Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

Initiatief: NVK Aantal modules: 30

Medicamenteuze behandeling obstipatie kind

Medicamenteuze therapie

Indien men geen of onvoldoende effect bereikt met voorlichting, dieetadviezen, een poepdagboek, beloningssysteem en toilettraining, dient binnen 2 weken met een medicamenteuze behandeling gestart te worden. Hierbij is het doel om de ontlasting te verzachten en vervolgens zacht te houden. Aan ouders en het kind moet tevoren uitgelegd worden dat het langdurig gebruik van laxantia niet leidt tot het zogenoemde ‘luie darm’-fenomeen. Daarnaast moet besproken worden dat als de defecatiefrequentie ≥ 3x/week is en er geen andere klachten zijn, de medicatie na 2 maanden mag worden afgebouwd. Echter, indien medicamenteuze therapie nodig is, is dat in de meerderheid van de kinderen voor minimaal 6 maanden nodig, maar dit kan zelfs oplopen tot jaren. Dit behoren het kind en ouders te weten voor start van medicatie.3

 

Disimpactie

Indien er sprake is van fecale impactie, dat wil zeggen dat er een harde massa palpabel is in de onderbuik bij lichamelijk onderzoek en/of het kind een uitgezet rectum heeft gevuld met een grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher, kan er geprobeerd worden dit eerst schoon te krijgen.14,45 Doel van disimpactie is het legen van het rectum en daarmee een toename van buikpijn en fecale incontinentie (ten gevolge van overloopdiarree) te voorkomen bij het starten van de onderhoudsbehandeling.

 

Onderhoudstherapie: orale en rectale laxantia, rectaal darmspoelen

Voor de behandeling van obstipatie zijn contactlaxantia, osmotische werkende laxantia en volume­vergrotende laxantia beschikbaar en emollientia en glijmiddelen. In tabel 1 zijn de kosten en bijwerkingen van deze middelen weergegeven. Echter voor de actuele kosten zie www.medicijnkosten.nl. Tabel 2 geeft de aanbevolen dosis weer van orale en rectale laxantia. Hieronder volgen werkingsmechanismen van de verschillende soorten laxantia. Aanbevelingen voor gebruik volgen uit de literatuurstudies en de overige overwegingen uit de praktijk.

 

Soorten laxantia

Orale laxantia

Contactlaxantia

Middelen en indicatie. In Nederland zijn bisacodyl, picozwavelzuur en sennapreparaten in de handel. Bisacodyl is geregistreerd voor kortdurend gebruik bij obstipatie en voor preoperatieve lediging van het rectum of de darm. De werking van bisacodyl oraal treedt op na 6-8 uur. Voor rectale disimpactie is het soms noodzakelijk om het middel op drie achtereenvolgende dagen te gebruiken. Door ervaren kinderartsen MDL wordt bisacodyl vaak gedurende 3-6 maanden in een dosering van 5 mg om de dag voorgeschreven. Sennosiden en het combinatiepreparaat sennosiden/dexpanthenol zijn geregistreerd voor ontlediging van colon en rectum ter voorbereiding op onderzoek of operatie en voor de behandeling van obstipatie. De werking treedt in na 6-12 uur, soms later. Ook dit middel wordt in verschillende landen, waaronder Groot-Brittannië als onderhoudsmedicatie voor kinderen met obstipatie gegeven.

Werkingsmechanisme. Bisacodyl wordt door darmbacteriën grotendeels omgezet in difenol, waardoor de resorptie en secretie van water en zouten wordt beïnvloed. De hoeveelheid vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek van de darm wordt gestimuleerd en de segmentale contracties in het colon worden verminderd, waardoor ongebonden en vloeibare ontlasting ontstaat. Sennosiden bestaan uit antrachinonglycosiden die zich in de dunne darm splitsen in antrachinonen die door directe prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend werken. Dexpanthenol zou de darmperistaltiek bevorderen.

Bijwerkingen. Misselijkheid, buikpijn en buikkrampen kunnen voorkomen. Zelden treden allergische reacties op.

Interacties. Hoewel in de productinformatie ofwel de SPC-tekst vermeld staat dat het gelijktijdige gebruik van bisacodyl met melk of antacida aanleiding kan geven tot maagklachten, is daarvoor onvoldoende onderbouwing in de literatuur te vinden. Het kaliumverlies, veroorzaakt door andere middelen kan worden versterkt door gelijktijdig gebruik van bisacodyl, picozwavelzuur of sennosiden.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn, obstructie van de darm en ernstige dehydratie zijn contra-indicaties. Diverse bisacodylpreparaten bevatten gluten en deze dienen niet te worden gebruikt door patiënten met coeliakie.

 

Osmotische werkende laxantia

Middelen en indicatie. Deze middelen bevatten anorganische zouten van di- of trivalente ionen of meervoudige alcoholen. Ze zijn slecht resorbeerbaar en houden vocht vast in de darm en vergroten daarmee de massa, die tevens weker wordt. In de handel zijn lactitol, lactulose, magnesium(hydr)oxide en magnesiumsulfaat. Magnesium(hydr)oxide is niet geregistreerd voor de behandeling van obstipatie.

Werkingsmechanisme. Lactitol, een dissacharide, is een synthetisch analogon van lactose. Het wordt vrijwel niet geresorbeerd, maar door de colonflora omgezet in azijn-, boter-, melk- en mierenzuur. Deze niet-geresorbeerde korte keten vetzuren en de niet verteerde dissachariden zorgen voor de osmotische werking. Door de lokaal osmotische werking, wordt water in het colon aangetrokken en via daling van de pH wordt de peristaltiek van het colon bevorderd en de consistentie van de feces verbetert. Ook leidt de omzetting van dissachariden tot bacteriële gasvorming. Van zowel lactitol als lactulose treedt de werking na enkele dagen in. Het antacidum magnesiumoxide heeft als bijwerking een laxerende werking. De werking treedt in na 2-8 uur. Magnesiumsulfaat houdt water vast in de darm, waardoor de darminhoud dunner wordt en het volume groter. De werking treedt in na 1-3 uur.

