postoperatieve, motiele spermacellen.

Zwangerschap

Tabel 4 laat de incidentie van zwangerschap zien binnen 1 jaar postoperatie voor paren waarvan de man met obstructieve azoöspermie middels robot-geassisteerde vasovasostomie (65%) was geopereerd vergeleken paren waarvan de man middels microscopische vasovasostomie (55%) was geopereerd (Parekatill, 2012). De incidentie verschilde niet significant van elkaar tussen de groepen.

Levendgeborene

Er werden geen studies die levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen.

Deelvraag-3: 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Er werden geen studies gevonden die doorgankelijkheid als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

Zwangerschap

Er werden geen studies gevonden die zwangerschap als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens.

Tabel 1 Incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: vergelijking van loep-geassisteerde versus microscopische vasovasostomie

Allen

Loep

Microscoop

Auteur (jaartal)

Operatie

Follow-up*

Leeftijd*

PVOI*

Duur operatie*

Vergroting loep

Incidentie

Leeftijd

PVOI*

Duur operatie*

Incidentie

P-waarde incidentie

Hsieh (2005)

VVS, 1-laags

Onbekend

41.3 (SD 6.0)

9.2 (SD 4.8)

150 minuten (SD 35, range 118-228)

89%

40.5 (SD 6.3)

8.1 (SD 5.0)

208 (SD 44, range 120-310)

91%

0.55

Jee (2010)

VVS, 1-laags

Onbekend

38.7 (SD 4.5)

6.9 (SD onbekend, range 1-16)

78.3 minuten (SD 5.7)

72%

39.1 (SD 5.3)

7.1 (SD onbekend, range 1-18)

106.4 minuten (SD 10.3)

96%

0.021

Totaal

72-89%

91-96%

Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie; VVS: vasovasostomie.

*Betreft het gemiddelde (standaard deviatie), tenzij anders aangegeven.

Tabel 2 Incidentie van zwangerschap bij paren waarvan de man refertilisatie voor obstructieve azoöspermie onderging: vergelijking van loep-geassisteerde versus microscopische vasovasostomie

Allen

Loep

Microscoop

Auteur (jaartal)

Operatie

Follow-up*

Leeftijd*

PVOI*

Duur operatie*

Vergroting loep

Incidentie

Leeftijd*

PVOI*

Duur operatie*

Incidentie

P-waarde incidentie

Hsieh (2005)

VVS, 1-laags

Onbekend

41.3 (SD 6.0)

9.2 (SD 4.8)

150 minuten (SD 35, range 118-228)

39%

40.5 (SD 6.3)

8.1 (SD 5.0)

208 (SD44, range 120-310)

43%

0.76

Jee (2010)

VVS, 1-laags

Onbekend

38.7 (SD 4.5)

6.9 (SD onbekend, range 1-16)

78.3 minuten (SD 5.7)

28%

39.1 (SD 5.3)

7.1 (SD onbekend, range 1-18)

106.4 minuten (SD 10.3)

40%

0.319

Totaal

28-39%

40-43%

Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie; VVS: vasovasostomie.

*Betreft het gemiddelde (standaard deviatie), tenzij anders aangegeven.

Tabel 3 Incidentie van doorgankelijkheid van de zaadleiders voor vasovasostomie op basis van robot versus microscopisch geassisteerde vasovasostomie

Allen

Robot

Microscoop

Auteur (jaartal)

Operatie

Follow-up*

Leeftijd*

PVOI*

Type robot

Duur operatie*

Incidentie

Leeftijd*

PVOI*

Duur operatie*

Incidentie

P-waarde incidentie

Kavoussi (2015)

VVS & VES, 1-laags

Gemiddelde onbekend.

Data is van 6 weken post-VVS

25 (23 VVS; 2 VES)

Onbekend

0-8 jaar: 48%

9-15 jaar: 40%

>15 jaar: 12%

Da Vinci SI robotic system

150 minuten (range onbekend)

92%

27 (22 VVS; 5 VES)

Onbekend

0-8 jaar: 33%

9-15 jaar: 52%

>15 jaar: 15%

141 minuten (range onbekend)

89%

0.72

Parekatill (2010)

VVS, 3-laags

3 maanden (max 20)

43 jaar (range 32-59)

9 jaar (range 1-19)

Da Vinci robotic system

109 minuten (range 65-180)

100%

34 (range 30-40)

7 jaar (range 3-9)

128 minuten (range 105-150)

100%

Parekatill (2012)

VVS**, 2-laags

17 maanden (range 1-52)

Mediaan 41 jaar (range onbekend)

7 jaar (range 1-21)

Da Vinci SI robotic system

Mediaan 97 minuten (range 40-180)

96%

Mediaan 39 jaar (range onbekend)

6.5 jaar (range 1-19)

120 (range 60-180)

80%

0.02

Totaal

92-100%

80-100%

Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie; VVS: vasovasostomie.

*Betreft het gemiddelde (standaard deviatie), tenzij anders aangegeven.

**Parektill (2012) had ook 44 (robot) en 17 (microscoop) patiënten die middels vaso-epididymostomie werden geopereerd maar daar werd geen data van getoond.

Tabel 4 Incidentie van zwangerschap voor vasovasostomie op basis van robot versus microscopisch geassisteerde vasovasostomie

Allen

Robot

Microscoop

Auteur (jaartal)

Operatie

Follow-up*

Leeftijd*

PVOI*

Type robot

Duur operatie*

Incidentie

Leeftijd*

PVOI*

Duur operatie*

Incidentie

P-waarde incidentie

Parekatill (2012)

VVS**, 2-laags

17 maanden (range 1-52)

Mediaan 41 jaar (range onbekend)

7 jaar (range 1-21)

Da Vinci SI robotic system

Mediaan 97 minuten (range 40-180)

65%

Mediaan 39 jaar (range onbekend)

6.5 jaar (range 1-19)

120 (range 60-180)

55%

>0.05

Afkortingen: PVOI: post-vasectomie obstructie-interval; SD: standaard deviatie; VVS: vasovasostomie.

*Betreft het gemiddelde (standaard deviatie), tenzij anders aangegeven.

**Parektill (2012) had ook 44 (robot) en 17 (microscoop) patiënten die middels vaso-epididymostomie werden geopereerd maar daar werd geen data van getoond.

Bewijskracht van de literatuur

Deelvraag-1: Macroscopische (loep/blote oog) versus microscopische vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Bij vergelijkende studies met een observationeel design wordt er gestart op een laag niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid is in totaal met 1 niveau verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat de duur van follow-up onbekend was (Hsieh, 2005; Jee, 2010). Ten tweede omdat er een mogelijke bias is geïntroduceerd doordat de keuze voor één van beide operatietechnieken niet op basis van toeval. In de studie van Jee (2010) was dit gebaseerd op basis van beschikbaarheid van de microscoop; in de studie van Hsieh (2005) was het niet duidelijk. Tot slot werd de vergelijking tussen deze twee technieken niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders (Hsieh, 2005; Jee, 2010).

Zwangerschap

Bij vergelijkende studies met een observationeel design wordt er gestart op een laag niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid is in totaal met 1 niveau verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat de duur van follow-up onbekend was (Hsieh, 2005; Jee, 2010). Ten tweede omdat er mogelijk bias was geïntroduceerd doordat de keuze voor één van beide operatietechnieken niet op basis van toeval berustte. In de studie van Jee (2010) was dit gebaseerd op basis van beschikbaarheid van de microscoop; in de studie van Hsieh (2005) was het niet duidelijk. Daarnaast was het in beide studies onduidelijk of het om een doorgaande zwangerschap ging (Hsieh, 2005; Jee, 2010). Tot slot werd de vergelijking tussen deze twee technieken niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders (Hsieh, 2005; Jee, 2010).

Levendgeborene

Deelvraag-2: Robot-geassisteerde versus microscopische vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Bij vergelijkende studies met een observationeel design wordt er gestart op een laag niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid is in totaal met 1 niveau verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat de duur van follow-up onbekend was voor de studie van Kavoussi (2015). Ten tweede omdat er mogelijk bias was geïntroduceerd doordat de keuze voor één van beide operatietechnieken niet op basis van toeval berustte, maar de keuze van de patiënt zelf was. In de studies van Kavoussi (2015) en Parekatill (2010) speelden hierbij de kosten voor de patiënt mogelijk een rol: robot-geassisteerde chirurgie was 315 dollar (Kavoussi, 2015) of 3100 dollar (Parekatill, 2010) duurder dan microscopische chirurgie. Tot slot werd de vergelijking tussen deze twee technieken niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012).

Zwangerschap

Bij vergelijkende studies met een observationeel design wordt er gestart op een laag niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid is in totaal met 1 niveau verlaagd tot zeer laag. Ten eerste omdat de duur van follow-up onbekend was voor de studie van Kavoussi (2015). Ten tweede omdat er mogelijk bias was geïntroduceerd doordat de keuze voor één van beide operatietechnieken niet op basis van toeval berustte, maar de keuze van de patiënt zelf was. In de studies van Kavoussi (2015) en Parekatill (2010) speelden hierbij de kosten voor de patiënt mogelijk een rol: robot-geassisteerde chirurgie was 315 dollar (Kavoussi, 2015) of 3100 dollar (Parekatill, 2010) duurder dan microscopische chirurgie. Tot slot werd de vergelijking tussen deze twee technieken niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders (Kavoussi, 2015; Parekatill, 2010; Parekatill, 2012).

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen robot-geassisteerde en microscopische vasovasostomie bij mannen met obstructieve azoöspermie met hernieuwde kinderwens. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Deelvraag-3: 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie

Doorgankelijkheid van de zaadleiders

Zwangerschap

Levendgeborene

Er werden geen studies gevonden die levendgeborene als uitkomstmaat hadden meegenomen in de vergelijking tussen 3 laags hechting versus 2 laags hechting versus stent vasovasostomie bij paren waarvan de man obstructieve azoöspermie en een hernieuwde kinderwens had. Er werd daarom geen GRADE-beoordeling uitgevoerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Deelvraag-1

Welke operatietechniek, dat wil zeggen macroscopisch (opereren met blote oog/ met loepbril) of microscopisch, dient te worden toegepast voor de refertilisatie van een man met obstructieve azoöspermie?

P: mannen met obstructieve azoöspermie en een kinderwens;

I: refertilisatie met blote oog of refertilisatie met behulp van een loepbril;

C: refertilisatie met behulp van een microscoop (gouden standaard);

O: doorgankelijkheid van de zaadleiders, levendgeborene, zwangerschap.

Deelvraag-2

Welke operatietechniek, dat wil zeggen robot-geassisteerde of microscopisch, dient te worden toegepast voor de refertilisatie van een man met obstructieve azoöspermie?

P: mannen met obstructieve azoöspermie en een kinderwens;

I: robot-geassisteerde refertilisatie;

C: refertilisatie met behulp van een microscoop (gouden standaard);

O: doorgankelijkheid van de zaadleiders, levendgeborene, zwangerschap.

Deelvraag-3

Welke operatietechniek, dat wil zeggen 3-laags hechtingen, 2-laags hechtingen of met stent, dient te worden toegepast voor de refertilisatie van een man met obstructieve azoöspermie?

P: mannen met obstructieve azoöspermie en een kinderwens;

I: refertilisatie met 3-laags hechting of 2-laags hechting of met stent;

C: refertilisatie met 3-laags hechting of 2-laags hechting of met stent;

O: doorgankelijkheid van de zaadleiders, levendgeborene, zwangerschap.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de kans op een levend geboren kind een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en doorgankelijkheid van de zaadleiders en zwangerschap voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is op 23 april 2018 en in de databases Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 24 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies waarin operatietechnieken worden vergeleken bij mannen met obstructieve azoöspermie met een hernieuwde kinderwens. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 370 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) populatie bestond uit mannen met obstructieve azoöspermie met een kinderwens; 2) de studie vergeleek één van de volgende operatietechnieken met elkaar op basis van a) macroscopische (blote oog of loep) versus microscopische vasovasostomie; b) robot versus microscopische vasovasostomie; c) twee-laags hechting versus drie-laags hechting versus stent. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 92 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 87 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 5 studies definitief geselecteerd.

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Hsieh ML, Huang HC, Chen Y, Huang ST, Chang PL. Loupe-assisted versus microsurgical technique for modified one-layer vasovasostomy: is the microsurgery really better? BJU Int. 2005 Oct;96(6):864-6. PubMed PMID: 16153218.
Jee SH, Hong YK. One-layer vasovasostomy: microsurgical versus loupe-assisted. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2308-11. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.12.013. Epub 2010 Jan 13. PubMed PMID: 20074726.
Kavoussi PK. Validation of robot-assisted vasectomy reversal. Asian J Androl. 2015 Mar-Apr;17(2):245-7. doi: 10.4103/1008-682X.142141. PubMed PMID: 25475663; PubMed Central PMCID: PMC4650487.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: Which surgical technique should be applied for vasectomy reversal in men with obstructive azoospermia? I1: macroscopic (loupe/ naked eye) vs. microscopic vasovasostomy.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

1st author,

year of publication

Type of study:

Setting:

Country:

Source of funding:

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline:

Intervention:

Control:

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

Sex:

I: % M

C: % M

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Describe control (treatment/procedure/test):

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Hsieh (2005)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: single centre outpatients

Country: Taiwan

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: patients undergoing one-layer bilateral vasectomy reversal who had previously had primary vasectomy

Exclusion criteria: patients who underwent VE for dry testicular end. Patients who were lost to follow-up or wo had a vasectomy reversal for reasons other than restoring fertility were excluded from paternity calculations.

N total at baseline:

Intervention: 42

Control: 32

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

I: 40.5 ± 6.3 (range 30-58)

C: 41.3 ± 6.0 (range 28-64)

Sex:

I: 100% M

C: 100% M

PVOI ± SD:

I: 8.1 ± 5.0 years (range 0.33-25)

C: 9.2 ± 4.8 years (range 0.33-27)

Not reported whether groups were comparable at baseline.

MOLV by microscope: using an operating microscopic (magniﬁcation x 10-16). Technique was reported in a previous publication by Sharlip (1981) as follows: 9-O nylon sutures placed through all layers of the vas deferens at the twelve, three, six, and nine-o’ clock positions. The intervening spaces were then closed with one or two sutures of 9-O nylon placed through the muscularis only. In most cases only one muscularis suture was needed between the full thickness sutures to eliminate leak of seminal fluid. Consequently, a total of eight sutures effected the anastomosis in most cases.

MOLV by loupe magnification: using 9/0 Nylon, four full-thickness sutures are placed precisely at 90 degrees intervals using a x3 loupe. One or two 9/0 Nylon muscularis sutures are then placed in the gaps between the full-thickness sutures, giving a total of 8–12 sutures.

Length of follow-up: not reported.

Loss-to-follow-up: not reported.

Incomplete outcome data: not reported.

Descriptive statistics were used to test for differences between I and C.

Patency

Defined as the presence of motile sperm in the ejaculate at follow-up.

I: 91%

C: 89%

P=0.55

Pregnancy

Not specifically defined on forehand.

I: 43%

C: 39%

P= 0.76

Notes:

- Both groups were operated by the same surgeon.

- It was not reported what decided whether the patient was operated by microscope or loupe assisted VV (possible bias).

Jee (2010)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: single centre outpatients.

Country: South-Korea

Source of funding: not reported.

Inclusion criteria: men with obstructive azoospermia after vasectomy who underwent one-layer vasovasostomy.

Exclusion criteria: none reported.

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 25

N=6 were excluded because of lack of follow-up (not reported which group).

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

I: 39.1 ± 5.3

C: 38.7 ± 4.5

Age of female partner ± SD:

I: 34.4 ± 4.7

C: 33.6 ± 4.3

Sex:

I: 100% M

C: 100% M

PVOI ± SD:

I: 7.1 years (range 1-18)

C: 6.9 years (range 1-16)

Groups were comparable at baseline (data not shown).

One-layer VV by microscope magnification (x16-25):

Bilateral scrotal incisions were made with localization of the previous vasectomy site using penetrating towel clamps. The scar tissue was excised and a patent vas was identified both proximally and distally, and the distal vas was spatulated or dilated with fine lacrimal probes. Milky fluid oozing from the proximal vasal lumen was considered to be encouraging evidence of patency, but microscopic analysis was not done routinely. An approximating clamp held the two divided ends together and white background material was placed behind to improve visibility. The vas deferens were viewed by magnification from x16- x25 using a microscope (Universal S3; Carl Zeiss) with foot controls for focusing and zooming and a double-head unit. A 9-0 nylon suture material was used to create one-layer anastomosis. All sutures were interrupted, approximating the full layers of vas including the margin of vasal mucosa to minimize an intraluminal exposure of suture material, with five sutures at the front. The vas was turned over and a further three sutures were placed at the back. In some cases, a few peri-vasal approximating sutures were added to reduce an anastomotic tension and to improve circulation. There were no difficulties in obtaining a sufficient length of vas to create a tension-free anastomosis and to retain the testis in the scrotum. The patients remained in bed until the next morning and then were allowed to get up and move about. Ice packs were used only for undue swelling or discomfort.

One-layer VV by loupe magnification (x4):

Surgical procedures were identical to that of the microscope-group, except for the use of optical loupes (BLS-R; Neitz) and 8-0 nylon suture material.

Length of follow-up: not reported.

Loss-to-follow-up:

N=6, not reported to what group these participants belonged and for what reasons they were lost to follow-up.

Incomplete outcome data:

Not reported.

Descriptive statistics were used to test for differences between I and C.

Patency

Define as the presence of motile sperm at 6 months post-surgery.

I: 96%

C: 72%

P=0.021

Pregnancy

Not specifically defined on forehand.

I: 40%

C: 28%

P=0.319

Notes:

- Authors claim they performed a ‘retrospective comparative study with randomization’. But method of randomization was based on availability of microscope, which can not be considered ‘at random’. (Possible bias)

- All patients were operated by the same surgeon.

- Semen analysis was performed at first, third and sixth month after surgery.

- Pregnancy was determined at least 2 years after vasectomy reversal.

Abbreviations: MOLV: modified one-layer vasovasostomy; PVOI: post-vasectomy obstruction-interval; SD: standard deviation; VE: vaso-epididymostomy; VV: vaso-vasostomy

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Research question: Which surgical technique should be applied for vasectomy reversal in men with obstructive azoospermia? I2: robot-assisted vs. microsurgical vasovasostomy.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Kavoussi (2015)

Type of study: retrospective cohort study.

Setting: single centre outpatients.

Country: USA.

Source of funding: Not reported.

Inclusion criteria: consecutive group of men undergoing VV and VE, as well as men undergoing repeated attempts at reconstruction after failing vasectomy reversal with another surgeon.

Exclusion criteria: none reported.

N total at baseline: 52

Intervention: 25

Control: 27

Important prognostic factors²:

Age not reported.

Sex:

I: 100% M

C: 100% M

PVOI:

0-8 years: 48%

9-15 years: 40%

>15 years: 12%

0-8 years: 33%

9-15 years: 52%

>15 years: 15%

Surgical technique:

I: 23 VV; 2 VE

C: 22 VV; 5 VE

Mean operative time:

I: 150 min. (range unknown)

C: 141 min. (range unknown)

Unclear whether groups were comparable at baseline.

Robot-assisted vasectomy reversal:

The scrotal incision for all VV was 1 cm in length longitudinally, and bilateral vasectomy defects were isolated and delivered through this single incision. For VE, the testicles were delivered through a median raphe incision. For VV, the abdominal and testicular ends of the vas deferens were sharply divided above and below the vasectomy defect, the fluid from the testicular end was examined under the light microscope, and saline was injected through the abdominal end to demonstrate patency. The microspike vas clamp was utilized to approximate the ends, and the anastomosis was performed with the da Vinci SI robotic system.

VVs were performed in the straight, as well as the convoluted vas deferens depending on intraoperative findings.

A modified one-layer anastomosis was performed with interrupted 9-0 nylon sutures. VE were performed using the two suture intussuscepted technique with 10-0 nylon suture

Microsurgical vasectomy reversal:

The scrotal incision for all VV was 1 cm in length longitudinally, and bilateral vasectomy defects were isolated and delivered through this single incision. For VE the testicles were delivered through a median raphe incision. For VV, the abdominal and testicular ends of the vas deferens were sharply divided above and below the vasectomy defect, the fluid from the testicular end was examined under the light microscope, and saline was injected through the abdominal end to demonstrate patency. The microspike vas clamp was utilized to approximate the ends, and the anastomosis was performed with the operative microscope.

VVs were performed in the straight, as well as the convoluted vas deferens depending on intraoperative findings. A modified one-layer anastomosis was performed with interrupted 9-0 nylon sutures. VE were performed using the two suture intussuscepted technique with 10-0 nylon suture

Length of follow-up: mean duration not reported, all patients had 6 weeks post-operative semen analysis.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported. Presumably only patients with complete data were selected.

Descriptive statistics were used to test for differences between I and C.

Patency

Defined as the presence of sperm in the semen at 6 weeks post-vasectomy reversal.

I: 92%

C: 89%

P= 0.72

Notes:

- There was a non-random allocation to treatment: “each patient was counselled on both surgical techniques and selected the technique of choice for them. This may have also been based on cost for some patients (robot assisted surgery was 315 dollars more expensive).”

- Data on pregnancy was still pending due to short duration of follow-up. The data were therefore not reported here as it was incomplete.

Parektaill (2010)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: single centre outpatients.

Country: USA.

Source of funding: no competing sources of financial support exist.

Inclusion criteria: men undergoing either robot or microscopic assisted vasectomy reversal.

Exclusion criteria: none reported.

N total at baseline: 27

Intervention: 20

Control: 7

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

I: 43 years (range 32-59)

C: 34 years (range 30-40)

Sex:

I: 100% M

C: 100% M

PVOI:
I: 9 years (range 1-19)

C: 7 years (range 3-9)

Mean operative time:

I: 109 min. (range 65-180)

C: 128 min. (range 105-150)

Groups comparable at baseline? Not reported.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Robot-assisted microsurgical vasovasostomy:

All cases were operated under general anaesthesia.

Short version: a three-layer 10-0 and 9-0 suture anastomosis was performed with the enhanced type S high-definition DaVinci™ robotic platform (Intuitive Surgical Sunnyvale, CA) with enhanced digital magnification (up to 15-20x).

See full text for elaborate, step-by-step description of surgery.

Describe control (treatment/procedure/test):

Microscopic vasovasostomy:

All cases were operated under general anaesthesia. Not reported how this was performed.

Length of follow-up: mean 3 months (max. 22 months, minimum not reported.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Patency:

No defined om text. All patients were patent 2 months post-operative.

I: 100%

C: 100%

P= not reported.

Mean sperm count:

I: 54 million sperms

C: 11 million sperms

P=0.04.

Notes:

- Selection of approach was based on patient’s choice after thorough discussion of options (the cost premium for robot-assisted VV was 3100$ above microscopic VV).

Parekatill (2012)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: single centre outpatients.

Country: USA.

Source of funding: no disclosures.

Inclusion criteria: men with obstructive azoospermia who underwent vasectomy reversal.

Exclusion criteria: not reported.

N total at baseline: 155

Intervention: 110

Control: 45

Important prognostic factors²:

Median age ± SD:

I: 41 years (range unknown)

C: 39 years (range unknown)

Sex:

I: 100% M

C: 100% M

Operation technique:

I: 66 bilateral VV; 44 at least on one side VE

C: 28 bilateral VV; 17 at least one side VE.

PVOI:

I: 7 years (range 1-21)

C: 6.5 years (range 1-19)

Median operative time:

I: 97 min. (range 40-180)

C: 120 min. (range 60-180)

Groups comparable at baseline? Yes, pre-operative characteristics were similar.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Robot-assisted vasovasostomy or vaso-epididymostomy:

Short version:

VV: Two-layer 10-0 and 9-0 nylon anastomosis;

VE: 10-0 nylon double armed longitudinal intussusception technique

Robot: Da Vinci type Si robotic system with high-definition digital visual magnification (up to 10-15x)

Simultaneous tri-visual robotic platform utilizing three different video inputs through the TilePro software. Three views are simultaneously available for the microsurgeon: (1) the da Vinci Si 3D HD camera view, (2) the VITOM optical 16 to 20x camera lens system view (Karl-Storz Inc., Tuttlingen, Germany) and 3) a 40 to 100x optical microscopic view from the intra-op andrology laboratory microscope (Nikon Inc., Tokyo, Japan).

See full text for elaborate, step-by-step description of surgery.

Describe control (treatment/procedure/test):

Microscopic vasovasostomy or vaso-epididymostomy:

VV: Two-layer 10-0 and 9-0 nylon anastomosis;

VE: 10-0 nylon double armed longitudinal intussusception technique.

Microscope: no details provided.

Length of follow-up: 17 months (range 1-52)

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Patency

Defined >1 million sperm/ejaculate.

I: VV: 96%

C: VV: 80%

P=0.02

Mean post-operative total motile sperm counts were not significantly higher in I vs. C, but the rate of postoperative sperm count recovery was significantly greater in I. (Exact data not shown).

Pregnancy

Pregnancy within 1 year post-operative.

I: VV: 65%

C: VV: 55%

P>0.05.

Notes:

- Selection of approach was based on patient choice.

- outcome data for patients operated by VE were not reported for both groups.

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Which surgical technique should be applied for vasectomy reversal in men with obstructive azoospermia? I1: macroscopic (loupe/ naked eye) vs. microscopic vasovasostomy.

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Hsieh (2005)

Unlikely, all men were undergoing bilateral vasectomy reversal who had previously had primary vasectomy.

Unclear, duration of follow-up was not reported. However, it was reported that patients without follow-up were excluded.

Unclear, for the outcome pregnancy it was not defined whether it concerned all or only ongoing pregnancies. Patency was clearly defined.

Likely, analysis were uncorrected (simple testing).

Jee (2010)

Unlikely, all men had obstructive azoospermia after vasectomy who underwent one-layer vasovasostomy.

Unclear, duration of follow-up was not reported.

Unclear, for the outcome pregnancy it was not defined whether it concerned all or only ongoing pregnancies. Patency was clearly defined.

Likely, analysis were uncorrected (simple testing).

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Which surgical technique should be applied for vasectomy reversal in men with obstructive azoospermia? I2: robot-assisted vs. microsurgical vasovasostomy..

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Kavoussi (2015)	Unclear, patient characteristics are missing (mean age).	Likely, follow-up was 6 weeks post-operation.	Unlikely, patency was clearly defined. Method of measurement was through semen analysis.	Likely, analysis were uncorrected.
Parekatill (2010)	Unlikely, all men had obstructive azoospermia due to previous vasectomy and underwent vasectomy reversal.	Likely, mean duration of follow-up was 3 months. It was not reported whether there were patients with incomplete outcome data.	Likely, patency was not defined. All patients were declared patent at 2 months postoperative.	Likely, analysis were uncorrected.
Parekatill (2012)	Unlikely, all men had obstructive azoospermia due to previous vasectomy and underwent vasectomy reversal.	Unlikely, mean duration of follow-up was 17 months. It was not reported whether there were patients with incomplete outcome data.	Likely, it was not defined whether pregnancy within 1 year postoperative referred to ongoing or all pregnancies. Patency was clearly defined.	Likely, analysis were uncorrected.

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Baker (2013)	Geen origineel artikel: narrative review
Belker (2001)	Geen origineel artikel: narrative review
Bernie (2012)	Geen origineel artikel: narrative review
Binsaleh (2014)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Bolduc (2007)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Chan (2005)	Dubbele
Chan (2005)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Chen (2016)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Choo (2009)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Dickey (2015)	Geen origineel artikel: narrative review
Dohle (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
Dohle (2005)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Dohle (2005)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Dohle (2001)	Geen origineel artikel: narrative review
Elzanaty (2013)	Geen origineel artikel: narrative review
Elzanaty (2012)	Geen origineel artikel: narrative review
Etafy (2018)	Voldoet niet aan selectiecriteria: geen risk of bias beoordeling gedaan (wel systematische search). Wel gebruikt voor cross-referencing.
Fischer (2000)	Voldoet niet aan PICO: 1 laagshechting wordt vergeleken met 2 laags hechting
Fleming (2004)	Geen origineel artikel: narrative review
Friedrich (2006)	Geen Engels artikel (Duits)
Ganta (2003)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Goldstein (1998)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Goldstein (2006)	Geen origineel artikel: narrative review)
Gopi (2007)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Gudeloglu (2014)	Geen origineel artikel: narrative review
Harza (2013)	Geen origineel artikel: narrative review
Hernandez (1999)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkende studie (alle patiënten ondergingen dezelfde techniek)
Herrel (2013)	Geen origineel artikel: narrative review
Herrel (2015)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Ho (2009)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Ho (2005)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Hong (2016)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Hopps (2006)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Hsieh (2005)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Huang (2002)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkende studie (alle patiënten ondergingen dezelfde techniek)
Hussein (2015)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Jeon (2017)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Jokelainen (2001)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Karpman (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
Karpman (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
Kilciler (2007)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (case report)
Kim (1998)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Kirby (2017)	Geen origineel artikel: narrative review
Kolettis (2002)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkende studie (alle patiënten ondergingen dezelfde techniek)
Kolettis (2008)	Geen origineel artikel: narrative review
Kuang (2004)	Voldoet niet aan PICO: geen menselijke deelnemers
Kumar (2006)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Kumar (2010)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Li (2013)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Li (2004)	Artikel niet in het Engels (Chinees)
Lipshultz (2009)	Geen origineel artikel: narrative review
Marmar (2000)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Matsuda (2000)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Matsuda (2000)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Moon (2015)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Nagao (2002)	Artikel niet in het Engels (Japans)
Nagler (1999)	Geen origineel artikel: narrative review
Nagler (2009)	Geen origineel artikel: narrative review
Nyame (2016)	Voldoet niet aan PICO: 1 laagshechting wordt vergeleken met 2 laags hechting
Parekattil (2012)	Dubbele
Parekattil (2011)	Geen origineel artikel: narrative review
Pasqualotto (1999)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkende studie (alle patiënten ondergingen dezelfde techniek)
Patel (2016)	Geen origineel artikel: narrative review
Peng (2014)	Dubbele
Peng (2012)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Peng (2017)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkende studie (alle patiënten ondergingen dezelfde techniek)
Ping (2012)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Popken (2008)	Artikel niet in het Engels (Duits)
Safarinejad (2013)	Voldoet niet aan PICO: 1 laagshechting wordt vergeleken met 2 laags hechting
Santomauro (2012)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Schiff (2005)	Voldoet niet aan PICO: louter mensen die vaso-epididymostomie ondergingen
Schwarzer (2014)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Schwarzer (2012)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Seaman (1998)	Geen origineel artikel: narrative review
Shekarriz (2002)	Geen origineel artikel: narrative review
Silber (2004)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Smrkolj (2010)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Tezer (2006)	Geen origineel artikel: narrative review
van Dongen (2012)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek naar observatietechnieken/hechting/robot
Velasquez (2014)	Geen origineel artikel: narrative review
Wespes (2014)	Geen origineel artikel: narrative review
Zhang (2015)	Artikel niet in het Engels (Chinees artikel)
Zhang (2009)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Zhang (2013)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Zhao (2013)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Zhao (2015)	Voldoet niet aan PICO: geen vergelijkend onderzoek (alle patiënten ondergingen dezelfde operatietechniek)
Zugor (2011)	Artikel niet in het Engels (case report van 2 gevallen)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-01-2020

Laatst geautoriseerd : 28-01-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Operatietechniek refertilisatie	NVU	2020	2025	5 jaar	NVU	Nieuwe literatuur die de zoekvraag beantwoordt

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Vereniging voor Klinische Embryologie
Freya

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de behandeling van mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met een kinderwens. Dit betreft de intake en behandeling van zowel patiënt als de partner. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de follow-up na refertilisatie.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen met obstructieve azoöspermie, die onderdeel zijn van een paar met en een kinderwens. Deze richtlijn geldt dus voor urologen, gynaecologen, fertiliteitsartsen en klinisch embryologen. Huisartsen en klinisch chemici kunnen de richtlijn raadplegen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft gesteld dat het formuleren van kwaliteitsnormen voor de behandeling van obstructieve azoöspermie buiten de expertise van de huisarts ligt. Het NHG heeft om die reden in de voorbereidende fase van de richtlijn geen adhesieverklaring afgegeven en evenmin een huisarts afvaardigt in de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructieve azoöspermie.

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. M. (Marij) Dinkelman-Smit, uroloog-androloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVU (voorzitter)
Dr. J.H. (Herman) van Roijen, uroloog-androloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVU
Dr. K.W.M. (Kathleen) D’Hauwers, uroloog-androloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NVU
Dr. A. (Andreas) Meißner, uroloog-androloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC te Amsterdam, NVU
Dr. K. (Kathrin) Fleischer, gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, te Nijmegen, NVOG
Dr. Ir. G.W. (Godfried) van der Heijden, klinisch embryoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, KLEM

Namens patiëntenvereniging Freya

J. (José) Knijnenburg, patiënt vertegenwoordiger

Met ondersteuning van

Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*
*Knijnenburg*	Directeur bij Freya, de patiëntenvereniging voor mensen met een vruchtbaarheidsprobleem	Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij div. onderzoek met name via NVOG consortium, onbetaald Als patiëntvertegenwoordiger betrokken bij project Beslist Samen van NVZ en Patiëntenfederatie, betaald (aan Freya)	Nee	Nee	Nee	Boegbeeldfunctie bij patiëntenorganisatie	Nee	18-8-2017
*D'Hauwers*	Staflid urologie, 0.9fte, hoofd sectie andrologie, Radboud Universiteit Medisch Centrum	Zitting in andere werkgroepen, onbetaald. Deze hebben geen invloed op de huidige zitting.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen	Neen	20-8-2017
*Van der Heijden*	Klinisch embryoloog Radboudumc, voorheen Erasmus MC	Geen	Geen	Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Nee	24-8-2017
*Dinkelman-Smit*	Uroloog-Androloog, Erasmus MC	onbetaald commissie werk: wetenschappelijke commissie NVU, panel member Pancare Life Oncofertility guideline, associate member EAU male hypogonadisme guideline, associate member section of Andrology EAU (ESAU), bestuurslid SIG Andrologie (NVOG)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	7-9-2017
*Meißner*	Uroloog - Androloog bij Amsterdam UMC, locatie AMC Staflid afdeling Urologie en Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde	Lid van de Commissie "Antiinfektiva, Resistenz und Therapie" des Robert-Koch-Instituts, Berlin – onbetaald werkgroep “Infectiologie en Hygiëne” zoals “ICT” Deutsche Gesellschaft für Urologie – onbetaald, panel member Pancare Life Oncofertility guideline – onbetaald, bestuurslid SIG Andrologie (NVOG) -onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-9-2017
*Fleischer*	Gynaecoloog Radboud UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	22-9-2017
*Ket*	Medisch informatiespecialist/literatuuronderzoeker, medische Bibliotheek, Universiteitsbibliotheek, Vrije Universiteit Amsterdam	Docent voor commissie bij en nascholing, werkgroep biomedische informatie van de KNVI (beroepsvereniging bibliotheken) betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	30-1-2018
*Delvaux*	Medisch informatiespecialist Maxima Medisch Centrum, Veldhoven	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	30-1-2018
*Van Roijen*	Uroloog-Androloog ETZ Tilburg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	7-2-2019

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Freya en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in Module 6 “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen. Wel onderstreept de werkgroep het belang van systematisch bijhouden van behandelingen en uitkomsten. De werkgroep beveelt aan de patency na VVS/VES, Sperm Retrieval Rate na PESA/MESA/TESE en levend geborenen na refertilisatie en PESA/MESA/TESE-ICSI te bespreken in de SIG Andrologie.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Vanwege het lage aantal aanmeldingen (één vanuit de V&VN, 2 vanuit Freya) is de bijeenkomst geannuleerd en een schriftelijke knelpuntenanalyse georganiseerd. Er zijn schriftelijk een knelpunten aangedragen door de V&VN en Freya (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten).

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. (zie Knelpuntanalyse bij de aanverwante producten)

Enquête

De werkgroep stelde een enquête op, welke werd uitgezet onder leden van de NVU.

De uitgangsvragen bij het ontwerp van de enquête waren:

Wat doet de Nederlandse uroloog; aantal refertilisaties per jaar? Ervaringsjaren? Welke operatie techniek; microchirurgisch, loep bril of blote oog?
Welke factoren bij man of vrouw spelen een rol bij de keuze voor het type refertilisatie of de keuze over t gaan tot geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?
Hoe prioriteert de Nederlandse uroloog bestaande knelpunten (top 3), eventueel aangevuld met eigen knelpunten?

De werkgroep discussieerde over manieren om onder patiënten te toetsen wat voor hen als knelpunten in de zorg werd ervaren. Wat hadden patiënten willen weten voordat ze een behandelbeslissing namen? In samenspraak met de vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Freya werd besloten geen patiënten enquête te ontwikkelen, maar wel een patiënten voorlichting brochure.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Aanvullend op het plan van aanpak bij de aanverwante producten, hieronder de beoogde vragen en richtlijnmodules:

1. Literatuuronderzoek, waarbij middels een gestructureerde systematische review gepoogd wordt gegevens te vergaren om evidence-based de volgende conceptvragen (de uiteindelijke vragen volgen pas na de invitational conference en knelpuntenanalyse) te kunnen beantwoorden en uit te werken volgens de gestelde kwaliteitscriteria zoals beschreven in richtlijnen 2.0:

a) Wat is de kans op succesvolle refertilisatie en zwangerschap van chirurgische reconstructie ten opzichte van geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

b) Wat is de prognostische waarde van leeftijd van de vrouw bij refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

c) Hoe belangrijk is het obstructie interval in de beslissing chirurgische refertilisatie versus geassisteerde voortplanting met chirurgisch verkregen zaadcellen?

d) Hoe snel na een sterilisatie is de kans op epididymale disfunctie of obstructie dermate groot dat rekening gehouden moet worden met vaso-epididymostomie (VES) in plaats van vasovasostomie (VVS)?

e) Wanneer is intra-operatief opslaan van MESA/TESE-materiaal tijdens chirurgische reconstructie geïndiceerd?

f) Welke ervaring/opleiding is nodig om vaso-vasostomieen (VVS) te kunnen verrichten ?

2. Opstellen van evidence-based richtlijn module(s) op de volgende beoogde gebieden:

a) Indicatiestelling tot refertilisatie door middel van VVS/VES versus geassisteerde voortplanting door middel van ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen.

b) Minimale vereisten voor urologen die chirurgische reconstructies uitvoeren (VVS, VES).

c) Indicatie voor behandeling in voortplantingscentra met microchirurgische.

Expertise/chirurgische zaadcelwinning met ICSI/invriezen van zaadcellen capaciteit

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Obstructieve azoöspermie

Obstructieve azoöspermie

Operatietechniek: refertilisatie bij obstructieve azoöspermie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen