Niet-medicamenteuze behandeling obstipatie

Laatst beoordeeld: 01-12-2015

Niet-medicamenteuze therapie bestaat uit het geven van uitleg, dieetadviezen, toilettraining, het bijhouden van een poepdagboek en een beloningssysteem. Eerst zullen deze entiteiten worden besproken en vervolgens zal de overige niet-medicamenteuze therapie, worden besproken.

 

Het is essentieel om ouders en kind goede uitleg te geven met betrekking tot de etiologie, prevalentie en de pathofysiologie van obstipatie. Zo kan het zinvol zijn om met behulp van tekeningen te illustreren dat fecale incontinentie niet met opzet ontstaat. Aan ouders moet uitgelegd worden om het kind niet te straffen maar hem/haar juist positief te benaderen. Daarnaast moet uitgelegd worden dat obstipatie een recidiverend karakter heeft dat dus vaak gepaard gaat met goede en slechte perioden. Daarnaast dienen dieetadviezen (namelijk een normale vocht- en vezelinname) gegeven te worden. Het bijhouden van een poepdagboek is van belang (zie ‘Poepdagboek en Bristol ontlastingsschaal’ onder aanverwant). Hierin wordt dagelijks de frequentie van de ontlasting en het aantal episodes van fecale incontinentie bijgehouden. Ook buikpijn en het aantal uitgevoerde toilettrainingen worden genoteerd. Het poepdagboek geeft inzicht in het beloop van de behandeling en kan hierdoor stimulerend werken voor het kind en zijn/haar ouders. Daarnaast krijgt men een indruk over de therapietrouw. Toilettraining wordt driemaal per dag na de maaltijd (om gebruik te maken van de gastrocolische reflex), gedurende maximaal ongeveer 5 minuten geadviseerd bij kinderen ouder dan 4 jaar. Dagelijkse toilettraining en het opvolgen van leefregels kan gehonoreerd worden met een beloning in de vorm van een tevoren afgesproken presentje. Zo zijn er goede ervaringen met een beloningssysteem waarbij het kind een sticker mag plakken na elk bezoek op het toilet. In een Nederlandse studie onder 54 kinderen was bij 15% van de kinderen, verwezen naar een tertiair centrum, alleen een combinatie van uitleg, begeleiding en toilettraining effectief in de behandeling van obstipatie.66

 

Deze module is opgedeeld in 10 submodules met als overkoepelende uitgangsvraag: Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandelingen:

  • Koemelkvrij dieet
  • Vezels
  • Vocht
  • Beweging
  • Pre –en Probiotica
  • Toilettraining
  • Gedragstherapie
  • Biofeedbacktraining
  • Multidisciplinaire behandeling
  • Fysiotherapie
  • Alternatieve geneeswijze

 

Elke niet-medicamenteuze behandeling wordt in een aparte module verder uitgewerkt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2015

Laatst geautoriseerd : 01-12-2015

De richtlijn dient elke 5 jaar gereviseerd te worden indien de richtlijn niet meer actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De update is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende obstipatie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling .5 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. De preventieve aspecten vallen buiten het bestek van deze richtlijn daar de Jeugdgezondheidszorg Nederland een aparte richtlijn over dit onderwerp zal ontwikkelen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteen­lopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van obstipatie bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Zij ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep­vergaderingen vacatiegelden en een reiskostenvergoeding. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie gemeld.

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Prof. dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam, NHG Utrecht
  • Mw. dr. N.Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, penvoerder

 

Samenstelling werkgroep

  • Prof.dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. A.M.W.L. Bluyssen, MSPT, Kinderfysiotherapeut, Erasmus MC, locatie Sophia. Tevens coördinator SOMT opleiding Kinderbekkenysiotherapie
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. A.M.W. Bulk, arts Maatschappij en Gezondheid, VUMC, Amsterdam
  • Mw. E.M. Ekkerman, verpleegkundig consulent kinderstoma- en continentiezorg, VUMC, Amsterdam
  • Mw. drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Mw. drs. B.C. Gonera-de Jong, kinderarts MDL, Wilhelmina Ziekenhuis Assen/UMC Groningen
  • Dr. M. Groeneweg, kinderarts MDL, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam
  • Drs. A.P.J.M. van den Hurk, huisarts, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. C.F. Kuijper, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, locatie EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. drs. M.J. Kurver, huisarts, NHG Utrecht
  • Mw. drs. E.M. van Kuyk, gz-psycholoog, UMCN, Nijmegen
  • Dr. T.B.Y. Liem, ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht, WKZ
  • Mw. M.M. Meuldijk, verpleegkundig consulent WIS, Erasmus MC, locatie Sophia
  • Dhr. M.E.S. Offeringa, voorzitter Vereniging Anusatresie, Huizen
  • Mw. dr. C. Penning, projectleider Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. R.N. van der Plas, kinderarts, LUMC, Leiden
  • Mw. drs. C.J. Vermoen, arts voor verstandelijk gehandicapten, Stichting Zuidwester
  • Mw. L.C.M Wittmarschen, voorzitter Vereniging Ziekte van Hirschsprung, Hilversum
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris
  • Mw. Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (vanaf 31 oktober 2008)
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tot en met 31 oktober 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. dr. M.Offringa, neonatoloog-epidemioloog, EKZ/AMC, Amsterdam

 

Update richtlijn (2014-2015):

  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Ekkerman, E.M.

Astra Tech

Consultatie/advisering

   

Congres ESPU Brugge 2007

 

Coloplast

Studiereis voor continentieverpeegkundigen

 

gezamenlijk (5 bedrijven)

Internationaal Congres Montreal 2007

 

Cyberonics

Cursus

Bulk-Bunschoten, dr. A.M.W.

Friesland Foods

Lezing

 

Nutricia

Lezing

Penning, dr. C.

Nutricia

Wetenschappelijk onderzoek

Benninga, dr. M.A.

Bayer

Wetenschappelijk onderzoek

 

Danone

Wetenschappelijk onderzoek

 

AstraZeneca

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

   

Cursus

 

Movetis

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

Gonera-de Jong, B.C.

Bristol Myers Squibb BV

Les gegeven

 

Danone/Nutricia

Congres

 

ESPGHAN

Congres

Groeneweg, dr. M.I.

Mead Johnson

Lezing

Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma's

 

Geen activiteiten

Berger, dr. M.Y.

Bluyssen, AMWL

Boluyt, N.

Ernst-Kruis, drs. M.R.

Hurk, drs. A.P.J.M. van den

Kuijper, drs. C.F.

Kurver, drs. M.J.

Kuyk, drs. M. van

Liem, drs T.B.Y.

Meuldijk, M.

Offeringa, M.E.S.

Plas, dr. R.N. van der

Tabbers, M.M.

Vermoen, C.J.L.M.

Wittmarschen,  L.C.M. van

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom obstipatie vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over obstipatie bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met obstipatie. Om het patiëntenperspectief te borgen zijn derhalve voor participatie in de werkgroep benaderd de Vereniging Ziekte van Hirschsprung en de Vereniging Anusatresie. Deze verenigingen zijn hiervoor benaderd gezien hun ervaringsexpertise met obstipatie alszijnde één van de symptomen van de ziekte van Hirschsprung en anusatresie. Beide verenigingen hebben ieder 1 werkgroeplid afgevaardigd om mee te werken aan de totstandkoming van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de websites van de verenigingen elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder is er patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn. Daarnaast zijn indicatoren ontwikkeld om te meten of de implementatie van de richtlijn daadwerkelijk effectief is geweest.

Werkwijze

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Gedurende anderhalf jaar (november 2007-mei 2009) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. In 2014-2015 vond een update plaats van deze richtlijn (zoekactie tot 27 januari 2015) die gefinancierd werd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Allereerst werd door middel van het versturen van vragenlijsten een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met obstipatie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd vervolgens gezocht naar systematische literatuuroverzichten. Ook deze werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Bij het vinden van een valide systematic review (SR) voor beantwoording van één van de vragen, werd zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken in de betreffende modules. Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. In tegenstelling tot eerder ontwikkelde richtlijnen, werd bij deze richtlijn de volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies geheel voorbereid door de vier kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ook “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd worden, meegenomen.

 

Tabel 1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor definitie, anamnese en lichamelijk onderzoek en follow-up en doorverwijzingen. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Beoordeling artikelen met GRADE bij update in 2015: alleen toegepast bij de therapeutische uitgangsvragen indien nieuwe evidence beschikbaar was.

 

Bij de update in 2015 werd voor de therapeutische vragen gebruik gemaakt van GRADE.

 

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn bij elk uitgangsvraag te vinden.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

 

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

 

  1. Groot effect.
  2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
  3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Consultatieronde en autorisatie

 

De conceptrichtlijn, die via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te raadplegen is, is in een consultatieronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen en onder de aandacht van de beoogde gebruikers gebracht. De commentaren die hieruit zijn voortgekomen zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. De conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen. De richtlijn is door de autoriserende verenigingen zoals aangegeven op de eertse pagina geautoriseerd. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) autoriseert de van de huidige richtlijn afgeleide NHG-standaard Obstipatie. De richtlijn is verspreid via de websites van deze betrokken partijen.

 

De herziene versie van de richtlijn is in 2015 aan alle destijds participerende verenigingen voorgelegd voor commentaar.

 

Huidig beleid: de knelpuntanalyse

 

Inleiding

Een van de doelstellingen van deze multidisciplinaire richtlijn is om meer uniformiteit in de praktijk te bevorderen. Daarom werd eerst geїnventariseerd wat het huidige beleid is rond obstipatie bij kinderen om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Ook werd op deze manier inzicht verkregen omtrent de vragen die leven in het veld ten aanzien van obstipatie bij kinderen. Op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse zijn de knelpunten geprioriteerd. Op basis van deze geprioriteerde knelpunten zijn uitgangsvragen geformuleerd.

 

Methoden

De vragen zijn opgesteld door de kernwerkgroep. De enquête omvatte vragen over de anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en behandeling. Na een ‘pilot-studie’ werd de definitieve enquête opgesteld bestaande uit 13 vragen. De enquête werd at random gestuurd naar in totaal 186 artsen, werkzaam in consultatiebureaus (n=20), in instituten voor verstandelijk gehandicapten (n=12), kinderartsen uit algemene ziekenhuizen (n=60), huisartsen (n=80), kinderarts MDL (n=8, 1 per academisch centrum) en kinderchirurgen (n=6, 1 per academisch centrum).

Er werd een begeleidende brief meegestuurd waarin uitleg werd gegeven over de te ontwikkelen richtlijn.

 

Resultaten

Respons

De respons bedroeg 38 % (70/186) en was als volgt onderverdeeld:

35 % (7/20)                 consultatiebureaus

48%  (29/60)               algemene ziekenhuizen

33%  (4/12)                 instituten voor verstandelijk gehandicapten

24%  (19/80)               huisartsen

88%  (7/8)                   kinderarts MDL

67%  (4/6)                   kinderchirurgen


De enquête vragen en antwoorden

Anamnese

1. Bij welke klachten en bij welke kinderen (bijvoorbeeld leeftijd) denkt u aan obstipatie?

Meest gegeven antwoorden:

Moe, buikpijn, slechte eetlust, harde ontlasting, pijnlijke defecatie, weinig frequente defecatie, urineweginfectie, fecale incontinentie, algehele malaise

 

2. Weet u wat solitaire fecale incontinentie is?

38 % ja waarvan 31 % inderdaad correct antwoord

62% nee, weet niet

         

Lichamelijk onderzoek

1.Verricht u rectaal toucher bij kinderen met “poepproblemen”?

36% (24/69)      nooit

23% (16/69)      ja, altijd

42%  (29/69)      soms

1 heeft niets ingevuld

 

Aanvullend onderzoek

1. Vraagt u wel eens een X-BOZ aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

9%    (10/70)      nooit

14%  (6/70)        altijd

66%  (46/70)      soms

11% (8/70)        nvt: verwijzen door

Meest genoemde reden: twijfel over diagnose, overtuigen ouders, uitsluiting pathologie, uitblijven succes behandeling

 

2. Vraagt u wel eens een bloedonderzoek aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

30% (21/69)      nooit:

1%    (1/69)        altijd

58%  (40/69)      soms

10% (7/69)        nvt : ik verwijs altijd door

1 niets ingevuld

 

Meest genoemde reden: uitsluiten andere pathologie, twijfel diagnose obstipatie, bijkomende verschijnselen, geruststelling ouders, bij alarmsymptomen, uitsluiten coeliakie, uitsluiten schildklierziekten, uitsluiten allergie.

 

Behandeling

1. Een 3-jarige jongen heeft 5 dagen niet gepoept en heeft buikpijn. Wat doet u?

Meest gegeven antwoorden:

anamnese, lichamelijk onderzoek, laxeren, klysma

 

2a. Wat is uw eerste behandelkeuze bij obstipatie? (vaak toch meerdere antwoorden gegeven)

Antwoord

Volumevergrotende laxantia                  56 keer: forlax/movicolon/transipeg/macrogol (grondstof)

Osmotisch werkende laxantia               29 keer: lactulose

Klysma's                                                27 keer: microlax, fosfaat klysma, colex klysma

Contactlaxantia                                      12 keer: bisacodyl

3 niet ingevuld: verwijzen door.

 

2b. Is uw eerste behandelkeuze anders voor zuigelingen dan voor oudere kinderen?

67%  (44/66)      Ja:    lactulose voor zuigelingen tot 6 maanden,                                                               dieetadviezen zuigelingen (veranderen voeding)

33% (22/66)      Nee

4 niets ingevuld

 

3a. Spreekt u toilettraining af bij obstipatie?

59% (39/66)      Ja

29% (19/66)      Soms

12%  (8/66)       Nee

4 niets ingevuld

 

En een beloningssysteem?

48%  (32/67)       Ja

36% (24/67)       Soms

16% (11/67)       Nee

3 niets ingevuld

 

En dieetadviezen?

74%  (49/66)      Ja: vocht, vezels

17% (11/66)      Soms

9%    (6/66)        Nee

4 niets ingevuld

 

En poepdagboeken?

51%  (33/67)      Ja

25% (10/67)      Soms

24% (16/67)      Nee

3 niets ingevuld

 

3b. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een psycholoog?

20% (14/70)      Nooit

3%    (2/70)        Altijd bij eerste consult

         

Meest gegeven antwoorden: indien behandeling onvoldoende effectief is en/of er gedragsproblemen zijn.

 

3c. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een kinderarts of kinderarts MDL?

Meest gegeven antwoorden: niet van toepassing, indien behandeling onvoldoende effectief is

 

4. Wat vindt u het moeilijkst aan de behandeling met laxantia?

Meest gegeven antwoorden: effectiviteit bepalen, duur behandeling, compliance

 

5. Maakt u een vervolgafspraak bij een kind met “poepproblemen”?

85%  (55/65)      Ja, altijd

14%  (9/65)        Soms: bij langdurige problemen

4 nvt, 1 niets ingevuld

 

6. Welke vragen zou u graag in de richtlijn beantwoord zien worden?

Meest genoemde antwoorden:

definitie, stappenplan voor diagnostiek en behandeling, welk lichamelijk onderzoek te doen, wat zijn alarmsymptomen, welke onderzoeken aanvragen om pathologie uit te sluiten, dosering orale laxantia en klysma's voor de diverse leeftijden, wanneer doorverwijzen, instructies voor opbouw medicatie, effectiviteit middelen en welke combinaties van de middelen te gebruiken, maximale behandelingsduur, rol van niet-medicamenteuze interventies, prognose, informatie ouders, follow-up.

 

Conclusie

Er is controverse tussen zorgverleners over de definitie, het lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoek en de behandeling van obstipatie.

 

Uitgangsvragen

 

Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden de volgende uitgangsvragen die aan bod zullen komen in de richtlijn opgesteld:

 

1. Definitie

1.1 Wat is de definitie van functionele obstipatie op de zuigelingenleeftijd en kinderleeftijd?

1.2 Moet voor kinderen met een verstandelijke beperking (IQ<70) de definitie worden aangepast?

 

2. Diagnostiek Wat is de aanvullende waarde van de hier onder genoemde onderzoeken in het stellen van de diagnose functionele obstipatie?

2.1 Rectaal toucher (diagnostiek / behandeling)

2.2 Buikoverzichtsfoto (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.3 Markerstudie (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.4 Echografie (diagnostiek)

 

3. Organische oorzaken obstipatie Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

 

4. Wanneer is het volgend aanvullend onderzoek noodzakelijk bij kinderen met obstipatie om organische oorzaken uit te sluiten?

4.1 Bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie?

4.2 Anorectale manometrie en rectumzuigbiopsie voor de ziekte van Hirschsprung?

 

5. Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

5.1 Welk medicijn moet initieel gegeven worden?

5.2 Welk medicijn moet als onderhoudstherapie gegeven worden?

5.3 Welke doseringen moeten gegeven worden?

5.4 Hoe lang moet behandeld worden?

 

6. Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandeling

6.0 Koemelkvrij dieet

6.1 Vezels

6.2 Vocht

6.3 Beweging

6.4 Pre- en probiotica

6.5 Toilettraining

6.6 Gedragstherapie

6.7 Biofeedbacktraining

6.8 Multidisciplinaire behandeling

6.9 Fysiotherapie

6.10 Alternatieve geneeswijze

 

7. Prognose en prognostische factoren

7.1 Hoe is de prognose van functionele obstipatie?

7.2 Wat zijn prognostische factoren bij kinderen met obstipatie?

 

8 Organisatie Wanneer moet een kind met obstipatie doorverwezen worden naar huisarts, kinderarts, kinderpsycholoog of kinderchirurg?

 

De resultaten van het literatuuronderzoek per vraag en de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen worden uitgewerkt in deze richtlijn.

 

Evidence-based richtlijnen

 

In eerste instantie is er gezocht naar bestaande evidence-based richtlijnen over obstipatie bij kinderen.

 

A.Zoekstrategie richtlijnen
Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, MEDLINE en Psychinfo en in de National Guideline Clearinghouse.


B. Inclusiecriteria

1. Evidence-based richtlijn of practice guideline: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht.

2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft.

3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”).

4. Richtlijn moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen, encopresis, soiling en coprostasis).

5. Jaar van publicatie is na 1999 tot 27 januari 2015.

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd full text gelezen.


C. Kwaliteitsbeoordeling van richtlijnen

De richtlijnen werden door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit met het daartoe ontwikkelde AGREE ( Appraisel of Guidelines for Research and Evaluation) instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant).

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant. Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers.

De zoekactie leverde vier artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Zij werden beoordeeld met behulp van het AGREE- instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant). De bijlage 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant toont de belangrijkste gegevens van de richtlijnen. Bij de oudere richtlijnen was een zwakke methodologie de grootste tekortkoming en kregen ze van beide beoordelaars het predicaat “niet aan te bevelen”. De recente ESPGHAN/NASPGHAN richtlijn en de NICE richtlijn kregen het predikaat “aan te bevelen”.

 

Systematische reviews

 

Na de richtlijnen werd er gezocht naar bestaande systematische reviews (SR) over obstipatie bij kinderen.

 

A. Zoekstrategie systematische reviews

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, Medline en Psycinfo.

 

B. Inclusiecriteria

  1. Meta-analysis, systematic review of evidence-based richtlijn: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht
  2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft
  3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”)
  4. Moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen encopresis, soiling, en coprostasis)
  5. Domein: diagnose/behandeling/prognose/prevalentie
  6. Chronisch buikpijn behandeld met laxantia
  7. Jaar van publicatie is tot 27 januari 2015.

 

Exclusiecriteria

  1. Chirurgische interventie
  2. Specifieke populaties: chronisch zieke kinderen, oncologische kinderen, kinderen op een Intensive Care
  3. Solitaire fecale incontinentie

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd de volledige tekst gelezen.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews (zie de beoordelingsformulieren onder aanverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde systematische reviews' onder aanverwant. De zoekactie leverde 21 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Daarnaast werden buiten de eerste zoekactie om twee systematische reviews, beiden van Pijpers et al., geїncludeerd. Een aantal leden van de kernwerkgroep zijn medeauteurs van deze reviews, waarvan 1 bij het ontwikkelen van de richtlijn al was gepubliceerd.16 Van de systematische reviews werden er uiteindelijk 15 als valide en dus bruikbaar beoordeeld.Per uitgangsvraag worden de daarop van toepassing zijnde SR’s apart besproken. Indien het een valide SR betreft, wordt zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken.

 

Literatuuronderzoek aanvullende studie

 

Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de systematische review eindigde. Daarnaast werd indien er geen (valide) SR was voor een specifieke vraag, gezocht naar aanvullende studies. Deze specifieke zoekacties zullen bij de resultaten van de afzonderlijke vragen worden besproken.

 

A. Zoekstrategie aanvullende studies

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase en Medline.

 

B. In -en exclusiecriteria

De verschillende in- en exclusiecriteria worden bij de resultaten van de afzonderlijke vragen besproken.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van de betreffende studie (zie de beoordelingsformulieren onder anverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers. Zie de richtlijn voor de resultaten van de afzonderlijke uitgangsvragen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.