Bijwerkingen. Flatulentie, darmborrelingen, darmkrampen, opgeblazen gevoel kunnen voorkomen bij lactitol en lactulose. Bij extreem hoge dosering van orale osmotische werkzame laxantia bestaat een risico van verstoring van het water- en elektrolytenevenwicht, zoals dehydratie en hypokaliëmie.

Interacties. Op theoretische gronden zou bij lactitol en lactulose een verminderd effect kunnen worden verwacht bij stoffen met een pH-afhankelijk afgifteprofiel, zoals mesalazineverbindingen. Dit is echter niet aangetoond.Oraal toegediende magnesiumzouten verminderen de absorptie van bisfosfonaten, chinolonen, tetracyclinen en fluoriden.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties. Lactulose is gecontraïndiceerd bij galactosemie. Het door sommige fabrikanten gegeven advies om voorzichtigheid te betrachten bij lactasedeficiëntie geldt alleen bij gebruik in hoge doseringen, zoals bij hepatische encefalopathie. Bij diabetes mellitus is ook voorzichtigheid geboden bij die hoge dosering. Magnesiumzouten zijn gecontraïndiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen en voorzichtigheid is geboden bij hartblok.

 

Volumevergrotende laxantia

Middelen en indicatie. In de handel zijn psylliumvezels, sterculiagom, tritici testa ofwel zemelen, macrogol (polyethyleenglycol) en macrogol in combinatie met elektrolyten.

Werkingsmechanisme. Dit zijn moeilijk afbreekbare polysachariden, zoals cellulose, pectine en gommen, die water vasthouden en daarbij opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën komen organische zuren en gassen vrij, waardoor gisting ontstaat. De gassen zorgen ook voor een toename van de darminhoud en de zuren voor een verlaging van de pH. Macrogol ofwel polyethyleenglycol is een mengsel van polycondensatieproducten van ethyleenoxide en water. Macrogol neemt water op waardoor het volume en het watergehalte van de ontlasting toeneemt. Het wordt niet door darmbacteriën afgebroken.

Bijwerkingen. Gedurende de eerste dagen van gebruik kan een opgeblazen gevoel in de buik optreden, evenals flatulentie, buikkrampen en misselijkheid. Bij gebruik van vezelbevattende laxantia dient men voldoende te drinken, omdat anders het risico van toename van obstipatie bestaat.

Interacties. Oraal gebruik van macrogol kan de absorptie verstoren van andere geneesmiddelen die tegelijkertijd worden ingenomen. De klinische relevantie hiervan is niet bekend.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties.

 

Emollientia

Emollientia verhogen het watergehalte van de feces door hun oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen. Daarnaast beїnvloeden ze ook de water/zoutresorptie en excretieprocessen in de darmwand. Hiertoe behorennatriumdocusaat en natriumlaurylsulfoacetaat.

Glijmiddelen

Deze middelen vullen de functie van het darmslijm aan in het transport van de feces. De feces wordt ook weker. Paraffine is een glijmiddel.

Rectale laxantia

Bisacodyl/Dulcolax/Nourilax

Zie tekst bij orale laxantia: contactlaxantia.

 

Microlax (combinatiepreparaat; natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol)

Eigenschappen. Bewerkstelligt, zonder extra toevoer van water, de herverdeling van het ook nog aan harde feces gebonden water. Heeft een directe zacht makende inwerking op de feces. Er treedt geen verstoring van het waterelektrolytenevenwicht op. Werking: binnen 5–20 min.

Bijwerkingen. Soms lichte hyperemie van het darmslijmvlies en in zeldzame gevallen lokale irritatie.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn (appendicitis, ileus). Proctitis. Anale fissuren.

 

Natriumdocusaat/glycerol(docusaat)

Eigenschappen. De laxerende werking berust op de oppervlakte-actieve eigenschappen van natriumdocusaat waardoor de feces week worden en wellicht mede op stimulatie van secretie van elektrolyten en water in het colon. Werking: na 5-20 min.

Bijwerkingen. Tijdens langdurig gebruik kan een branderig gevoel optreden. Zelden: krampen, diarree, paradoxale obstipatie. Hepatotoxiciteit is beschreven, vooral na gelijktijdige toediening met andere laxantia.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn (appendicitis, ileus). Obstructie van de darm. Hemorroïden. Anale fissuren. Hemorragische proctocolitis.

 

Natriumfosfaat (Colex)

Eigenschappen. Gebruiksklaar wegwerpklysma, dat door de patiënt zelf kan worden toegepast. Door de osmotische werking van de fosfaationen wordt vocht in het darmlumen vastgehouden, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. Werking: binnen 15 min.

Bijwerkingen. Regelmatig en/of langdurig gebruik kan leiden tot gewenning. Verstoring van het elektrolytenevenwicht is waargenomen met hoge fosfaat- en lage calciumspiegels; bij jonge kinderen kan dit fatale gevolgen hebben. Lokale irritatie. Chronische diarree (bij overmatig gebruik).

Contra-indicaties. Braken of buikklachten van onbekende oorsprong. Acute buikaan­doeningen (peritonitis, appendicitis). Aangeboren megacolon. Beschadigd darm-rectumslijmvlies. Maag-darmbloedingen. Dreigende miskraam of vroeggeboorte. Matige en ernstige nierinsufficiëntie. Hyperfosfatemie. Sterk natriumbeperkt dieet. Hartfalen.


Natriumdocusaat/sorbitol(Klyx)
Eigenschappen.
Combinatie van een oppervlaktespanningverlagende stof met 25% sorbitoloplossing die osmotisch water aantrekt; het volume en het watergehalte van scybala nemen toe, waardoor de peristaltiek wordt opgewekt.

Bijwerkingen. Minimaal. Buikpijn, buikkrampen.

Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn (appendicitis, ileus). Proctitis. Anale fissuren.

 

Darmspoelen(rectaal)

Alleen bij anatomische of functionele afwijkingen in het recto-anale gebied met ernstige defecatieproblemen tot gevolg, kan langdurige therapie met darmspoelen nodig zijn met bijvoorbeeld fysiologisch zout of water.

Het is voor het kind veel aangenamer en minder pijnlijk wanneer het water dat gebruikt wordt voor het spoelen opgewarmd is tot lichaamstemperatuur. De indicatie voor het rectaal darmspoelen wordt door de behandelend arts gesteld. In de meeste ziekenhuizen zal de instructie, nazorg en begeleiding gebeuren op de polikliniek, door de kinderstoma- of continentieverpleegkundige. Darmspoelen kan op verschillende manieren. Er wordt verschil gemaakt tussen spoelen met een canule (spoelslang) en spoelen met een conus (tuitvormige trechter, die ongeveer 1 cm in de anus gaat). De hoeveelheid te gebruiken spoelvloeistof wordt, afhankelijk van het gewicht van het kind, afgesproken door de arts. Indien je met een conus spoelt, geef je 20 ml water per 1 kg lichaamsgewicht. Als je met een rectumcanule spoelt kan je met meer water spoelen, maar moet je wel altijd zorgen dat wat je erin spuit, er ook weer eerst uitkomt, voordat je "nieuw" water inspuit, hierbij kan je dus spoelen tot schoon. Bij zuigelingen of kinderen die (nog) niet kunnen zitten wordt in principe gebruik gemaakt van een canule. Het spoelen gebeurt terwijl het kind op de linkerzijde ligt. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat het kind niet teveel afkoelt. Ook kan het prettig zijn te zorgen voor wat afleiding in de vorm van speeltjes, muziek, boekjes en dergelijke. Het spoelen neemt ongeveer 30 tot 45 minuten in beslag. Er wordt meestal gespoeld met gewoon lauw kraan water. De spoelslang wordt ingesmeerd met vaseline of olie. Daarna wordt hij voorzichtig ingebracht terwijl het kind op de zij ligt of op de rug met opgetrokken/ gebogen beentjes. Vervolgens wordt het water in porties langzaam ingespoten. Het water met ontlasting zal er vaak ook in gedeeltes uitlopen. Bij grotere kinderen die goed en lang genoeg kunnen zitten op het toilet kan het spoelen met behulp van een conus en een spoelsysteem (waterzak met conus). Hierbij kan ook gebruik gemaakt worden van een daarvoor bestemde (elektrische) spoelpomp. Dit materiaal kan voorschreven en besteld worden via de stoma/continentieverpleegkundige of arts. Het kind moet actief bezig zijn met defeceren, maar enige afleiding is wel prettig. Ook deze manier van spoelen duurt ongeveer 30 tot 45 minuten. De conus wordt ingesmeerd met vaseline, waarna deze zittend op het toilet wordt ingebracht meestal door het kind zelf zonodig met hulp. De afgesproken hoeveelheid water loopt vervolgens in via het spoelsysteem. Na het inlopen van het water wat ongeveer 5 minuten duurt wordt de conus uit de anus gehaald en mag het water met ontlasting gelijk uitgeperst worden. Het kan heel verschillend zijn hoe lang het duurt voordat het kind al het water met ontlasting uitgeperst heeft, vandaar dat ongeveer 30 minuten aangehouden wordt. Ook hierbij kan het kind soms krampende buikpijn en misselijkheid aangeven bij het inlopen van het water. Meestal is dit echter over na een week. Aanvankelijk is het nodig om thuis dagelijks te spoelen op een vast tijdstip. Later kan dit eventueel worden afgebouwd naar om de dag of nog minder. Dit alles gaat in overleg met de behandelend arts.

 

Tabel 1.          Kosten en bijwerkingen van laxantia

Stofnaam

Preparaat

rekenbasis

per dag

Bijwerkingen

Contactlaxantia

 

 

(euro)

Misselijkheid, buikpijn en buikkrampen.

Bisacodyl

Bisacodyl drag/tabl. 5 mg

10 mg

€ 0,06

Langdurig gebruik of overdosering kan leiden tot diarree, malabsorptie, secundair hyperaldosteronisme, nierstenen en mogelijk elektrolytstoornissen, zoals hypokaliemie, hypocalciemie, metabole acidose en metabole alkalose.

 

Dulcolax tabl. msr 5 mg

10 mg

€ 0,18

 

 

Nourilax tabl. msr 5 mg

10 mg

€ 0,20

 

Picozwavelzuur

Dulcodruppels 0,5 mg/druppel

15 ml

€ 4,00

Buikkrampen,huiduitslag. Langdurig gebruik kan leiden tot diarree met verlies van water en elektrolyten,beschadiging van de plexus myentericus, rebound obstipatie.

Sennapreparaat

X Praep str. 2 mg/ml 250 ml

Sennocol

Prunacolon

10 ml

1 tablet

75 ml

€ 0,42

€ 0,15

€ 2,50

Langdurig gebruik wordt afgeraden i.v.m. blijvende schade aan colonmucosa, zoals melanosis coli. Indien kleine kinderen zodanige hoeveelheden binnen krijgen dat diarree optreedt, kunnen in het peri-anale gebied ernstige uitslag en blaren ontstaan

 

 

 

 

 

Osmotisch werkende laxantia

 

 

 

 

Lactitol

Importal drank 667 mg/ml

15 ml

€ 0,16

Flatulentie tijdens de eerste dagen. Darmkrampen, opgeblazen gevoel en misselijkheid. Bij te hoge dosering kunnen gasophoping in de darmen, buikpijn en diarree optreden.

 

Importal poed.

10 g

€ 0,16

 

 

Importal poed. In sach. 10 g

10 g

€ 0,16

 

Lactulose

Duphalac str. 15 ml in sach.  

10 ml

€ 0,16

Flatulentie gedurende de eerste dagen, als gevolg van gasvorming. Tevens darmkrampen, opgeblazen gevoel, misselijkheid en braken. Bij te hoge dosering kunnen buikpijn en diarree optreden. Chronisch gebruik kan leiden tot diarree en verstoring van de elektrolytenbalans.

 

Lactulose poed. In sach. 6 g

6,7 g

€ 0,16

 

 

Lactulose poed. In sach. 12 g

6,7 g

€ 0,16

 

 

Lactulose str. 0,5 g/g

10 ml

€ 0,06

 

 

Lactulose str. 15 ml in sach.

10 ml

€ 0,14

 

 

Laxeerdrank 0,5 g/g

10 ml

€ 0,12

 

 

Laxeerstroop

10 ml

€ 0,23

 

 

Legendal gran. In sach. 6 g

6,7 g

€ 0,53

 

 

Legendal gran. In sach. 12 g

6,7 g

€ 0,16

 

Magnesiumoxide

Magnesiumoxide kauwtabl. 500 mg

1,5 g

€ 0,10

Bij langdurig gebruik en bij verminderde nierfunctie kan hypermagnesiëmie optreden met als gevolg hypotensie, misselijkheid, braken, ademhalingsdepressie, bradycardie en coma. Verder kunnen magnesiumverbindingen niersteenvorming induceren.

 

 

 

 

 

Volumevergrotende laxantia

 

 

 

 

Macrogol

Forlax poed. in sach.

Forlax 'Junior' poed. in sach. 

1 sach

1 sach

€ 0,54

€ 0,20

 

Gedurende de eerste dagen: opgeblazen gevoel in de buik, flatulentie, buikkrampen en misselijkheid. Anale irritatie.

Macrogol/elektrolyten

Movicolon 'Junior' poed. in sach. 

1,5 sach

€ 0,33

Slechte smaak. Anale irritatie. 

 

Movicolon poed. In sach.

1,5 sach

€ 0,81

 

 

Transipeg poed. In sach.

2 sach

€ 0,61

 

Psyllium

Metamucil Lemon/Orange poed. in sach. Skvrij

2 sach

€ 0,56

Flatulentie, vol gevoel, buikpijn,misselijkheid, braken. Allergische reacties, zoals huiduitslag en conjunctivitis of anafylactische reactie. Deze allergie kan ook pas na langdurige blootstelling optreden. Bij gebruik van vezelbevattende laxantia dient men voldoende te drinken, omdat anders het risico van toename van obstipatie bestaat met kans op impactie of obstructie.

 

Metamucil Lemon/Orange poed. Skvrij

12,05 g

€ 0,57

 

 

Psyllium gran. 3,6 g skvrij

1,94 sach

€ 0,54

 

 

Psyllium Orange gran. 3,25 g skvrij

2,15 sach

€ 0,55

 

 

Volcolon gran. 980 mg/g skvrij

7,14 g

€ 0,44

 

 

Volcolon sach. 4 g skvrij

1,77 sach

€ 0,42

 

 

Volcolon sach. 6 g

1,77 sach

€ 0,42

 

Sterculiagom

Normacol gran. 620 mg/g

13,33 g

€ 0,52

Vol gevoel in de bovenbuik.

 

Normacol gran. 620 mg/g sach. 10 g

1,33 sach

€ 0,56

 

tritici testa

Fiberform sach.

2,86 sach

€ 0,58

Opgeblazen gevoel en flatulentie

 

 

 

 

 

Laxantia, rectaal

 

 

Per klysma/zetpil

 

Bisacodyl

Bisacodyl zetp. 5/10 mg

 

€ 0,22

Bij langdurig rectaal gebruik: proctitis. Gebruik vd zetpil kan pijnlijk zijn en lokale irritatie geven, m.n. bij anale fissuren of ulceratieve proctitis. Zeer zelden allergische reacties, incl anafylaxie en angio-oedeem.

 

Dulcolax zetp. 10 mg

 

€ 0,39

 

Combinatieprep

Microlax klysma 5 ml

 

€ 1,33

Na rectale toediening kan hyperemie van de rectale mucosa met minimaal bloedverlies en slijmafscheiding voorkomen.

natriumdocusaat/glycerol

Docusaat w.w.klysma 100 ml FNA

 

€ 1,81

Natriumdocusaat: bij langdurig gebruik kan een branderig gevoel optreden. Zeer zelden diarree of paradoxale obstipatie. Gycerol: na rectale toediening kunnen irritatie, branderig gevoel en kramp optreden. Hyperemie van de rectale mucosa met minimaal bloedverlies en slijmafscheiding kan ook voorkomen.

 

Norgalax klysma 10 g

 

€ 1,15

 

Natriumfosfaat

Colex klysma 133 ml

 

€ 0,77

 

natriumdocusaat/sorbitol

Klyx klysma 120 ml

 

€ 1,50

Buikpijn, buikkrampen.

 

 

 

 

 

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2008. Kosten gebaseerd op Z-index taxe september 2008

 

 

 

 

 

Tabel 2. Orale en rectale laxantia: aanbevolen dosis per middel

Orale laxantia

Dosis oraal

bisacodyl (bv. Bisacodyl®, Dulcolax®)

3-10 jaar: 5 mg per dag,in 1 dosis  ’s avonds

> 10 jaar: 5-10 mg per dag in 1 dosis ’s avonds

picozwavelzuur (Dulcodruppels)

4-5 jaar: 3 mg
> 6 jaar: 4-6 mg per dag in 1 dosis

Senna: 

Prunacolon®

 

 

Sennocol®,

 

X-praep®

 

1-5 jaar: 5 ml 1 tot 2 maal per dag

> 5 jaar: 10 ml per dag

 

> 6 jaar: 185-370 mg per dag

 

> 6 jaar: 10-20 mg per dag

Lactitol (Importal®)

 1-6 jaar: 0,5-1,5 g/kg/dag in 2-3 doses

 6-12 jaar: 10-30 g/dag in 2-3 doses

 12-18 jaar: 20-60 g/dag in 2-3 doses

 

Lactulose (Lactulose®, Duphalac®,Legendal®)

1-3 ml/kg, 1 tot 2 maal per dag

Magnesiumoxide (Magnesiumoxide®)

10-17 jaar: 500-2000 mg per dag

macrogol zonder elektrolyten:

macrogol 4000(Forlax®)/macrogol met elektrolyten:

macrogol 3350(Movicolon Junior®, Movicolon® of Transipeg®)

 

onderhoud : 0,4-0,8 g/kg per dag

 


fecale impactie:1-1,5 g/kg per dag (gedurende maximaal 7 dagen)

Vezelpreparaten (bv Volcolon®, Psyllium®, Metamucil®)

6-12 jaar: 1 tot 2 maal per dag 1 zakje

> 12 jaar: 1 tot 3 maal per dag 1 zakje

Paraffine-emulsie

2-18 jaar: 1-2 ml/kg per dag in 1 dosis (onderhoud)

Rectale laxantia

Dosering rectaal

Bisacodyl

3-10jaar:5 mg/dag in 1 dosis ’s avonds,

> 10jaar: 5-10 mg/dag in 1 dosis ’s avonds

Fosfaatklysma ( Colex® klysma*: bevat natriumfosfaat)

Dosering: > 1 jr.: 2,5 ml/kg/keer, max. 133 ml/keer

Dit komt ongeveer neer op:

3- 6 jaar:  Colex® klysma 60 ml (van de 133 ml)

≥ 6 jaar: Colex® klysma 133 ml

Natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol klysma (Microlax®)

1-12 mnd: ½ klysma (=2,5ml)

> 1 jr: 1 klysma (=5 ml)

 

Natriumdocusaat/sorbitol klysma (Klyx®)

< 6 jaar: 60 ml

> 6 jaar: 120 ml

Norgalax® (docusinezuur) klysma 12 mg/ml 10 ml

1-6 jr.: 30 mg

6-12 jr.: 50 mg

> 12 jr.: 120 mg (= 1 klysma) eenmalig

* NOOIT een Colex klysma bij verdenking op de Ziekte van Hirschsprung. Het bevat namelijk fosfaat wat tot hoge fosfaatspiegels kan leiden.

 

Deze module is opgedeeld in 4 submodules met de overkoepelende uitgangsvraag: Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2015

De richtlijn dient elke 5 jaar gereviseerd te worden indien de richtlijn niet meer actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De update is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende obstipatie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling .5 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. De preventieve aspecten vallen buiten het bestek van deze richtlijn daar de Jeugdgezondheidszorg Nederland een aparte richtlijn over dit onderwerp zal ontwikkelen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteen­lopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van obstipatie bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Zij ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep­vergaderingen vacatiegelden en een reiskostenvergoeding. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie gemeld.

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Prof. dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam, NHG Utrecht
  • Mw. dr. N.Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, penvoerder

 

Samenstelling werkgroep

  • Prof.dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. A.M.W.L. Bluyssen, MSPT, Kinderfysiotherapeut, Erasmus MC, locatie Sophia. Tevens coördinator SOMT opleiding Kinderbekkenysiotherapie
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. A.M.W. Bulk, arts Maatschappij en Gezondheid, VUMC, Amsterdam
  • Mw. E.M. Ekkerman, verpleegkundig consulent kinderstoma- en continentiezorg, VUMC, Amsterdam
  • Mw. drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Mw. drs. B.C. Gonera-de Jong, kinderarts MDL, Wilhelmina Ziekenhuis Assen/UMC Groningen
  • Dr. M. Groeneweg, kinderarts MDL, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam
  • Drs. A.P.J.M. van den Hurk, huisarts, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. C.F. Kuijper, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, locatie EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. drs. M.J. Kurver, huisarts, NHG Utrecht
  • Mw. drs. E.M. van Kuyk, gz-psycholoog, UMCN, Nijmegen
  • Dr. T.B.Y. Liem, ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht, WKZ
  • Mw. M.M. Meuldijk, verpleegkundig consulent WIS, Erasmus MC, locatie Sophia
  • Dhr. M.E.S. Offeringa, voorzitter Vereniging Anusatresie, Huizen
  • Mw. dr. C. Penning, projectleider Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. R.N. van der Plas, kinderarts, LUMC, Leiden
  • Mw. drs. C.J. Vermoen, arts voor verstandelijk gehandicapten, Stichting Zuidwester
  • Mw. L.C.M Wittmarschen, voorzitter Vereniging Ziekte van Hirschsprung, Hilversum
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris
  • Mw. Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (vanaf 31 oktober 2008)
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tot en met 31 oktober 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. dr. M.Offringa, neonatoloog-epidemioloog, EKZ/AMC, Amsterdam

 

Update richtlijn (2014-2015):

  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Ekkerman, E.M.

Astra Tech

Consultatie/advisering

   

Congres ESPU Brugge 2007

 

Coloplast

Studiereis voor continentieverpeegkundigen

 

gezamenlijk (5 bedrijven)

Internationaal Congres Montreal 2007

 

Cyberonics

Cursus

Bulk-Bunschoten, dr. A.M.W.

Friesland Foods

Lezing

 

Nutricia

Lezing

Penning, dr. C.

Nutricia

Wetenschappelijk onderzoek

Benninga, dr. M.A.

Bayer

Wetenschappelijk onderzoek

 

Danone

Wetenschappelijk onderzoek

 

AstraZeneca

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

   

Cursus

 

Movetis

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

Gonera-de Jong, B.C.

Bristol Myers Squibb BV

Les gegeven

 

Danone/Nutricia

Congres

 

ESPGHAN

Congres

Groeneweg, dr. M.I.

Mead Johnson

Lezing

Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma's

 

Geen activiteiten

Berger, dr. M.Y.

Bluyssen, AMWL

Boluyt, N.

Ernst-Kruis, drs. M.R.

Hurk, drs. A.P.J.M. van den

Kuijper, drs. C.F.

Kurver, drs. M.J.

Kuyk, drs. M. van

Liem, drs T.B.Y.

Meuldijk, M.

Offeringa, M.E.S.

Plas, dr. R.N. van der

Tabbers, M.M.

Vermoen, C.J.L.M.

Wittmarschen,  L.C.M. van

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom obstipatie vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over obstipatie bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met obstipatie. Om het patiëntenperspectief te borgen zijn derhalve voor participatie in de werkgroep benaderd de Vereniging Ziekte van Hirschsprung en de Vereniging Anusatresie. Deze verenigingen zijn hiervoor benaderd gezien hun ervaringsexpertise met obstipatie alszijnde één van de symptomen van de ziekte van Hirschsprung en anusatresie. Beide verenigingen hebben ieder 1 werkgroeplid afgevaardigd om mee te werken aan de totstandkoming van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de websites van de verenigingen elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder is er patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn. Daarnaast zijn indicatoren ontwikkeld om te meten of de implementatie van de richtlijn daadwerkelijk effectief is geweest.

Werkwijze

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Gedurende anderhalf jaar (november 2007-mei 2009) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. In 2014-2015 vond een update plaats van deze richtlijn (zoekactie tot 27 januari 2015) die gefinancierd werd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Allereerst werd door middel van het versturen van vragenlijsten een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met obstipatie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd vervolgens gezocht naar systematische literatuuroverzichten. Ook deze werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Bij het vinden van een valide systematic review (SR) voor beantwoording van één van de vragen, werd zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken in de betreffende modules. Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. In tegenstelling tot eerder ontwikkelde richtlijnen, werd bij deze richtlijn de volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies geheel voorbereid door de vier kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ook “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd worden, meegenomen.

 

Tabel 1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor definitie, anamnese en lichamelijk onderzoek en follow-up en doorverwijzingen. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Beoordeling artikelen met GRADE bij update in 2015: alleen toegepast bij de therapeutische uitgangsvragen indien nieuwe evidence beschikbaar was.

 

Bij de update in 2015 werd voor de therapeutische vragen gebruik gemaakt van GRADE.

 

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn bij elk uitgangsvraag te vinden.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

 

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

 

  1. Groot effect.
  2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
  3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Consultatieronde en autorisatie

 

De conceptrichtlijn, die via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te raadplegen is, is in een consultatieronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen en onder de aandacht van de beoogde gebruikers gebracht. De commentaren die hieruit zijn voortgekomen zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. De conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen. De richtlijn is door de autoriserende verenigingen zoals aangegeven op de eertse pagina geautoriseerd. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) autoriseert de van de huidige richtlijn afgeleide NHG-standaard Obstipatie. De richtlijn is verspreid via de websites van deze betrokken partijen.

 

De herziene versie van de richtlijn is in 2015 aan alle destijds participerende verenigingen voorgelegd voor commentaar.

 

Huidig beleid: de knelpuntanalyse

 

Inleiding

Een van de doelstellingen van deze multidisciplinaire richtlijn is om meer uniformiteit in de praktijk te bevorderen. Daarom werd eerst geїnventariseerd wat het huidige beleid is rond obstipatie bij kinderen om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Ook werd op deze manier inzicht verkregen omtrent de vragen die leven in het veld ten aanzien van obstipatie bij kinderen. Op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse zijn de knelpunten geprioriteerd. Op basis van deze geprioriteerde knelpunten zijn uitgangsvragen geformuleerd.

 

Methoden

De vragen zijn opgesteld door de kernwerkgroep. De enquête omvatte vragen over de anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en behandeling. Na een ‘pilot-studie’ werd de definitieve enquête opgesteld bestaande uit 13 vragen. De enquête werd at random gestuurd naar in totaal 186 artsen, werkzaam in consultatiebureaus (n=20), in instituten voor verstandelijk gehandicapten (n=12), kinderartsen uit algemene ziekenhuizen (n=60), huisartsen (n=80), kinderarts MDL (n=8, 1 per academisch centrum) en kinderchirurgen (n=6, 1 per academisch centrum).

Er werd een begeleidende brief meegestuurd waarin uitleg werd gegeven over de te ontwikkelen richtlijn.

 

Resultaten

Respons

De respons bedroeg 38 % (70/186) en was als volgt onderverdeeld:

35 % (7/20)                 consultatiebureaus

48%  (29/60)               algemene ziekenhuizen

33%  (4/12)                 instituten voor verstandelijk gehandicapten

24%  (19/80)               huisartsen

88%  (7/8)                   kinderarts MDL

67%  (4/6)                   kinderchirurgen


De enquête vragen en antwoorden

Anamnese

1. Bij welke klachten en bij welke kinderen (bijvoorbeeld leeftijd) denkt u aan obstipatie?

Meest gegeven antwoorden:

Moe, buikpijn, slechte eetlust, harde ontlasting, pijnlijke defecatie, weinig frequente defecatie, urineweginfectie, fecale incontinentie, algehele malaise

 

2. Weet u wat solitaire fecale incontinentie is?

38 % ja waarvan 31 % inderdaad correct antwoord

62% nee, weet niet

         

Lichamelijk onderzoek

1.Verricht u rectaal toucher bij kinderen met “poepproblemen”?

36% (24/69)      nooit

23% (16/69)      ja, altijd

42%  (29/69)      soms

1 heeft niets ingevuld

 

Aanvullend onderzoek

1. Vraagt u wel eens een X-BOZ aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

9%    (10/70)      nooit

14%  (6/70)        altijd

66%  (46/70)      soms

11% (8/70)        nvt: verwijzen door

Meest genoemde reden: twijfel over diagnose, overtuigen ouders, uitsluiting pathologie, uitblijven succes behandeling

 

2. Vraagt u wel eens een bloedonderzoek aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

30% (21/69)      nooit:

1%    (1/69)        altijd

58%  (40/69)      soms

10% (7/69)        nvt : ik verwijs altijd door

1 niets ingevuld

 

Meest genoemde reden: uitsluiten andere pathologie, twijfel diagnose obstipatie, bijkomende verschijnselen, geruststelling ouders, bij alarmsymptomen, uitsluiten coeliakie, uitsluiten schildklierziekten, uitsluiten allergie.

 

Behandeling

1. Een 3-jarige jongen heeft 5 dagen niet gepoept en heeft buikpijn. Wat doet u?

Meest gegeven antwoorden:

anamnese, lichamelijk onderzoek, laxeren, klysma

 

2a. Wat is uw eerste behandelkeuze bij obstipatie? (vaak toch meerdere antwoorden gegeven)

Antwoord

Volumevergrotende laxantia                  56 keer: forlax/movicolon/transipeg/macrogol (grondstof)

Osmotisch werkende laxantia               29 keer: lactulose

Klysma's                                                27 keer: microlax, fosfaat klysma, colex klysma

Contactlaxantia                                      12 keer: bisacodyl

3 niet ingevuld: verwijzen door.

 

2b. Is uw eerste behandelkeuze anders voor zuigelingen dan voor oudere kinderen?

67%  (44/66)      Ja:    lactulose voor zuigelingen tot 6 maanden,                                                               dieetadviezen zuigelingen (veranderen voeding)

33% (22/66)      Nee

4 niets ingevuld

 

3a. Spreekt u toilettraining af bij obstipatie?

59% (39/66)      Ja

29% (19/66)      Soms

12%  (8/66)       Nee

4 niets ingevuld

 

En een beloningssysteem?

48%  (32/67)       Ja

36% (24/67)       Soms

16% (11/67)       Nee

3 niets ingevuld

 

En dieetadviezen?

74%  (49/66)      Ja: vocht, vezels

17% (11/66)      Soms

9%    (6/66)        Nee

4 niets ingevuld

 

En poepdagboeken?

51%  (33/67)      Ja

25% (10/67)      Soms

24% (16/67)      Nee

3 niets ingevuld

 

3b. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een psycholoog?

20% (14/70)      Nooit

3%    (2/70)        Altijd bij eerste consult

         

Meest gegeven antwoorden: indien behandeling onvoldoende effectief is en/of er gedragsproblemen zijn.

 

3c. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een kinderarts of kinderarts MDL?

Meest gegeven antwoorden: niet van toepassing, indien behandeling onvoldoende effectief is

 

4. Wat vindt u het moeilijkst aan de behandeling met laxantia?

Meest gegeven antwoorden: effectiviteit bepalen, duur behandeling, compliance

 

5. Maakt u een vervolgafspraak bij een kind met “poepproblemen”?

85%  (55/65)      Ja, altijd

14%  (9/65)        Soms: bij langdurige problemen

4 nvt, 1 niets ingevuld

 

6. Welke vragen zou u graag in de richtlijn beantwoord zien worden?

Meest genoemde antwoorden:

definitie, stappenplan voor diagnostiek en behandeling, welk lichamelijk onderzoek te doen, wat zijn alarmsymptomen, welke onderzoeken aanvragen om pathologie uit te sluiten, dosering orale laxantia en klysma's voor de diverse leeftijden, wanneer doorverwijzen, instructies voor opbouw medicatie, effectiviteit middelen en welke combinaties van de middelen te gebruiken, maximale behandelingsduur, rol van niet-medicamenteuze interventies, prognose, informatie ouders, follow-up.

 

Conclusie

Er is controverse tussen zorgverleners over de definitie, het lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoek en de behandeling van obstipatie.

 

Uitgangsvragen

 

Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden de volgende uitgangsvragen die aan bod zullen komen in de richtlijn opgesteld:

 

1. Definitie

1.1 Wat is de definitie van functionele obstipatie op de zuigelingenleeftijd en kinderleeftijd?

1.2 Moet voor kinderen met een verstandelijke beperking (IQ<70) de definitie worden aangepast?

 

2. Diagnostiek Wat is de aanvullende waarde van de hier onder genoemde onderzoeken in het stellen van de diagnose functionele obstipatie?

2.1 Rectaal toucher (diagnostiek / behandeling)

2.2 Buikoverzichtsfoto (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.3 Markerstudie (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.4 Echografie (diagnostiek)

 

3. Organische oorzaken obstipatie Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

 

4. Wanneer is het volgend aanvullend onderzoek noodzakelijk bij kinderen met obstipatie om organische oorzaken uit te sluiten?

4.1 Bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie?

4.2 Anorectale manometrie en rectumzuigbiopsie voor de ziekte van Hirschsprung?

 

5. Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

5.1 Welk medicijn moet initieel gegeven worden?

5.2 Welk medicijn moet als onderhoudstherapie gegeven worden?

5.3 Welke doseringen moeten gegeven worden?

5.4 Hoe lang moet behandeld worden?

 

6. Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandeling

6.0 Koemelkvrij dieet

6.1 Vezels

6.2 Vocht

6.3 Beweging

6.4 Pre- en probiotica

6.5 Toilettraining

6.6 Gedragstherapie

6.7 Biofeedbacktraining

6.8 Multidisciplinaire behandeling

6.9 Fysiotherapie

6.10 Alternatieve geneeswijze

 

7. Prognose en prognostische factoren

7.1 Hoe is de prognose van functionele obstipatie?

7.2 Wat zijn prognostische factoren bij kinderen met obstipatie?

 

8 Organisatie Wanneer moet een kind met obstipatie doorverwezen worden naar huisarts, kinderarts, kinderpsycholoog of kinderchirurg?

 

De resultaten van het literatuuronderzoek per vraag en de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen worden uitgewerkt in deze richtlijn.

 

Evidence-based richtlijnen

 

In eerste instantie is er gezocht naar bestaande evidence-based richtlijnen over obstipatie bij kinderen.

 

A.Zoekstrategie richtlijnen
Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, MEDLINE en Psychinfo en in de National Guideline Clearinghouse.


B. Inclusiecriteria

1. Evidence-based richtlijn of practice guideline: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht.

2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft.

3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”).

4. Richtlijn moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen, encopresis, soiling en coprostasis).

5. Jaar van publicatie is na 1999 tot 27 januari 2015.

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd full text gelezen.


C. Kwaliteitsbeoordeling van richtlijnen

De richtlijnen werden door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit met het daartoe ontwikkelde AGREE ( Appraisel of Guidelines for Research and Evaluation) instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant).

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant. Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers.

De zoekactie leverde vier artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Zij werden beoordeeld met behulp van het AGREE- instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant). De bijlage 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant toont de belangrijkste gegevens van de richtlijnen. Bij de oudere richtlijnen was een zwakke methodologie de grootste tekortkoming en kregen ze van beide beoordelaars het predicaat “niet aan te bevelen”. De recente ESPGHAN/NASPGHAN richtlijn en de NICE richtlijn kregen het predikaat “aan te bevelen”.

 

Systematische reviews

 

Na de richtlijnen werd er gezocht naar bestaande systematische reviews (SR) over obstipatie bij kinderen.

 

A. Zoekstrategie systematische reviews

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, Medline en Psycinfo.

 

B. Inclusiecriteria

  1. Meta-analysis, systematic review of evidence-based richtlijn: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht
  2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft
  3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”)
  4. Moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen encopresis, soiling, en coprostasis)
  5. Domein: diagnose/behandeling/prognose/prevalentie
  6. Chronisch buikpijn behandeld met laxantia
  7. Jaar van publicatie is tot 27 januari 2015.

 

Exclusiecriteria

  1. Chirurgische interventie
  2. Specifieke populaties: chronisch zieke kinderen, oncologische kinderen, kinderen op een Intensive Care
  3. Solitaire fecale incontinentie

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd de volledige tekst gelezen.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews (zie de beoordelingsformulieren onder aanverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde systematische reviews' onder aanverwant. De zoekactie leverde 21 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Daarnaast werden buiten de eerste zoekactie om twee systematische reviews, beiden van Pijpers et al., geїncludeerd. Een aantal leden van de kernwerkgroep zijn medeauteurs van deze reviews, waarvan 1 bij het ontwikkelen van de richtlijn al was gepubliceerd.16 Van de systematische reviews werden er uiteindelijk 15 als valide en dus bruikbaar beoordeeld.Per uitgangsvraag worden de daarop van toepassing zijnde SR’s apart besproken. Indien het een valide SR betreft, wordt zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken.

 

Literatuuronderzoek aanvullende studie

 

Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de systematische review eindigde. Daarnaast werd indien er geen (valide) SR was voor een specifieke vraag, gezocht naar aanvullende studies. Deze specifieke zoekacties zullen bij de resultaten van de afzonderlijke vragen worden besproken.

 

A. Zoekstrategie aanvullende studies

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase en Medline.

 

B. In -en exclusiecriteria

De verschillende in- en exclusiecriteria worden bij de resultaten van de afzonderlijke vragen besproken.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van de betreffende studie (zie de beoordelingsformulieren onder anverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers. Zie de richtlijn voor de resultaten van de afzonderlijke uitgangsvragen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Niet-medicamenteuze behandeling obstipatie