Prognose functionele obstipatie

Beoordeeld: 01-12-2015

Uitgangsvraag

Wat is de prognose van functionele obstipatie bij kinderen?
Wat zijn prognostische factoren bij kinderen met obstipatie?

Aanbeveling

De werkgroep doet de aanbeveling om kinderen die met functionele obstipatie consulteren altijd uitleg te geven over het beloop van obstipatie en de kansen op het verdwijnen van de klachten. Hierbij moet worden benadrukt dat de klachten niet altijd binnen een jaar verdwijnen en dat de klachten kunnen recidiveren (40% van de 2e/3e lijns kinderen heeft nog klachten na 6 tot 12 maanden). Goede uitleg zal zeer waarschijnlijk de compliance verhogen.

Er wordt geadviseerd om duidelijke afspraken te maken met de patiënt wat te doen bij recidieven en wanneer contact opgenomen dient te worden met de behandelend arts.

Overwegingen

Het beschikbare prognostische onderzoek is grotendeels uitgevoerd in de 2^e en 3^e lijn. De onderzochte kinderen hadden vaak al langdurig obstipatie. In al het onderzoek werden kinderen behandeld voor hun obstipatie. Behandeling verschilde per studie maar in alle studies maakten orale laxantia deel uit van behandeling. Kinderen in de 1^e lijn presenteren zich vaker met acute of kort bestaande klachten. Bij een kwart van de kinderen is het beleid afwachtend en wordt niet direct met laxantia gestart.¹¹¹ Het effect van deze verschillen op prognose is onbekend. De verschillen in presentatie en beleid tussen 1^e en 2^e / 3^e lijn maken dat een schatting van prognose gebaseerd op gegevens uit de 2^e en 3^e lijn niet eenvoudig is te vertalen naar de 1^e lijn. Er kan ook geen uitspraak worden gedaan over het natuurlijk beloop van obstipatie.

Het is opvallend dat herstelpercentages bij de kinderarts maag-darm-leverziekten beter zijn dan bij de algemeen kinderarts. Deze bevinding kan verklaard worden door het verschil in follow-upduur tussen het onderzoek in de verschillende settings (langer bij de kinderarts maag-darm-leverziekten). Een andere verklaring kan het verschil in beleid zijn.

Een aantal factoren die van invloed worden verondersteld op de prognose van obstipatie zijn niet onderzocht. Bewegen wordt vaak genoemd als prognostische factor, maar is niet als zodanig onderzocht (zie ook submodule 'Beweging bij obstipatie kind').

Het hebben van een verstandelijke beperking wordt genoemd als determinant van prognose. In recent onderzoek bij kinderen met een ernstige verstandelijke beperking was de prevalentie van obstipatie hoog (57% tot 70%).¹¹² Dat wil zeggen dat de prevalentie van obstipatie in deze kinderen welliswaar erg hoog is, maar de prognose van obstipatie is bij deze kinderen niet onderzocht.

Onderbouwing

Achtergrond

Om kind en ouders te kunnen voorlichten over de klachten van het kind is kennis over de prognose van obstipatie en de factoren die deze prognose bepalen essentieel. Het effect van behandeling wordt beoordeeld aan de mate waarop de behandeling de prognose beïnvloedt. Dus ook om effect van behandeling te kunnen beoordelen is kennis over de prognose van obstipatie belangrijk.

Conclusies

Niveau 1

Uit een systematische review van goede kwaliteit blijkt dat 40% van de kinderen met functionele obstipatie in de 2^e en 3^e lijn na 6 tot 12 maanden nog klachten heeft of laxantia gebruikt.

Het is niet mogelijk, gegeven de beschikbare kennis, om op basis van prognostische factoren een onderscheid te maken tussen obstipatie met een goede en een slechte prognose.

A1 Pijpers 2010

Niveau 2

Factoren waarvoor het bewijs voor een relatie met de prognose van obstipatie tegenstrijdig is of onvoldoende onderzocht:

Geslacht, prematuriteit, vertraagde meconiumlozing,

leeftijd waarop de obstipatie begon, obstipatie in het 1^e levensjaar, duur van de symptomen voorafgaand aan presentatie en de aanwezigheid van fecale incontinentie.

Soms grote hoeveelheid ontlasting produceren, urineweginfecties, enuresis nocturna, en ophoudgedrag.

Factoren die waarschijnlijk geen effect hebben op de prognose van obstipatie zijn:

Leeftijd bij presentatie, de frequentie van fecale incontinentie, buikpijn.

A2 de Lorijn 2004, van den Berg 2005, van Ginkel 2003

B Loening-Baucke 1987, 1989, 1993 en 1996, Staiano 1994

Niveau 2

Defecatiefrequentie en een positieve familie-anamnese voor obstipatie voorspellen de prognose van functionele obstipatie niet.

A2 van den Berg 2005, van Ginkel 2003

B Staiano, 1994

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijskracht om een uitspraak te kunnen doen over de prognostische waarde van aanvullend onderzoek (colon passage tijd, ballondefecatie, relaxatie van externe anale sfincer, rectum diameter).

A2 de Lorijn 2004, van Ginkel 2003B Loening-Baucke 1987, 1989, 1993, 1996, Staiano 1994

Niveau 3

Bij kinderen met functionele obstipatie verwezen naar de 3e lijn correleert een vertraging in de start van de medische behandeling van meer dan 3 maanden na start van de klachten, met een langere duur van symptomen.

B Bongers 2010,

Niveau 3

In een patiënt controle onderzoek wordt geen verschil gevonden in voorkomen van obstipatie op volwassen leeftijd en het hebben van obstipatie tussen het 4^e en 7^e levensjaar waarvoor verwijzing naar een kinderarts noodzakelijk was.

B Khan 2007

Niveau 2

Kinderen die voor hun 5^e jaar een kinderarts consulteren voor obstipatie hebben 86% kans dat zij dat voor hun 20^e jaar nog een of meerdere keren zullen doen.

A2 Chitkara 2007, 2007

Samenvatting literatuur

Er werd één systematische literatuurstudie van goede kwaliteit gevonden.¹⁰⁶ Het doel van deze review was om de kwaliteit en kwantiteit van beschikbaar bewijs over de prognose van obstipatie bij kinderen en zijn determinanten samen te vatten. Doel van de te includeren studies was het evalueren van prognose van obstipatie uitgedrukt als duur van obstipatie, recidief en remissie van obstipatie of percentage klachtenvrije kinderen. Medline en Embase zijn onderzocht van respectievelijk 1965 tot tot 27 januari 2015 en 1980 tot tot 27 januari 2015. Alleen prospectief onderzoek met een minimale follow-up van 8 weken is geselecteerd.

In de review zijn 13 studies geïncludeerd, 4 van deze studies waren van goede methodologische kwaliteit, in alle andere studies was de kans op vertekening van de resultaten groot. Zes van de studies werden uitgevoerd in de 2^e lijn en 6 in de 3^e lijn; van een studie was de setting niet bekend. De 13 geincludeerde studies verschilden in hun definities van obstipatie (Tabel 1 [evidence tabel]). Alle studies op 2 na, beschrijven een maat voor succes of klachtenvrij zijn van de kinderen. De definities voor succes en klachtenvrij zijn variëren echter sterk tussen de studies. (Tabel 1 [evidence tabel]). In alle definities van de uitkomstmaat is defecatiefrequentie opgenomen. Op één studie na stellen alle auteurs dat tenminste 3 defecaties per week een van de voorwaarden voor succes is. De frequentie van fecale incontinentie wordt in 8 studies meegenomen in de definitie van de uitkomstmaat. Drie studies namen buikpijnvrij zijn en geen pijnlijke ontlasting als criterium voor succes op. In 10 studies werd succes mede gedefinieerd door laxantiagebruik (Tabel 1 [evidence tabel]).

In totaal zijn 1680 kinderen met obstipatie gedurende 6 tot 12 maanden vervolgd; 58.9±20.2% van de kinderen was klachtenvrij en gebruikte geen laxantia meer aan het einde van de follow-up periode. Kinderen behandeld door de kindergastro-enteroloog (n=934 3^e lijn) hadden een betere prognose dan kinderen behandeld door de algemeen kinderarts (n=647, 2^e lijn) (70.8±16.8% bij een gemiddelde follow-up van 21.0±19.9 maanden vs 54.1±15.6% bij een follow-up van 13.0±2.5 maanden (p<0.01)). In 6 studies (n=992) was 13.9±6.6% van de kinderen klachtenvrij maar gebruikte nog wel laxantia. Het herstelpercentage varieerde van 36.0% tot 98.4%. In 8 geïncludeerde studies is de prognostische waarde van 22 determinanten onderzocht. Gezien de heterogeniteit in de keuzes van determinanten en de definities van de uitkomstmaat kozen de onderzoekers ervoor om de resultaten te analyseren met behulp van een ‘best evidence’ synthese (Tabel 2). De resultaten van de best evidence synthese zijn samengevat in Tabel 3. De onderzoekers geven aan dat de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies van invloed is op hun conclusies. Daarom doen zij een sensitiviteitsanalyse waarin ze de kwaliteit van de studies minder streng beoordelen. Hierdoor worden meer studies beoordeeld als van “hoge kwaliteit”. De resultaten van de sensitiviteitsanalyse zijn ook weergegeven in tabel 3. De auteurs concluderen dat er sterke aanwijzingen zijn dat defecatiefrequentie en een familieanamnese met obstipatie niet gerelateerd zijn aan het herstelpercentage na follow-up. Voor alle andere onderzochte determinanten is onvoldoende of tegenstrijdig bewijs voor een relatie met prognose gevonden.

Tabel 2

In een best evidence synthesis, is wetenschappelijk bewijs ingedeeld in verschillende graderingen:

Sterk: consistente bevindingen (≥75% van de studies presenteren consistente bevindingen) in tenminste 2 studies van hoge kwaliteit;
Matig: consistente bevindingen in een studie van hoge kwaliteit en tenminste 2 lage kwaliteit studies;
Beperkt: bevindingen van een hoge kwaliteit studie of consitente bevindingen n tenminste 3 lage kwaliteit studies;
Tegenstrijdig: inconsistente bevindingen (<75% van de studies presenteren consistente bevindingen);
Onvoldoende: geen hoge kwaliteit studies en minder dan 3 lage kwalitiet studies beschikbaar.

Wanneer er 2 of meer hoge kwaliteitstudies beschikbaar zijn wordt de gradering van evidence gebaseerd op enkel de resultaten van de hoge kwaliteit studies.

Tabel 3 Prognostische factoren (best evidence synthese)

Prognostic factor		Methodo-logical quality	Study nr. (Table 7.1)	Results	Association with recovery	Best evidence synthesis
Demo- graphics	Gender	A2	18 32 33	OR 0.34 (0.16-0.70) no association measures presented OR 1.08 (0.82-1.42)	Neg no no	Conflicting Strong evidence for no association
	Gender	B	24 25 30	no association measures presented no association measures presented OR 1.71 (0.62-4.77)	No no no	Conflicting Strong evidence for no association
	Age at intake	B	23 24 25 30	no association measures presented no association measures presented no association measures presented recovered 11.1±3.4 vs. constipated 10.3±3.1(p=0.34)	No no no no	Limited evidence for no association Strong evidence for no association
Medical history	Age of onset	A2	32 33	no association measures presented >4 yrs (<1 yr=ref): RR 1.55 (1.11-2.15)	No Pos	Conflicting
	Age of onset	B	23 24 25 30	no association measures presented no association measures presented no association measures presented Age of onset recovered 3.0±2.9 vs constipated 1.8±1.4 (p<0.05)	No no no pos	Conflicting
	Positive family history for childhood constipation	A2	32 33	no association measures presented RR 1.14 (0.79-1.64)	No No	Strong evidence for no association Conflicting
	Positive family history for childhood constipation	B	30	rec 26.6% vs const 40.6% (p<0.05)	Neg	Strong evidence for no association Conflicting
	Duration of symptoms less than 3 months before presentation	A2	32	no association measures presented	Pos	Limited
	Treatment duration less than 2 months before presentation	A2	32	no association measures presented	Pos	Limited
	Premature birth	A2	32	no association measures presented	No	Limited
	Delayed passage of meconium	A2	32	no association measures presented	No	Limited
	History of constipation in the first year of life	B	30	Recoverd 33.3% vs constipated 53.1% P<0.05	Neg	Insufficient Limited evidence for a negative association
Clinical symptoms	Defecation frequency	A2	18** 32	≥3/wk OR=1 (ref) >1-3/wk: 1.48 (0.54-4.08) 0-1/wk: 1.06 (0.40-2.80) no association measures presented	no no	Strong evidence for no association
	Defecation frequency	B	24 25 30	recovered 5±4 BM/wk vs. non-recovered 4±5 (p=0.28) no association measures presented recovered 2.3±1.7 BM/wk vs. constipated 1.9±1.8 (p=0.37)	No no no	Strong evidence for no association
	Presence of fecal incontinence episodes	B	26 30	OR 2.09 (1.04-4.23) P<0.04 recovered 6.6% vs. constipated 12.5%, OR 1.81 (0.34-11.82)	Pos no	Insufficient Conflicting
	Frequency of fecal incontinence episodes	A2	18** 33	no encopresis: OR=1 (ref) <1/day: 0.58 (0.14-2.43) 1-2/day: 0.44 (0.11-1.68) ≥2/day: 0.44 (0.12-1.68) difference of 7 encopresis episodes/wk at intake: RR= 0.87 (0.80-0.94)	no neg	Conflicting
	Frequency of fecal incontinence episodes	B	23 24	no association measures presented recovered 10/wk vs non-recovered 18/wk, p<0.002	No Neg	Conflicting
	Abdominal pain at presentation/ history of abdominal pain	B	23 24 30	no association measures presented recovered 49% vs. non-recovered 44%, OR 1.22 (0.55-2.74) no association measures presented	No no no	Limited evidence for no association Moderate
	Production of large stools	A2	18	OR 1.09 (0.51-2.30)	No	Limited evidence for no association
	Urinary tract infection	B	24 25	OR 0.35 (0.09-1.27) no association measures presented	No no	Insufficient
	Nighttime urinary incontinence	B	24	no association measures presented	No	Insufficient
	Stool withholding	B	25	no association measures presented	No	Insufficient Limited evidence for no association
Physical examination	Absence of a rectal or abdominal mass	A2	18 33	Rectal mass : OR 3.39 (1.30-8.83) Abdominal mass : OR 1.23 (0.49-3.10) Hard fecal bolus on PE: RR 0.97 (0.74-1.28)	Pos no no	Conflicting Moderate evidence for no association
Physical examination	Absence of a rectal or abdominal mass	B	23* 24 25	Presence of abdominal mass related to non recovery: p<0.0001 Abdominal mass: recovered 26% vs non-recovered 62%, p<0.0006 Abdominal or rectal mass: no association measures presented	Neg neg no	Conflicting Moderate evidence for no association
Additional examination	Balloon defecation	B	23 24* 26	ability to defecate at least 2 /3 balloons: no association measures presented inability to defecate a 100ml balloon in ≤1 min related to treatment failure: p<0.04 ability to defecate balloon: OR 2.13 (1.06-4.29) (p<0.04)	Pos pos pos	Insufficient Limited evidence for a positive association
	Relaxation of external sphincter	B	23 24*	ability to relax external sphincter: no association measures presented abnormal contraction of external sphincter related to treatment failure: p<0.01	Pos pos	Insufficient
	CTT/TGTT	A2	18	CTT>100 hrs OR 0.31 (0.12-0.85)	Neg	Limited evidence for a negative association Conflicting
	CTT/TGTT	B	30	TGTT (hrs) recovered: 87.6±22.0 vs. constipated 89.3±19.9 (p=0.75)	No	Limited evidence for a negative association Conflicting
	Megarectum and/or megacolon at diagnosis	B	30	Recovered 53.3% vs constipated 62.5%	No	Insufficient Limited evidence for no association

*: niet geïncludeerd in best evidence synthesis

**: resultaten samengevat als ‘nee’

Onderstreepte refenties en associaties verwijzen naar studies die in de sensitiviteitsanalyse als van goede methodologische kwaliteit worden beschouwd terwijl ze dat oorspronkelijk niet waren. Onderstreepte conclusies verwijzen naar de conclusie na sensitiviteitsanalyse.

In de aanvullende zoekstrategie tot 27 januari 2015, werden nog 4 prognostische studies gevonden (Tabel 4 [evidence tabel]).

In een retrospectief case-controle onderzoek onderzochten Khan et al. 40 jong volwassenen ³18 jaar bij wie tussen de leeftijd van 4.5 tot 7 jaar de diagnose obstipatie gesteld was in een kinderziekenhuis van Pittsburgh en vergeleek het voorkomen van obstipatie bij deze jong volwassenen met het voorkomen van obstipatie in een groep voor leeftijd gematchte jong volwassenen die als kind tonsillectomie of adenoїdectomie ondergingen in hetzelfde ziekenhuis en bij wie in de medische status geen aanwijzingen voor functionele obstipatie waren te vinden.¹⁰⁷ Obstipatie op volwassen en kinderleeftijd werd volgens duidelijke criteria gedefinieerd. Selectiebias kan niet worden uitgesloten. Blindering van de onderzoeker voor de aanwezigheid van obstipatie op volwassen leeftijd wordt niet beschreven.

Er werd geen significant verschil gevonden in voorkomen van functionele obstipatie op volwassen leeftijd tussen patiënten en controles (25% versus 23.5%). Deze relatie werd niet beïnvloed door geslacht, leeftijd, leeftijd van diagnose, toilettraining of fecale incontinentie. Opvallend was de bevinding dat bij de jongvolwassenen met obstipatie in de voorgeschiedenis meer IBS (Irritable Bowel Syndrome) voorkwam dan in de controlegroep (55% versus 23.5%; P < 0.05).

In een groot geboortecohort (n=5506) onderzochten Chitkara et al. de incidentie van een bezoek aan de dokter voor obstipatie. Zij rapporteerden hierover in 2 studies.^108,109 Functionele obstipatie was gedefinieerd als een HIDCA code 05640112 (functionele obstipatie), in het medisch dossier van de Mayo Clinic of Olmsted Medical Center en bij review van het medisch dossier bleek dat het consult daadwerkelijk over obstipatie ging. De kans op vertekening door selectiebias is erg klein. Het is echter onwaarschijnlijk dat de onderzoekers geblindeerd waren voor de uitkomst. Van de kinderen die voor het 5^de jaar een arts consulteerden met obstipatie bezocht 20% de arts voor een 2^e keer en 18% voor een 3^e keer met dezelfde klachten. Een meisje dat tussen het 5^de en 21^ste jaar een arts consulteerde voor obstipatie had 10% kans op een tweede artsbezoek voor deze klacht en 9% kans op een derde artsbezoek.Voor een jongen lagen deze kansen op 9 en 4%. Een kind dat vóór het 5^e jaar consulteerde voor obstipatie had 86% nog klachten na het 5^e jaar.

De studie van Bongers et al. includeerde 401 kinderen met functionele obstipatie die in de periode 1991-1999 aan een studie meededen in een tertiair kinder-MDL centrum.¹¹⁰ Definitie van functionele obstipatie was dat ze tenminste aan 2 van de volgende 4 criteria voldeden: def freq <3 x p/week; ≥2 episoden van fec. incont p/week; grote hoeveelheid ontlasting min 1x per 7-30 dgn of een palpabele massa abdominaal of rectaal bij lichamelijk onderzoek. Zij toonden aan dat een start van de medische behandeling langer dan 3 maanden na aanvang van de klachten correleert met een langere duur van symptomen.

Referenties

1 - van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101(10):2401-2409.
2 - Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105(5):1557-1564.
3 - Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(5):448-464.
4 - Boluyt N, Lincke CR, Offringa M. Quality of evidence-based pediatric guidelines. Pediatrics 2005; 115(5):1378-1391.
5 - Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. 2004. Bohn Satfleu van Loghum. Ref Type: Serial (Book,Monograph)
6 - Barr RG, Levine MD, Wilkinson RH, Mulvihill D. Chronic and occult stool retention: a clinical tool for its evaluation in school-aged children. Clin Pediatr (Phila) 1979; 18(11):674, 676, 677-674,9, passim.
7 - Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130(5):1519-1526.
8 - Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 Suppl 2:II60-II68.
9 - Rasquin A, Di LC, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130(5):1527-1537.
10 - Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut 1993; 34(10):1400-1404.
11 - van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125(2):357-363.
12 - Youssef NN, Sanders L, Di LC. Adolescent constipation: evaluation and management. Adolesc Med Clin 2004; 15(1):37-52.
13 - Largo RH, Stutzle W. Longitudinal study of bowel and bladder control by day and at night in the first six years of life. I: Epidemiology and interrelations between bowel and bladder control. Dev Med Child Neurol 1977; 19(5):598-606.
14 - Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(3):e1-13.
15 - Mooren GC, van der Plas RN, Bossuyt PM, Taminiau JA, Buller HA. [The relationship between intake of dietary fiber and chronic constipation in children]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(41):2036-2039.
16 - Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009; 94(2):117-131.
17 - Patel H, Law A, Gouin S. Predictive factors for short-term symptom persistence in children after emergency department evaluation for constipation. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(12):1204-1208.
18 - Rockney RM, McQuade WH, Days AL. The plain abdominal roentgenogram in the management of encopresis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149(6):623-627.
19 - Beckmann KR, Hennes H, Sty JR, Walsh-Kelly CM. Accuracy of clinical variables in the identification of radiographically proven constipation in children. WMJ 2001; 100(1):33-36.
20 - Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 2008; 179(5):1997-2002.
21 - Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159(7):671-678.
22 - Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review.J Pediatr. 2012;161(1):44-50.
23 - de Lorijn F, van Rijn RR, Heijmans J, Reitsma JB, Voskuijl WP, Henneman OD et al. The Leech method for diagnosing constipation: intra- and interobserver variability and accuracy. Pediatr Radiol 2006; 36(1):43-49.
24 - Cayan S, Doruk E, Bozlu M, Duce MN, Ulusoy E, Akbay E. The assessment of constipation in monosymptomatic primary nocturnal enuresis. Int Urol Nephrol 2001; 33(3):513-516.
25 - Zaslavsky C, da Silveira TR, Maguilnik I. Total and segmental colonic transit time with radio-opaque markers in adolescents with functional constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27(2):138-142.
26 - Gutierrez C, Marco A, Nogales A, Tebar R. Total and segmental colonic transit time and anorectal manometry in children with chronic idiopathic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(1):31-38.
27 - Park ES, Park CI, Cho SR, Na SI, Cho YS. Colonic transit time and constipation in children with spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(3):453-456.
28 - de Lorijn F, van Wijk MP, Reitsma JB, van Ginkel R, Taminiau JA, Benninga MA. Prognosis of constipation: clinical factors and colonic transit time. Arch Dis Child 2004; 89(8):723-727.
29 - Bijos A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romanczuk W. The usefulness of ultrasound examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in children. Pediatr Radiol 2007; 37(12):1247-1252.
30 - Singh SJ, Gibbons NJ, Vincent MV, Sithole J, Nwokoma NJ, Alagarswami KV. Use of pelvic ultrasound in the diagnosis of megarectum in children with constipation. J Pediatr Surg 2005; 40(12):1941-1944.
31 - Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol 2004; 172(5 Pt 1):1986-1988.
32 - Felt B, Wise CG, Olson A, Kochhar P, Marcus S, Coran A. Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Multidisciplinary team from the University of Michigan Medical Center in Ann Arbor. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153(4):380-385.
33 - de Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42(5):496-505.
34 - Meunier P, Marechal JM, de Beaujeu MJ. Rectoanal pressures and rectal sensitivity studies in chronic childhood constipation. Gastroenterology 1979; 77(2):330-336.
35 - Di Lorenzo C, Flores AF, Reddy SN, Hyman PE. Use of colonic manometry to differentiate causes of intractable constipation in children. J Pediatr 1992; 120(5):690-695.
36 - Lacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, Notarbartolo A. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. J Pediatr 1995; 126(1):34-39.
37 - Lacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Tumminello M, Soresi M et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998; 339(16):1100-1104.
38 - Simeone D, Miele E, Boccia G, et al. Prevalence of atopy in children with chronic constipation. Arch Dis Child. 2008;93:1044-7.
39 - El-Hodhod MA, Younis NT, Zaitoun YA, Daoud SD. Cow's milk allergy related pediatric constipation: appropriate time of milk tolerance. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:e407-12.
40 - Irastorza I, Ibañez B, Delgado-Sanzonetti L, et al. Cow's-milk-free diet as a therapeutic option in childhood chronic constipation J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51:171-6.
41 - Dehghani SM, Ahmadpour B, Haghighat M, Kashef S, Imanieh MH, Soleimani M.Iran J Pediatr. 2012 ;22(4):468-74.
42 - Celiac disease is overrepresented in patients with constipation. Pelleboer RA, Janssen RL, Deckers-Kocken JM, Wouters E, Nissen AC, Bolz WE, Ten WE, van der Feen C, Oosterhuis KJ, Rövekamp MH, Nikkels PG, Houwen RH. J Pediatr (Rio J). 2012;88(2):173-6.
43 - Csizmadia CGDS, Mearin ML, von Blomberg.BME, Brand R, Verloove-Vanhorick SP: An iceberg of childhood coeliac disease in the Netherlands. Lancet 1999; 353: 813814.
44 - Mearin ML.Celiac disease: prevention in children. Dig Dis. 2015;33(2):162-6.
45 - Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-74
46 - Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Constipation in Children. Clin Evid (Online). 2010;2010. pii: 0303.
47 - Price KJ, Elliott TM. What is the role of stimulant laxatives in the management of childhood constipation and soiling? Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD002040.
48 - Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007570
49 - Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child. 2009; 94:156-60.
50 - Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 11;7:CD009118.
51 - Dupont C, Leluyer B, Maamri N, Morali A, Joye JP, Fiorini JM et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5):625-633.
52 - Gremse DA, Hixon J, Crutchfield A. Comparison of polyethylene glycol 3350 and lactulose for treatment of chronic constipation in children. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41(4):225-229.
53 - Wang BX, Wang MG, Jiang MZ, Xu CD, Shao CH, Jia LY et al. [Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicenter clinical study]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2007; 9(5):429-432.
54 - Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Makel W et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004; 53(11):1590-1594.
55 - Candy DC, Edwards D, Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(1):65-70.
56 - Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyethylene glycol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a double blind, placebo controlled, crossover study. Arch Dis Child. 2007; 92: 96-1000.
57 - Nurko S, Youssef NN, Sabri M, et al. PEG3350 in the treatment of childhood constipation: a multicenter, double-blinded, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2008;153:254-61.
58 - Urganci N, Akyildiz B, Polat TB. A comparative study: the efficacy of liquid paraffin and lactulose in management of chronic functional constipation. Pediatr Int. 2005;47:15-9.
59 - Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral oil and oral lavage solution for treatment of fecal impaction in children. Aliment Pharmacol Ther. 1993;7:523-9.
60 - Rafati M, Karami H, Salehifar E, Karimzadeh A. Clinical efficacy and safety of polyethylene glycol 3350 versus liquid paraffin in the treatment of pediatric functional constipation. Daru. 2011;19:154-8.
61 - Loening-Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics. 2006;118:528-35.
62 - Ratanamongkol P, Lertmaharit S, Jongpiputvanich S. Polyetylene glycol without electrolytes versus milk of magnesia for the treatment of functional constipation in infants and young children:
63 - Bongers ME, van den Berg MM, Reitsma JB, et al. A randomized controlled trial of enemas in combination with oral laxative therapy for children with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1069-74.
64 - Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG, van Wijk MP, Bongers ME, Liem O, Benninga MA. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics 2009;124(6):e1108-15.
65 - Savino F, Viola S, Erasmo M, Di Nardo G, Oliva S, Cucchiara S. Efficacy and tolerability of peg-only laxative on faecal impaction and chronic constipation in children. A controlled double blind randomized study vs a standard peg-electrolyte laxative.BMC Pediatr. 2012 ;12:178.
66 - Van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Buller HA. How accurate is the recall of bowel habits in children with defaecation disorders? Eur J Pediatr 1997; 156(3):178-181.
67 - Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics. 2011;128:753-6
68 - Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics. 2004;113:e259-64.
69 - Castillejo G, Bullo M, Anguera A, et al. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients. Pediatrics. 2006;118:e641-8.
70 - Kokke FT, Scholtens PA, Alles MS, et al. A dietary fiber mixture versus lactulose in the treatment of childhood constipation: a double-blind randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:5927
71 - Chmielewska A, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Glucomannan is not effective for the treatment of functional constipation in children: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Clin Nutr. 2011;30:462-8
72 - Üstündag G, Kuloglu Z, Kirbas N, Kansu A. Can partially hydrolyzed guar gum be an alternative to lactulose in treatment of childhood constipation? Turk J Gastroenterol. 2010;21:360-4.
73 - Roma E, Adamidis D, Nikolara R, Constantopoulos A, Messaritakis J. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28(2):169-174.
74 - Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29(2):132-135.
75 - Young RJ, Beerman LE, Vanderhoof JA. Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterol Nurs 1998; 21(4):156-161.
76 - Binder HJ, Mehta P. Short-chain fatty acids stimulate active sodium and chloride absorption in vitro in the rat distal colon. Gastroenterology 1989; 96(4):989-996.
77 - Binder H, Sandle G. Physiology of the gastrointestinal tract. Johnson L, editor. 1389-1418. 1989. New York, NY: Raven. Electrolyte absorption and secretion in the mammalian colon. Ref Type: Serial (Book,Monograph)
78 - Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol. 2010;16:69-75.
79 - Bongers ME, de LF, Reitsma JB, Groeneweg M, Taminiau JA, Benninga MA. The clinical effect of a new infant formula in term infants with constipation: a double-blind, randomized cross-over trial. Nutr J 2007; 6:8.
80 - Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49(4):485-490.
81 - Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146(3):364-369.
82 - Guerra PV, Lima LN, Souza TC, et al. Pediatric functional constipation treatment with Bifidobacterium-containing yogurt: a crossover, double-blind, controlled trial. World J Gastroenterol. 2011;17:3916-21.
83 - Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, et al. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized placebo-controlled study. J Pediatr. 2010;157:598-602.
84 - Tabbers MM, Chmielewska A, Roseboom MG, et al. Fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173 010 in childhood constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Pediatrics. 2011 ;127:e1392-9.
85 - Sadeghzadeh M, Rabieefar A, Khoshnevisasl P, Mousavinasab N, Eftekhari K.The effect of probiotics on childhood constipation: a randomized controlled double blind clinical trial. Int J Pediatr. 2014:937212.
86 - Tabbers MM, Benninga MA. [Administration of probiotic lactobacilli to children with gastrointestinal problems: there is still little evidence]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(40):2198-2202.
87 - van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA, Nieuwenhuizen AM, Last BF. Chronic childhood constipation: a review of the literature and the introduction of a protocolized behavioral intervention program. Patient Educ Couns 2007; 67(1-2):63-77.
88 - Comas VA, Polanco A, I. [Case-control study of risk factors associated with constipation. The FREI Study]. An Pediatr (Barc ) 2005; 62(4):340-345.
89 - Nolan T, Debelle G, Oberklaid F, Coffey C. Randomised trial of laxatives in treatment of childhood encopresis. Lancet 1991; 338(8766):523-527.
90 - Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002240.
91 - Taitz LS, Wales JK, Urwin OM, Molnar D. Factors associated with outcome in management of defecation disorders. Arch Dis Child 1986; 61(5):472-477.
92 - van Dijk M, Bongers ME, de Vries GJ, Grootenhuis MA, Last BF, Benninga MA. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121(5):e1334-e1341.
93 - McGrath ML, Mellon MW, Murphy L. Empirically supported treatments in pediatric psychology: constipation and encopresis. J Pediatr Psychol 2000; 25(4):225-254.
94 - Kuyk van E, Brugman-Boezeman A, Essink M, Kuppenveld H, Fiselier T, Severijnen R. Multidisciplinaire behandeling bij kinderen met chronische defecatiestoornissen. tijdschrift voor kindergeneeskunde 74, 85-91. 2006. Ref Type: Magazine Article
95 - Coulter ID, Favreau JT, Hardy ML, Morton SC, Roth EA, Shekelle P. Biofeedback interventions for gastrointestinal conditions: a systematic review. Altern Ther Health Med 2002; 8(3):76-83.
96 - Davila E, de Rodriguez GG, Adrianza A, Pereira Y, Toro J, Gonzalez I et al. [The usefulness of biofeedback in children with encopresis. A preliminary report]. G E N 1992; 46(4):297-301.
97 - Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, Jurcic D, Restek-Petrovic B, Maric N et al. Efficiency of biofeedback therapy for chronic constipation in children. Coll Antropol 2002; 26 Suppl:93-101.
98 - van der Plas RN, Benninga MA, Buller HA, Bossuyt PM, Akkermans LM, Redekop WK et al. Biofeedback training in treatment of childhood constipation: a randomised controlled study. Lancet 1996; 348(9030):776-780.
99 - Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6(4):554-558.
100 - Borowitz SM, Cox DJ, Sutphen JL, Kovatchev B. Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(4):378-384.
101 - Loening-Baucke V. Modulation of abnormal defecation dynamics by biofeedback treatment in chronically constipated children with encopresis. J Pediatr 1990; 116(2):214-222.
102 - Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J. Randomised controlled trial of biofeedback training in persistent encopresis with anismus. Arch Dis Child 1998; 79(2):131-135.
103 - van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Buller HA. Randomised trial of biofeedback training for encopresis. Arch Dis Child 1996; 75(5):367-374.
104 - Loening-Baucke V, Desch L, Wolraich M. Biofeedback training for patients with myelomeningocele and fecal incontinence. Dev Med Child Neurol 1988; 30(6):781-790.
105 - Silva CA, Motta ME.The use of abdominal muscle training, breathing exercises and abdominal massage to treat paediatric chronic functional constipation.Colorectal Dis. 2013;15(5):e250-5.
106 - Pijpers MAM, Bongers MJE, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: A systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(3):256-682008.
107 - Khan S, Campo J, Bridge JA, Chiappetta LC, Wald A, Di LC. Long-term outcome of functional childhood constipation. Dig Dis Sci 2007; 52(1):64-69.
108 - Chitkara DK, Talley NJ, Locke GR, III, Weaver AL, Katusic SK, De SH et al. Medical presentation of constipation from childhood to early adulthood: a population-based cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(9):1059-1064.
109 - Chitkara DK, Talley NJ, Weaver AL, Katusic SK, De SH, Rucker MJ et al. Incidence of presentation of common functional gastrointestinal disorders in children from birth to 5 years: a cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(2):186-191.
110 - Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010;126:e156-62.
111 - Van der Linden M, Van Suijlekom-Smit L, Schellevis F, Van der Wouden J. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: het kind in de huisartspraktijk. 2005. Rotterdam/Utrecht: Erasmus MC / NIVEL. Ref Type: Report
112 - Bohmer CJ, Taminiau JA, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG. The prevalence of constipation in institutionalized people with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2001; 45(Pt 3):212-218.
113 - Woodward MN, Foley P, Cusick EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children: a preliminary report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38(1):75-78.
114 - Youssef NN, Pensabene L, Barksdale E Jr, Di LC. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? J Pediatr Surg 2004; 39(1):73-77.

Evidence tabellen

Tabel 1 Bewijsklasse van studies geïncludeerd in systematische review

Study, Methodological quality score (QS)	Setting	Study population	Constipation definition	Treatment	Follow-up	Recovery definition	Percentage Recovered at end of follow up	Prognostic factors	Results
17. Banasz-kiewicz et al., 2006 QS 8	Paediatric gastroenterology department	N=84 Age: mean 96.0 ± 41.5 months Gender: M/F 36/48 Duration: 71.9±41.7 months Severity:defecation frequency 2.2± 0.6 Excl: Enteric neuromuscular, anatomic, or metabolic diseases	<3 BMs/week ≥12 weeks	lactulose+LGG or lactulose+ placebo	24 months Loss to FU: 6%	≥3 BMs/week, no fecal soiling	off laxatives: 60% with laxatives: 10	None presented
18. De Lorijn et al., 2004 QS 10	Paediatric gastroenterology department	N=169 Age: median 8.4 yrs (25^th-75^th centiles 7.0-10.5) Gender: M/F: 109/60 Onset: median age 3.5 yrs (25^th-75^th centiles 1.0-4.0) Severity: median deffreq/wk:2.0 (25^th-75^th centiles 1.0-2.0); encopresis freq/wk: 10.0 (25^th-75^th centiles 5.5-21.0) Excl: Hirschsprung’s disease, spinal and anal anomalies, previous colon surgery, metabolic/renal abnormalities, mental retardation, use of drugs other than laxatives	≤ 2 of the following: <3BM/week; >1 episode of encopresis/week; very large stools every 7-30 days; palpable abdominal or rectal mass	high fibre diet, toilet advice, laxatives (lactulose or enema), biofeedback training or anorectal manometry	12 months Loss to FU: no information	≥3 BMs/week, <1 episode of encopresis/2 weeks, no laxatives for ³1 month	57.7% with laxatives: 67.6%	Male gender Presence of a rectal or abdominal mass CTT>100 hrs Defecation frequency; encopresis frequency; nighttime encopresis; large stools	OR 0.34 (95%CI 0.16-0.70) OR 3.39; (95%CI 1.30-8.83) OR 0.31 (95%CI 0.12-0.85) No statistical significant association
19. Elshimy et al., 2000 QS 4	General paediatric department	N=42 Age mean 21 months (1-58) Gender not presented Duration: 12,5 months (1-48) Severity: not presented Excl: no criteria presented	Unspecified	laxatives, advice of intake of dietary fibre and fluids	18 months Loss to FU: 2.22%,	Unspecified	off laxatives: 71% with laxatives: 88%	Complicating psychosocial factors	No statistical analysis performed
23. Loening-Baucke 1987 QS 5	General paediatric department	N=25 Age mean 9.9 yrs (5.8-15.4) Gender: M/F 19/6 Duration >1 yr. Severity: encopresis frequency: range 3- >10/day Excl: age <5 yrs, hypothyroidism, Hirschsprung’s disease, mental deficiency, chronic debilitating disease, previous colon surgery.	unspecified (constipation and encopresis and large amount of stools in the rectum)	disimpaction, milk of magnesia, high fibre diet, bowel training techniques	9-16 months Loss to FU: 0%	³3 BMs/week, £2 smear/month, off laxatives for ³ 1 month	At 12 months: 36%	Age at presentation; time of onset of constipa-tion and encopresis; soiling frequency; severe abdominal pain Presence of a palpable abdominal fecal mass Ability to relax external sphincter Ability to defecate rectal balloon	No association measures presented; not statistically significantly associated. P<0.0001 Recovery 70%(yes) vs. 13% (no) Recovery 64%(yes) vs. 14% (no)
24. Loening-Baucke 1989 QS 7	General paediatric department	N=104. Analysed children: Age mean 9.0±2.4 years Gender: M/F 69/28 Duration: not presented Severity: mean soiling freq: 15/week, palpable fecal mass in the abdomen: 45% Excl: age <5 yrs, hypothyroidism, Hirschsprung’s disease, mental deficiency, chronic debilitating disease, previous colon surgery.	unspecified (chronic constipation and overflow incontinence)	disimpaction, milk of magnesia, high fibre diet, bowel training techniques	12 months Loss to FU: 6.73%	³3BMs/week, £2 smear/month, off laxatives for ³ 1 month	43%	Gender; age at presenta-tion; time of onset of con-stipation and soiling; defe-cation fre-quency; histo-ry of severe abdominal pain; night-time urinary incontinence; previous urinary tract infection Mean soiling frequency/wk (rec vs non-rec) Presence of a palpable abdominal fecal mass Inability to defecate rec-tal balloons Abnormal contraction of the external anal sphincter	No association measures presented; not statistically significantly associated. (10 vs 18) p<0.002 (26% vs 62%) p<0.0006 In relation to treatment failure: p<0.04. In relation to treatment failure: p<0.01.
25. Loening-Baucke 1993 QS 6	General paediatric department	N=174. Age mean 2.2±1.3 yrs Gender: M/F 87/87 Onset: mean age 11±13 months Severity: <1BM/wk: 13%, £1 BM/wk: 32%, <3BM/wk:58% Excl: disease states that placed limitations on the act of defecation such as hypotonia, cerebral palsy, severe mental retardation, or Hirschsprung’s disease, anal atresia, or spinal disease	£3BM/week or painful def (complaint of pain; screaming and crying before or during def, blood on the stool, anal fissure), or rectal impaction, or an abdominal fecal mass	disimpaction, education, milk of magnesia, increase of dietary fibre and scheduled toilet sittings	6.9±2.7 yrs. Loss to FU: 48.3%	no soiling, ³3 BM per week and no treatment	At 12 months: 63%	Gender; age at presenta-tion; time of onset of con-stipation; defecation fre-quency; stool withholding; urinary tract infection; abdominal or rectal mass	No association measures presented for all children; no significant differences
26. Loening-Baucke 1996 QS 6	General paediatric department	N=232. Age mean 9±3yrs Gender: M/F 176/56 Duration: not presented Severity: not presented for all children. Excl: Hirschsprung disease, hypothyroidism, mental deficiency, chronic debilitating diseases or neurologic abnormalities, and previous surgery of the colon	Unspecified	disimpaction, education, laxative use, increase of dietary fibre, and scheduled toilet sittings. In case of anismus: biofeedback	12 months. Loss to FU: 40%	3BM/week and £2 soiling episodes/month, off laxatives for ³1 month Succesfully treated:³3BM/ week and £2 soiling episodes/ month, no abdo-minal pain, irrespective of laxative use	41.7% succesfully treated: 47.5%	Ability to defecate a 100 ml rectal balloon Secondary encopresis	OR 2.13 (95%CI 1.06-4.29) P<0.04 OR 2.09 (95%CI 1.04-4.23) P<0.04
27. Miele et al., 2004 QS 5	General paediatric department	N=66. Age mean 3.9±2.8 yrs Gender: M/F 30/36 Duration: age at onset: 2.1±1.8 Severity: not presented Excl: no criteria presented	Rome II criteria	disimpaction, laxative maintenance therapy, increase of dietary fibre	12 months. Loss to FU: 29%	Unspecified	70%	None presented
28. Polanco et al., 2004 QS 6	Paediatric gastroenterology department	N=154 Age mean 6.3±3.3 yrs Gender: M/F 72/82 Duration: age of onset 2-4 yrs: 23.8%, onset >4 yrs: 39.5% Severity: abdominal pain: 53.2%, palpable abdominal mass: 8.15% Excl: no criteria presented	<3 BM/wk for ≥3 months, with difficult and painful defecation	toilet training, diet rich in fibre, maintenance medication if necessary	6 months. Loss to FU: not presented	≥3 BM/day	98.4%	None presented
30. Staiano et al., 1994 QS 8	Not specified	N=103. Age median 4.7 yrs (1.3-11.3) Gender: M/F 61/42 Duration: at least 6 months; Severity: median BM/week: 2 (range 1-4). Excl: hypoparathyroidism, hyperparathyroidismspinal, anal anomalies and mental retardation.	Unspecified	toilet training, high fibre diet, disimpaction, lactulose for 3 months	5 yrs. Loss to FU: 39.8%	>4BM/wk and/or TGTT <33 hr while off laxatives for ≥1 month	48%	History of constipation in the first year of life Positive family history Presence of abdominal pain at 1 yr from diagnosis Age of onset Soiling, age and abdominal pain at presentation; gender; defecation frequency; megarectum/ megacolon and TGTT at diagnosis	(Recovered vs. constipated) 33.3% vs 53.1%, p<0.05 26.6% vs 40.6%, p<0.05 p<0.05 in relation to persistence 3.0±2.9 vs 1.8±1.4, p<0.05 Not significantly associated
32. Van den Berg et al., 2005 QS 10	Paediatric gastroenterology department	N=47 Age median 3.5 months (25^th-75^th perc. 2.0-13.5) Gender: M/F 28/19 Duration: median 3 months (25^th-75^th perc. 12-9.2) Severity: median BM/week: 2 (25^th-75^th perc. 0-7) Excl: organic causes of constipation such as Hirsch-sprung’s disease, gastroinestinal malformations, spinal abnormalities, cerebral palsy	≥1 of the following: <3 BM/week; painful defecation; use of laxatives	disimpaction by enemas, followed by oral laxatives	Median FU 20 months (range 6-52) Loss to FU: 11%.	≥4 weeks with ³3 BM/week, no pain during defecation and no laxative use	At 12 months: 60% At 12 months with laxatives: 17%	<2 months of treatment before presentation <3 months of symptoms before intake Gender; age of onset; defecation frequency at presentation; prematurity; delayed passage of meconium; positive family history	RR 2.4 (95%CI 1.2-4.8) RR 2.5 (95%CI 1.1-3.7) Not significantly associated
33. van Ginkel et al., 2003 QS 9	Paediatric gastroenterology department	N=418, Age median 8 yrs (25^th-75^th perc. 6-10) Gender : M/F 139/279 Duration: median period of symptoms before intake: 5 yrs+5 months Severity: median defecation freq/week: 2 (25^th-75^th perc 1-5.5); median encopresis frequency/wk: 2 (25^th-75^th perc. 3-17) Excl: organic causes of constipation and children using drugs influencing gastrointestinal function other than laxatives	≥2 of the following: <3BM/week, ³2 episodes of encopresis/week, periodic passage of very large amounts at least once every 7-30 days, palpable abdominal or rectal mass	disimpaction, maintenance therapy, high fibre diet, education, and additional biofeedback or anorectal manometry	Median FU 5 yrs (range 1-8). Loss to FU at 1 yr: 4.5%.	≥4 weeks with ³3 BM/week with £2 encopresis episodes/month, no laxative use	At 12 months: 59% At 12 months with laxatives: 24%	Onset of complaints >4 yrs (<1 yr=ref) Difference of 7 encopresis episodes/wk at intake Male sex; age of onset of complaints; duration of symptoms; positive fami-ly history; hard fecal bolus found on physical examination	RR+ 95%CI for first succes 1.55 (1.11-2.15) 0.87 (0.80-0.94) Not significantly associated
34. Martinez-Costa et al., 2005 QS 6	Paediatric gastroenterology department	N=62. Age median 6.1 yrs (range 1-14) Gender M/F 25/37 Duration ³2 months Severity: encopresis 31%, faecal impaction 27% Excl: organic causes of constipation such as encefalopathy, Hirschsprung’s disease etc.	£3 BM/week in the previous 2 months; voluminous or scybalous stools; pain or straining; ³2 soiling episodes/week	disimpaction and maintenance treatment	12 months. Loss to FU : no information	³3 BM/week, no pain, <2 soiling episodes/month	After 6-12 months: 85%	None presented	None presented

Study,

Methodological quality score

(QS)

Setting

Study population

Constipation definition

Treatment

Follow-up

Recovery definition

Percentage

Recovered at end of follow up

Prognostic factors

Results

17.

Banasz-kiewicz et al., 2006

QS 8

Paediatric gastroenterology department

N=84

Age: mean 96.0 ± 41.5 months

Gender: M/F 36/48

Duration: 71.9±41.7 months

Severity:defecation frequency 2.2± 0.6

Excl: Enteric neuromuscular, anatomic, or metabolic diseases

<3 BMs/week ≥12 weeks

lactulose+LGG or lactulose+ placebo

24 months

Loss to FU: 6%

≥3 BMs/week, no fecal soiling

off laxatives: 60%

with laxatives:

None presented

18.

De Lorijn et al., 2004

QS 10

Paediatric gastroenterology department

N=169

Age: median 8.4 yrs (25^th-75^th centiles 7.0-10.5)

Gender: M/F: 109/60

Onset: median age 3.5 yrs (25^th-75^th centiles 1.0-4.0)

Severity: median deffreq/wk:2.0 (25^th-75^th centiles 1.0-2.0); encopresis freq/wk: 10.0 (25^th-75^th centiles 5.5-21.0)

Excl: Hirschsprung’s disease, spinal and anal anomalies, previous colon surgery, metabolic/renal abnormalities, mental retardation, use of drugs other than laxatives

≤ 2 of the following: <3BM/week; >1 episode of encopresis/week; very large stools every 7-30 days; palpable abdominal or rectal mass

high fibre diet, toilet advice, laxatives (lactulose or enema), biofeedback training or anorectal manometry

12 months

Loss to FU: no information

≥3 BMs/week, <1 episode of encopresis/2 weeks, no laxatives for ³1 month

57.7%

with laxatives:

67.6%

Male gender

Presence of a rectal or abdominal mass

CTT>100 hrs

Defecation frequency;

encopresis frequency;

nighttime encopresis;

large stools

OR 0.34 (95%CI 0.16-0.70)

OR 3.39; (95%CI 1.30-8.83)

OR 0.31 (95%CI 0.12-0.85)

No statistical significant association

19. Elshimy et al., 2000

QS 4

General paediatric department

N=42

Age mean 21 months (1-58)

Gender not presented

Duration: 12,5 months (1-48)

Severity: not presented

Excl: no criteria presented

Unspecified

laxatives, advice of intake of dietary fibre and fluids

18 months

Loss to FU: 2.22%,

Unspecified

off laxatives: 71%

with laxatives: 88%

Complicating psychosocial factors

No statistical analysis performed

23. Loening-Baucke 1987

QS 5

General paediatric department

N=25

Age mean 9.9 yrs (5.8-15.4)

Gender: M/F 19/6

Duration >1 yr.

Severity: encopresis frequency: range 3- >10/day

Excl: age <5 yrs, hypothyroidism, Hirschsprung’s disease, mental deficiency, chronic debilitating disease, previous colon surgery.

unspecified

(constipation and encopresis and large amount of stools in the rectum)

disimpaction, milk of magnesia, high fibre diet, bowel training techniques

9-16 months

Loss to FU: 0%

³3 BMs/week, £2 smear/month, off laxatives for ³ 1 month

At 12 months: 36%

Age at presentation;

time of onset of constipa-tion and encopresis; soiling frequency;

severe abdominal pain

Presence of a palpable abdominal fecal mass

Ability to relax external sphincter

Ability to defecate rectal balloon

No association measures presented; not statistically significantly associated.

P<0.0001

Recovery 70%(yes) vs. 13% (no)

Recovery 64%(yes) vs. 14% (no)

24. Loening-Baucke 1989

QS 7

General paediatric department

N=104.

Analysed children:

Age mean 9.0±2.4 years

Gender: M/F 69/28

Duration: not presented

Severity: mean soiling freq: 15/week, palpable fecal mass in the abdomen: 45%

Excl: age <5 yrs, hypothyroidism, Hirschsprung’s disease, mental deficiency, chronic debilitating disease, previous colon surgery.

unspecified (chronic constipation and overflow incontinence)

disimpaction, milk of magnesia, high fibre diet, bowel training techniques

12 months

Loss to FU: 6.73%

³3BMs/week, £2 smear/month, off laxatives for ³ 1 month

43%

Gender; age at presenta-tion; time of onset of con-stipation and soiling; defe-cation fre-quency; histo-ry of severe abdominal pain; night-time urinary incontinence; previous urinary tract infection

Mean soiling frequency/wk (rec vs non-rec)

Presence of a palpable abdominal fecal mass

Inability to defecate rec-tal balloons

Abnormal contraction of the external anal sphincter

No association measures presented; not statistically significantly associated.

(10 vs 18) p<0.002

(26% vs 62%) p<0.0006

In relation to treatment failure: p<0.04.

In relation to treatment failure: p<0.01.

25.

Loening-Baucke 1993

QS 6

General paediatric department

N=174.

Age mean 2.2±1.3 yrs

Gender: M/F 87/87

Onset: mean age 11±13 months

Severity: <1BM/wk: 13%, £1 BM/wk: 32%, <3BM/wk:58%

Excl: disease states that placed limitations on the act of defecation such as hypotonia, cerebral palsy, severe mental retardation, or Hirschsprung’s disease, anal atresia, or spinal disease

£3BM/week or painful def (complaint of pain; screaming and crying before or during def, blood on the stool, anal fissure), or rectal impaction, or an abdominal fecal mass

disimpaction, education, milk of magnesia, increase of dietary fibre and scheduled toilet sittings

6.9±2.7 yrs.

Loss to FU: 48.3%

no soiling, ³3 BM per week and no treatment

At 12 months: 63%

Gender; age at presenta-tion; time of onset of con-stipation; defecation fre-quency; stool withholding; urinary tract infection; abdominal or rectal mass

No association measures presented for all children; no significant differences

26.

Loening-Baucke 1996

QS 6

General paediatric department

N=232.

Age mean 9±3yrs

Gender: M/F 176/56

Duration: not presented

Severity: not presented for all children.

Excl: Hirschsprung disease, hypothyroidism, mental deficiency, chronic debilitating diseases or neurologic abnormalities, and previous surgery of the colon

Unspecified

disimpaction, education, laxative use, increase of dietary fibre, and scheduled toilet sittings. In case of anismus: biofeedback

12 months.

Loss to FU: 40%

3BM/week and £2 soiling episodes/month, off laxatives for ³1 month

Succesfully treated:³3BM/ week and £2 soiling episodes/ month, no abdo-minal pain, irrespective of laxative use

41.7%

succesfully treated: 47.5%

Ability to defecate a 100 ml rectal balloon

Secondary encopresis

OR 2.13 (95%CI

1.06-4.29)

P<0.04

OR 2.09 (95%CI 1.04-4.23)

P<0.04

27.

Miele et al., 2004

QS 5

General paediatric department

N=66.

Age mean 3.9±2.8 yrs

Gender: M/F 30/36

Duration: age at onset: 2.1±1.8 Severity: not presented

Excl: no criteria presented

Rome II criteria

disimpaction, laxative maintenance therapy, increase of dietary fibre

12 months.

Loss to FU: 29%

Unspecified

70%

None presented

28. Polanco et al., 2004

QS 6

Paediatric gastroenterology department

N=154

Age mean 6.3±3.3 yrs

Gender: M/F 72/82

Duration: age of onset 2-4 yrs: 23.8%, onset >4 yrs: 39.5% Severity: abdominal pain: 53.2%, palpable abdominal mass: 8.15%

Excl: no criteria presented

<3 BM/wk for ≥3 months, with difficult and painful defecation

toilet training, diet rich in fibre, maintenance medication if necessary

6 months.

Loss to FU:

not presented

≥3 BM/day

98.4%

None presented

30. Staiano et al., 1994

QS 8

Not specified

N=103.

Age median 4.7 yrs (1.3-11.3)

Gender: M/F 61/42

Duration: at least 6 months; Severity: median BM/week: 2 (range 1-4).

Excl: hypoparathyroidism, hyperparathyroidismspinal, anal anomalies and mental retardation.

Unspecified

toilet training, high fibre diet, disimpaction, lactulose for 3 months

5 yrs.

Loss to FU: 39.8%

>4BM/wk and/or TGTT <33 hr while off laxatives for ≥1 month

48%

History of constipation in the first year of life

Positive family history

Presence of abdominal pain at 1 yr from diagnosis

Age of onset

Soiling, age and abdominal pain at presentation; gender; defecation frequency; megarectum/ megacolon and TGTT at diagnosis

(Recovered vs. constipated)

33.3% vs 53.1%, p<0.05

26.6% vs 40.6%, p<0.05

p<0.05 in relation to persistence

3.0±2.9 vs 1.8±1.4, p<0.05

Not significantly associated

32.

Van den Berg et al., 2005

QS 10

Paediatric gastroenterology department

N=47

Age median 3.5 months (25^th-75^th perc. 2.0-13.5)

Gender: M/F 28/19

Duration: median 3 months (25^th-75^th perc. 12-9.2)

Severity: median BM/week: 2 (25^th-75^th perc. 0-7)

Excl: organic causes of constipation such as Hirsch-sprung’s disease, gastroinestinal malformations, spinal abnormalities, cerebral palsy

≥1 of the following: <3 BM/week; painful defecation; use of laxatives

disimpaction by enemas, followed by oral laxatives

Median FU 20 months (range 6-52)

Loss to FU: 11%.

≥4 weeks with ³3 BM/week, no pain during defecation and no laxative use

At 12 months: 60%

At 12 months with laxatives: 17%

<2 months of treatment before presentation

<3 months of symptoms before intake

Gender; age of onset; defecation frequency at presentation; prematurity; delayed passage of meconium; positive family history

RR 2.4 (95%CI 1.2-4.8)

RR 2.5 (95%CI 1.1-3.7)

Not significantly associated

33. van Ginkel et al., 2003

QS 9

Paediatric gastroenterology department

N=418,

Age median 8 yrs (25^th-75^th perc. 6-10)

Gender : M/F 139/279

Duration: median period of symptoms before intake: 5 yrs+5 months

Severity: median defecation freq/week: 2 (25^th-75^th perc 1-5.5); median encopresis frequency/wk: 2 (25^th-75^th perc. 3-17)

Excl: organic causes of constipation and children using drugs influencing gastrointestinal function other than laxatives

≥2 of the following: <3BM/week, ³2 episodes of encopresis/week, periodic passage of very large amounts at least once every 7-30 days, palpable abdominal or rectal mass

disimpaction, maintenance therapy, high fibre diet, education, and additional biofeedback or anorectal manometry

Median FU 5 yrs (range 1-8).

Loss to FU at 1 yr: 4.5%.

≥4 weeks with ³3 BM/week with £2 encopresis episodes/month, no laxative use

At 12 months: 59%

At 12 months with laxatives:

24%

Onset of complaints >4 yrs (<1 yr=ref)

Difference of 7 encopresis episodes/wk at intake

Male sex; age of onset of complaints;

duration of symptoms;

positive fami-ly history; hard fecal bolus found on physical examination

RR+ 95%CI for first succes

1.55

(1.11-2.15)

0.87

(0.80-0.94)

Not significantly associated

34. Martinez-Costa et al., 2005

QS 6

Paediatric gastroenterology department

N=62.

Age median 6.1 yrs (range 1-14)

Gender M/F 25/37

Duration ³2 months

Severity: encopresis 31%, faecal impaction 27%

Excl: organic causes of constipation such as encefalopathy, Hirschsprung’s disease etc.

£3 BM/week in the previous 2 months; voluminous or scybalous stools; pain or straining; ³2 soiling episodes/week

disimpaction and maintenance treatment

12 months. Loss to FU : no information

³3 BM/week, no pain, <2 soiling episodes/month

After 6-12 months: 85%

None presented

Tabel 4 Bewijsklasse aanvullende zoekactie

Bibliografische referentie	Mate van bewijs	Studie type	Aantal patiënten Loss to follow-up (n)	Prevalentie	Follow-up duur	Patiënten kenmerken	Uitkomstmaat	Prognostische factoren	Relatie	Methodologische kwaliteit
Khan 2007	B	Patiënt- controle	Cases 40 (20) Gem 22.0jr (range 18.4-28); 40% vrouw Controles 17(?) Gem 22.9jr (range20.8-27.9); 59% vrouw	Nvt	Cases gem 14 jaar (range 6-17) functionele obstipatie in verleden bij 4.5-7 jaar	Cases (n=20) Jong volwassenen, geboren voor 1980, met een diagnose functionele obstipatie, gesteld in het kinderziekenhuis van Pittsburgh, bij wie symptomen begonnen tussen de 1 en de 8 jaar en die ³ 18 jr waren op het moment van inclusie. functionele obstipatie in verleden bij 4.5-7 jaar De diagnose functionele obstipatie in het verleden werd gesteld aan de hand van gegevens uit het patiëntdossier. Exclusie: Cerebral palsy, mentale retardatie, psychiatrische stoornis, ADHD. Controles (n=17): Voor leeftijd gematchte jong volwassenen die als kind tonsillectomie of adenoidectomie ondergingen in hetzelfde ziekenhuis en bij wie in de medische status geen aanwijzingen voor functionele obstipatie waren te vinden.	Functionele obstipatie op volwassen leeftijd: 2 of meer van de volgende symptomen: Persen in >1/4 defs Klonterige, harde ontlasting in >1/4 defs Gevoel van onvolledige evacuatie in >1/4 defs Gevoel van anorectale obstructie in >1/4 defs Manuele manoevres bij evacuatie >1/4 defs <3 defs /week	Determinant van prognose: Functionele obstipatie op de kinderleeftijd: tenminste 12 weken, niet noodzakelijk opeenvolgend: Passage van grote diameter ontlasting in een frequentie ≤3 per week, ophoudgedrag, en/of scybaleuze harde ontlasting in een frequentie van ≤3 per week Confounders ‘Brief symptom inventory‘ meet psychische stress MOS-SF36 Meet kwaliteit van leven Geslacht Leeftijd bij diagnose Toilettraining ‘soiling’	Geen significant verschil in voorkomen functionele obstipatie in volwassenheid tussen cases en controles (25% vs 23.5%) Deze relatie werd niet beinvloed door geslacht leeftijd, leeftijd van diagnose, toilettraining of soiling. Er was geen verschil tussen cases en controles wat betreft kwaliteit van leven (SF36) of psychiatrische stoornissen (BSI)	Selectiebias uitgesloten: nee Uitkomst blind voor prognostische factor bepaald: onvoldoende informatie

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Loss to follow-up (n)

Prevalentie

Follow-up duur

Patiënten kenmerken

Uitkomstmaat

Prognostische factoren

Relatie

Methodologische kwaliteit

Khan 2007

Patiënt- controle

Cases 40 (20)

Gem 22.0jr (range 18.4-28);

40% vrouw

Controles 17(?)

Gem 22.9jr (range20.8-27.9); 59% vrouw

Nvt

Cases gem 14 jaar (range 6-17)

functionele obstipatie in verleden bij 4.5-7 jaar

Cases (n=20)

Jong volwassenen, geboren voor 1980, met een diagnose functionele obstipatie, gesteld in het kinderziekenhuis van Pittsburgh, bij wie symptomen begonnen tussen de 1 en de 8 jaar en die ³ 18 jr waren op het moment van inclusie.

functionele obstipatie in verleden bij 4.5-7 jaar

De diagnose functionele obstipatie in het verleden werd gesteld aan de hand van gegevens uit het patiëntdossier.

Exclusie:

Cerebral palsy, mentale retardatie, psychiatrische stoornis, ADHD.

Controles (n=17):

Voor leeftijd gematchte jong volwassenen die als kind tonsillectomie of adenoidectomie ondergingen in hetzelfde ziekenhuis en bij wie in de medische status geen aanwijzingen voor functionele obstipatie waren te vinden.

Functionele obstipatie op volwassen leeftijd:

2 of meer van de volgende symptomen:

Persen in >1/4 defs

Klonterige, harde ontlasting in >1/4 defs

Gevoel van onvolledige evacuatie in >1/4 defs

Gevoel van anorectale obstructie in >1/4 defs

Manuele manoevres bij evacuatie >1/4 defs

<3 defs /week

Determinant van prognose:

Functionele obstipatie op de kinderleeftijd: tenminste 12 weken, niet noodzakelijk opeenvolgend:

Passage van grote diameter ontlasting in een frequentie ≤3 per week, ophoudgedrag,

en/of scybaleuze harde ontlasting in een frequentie van ≤3 per week

Confounders

‘Brief symptom inventory‘ meet psychische stress

MOS-SF36

Meet kwaliteit van leven

Geslacht

Leeftijd bij diagnose

Toilettraining

‘soiling’

Geen significant verschil in voorkomen functionele obstipatie in volwassenheid tussen cases en controles (25% vs 23.5%)

Deze relatie werd niet beinvloed door geslacht leeftijd, leeftijd van diagnose, toilettraining of soiling.

Er was geen verschil tussen cases en controles wat betreft kwaliteit van leven (SF36) of psychiatrische stoornissen (BSI)

Selectiebias uitgesloten: nee

Uitkomst blind voor prognostische factor bepaald: onvoldoende informatie

Chitkara 2007

Prog-nostich,geboor-te cohort

5506 kinderen van 5 jaar

3.34% 184/5506

5jr

Alle kinderen geboren tussen 1-1-’76 en 31-12-’82 in Olmsted County.

Exclusie

Cerebral palsy, ontwikkelingsstoornis, intetinale afwijking of obstructie, Hirschsprung, appendicitis, tracheooesofageale fistel, intestinale allergie, IBD, coeliakie

Kinderen met in de follow-up periode, a/ een HIDCA code 05640112: functionele obstipatie, in het medisch dossier van de Mayo Clinic of Olmsted Medical Center

b/review van medisch dossier dat een consult voor obstipatie bevestigt

Geslacht

Socio-

demo- grafische factoren

Van de kinderen die voor het 5^de jaar een arts consulteert met obstipatie bezoekt 20% de arts voor een 2^e keer en 18% voor een 3^e keer.

Incidentie

6.8 (95%CI 5.8-7.8) per 1000 pjr

Incidentie was niet afhankelijk van geslacht.

In vergelijking met leeftijd- en geslacht gematchte controles was er geen verschil in overige demografische factoren

Selectiebias uitgesloten: ja

Uitkomst blind voor prognostische factor bepaald: nee

Chitkara 2007

Prog-nostich,geboor-te cohort

5299 kinderen van >5 tot 21 jaar

5.1% 270/5299

Median 20.2 jr (18.5-20.7)

Alle kinderen geboren tussen 1-1-’76 en 31-12-’82 in Olmsted County.

Exclusie

Cerebral palsy, ontwikkelingsstoornis, intetinale afwijking of obstructie, Hirschsprung, appendicitis, tracheooesofageale fistel, intestinale allergie, IBD, coeliakie

Kinderen van 5 tot 21 jaar met a/ een HIDCA code 05640112 of 03167110; of een ICD-9 code 564.0 en 564.09, in het medisch dossier van de Mayo Clinic of Olmsted Medical Center

b/review van medisch dossier dat een consult voor obstipatie bevestigt

Leeftijd

Geslacht

Socio-demo-

grafische factoren

Een kind dat tussen het 5^de en 21^ste jaar een arts consulteert voor obstipatie heeft 20% kans op een tweede artsbezoek en 18% kans op een derde artsbezoek.

Kinderen met een consult voor het 5^e jaar hadden een hogere kans op vervolgconsulten na het 5^e jaar dan kindern zonder zo’n vroeg consult

5-8 jr: OR 4.5 (2.4-7.8)

17-20 jr: OR 3.9 (1.4-9.2)

Incidentie

3.9 (95%CI 5.8-7.8) per 1000 pjr

Vanaf 13 jaar is de incidentie bij meisjes oger dan bij jongens

13-16j: OR 2.6 (1.5-4.6)

17-20j:OR 4.2 (2.0-10.1)

Selectiebias uitgesloten: ja

Uitkomst blind voor prognostische factor bepaald: nee

Bongers 2010

Prog-nostich, cohort

401 kinderen, 5-18 jr, Loss to follow up
:15% (n=62)

nvt

Med.follow-up periode 11 jr

Kinderen met func obstipatie die tussen 1991 en 1999 aan een studie meededen in tertiair kinder-MDL centrum. Definitie functionele obstipatie (≥2 vd 4 criteria: def freq <3 x p/week; ≥2 episoden van fec. Incont p/week; grote hvh ontlasting min 1x per 7-30 dgn of een palpabele massa abd of rectaal .

Exclusie: kinderen met organische oorzaken voor obstipatie of mentale retardatie en kinderen die medicatie gebruiken, anders dan laxantia, die de darmmotiliteit beïnvloeden

Goede klin uitkomst=def freq ≥3 x/week gedurende ≥4 wkn en <2 episoden van fec. incont.p/maand zonder gebruik van laxantia in de afgelopen 4 weken en een groep met gebruik van laxantia de afgelopen 4 weken.

Van hele groep had 80% van de kinderen op 16 jarige leeftijd een goede klin uitkomst , hierna 75%.

Geslacht; leeftijd bij start klachten; tijd tussen start klachten en 1e polibezoek; def.freq.; episoden van fec incont.

Relaps

Vertraging start behandeling (tijd tussen start klachten en 1e polibezoek):OR 0.81 (0.71-0.91)

Leeftijd: OR 0.87 (0.77-0.98)

Def. freq.: OR 1.09 (1.00-1.19)

Geslacht en fec incont: niet significant gerelateerd

Relapse op volwassen leeftijd: 5 en 7 jaar na een goede klin uitkomst:

Vrouwen: 28% en 40%

Mannen: 12% en 20%; P=0.01

Selectiebias uitgesloten: nee

Uitkomst blind voor prognostische factor bepaald: nee

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2015

Laatst geautoriseerd : 01-12-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2020

De richtlijn dient elke 5 jaar gereviseerd te worden indien de richtlijn niet meer actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De update is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende obstipatie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling .⁵ De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. De preventieve aspecten vallen buiten het bestek van deze richtlijn daar de Jeugdgezondheidszorg Nederland een aparte richtlijn over dit onderwerp zal ontwikkelen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van obstipatie bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Zij ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroepvergaderingen vacatiegelden en een reiskostenvergoeding. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie gemeld.

Samenstelling kernwerkgroep

Prof. dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam, NHG Utrecht
Mw. dr. N.Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, penvoerder

Samenstelling werkgroep

Prof.dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. A.M.W.L. Bluyssen, MSPT, Kinderfysiotherapeut, Erasmus MC, locatie Sophia. Tevens coördinator SOMT opleiding Kinderbekkenysiotherapie
Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
Mw. dr. A.M.W. Bulk, arts Maatschappij en Gezondheid, VUMC, Amsterdam
Mw. E.M. Ekkerman, verpleegkundig consulent kinderstoma- en continentiezorg, VUMC, Amsterdam
Mw. drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Mw. drs. B.C. Gonera-de Jong, kinderarts MDL, Wilhelmina Ziekenhuis Assen/UMC Groningen
Dr. M. Groeneweg, kinderarts MDL, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam
Drs. A.P.J.M. van den Hurk, huisarts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. drs. C.F. Kuijper, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, locatie EKZ/AMC Amsterdam
Mw. drs. M.J. Kurver, huisarts, NHG Utrecht
Mw. drs. E.M. van Kuyk, gz-psycholoog, UMCN, Nijmegen
Dr. T.B.Y. Liem, ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht, WKZ
Mw. M.M. Meuldijk, verpleegkundig consulent WIS, Erasmus MC, locatie Sophia
Dhr. M.E.S. Offeringa, voorzitter Vereniging Anusatresie, Huizen
Mw. dr. C. Penning, projectleider Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten
Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam
Mw. dr. R.N. van der Plas, kinderarts, LUMC, Leiden
Mw. drs. C.J. Vermoen, arts voor verstandelijk gehandicapten, Stichting Zuidwester
Mw. L.C.M Wittmarschen, voorzitter Vereniging Ziekte van Hirschsprung, Hilversum

Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris
Mw. Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (vanaf 31 oktober 2008)
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tot en met 31 oktober 2008)

Met dank aan:

Prof. dr. M.Offringa, neonatoloog-epidemioloog, EKZ/AMC, Amsterdam

Update richtlijn (2014-2015):

Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

Werkgroeplid	Firma	Activiteit
Ekkerman, E.M.	Astra Tech	Consultatie/advisering
		Congres ESPU Brugge 2007
	Coloplast	Studiereis voor continentieverpeegkundigen
	gezamenlijk (5 bedrijven)	Internationaal Congres Montreal 2007
	Cyberonics	Cursus
Bulk-Bunschoten, dr. A.M.W.	Friesland Foods	Lezing
	Nutricia	Lezing
Penning, dr. C.	Nutricia	Wetenschappelijk onderzoek
Benninga, dr. M.A.	Bayer	Wetenschappelijk onderzoek
	Danone	Wetenschappelijk onderzoek
	AstraZeneca	Consultatie/advisering
		Wetenschappelijk onderzoek
		Cursus
	Movetis	Consultatie/advisering
		Wetenschappelijk onderzoek
Gonera-de Jong, B.C.	Bristol Myers Squibb BV	Les gegeven
	Danone/Nutricia	Congres
	ESPGHAN	Congres
Groeneweg, dr. M.I.	Mead Johnson	Lezing

Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma's

Geen activiteiten

Berger, dr. M.Y.

Bluyssen, AMWL

Boluyt, N.

Ernst-Kruis, drs. M.R.

Hurk, drs. A.P.J.M. van den

Kuijper, drs. C.F.

Kurver, drs. M.J.

Kuyk, drs. M. van

Liem, drs T.B.Y.

Meuldijk, M.

Offeringa, M.E.S.

Plas, dr. R.N. van der

Tabbers, M.M.

Vermoen, C.J.L.M.

Wittmarschen, L.C.M. van

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom obstipatie vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over obstipatie bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met obstipatie. Om het patiëntenperspectief te borgen zijn derhalve voor participatie in de werkgroep benaderd de Vereniging Ziekte van Hirschsprung en de Vereniging Anusatresie. Deze verenigingen zijn hiervoor benaderd gezien hun ervaringsexpertise met obstipatie alszijnde één van de symptomen van de ziekte van Hirschsprung en anusatresie. Beide verenigingen hebben ieder 1 werkgroeplid afgevaardigd om mee te werken aan de totstandkoming van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de websites van de verenigingen elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder is er patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn. Daarnaast zijn indicatoren ontwikkeld om te meten of de implementatie van de richtlijn daadwerkelijk effectief is geweest.

Werkwijze

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Gedurende anderhalf jaar (november 2007-mei 2009) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. In 2014-2015 vond een update plaats van deze richtlijn (zoekactie tot 27 januari 2015) die gefinancierd werd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Allereerst werd door middel van het versturen van vragenlijsten een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met obstipatie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd vervolgens gezocht naar systematische literatuuroverzichten. Ook deze werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Bij het vinden van een valide systematic review (SR) voor beantwoording van één van de vragen, werd zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken in de betreffende modules. Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. In tegenstelling tot eerder ontwikkelde richtlijnen, werd bij deze richtlijn de volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies geheel voorbereid door de vier kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ook “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd worden, meegenomen.

Tabel 1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

.	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor definitie, anamnese en lichamelijk onderzoek en follow-up en doorverwijzingen. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

Beoordeling artikelen met GRADE bij update in 2015: alleen toegepast bij de therapeutische uitgangsvragen indien nieuwe evidence beschikbaar was.

Bij de update in 2015 werd voor de therapeutische vragen gebruik gemaakt van GRADE.

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn bij elk uitgangsvraag te vinden.

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

Beperkingen in de onderzoeksopzet.
Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
Publicatiebias.

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

Groot effect.
Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Consultatieronde en autorisatie

De conceptrichtlijn, die via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te raadplegen is, is in een consultatieronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen en onder de aandacht van de beoogde gebruikers gebracht. De commentaren die hieruit zijn voortgekomen zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. De conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen. De richtlijn is door de autoriserende verenigingen zoals aangegeven op de eertse pagina geautoriseerd. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) autoriseert de van de huidige richtlijn afgeleide NHG-standaard Obstipatie. De richtlijn is verspreid via de websites van deze betrokken partijen.

De herziene versie van de richtlijn is in 2015 aan alle destijds participerende verenigingen voorgelegd voor commentaar.

Huidig beleid: de knelpuntanalyse

Inleiding

Een van de doelstellingen van deze multidisciplinaire richtlijn is om meer uniformiteit in de praktijk te bevorderen. Daarom werd eerst geїnventariseerd wat het huidige beleid is rond obstipatie bij kinderen om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Ook werd op deze manier inzicht verkregen omtrent de vragen die leven in het veld ten aanzien van obstipatie bij kinderen. Op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse zijn de knelpunten geprioriteerd. Op basis van deze geprioriteerde knelpunten zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Methoden

De vragen zijn opgesteld door de kernwerkgroep. De enquête omvatte vragen over de anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en behandeling. Na een ‘pilot-studie’ werd de definitieve enquête opgesteld bestaande uit 13 vragen. De enquête werd at random gestuurd naar in totaal 186 artsen, werkzaam in consultatiebureaus (n=20), in instituten voor verstandelijk gehandicapten (n=12), kinderartsen uit algemene ziekenhuizen (n=60), huisartsen (n=80), kinderarts MDL (n=8, 1 per academisch centrum) en kinderchirurgen (n=6, 1 per academisch centrum).

Er werd een begeleidende brief meegestuurd waarin uitleg werd gegeven over de te ontwikkelen richtlijn.

Resultaten

Respons

De respons bedroeg 38 % (70/186) en was als volgt onderverdeeld:

35 % (7/20) consultatiebureaus

48% (29/60) algemene ziekenhuizen

33% (4/12) instituten voor verstandelijk gehandicapten

24% (19/80) huisartsen

88% (7/8) kinderarts MDL

67% (4/6) kinderchirurgen

De enquête vragen en antwoorden

Anamnese

1. Bij welke klachten en bij welke kinderen (bijvoorbeeld leeftijd) denkt u aan obstipatie?

Meest gegeven antwoorden:

Moe, buikpijn, slechte eetlust, harde ontlasting, pijnlijke defecatie, weinig frequente defecatie, urineweginfectie, fecale incontinentie, algehele malaise

2. Weet u wat solitaire fecale incontinentie is?

38 % ja waarvan 31 % inderdaad correct antwoord

62% nee, weet niet

Lichamelijk onderzoek

1.Verricht u rectaal toucher bij kinderen met “poepproblemen”?

36% (24/69) nooit

23% (16/69) ja, altijd

42% (29/69) soms

1 heeft niets ingevuld

Aanvullend onderzoek

1. Vraagt u wel eens een X-BOZ aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

9% (10/70) nooit

14% (6/70) altijd

66% (46/70) soms

11% (8/70) nvt: verwijzen door

Meest genoemde reden: twijfel over diagnose, overtuigen ouders, uitsluiting pathologie, uitblijven succes behandeling

2. Vraagt u wel eens een bloedonderzoek aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

30% (21/69) nooit:

1% (1/69) altijd

58% (40/69) soms

10% (7/69) nvt : ik verwijs altijd door

1 niets ingevuld

Meest genoemde reden: uitsluiten andere pathologie, twijfel diagnose obstipatie, bijkomende verschijnselen, geruststelling ouders, bij alarmsymptomen, uitsluiten coeliakie, uitsluiten schildklierziekten, uitsluiten allergie.

Behandeling

1. Een 3-jarige jongen heeft 5 dagen niet gepoept en heeft buikpijn. Wat doet u?

Meest gegeven antwoorden:

anamnese, lichamelijk onderzoek, laxeren, klysma

2a. Wat is uw eerste behandelkeuze bij obstipatie? (vaak toch meerdere antwoorden gegeven)

Antwoord

Volumevergrotende laxantia 56 keer: forlax/movicolon/transipeg/macrogol (grondstof)

Osmotisch werkende laxantia 29 keer: lactulose

Klysma's 27 keer: microlax, fosfaat klysma, colex klysma

Contactlaxantia 12 keer: bisacodyl

3 niet ingevuld: verwijzen door.

2b. Is uw eerste behandelkeuze anders voor zuigelingen dan voor oudere kinderen?

67% (44/66) Ja: lactulose voor zuigelingen tot 6 maanden, dieetadviezen zuigelingen (veranderen voeding)

33% (22/66) Nee

4 niets ingevuld

3a. Spreekt u toilettraining af bij obstipatie?

59% (39/66) Ja

29% (19/66) Soms

12% (8/66) Nee

4 niets ingevuld

En een beloningssysteem?

48% (32/67) Ja

36% (24/67) Soms

16% (11/67) Nee

3 niets ingevuld

En dieetadviezen?

74% (49/66) Ja: vocht, vezels

17% (11/66) Soms

9% (6/66) Nee

4 niets ingevuld

En poepdagboeken?

51% (33/67) Ja

25% (10/67) Soms

24% (16/67) Nee

3 niets ingevuld

3b. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een psycholoog?

20% (14/70) Nooit

3% (2/70) Altijd bij eerste consult

Meest gegeven antwoorden: indien behandeling onvoldoende effectief is en/of er gedragsproblemen zijn.

3c. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een kinderarts of kinderarts MDL?

Meest gegeven antwoorden: niet van toepassing, indien behandeling onvoldoende effectief is

4. Wat vindt u het moeilijkst aan de behandeling met laxantia?

Meest gegeven antwoorden: effectiviteit bepalen, duur behandeling, compliance

5. Maakt u een vervolgafspraak bij een kind met “poepproblemen”?

85% (55/65) Ja, altijd

14% (9/65) Soms: bij langdurige problemen

4 nvt, 1 niets ingevuld

6. Welke vragen zou u graag in de richtlijn beantwoord zien worden?

Meest genoemde antwoorden:

definitie, stappenplan voor diagnostiek en behandeling, welk lichamelijk onderzoek te doen, wat zijn alarmsymptomen, welke onderzoeken aanvragen om pathologie uit te sluiten, dosering orale laxantia en klysma's voor de diverse leeftijden, wanneer doorverwijzen, instructies voor opbouw medicatie, effectiviteit middelen en welke combinaties van de middelen te gebruiken, maximale behandelingsduur, rol van niet-medicamenteuze interventies, prognose, informatie ouders, follow-up.

Conclusie

Er is controverse tussen zorgverleners over de definitie, het lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoek en de behandeling van obstipatie.

Uitgangsvragen

Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden de volgende uitgangsvragen die aan bod zullen komen in de richtlijn opgesteld:

1. Definitie

1.1 Wat is de definitie van functionele obstipatie op de zuigelingenleeftijd en kinderleeftijd?

1.2 Moet voor kinderen met een verstandelijke beperking (IQ<70) de definitie worden aangepast?

2. Diagnostiek Wat is de aanvullende waarde van de hier onder genoemde onderzoeken in het stellen van de diagnose functionele obstipatie?

2.1 Rectaal toucher (diagnostiek / behandeling)

2.2 Buikoverzichtsfoto (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.3 Markerstudie (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.4 Echografie (diagnostiek)

3. Organische oorzaken obstipatie Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

4. Wanneer is het volgend aanvullend onderzoek noodzakelijk bij kinderen met obstipatie om organische oorzaken uit te sluiten?

4.1 Bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie?

4.2 Anorectale manometrie en rectumzuigbiopsie voor de ziekte van Hirschsprung?

5. Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

5.1 Welk medicijn moet initieel gegeven worden?

5.2 Welk medicijn moet als onderhoudstherapie gegeven worden?

5.3 Welke doseringen moeten gegeven worden?

5.4 Hoe lang moet behandeld worden?

6. Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandeling

6.0 Koemelkvrij dieet

6.1 Vezels

6.2 Vocht

6.3 Beweging

6.4 Pre- en probiotica

6.5 Toilettraining

6.6 Gedragstherapie

6.7 Biofeedbacktraining

6.8 Multidisciplinaire behandeling

6.9 Fysiotherapie

6.10 Alternatieve geneeswijze

7. Prognose en prognostische factoren

7.1 Hoe is de prognose van functionele obstipatie?

7.2 Wat zijn prognostische factoren bij kinderen met obstipatie?

8 Organisatie Wanneer moet een kind met obstipatie doorverwezen worden naar huisarts, kinderarts, kinderpsycholoog of kinderchirurg?

De resultaten van het literatuuronderzoek per vraag en de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen worden uitgewerkt in deze richtlijn.

Evidence-based richtlijnen

In eerste instantie is er gezocht naar bestaande evidence-based richtlijnen over obstipatie bij kinderen.

A.Zoekstrategie richtlijnen
Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, MEDLINE en Psychinfo en in de National Guideline Clearinghouse.

B. Inclusiecriteria

1. Evidence-based richtlijn of practice guideline: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht.

2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft.

3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”).

4. Richtlijn moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen, encopresis, soiling en coprostasis).

5. Jaar van publicatie is na 1999 tot 27 januari 2015.

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd full text gelezen.

C. Kwaliteitsbeoordeling van richtlijnen

De richtlijnen werden door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit met het daartoe ontwikkelde AGREE ( Appraisel of Guidelines for Research and Evaluation) instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant).

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant. Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers.

De zoekactie leverde vier artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Zij werden beoordeeld met behulp van het AGREE- instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant). De bijlage 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant toont de belangrijkste gegevens van de richtlijnen. Bij de oudere richtlijnen was een zwakke methodologie de grootste tekortkoming en kregen ze van beide beoordelaars het predicaat “niet aan te bevelen”. De recente ESPGHAN/NASPGHAN richtlijn en de NICE richtlijn kregen het predikaat “aan te bevelen”.

Systematische reviews

Na de richtlijnen werd er gezocht naar bestaande systematische reviews (SR) over obstipatie bij kinderen.

A. Zoekstrategie systematische reviews

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, Medline en Psycinfo.

B. Inclusiecriteria

Meta-analysis, systematic review of evidence-based richtlijn: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht
Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft
Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”)
Moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen encopresis, soiling, en coprostasis)
Domein: diagnose/behandeling/prognose/prevalentie
Chronisch buikpijn behandeld met laxantia
Jaar van publicatie is tot 27 januari 2015.

Exclusiecriteria

Chirurgische interventie
Specifieke populaties: chronisch zieke kinderen, oncologische kinderen, kinderen op een Intensive Care
Solitaire fecale incontinentie

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd de volledige tekst gelezen.

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews (zie de beoordelingsformulieren onder aanverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde systematische reviews' onder aanverwant. De zoekactie leverde 21 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Daarnaast werden buiten de eerste zoekactie om twee systematische reviews, beiden van Pijpers et al., geїncludeerd. Een aantal leden van de kernwerkgroep zijn medeauteurs van deze reviews, waarvan 1 bij het ontwikkelen van de richtlijn al was gepubliceerd.¹⁶ Van de systematische reviews werden er uiteindelijk 15 als valide en dus bruikbaar beoordeeld.Per uitgangsvraag worden de daarop van toepassing zijnde SR’s apart besproken. Indien het een valide SR betreft, wordt zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken.

Literatuuronderzoek aanvullende studie

Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de systematische review eindigde. Daarnaast werd indien er geen (valide) SR was voor een specifieke vraag, gezocht naar aanvullende studies. Deze specifieke zoekacties zullen bij de resultaten van de afzonderlijke vragen worden besproken.

A. Zoekstrategie aanvullende studies

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase en Medline.

B. In -en exclusiecriteria

De verschillende in- en exclusiecriteria worden bij de resultaten van de afzonderlijke vragen besproken.

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van de betreffende studie (zie de beoordelingsformulieren onder anverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

D. Resultaten

Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers. Zie de richtlijn voor de resultaten van de afzonderlijke uitgangsvragen.

Richtlijnendatabase

Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

Prognose functionele obstipatie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Strong evidence for no association

Conflicting

Limited evidence for a negative association

Conflicting

Limited evidence for no association

Conflicting

Conflicting

Limited evidence for no association

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen