Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

Initiatief: NVK Aantal modules: 30

Bloedonderzoek organische obstipatie

Uitgangsvraag

Wanneer is bloedonderzoek noodzakelijk bij kinderen met obstipatie om (koemelk)allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie uit te sluiten?

Aanbeveling

Door de werkgroep wordt geadviseerd om niet standaard onderzoek naar allergie te verrichten bij kinderen met obstipatie. Op indicatie (< 3 jaar met positive familie-anamnese en/of atopische klachten) dient wel onderzoek verricht te worden.

 

Een koemelkvrij dieet gedurende 2-4 weken kan overwogen worden bij een jong kind met therapieresistente obstipatie.

 

Daar coeliakie, hypothyreoїdie of hypercalciëmie zich niet alleen zullen presenteren met obstipatie, zal men bij bijkomende symptomen en/of een positieve familie-anamnese gericht bloedonderzoek moeten inzetten naar coeliakie, hypothyreoїdie of hypercalciëmie.

 

Bij kinderen met obstipatie en het syndroom van Down zal gericht onderzoek ingezet moeten worden naar coeliakie en hypothyreoidie.

Bij kinderen met obstipatie en het syndroom van Turner of Williams wordt gericht onderzoek geadviseerd naar coeliakie.

Overwegingen

Alle patiënten met syndroom van Down, syndroom van Turner en Williamsmoeten gescreend worden op coeliakie overeenkomstig de CBO-richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis (NVMDL, 2008). De screening dient te worden verricht door de behandelend (kinder-)arts of behandelend arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Deze screening bestaat uit het testen van het kind in het begin van het vierde levensjaar op totaal IgA, op tTGA en EMA (ter bevestiging van tTGA), alsmede op HLA-DQ2 en -DQ8.

Het syndroom van Down is geassocieerd met een verhoogd voorkomen van schildklierdysfunctie. Periodieke screening van de schildklierfunctie wordt geadviseerd.

 

Toepasbaarheid

Deze studie is verricht in Nederland. De kinderen werden verwezen vanuit de eerste naar de tweede lijn. Prevalentiecijfers over kinderen uit de derde lijn ontbreken vooralsnog.

Onderbouwing

Niveau 2

 

 

 













Niveau 3

Er is 1 prospectieve studie van goede kwaliteit en voldoende grote omvang en 1 prospectieve studie van matige kwaliteit en kleine omvang waarbij de prevalentie van atopie is onderzocht bij een groep jonge kinderen met obstipatie mede op basis van aanvullend bloedonderzoek. In de eerste studie was de frequentie van positieve bloeduitslagen niet significant verschillend tussen beide groepen. In de tweede studie werden alleen bij aanvang de melk specifieke IgE antilichamen significant vaker aangetoond in de responsgroep.

 

Deze studies laten beiden zien dat bij kinderen met obstipatie die een koemelkvrij dieet krijgen de defecatiefrequentie toeneemt en de consistentie van de ontlasting verbetert. Daar beide studies zijn verricht in een ziekenhuis gespecialiseerd in voedselallergieën, is de kans groot dat er een over­schatting is van de prevalentie van koemelkeiwitallergie bij kinderen met obstipatie.

Daarnaast zijn er nog 4 prospectieve studie verschenen in 4 verschillende landen van matige tot goede kwaliteit met conflicterende resultaten.

 

B       Lacono 1995, Lacono 1998, Simeone 2008, El-Hodhod 2009, Irastorza 2010, Dehghani 2012


Er is 1 prospectieve studie die de prevalentie onderzocht van Coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie bij kinderen met obstipatie mede op basis van  bloedonderzoek. Vooralsnog is er geen duidelijke relatie aangetoond tussen obstipatie en het voorkomen van Coeliakie, hypothyreoїdie of hypercalciëmie

 

C      Pelleboer, 2012

De zoekactie leverde 7 artikelen op.36-42 Er gingen 6 studies over koemelkallergie en 1 over Coeliakie.


Allergie

De eerste studie is een prospectieve studie uitgevoerd bij 27 kinderen in Italië (leeftijd 5-36 maanden) die verwezen waren naar een kinderarts MDL in verband met chronische idiopathische obstipatie.36 Het doel was om de relatie te onderzoeken tussen chronische obstipatie en koemelkeiwitallergie bij deze groep jonge kinderen. Gedurende 4 weken werd aan alle kinderen een koemelkvrij dieet gegeven. Ouders hielden een dagboek bij waarin de defecatiefrequentie genoteerd werd en gaven een cijfer (1=vloeibaar; 2= zacht; 3=hard en pijnlijk) voor de consistentie van de ontlasting. Bij het eerste bezoek en na 4 weken het koemelkvrije dieet gevolgd te hebben, werd in het bloed IgG anti-β-lactoglobuline, totaal IgE (indien verhoogd ook specifiek IgE) en het aantal eosinofielen bepaald. Wanneer na 4 weken de klachten onveranderd waren, werd er weer overgegaan op een koemelk­bevattend dieet. Bij verbetering werd er gedurende “maximaal 10 dagen” opnieuw koemelk geїntroduceerd, waarna opnieuw gestart werd met een koemelkvrij dieet voor 30 dagen. De follow-up duur was gemiddeld 18 maanden. Op basis van een vage definitie van verbetering, namelijk “de klinische respons op het koemelkvrije dieet en de eventuele herintroductie­perioden van koemelk” werden de kinderen uiteindelijk in twee groepen onderverdeeld: de groep “genezen” (n=21) en de groep “niet verbeterd”(n=6). In de ‘genezen’ groep hadden 15 (van de 21) kinderen een voorgeschiedenis of huidige klachten passend bij koemelk­eiwitallergie gedefinieerd door de auteurs als koliekpijn, atopische dermatitis en recidiverende bronchospasmen, versus 1 van de 6 patiënten in de groep “niet verbeterd” (p<0.05). De familie-anamnese was positief voor atopie bij 24% in de “genezen” groep versus 0% in de “niet verbeterde” groep. De gemiddelde defecatiefrequentie per dag in de “genezen” groep was 0.24 per dag bij aanvang van de studie, 1.04 tijdens de eerste koemelkvrije periode, 0.31 tijdens de eerste koemelk reїntroductie en vervolgens 1.05 na het opnieuw instellen van een koemelkvrij dieet. Bij de “niet verbeterde groep” was de gemiddelde defecatiefrequentie per dag 0.18 bij aanvang en 0.20 tijdens het koemelkvrije dieet. Ook was het cijfer voor de ontlasting significant verbeterd in de “genezen” groep, maar niet in de “niet verbeterde” groep. De frequentie van positieve bloeduitslagen was niet significant verschillend tussen beide groepen. De auteurs concludeerden dat bij jonge kinderen met chronische obstipatie een koemelkeiwitallergie vaak de oorzaak is van chronische obstipatie. Kanttekeningen bij deze studie zijn de vage definitie voor “klinische respons”. De huidige gouden standaard om een koemelkeiwitallergie vast te stellen is de dubbelblinde provocatietest. In dit onderzoek werd een andere definitie gehanteerd. De ouders waren niet geblindeerd voor de behandeling (koemelkbevattend of koemelkvrij dieet), terwijl de ouders wel de dagboekjes en score voor ontlasting bijhielden, wat subjectieve uitkomstmaten zijn. Bovendien betrof het slechts een kleine groep (n=27) kinderen.

 

De tweede studie is een dubbelblinde cross-over studie waarbij het geven van koemelk werd vergeleken met sojamelk aan 65 Italiaanse kinderen (11-72 maanden) die verwezen waren naar een kinderarts MDL in verband met chronische obstipatie.37 Alle medicatie werd gestopt bij het eerste bezoek. Na 15 dagen van observatie, kregen de kinderen koemelk of sojamelk voor twee weken. Na 1 week van onderbreking werd vervolgens de andere voeding, koemelk of sojamelk, gegeven. Respons was gedefinieerd als een defecatiefrequentie van ≥ 8 per behandelingsperiode. De ouders hielden een dagboek bij met de defecatiefrequentie en een cijfer voor de ontlasting (1=vloeibaar; 2= zacht; 3=hard en pijnlijk). Er werd bloed afgenomen (totaal serum IgE, eosinofielen, melk specifiek IgE) en er werden huidtesten gedaan voor koemelk. De follow-up duur wordt niet duidelijk beschreven.

In totaal hadden 44/65 kinderen (68%) een respons (defecatiefrequentie van ≥ 8 in twee weken) op sojamelk. Tijdens de eerste studieperiode hadden 21/32 kinderen die sojamelk kregen een respons versus 0/33 kinderen die koemelk kregen ( p< 0.001). In de tweede studieperiode hadden 23/33 kinderen die sojamelk kregen een respons versus 0/32 kinderen die koemelk kregen ( p< 0.001). Het gemiddelde aantal defecaties (4 tijdens aanvang en 10 tijdens sojamelkperiode) en de ontlastingsscore namen significant toe tijdens het sojadieet. De 44 kinderen met een respons op sojamelk ondergingen een dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie met koemelk na 1 maand van sojadieet. Niemand had een klinische reactie op koemelk, maar de aan “obstipatie gerelateerde klachten van harde ontlasting en pijnlijke defecatie” keerden na 5-10 dagen terug. Bij aanvang van de studie hadden 10 van de 44 kinderen in de responsgroep een positieve huidpriktest vs 1 van de 21 in de niet-respons groep ( p=0.07). Melk specifiek IgE antilichamen werd significant vaker aangetoond in de respons groep: 18 van de 44 versus 2 van de 21, p=0.009. De auteurs concludeerden dat obstipatie een symptoom is van koemelkallergie in de meeste patiënten. Ze merken hier wel bij op dat hun ziekenhuis gespecialiseerd is in voedselallergieën en er daardoor misschien een overschatting is van het voorkomen van obstipatie als symptoom van koemelkallergie. 

Een andere prospectieve studie van goede kwaliteit van Simeone et al. includeerde 69 kinderen in Italië (leeftijd 6 maanden - 6 jaar) met chronische obstipatie. De controlegroep bestond uit 69 leeftijd en geslacht gematchte kinderen.38  Alle kinderen werden getest op diverse specifieke IgE antilichamen (waaronder melk) en/of ondergingen een huidpriktest. Indien één van de testen positief was en het kind daarnaast al bekend was met atopie, werd het als atopisch beschouwd: 12/69 (17,3%) geobstipeerde kinderen waren atopisch versus 13/69 (18,8%) van de gezonde controles. Na het geven van een koemelkvrijdieet gedurende 4 weken aan alle kinderen met obstipatie niet reagerend op laxantia na 4 weken, waren er geen significante veranderingen wat betreft het aantal defecaties of de consistentie van de ontlasting tussen de atopische en niet-atopische kinderen. De relatie tussen koemelkallergie en het optreden van obstipatie kon dus niet worden bevestigd. El-Hodhod includeerde in Egypte 60 kinderen (leeftijd 8-48 maanden) met chronische obstipatie.39  27/60 kinderen die niet reageerden op laxantia na 2 maanden werden vergeleken met 30 leeftijd en geslacht gematchte gezonde kinderen. Allen werden getest op melk specifieke IgE antilichamen en β-lactoglobuline. Deze gemiddelde waarden waren significant hoger in de geobstipeerde groep vergeleken met de gezonde kinderen. Daarnaast kregen de 27 geobstipeerde gedurende 1 maand een koemelkvrijdieet met aansluitend herintroductie van koemelk gedurende 2 weken. Kinderen die “klinisch verbeterden na eliminatie van koemelk en verslechterde na re-introductie” werden beschouwd koemelkallergie te hebben. Dit waren 21 van de 27 kinderen. De auteurs concludeerden dat koemelkallergie overwogen moet worden in de etiologie bij zuigelingen en oudere kinderen. Kanttekeningen zijn dat de definitie van koemelkallergie vaag is en dat de gouden standaard om een koemelkeiwitallergie vast te stellen de dubbelblinde provocatietest is. Bovendien betrof het slechts een kleine groep (n=27) kinderen. Irastorza stelde in een cohort van 69 geobstipeerde kinderen (leeftijd 6 maanden-14 jaar) een prevalentie van koemelkallergie vast van 51% maar er waren geen significante verschillen tussen de groep responders en non-responders op een koemelkvrij dieet voor 3 weken wat betreft atopische/allergische voorgeschiedenis en uitslagen van bloedonderzoek.40  Als laatste voerde Dehghani een gerandomiseerde studie in Iran uit onder 140 kinderen (leeftijd 1-13 jaar) met functionele obstipatie.41 Alle kinderen ondergingen een  huidpriktest. De interventiegroep kreeg een koemelkvrijdieet voor 4 weken en hierna 2 weken herintroductie van koemelk. De controlegroep geobstipeerde kinderen kreeg een normaal koemelkbevattend dieet voor 6 weken. De auteurs concludeerden dat er significant meer kinderen met een koemelkvrijdieet “reageerden” (gedefinieerd als niet meer voldoen aan ROME III criteria na 4 weken koemelkvrij dieet en wel weer voldoen na herintroductie van koemelk): 56/70(80%) in de interventiegroep versus 24/56 (43%) in de controlegroep, p<0.01. Overigens kregen beide groepen laxantia voorgeschreven gedurende 4 weken. Echter bij herintroductie van koemelk na 4 weken in de interventiegroep werd dat niet meer gegeven wat tot een vertekening van de resultaten kan hebben geleid. Ook waren ouders/verzorgers niet geblindeerd voor het type voeding. Daarnaast is de follow-up van korte duur. Verder was er slechts bij 1 van de 140 kinderen een positieve huidpriktest. Ander bloedonderzoek werd niet verricht.

Concluderend kunnen we stellen dat er tegenstrijdig bewijs is voor het verrichten van bloedonderzoek om koemelkallergie te diagnosticeren bij kinderen met functionele obstipatie.

 

Toepasbaarheid

Enkele studies zijn in ziekenhuizen verricht die gespecialiseerd zijn in voedselallergieën. Daardoor is er waarschijnlijk een overschatting van het voorkomen van obstipatie als symptoom van koemelkeiwitallergie.

 

Coeliakie
Er is 1 prospectieve Nederlandse cohortstudie gepubliceerd die de prevalentie wilde bepalen van coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie bij 370 kinderen met functionele obstipatie volgens de ROME III-criteria.42 Allen reageerden niet op laxantia zoals voorgeschreven door de huisarts waarvoor verwijzing naar een kinderarts volgde. Alle kinderen moesten minimaal 3 maanden gluten ingenomen hebben. Coeliakiescreening bestond uit het bepalen van totaal IgA en IgA- tissue transglutaminase (IgA-ttg). Daarnaast werd ook in het serum calcium, vrij thyroxine (fT4) en thyroïd stimulerend hormoon (TSH) bepaald. Kinderen met een abnormale waarde van IgA-ttg of een te lage IgA ondergingen een biopsie van de dunne darm. Biopten werden beoordeeld door 1 patholoog gebruikmakend van de Marsh criteria. Kinderen met Marsh 3 werden beschouwd als hebbende Coeliakie. 7/370 (1,9%) kinderen bleken Coeliakie te hebben. De auteurs concludeerden dat dit significant hoger is dan de prevalentie van Coeliakie vastgesteld op basis van een enquête onder 6127 Nederlandse kinderen, p<0.001. (gepubliceerd in 1999).43 Uiteindelijk hadden 2 van de 7 kinderen geen laxantia meer nodig na introductie van een glutenvrij dieet. Bij 3 kinderen konden de laxantia verminderd worden en 2 kinderen hadden nog steeds dezelfde dosering nodig. Niemand uit deze groep had hypercalciëmie. 2/370 (0,5%) kinderen hadden afwijkende schildklierwaarden: allebei bleken ze een auto-immuun thyroïditis te hebben. De auteurs meldden dat deze prevalentie niet significant verschillend is ten op zichte van de prevalentie in de algemene praktijk bij kinderen, namelijk 0,3%. Kanttekening bij deze studie is dat er geen gezonde controlegroep is. Ook wordt niet beschreven wat “abnormale” waarden precies zijn. Daarnaast is de vergelijking met een prevalentie op basis van een historisch cohort (door middel van enquête) uit 1999 minder betrouwbaar. Recentere literatuur laat zien dat de prevalentie van Coeliakie lange tijd onderschat is en dat de huidige prevalentie in Europa wordt geschat tussen de 1–3%.44 Dit komt overeen met de gevonden 1.9% van de auteurs en duidt erop dat er geen verhoogd risico is op Coeliakie bij kinderen met obstipatie.

  1. 1 - van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101(10):2401-2409.
  2. 2 - Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105(5):1557-1564.
  3. 3 - Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(5):448-464.
  4. 4 - Boluyt N, Lincke CR, Offringa M. Quality of evidence-based pediatric guidelines. Pediatrics 2005; 115(5):1378-1391.
  5. 5 - Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. 2004. Bohn Satfleu van Loghum. Ref Type: Serial (Book,Monograph)
  6. 6 - Barr RG, Levine MD, Wilkinson RH, Mulvihill D. Chronic and occult stool retention: a clinical tool for its evaluation in school-aged children. Clin Pediatr (Phila) 1979; 18(11):674, 676, 677-674,9, passim.
  7. 7 - Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130(5):1519-1526.
  8. 8 - Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 Suppl 2:II60-II68.
  9. 9 - Rasquin A, Di LC, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130(5):1527-1537.
  10. 10 - Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut 1993; 34(10):1400-1404.
  11. 11 - van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125(2):357-363.
  12. 12 - Youssef NN, Sanders L, Di LC. Adolescent constipation: evaluation and management. Adolesc Med Clin 2004; 15(1):37-52.
  13. 13 - Largo RH, Stutzle W. Longitudinal study of bowel and bladder control by day and at night in the first six years of life. I: Epidemiology and interrelations between bowel and bladder control. Dev Med Child Neurol 1977; 19(5):598-606.
  14. 14 - Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(3):e1-13.
  15. 15 - Mooren GC, van der Plas RN, Bossuyt PM, Taminiau JA, Buller HA. [The relationship between intake of dietary fiber and chronic constipation in children]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(41):2036-2039.
  16. 16 - Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009; 94(2):117-131.
  17. 17 - Patel H, Law A, Gouin S. Predictive factors for short-term symptom persistence in children after emergency department evaluation for constipation. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(12):1204-1208.
  18. 18 - Rockney RM, McQuade WH, Days AL. The plain abdominal roentgenogram in the management of encopresis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149(6):623-627.
  19. 19 - Beckmann KR, Hennes H, Sty JR, Walsh-Kelly CM. Accuracy of clinical variables in the identification of radiographically proven constipation in children. WMJ 2001; 100(1):33-36.
  20. 20 - Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 2008; 179(5):1997-2002.
  21. 21 - Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159(7):671-678.
  22. 22 - Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review.J Pediatr. 2012;161(1):44-50.
  23. 23 - de Lorijn F, van Rijn RR, Heijmans J, Reitsma JB, Voskuijl WP, Henneman OD et al. The Leech method for diagnosing constipation: intra- and interobserver variability and accuracy. Pediatr Radiol 2006; 36(1):43-49.
  24. 24 - Cayan S, Doruk E, Bozlu M, Duce MN, Ulusoy E, Akbay E. The assessment of constipation in monosymptomatic primary nocturnal enuresis. Int Urol Nephrol 2001; 33(3):513-516.
  25. 25 - Zaslavsky C, da Silveira TR, Maguilnik I. Total and segmental colonic transit time with radio-opaque markers in adolescents with functional constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27(2):138-142.
  26. 26 - Gutierrez C, Marco A, Nogales A, Tebar R. Total and segmental colonic transit time and anorectal manometry in children with chronic idiopathic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(1):31-38.
  27. 27 - Park ES, Park CI, Cho SR, Na SI, Cho YS. Colonic transit time and constipation in children with spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(3):453-456.
  28. 28 - de Lorijn F, van Wijk MP, Reitsma JB, van Ginkel R, Taminiau JA, Benninga MA. Prognosis of constipation: clinical factors and colonic transit time. Arch Dis Child 2004; 89(8):723-727.
  29. 29 - Bijos A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romanczuk W. The usefulness of ultrasound examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in children. Pediatr Radiol 2007; 37(12):1247-1252.
  30. 30 - Singh SJ, Gibbons NJ, Vincent MV, Sithole J, Nwokoma NJ, Alagarswami KV. Use of pelvic ultrasound in the diagnosis of megarectum in children with constipation. J Pediatr Surg 2005; 40(12):1941-1944.
  31. 31 - Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol 2004; 172(5 Pt 1):1986-1988.
  32. 32 - Felt B, Wise CG, Olson A, Kochhar P, Marcus S, Coran A. Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Multidisciplinary team from the University of Michigan Medical Center in Ann Arbor. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153(4):380-385.
  33. 33 - de Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42(5):496-505.
  34. 34 - Meunier P, Marechal JM, de Beaujeu MJ. Rectoanal pressures and rectal sensitivity studies in chronic childhood constipation. Gastroenterology 1979; 77(2):330-336.
  35. 35 - Di Lorenzo C, Flores AF, Reddy SN, Hyman PE. Use of colonic manometry to differentiate causes of intractable constipation in children. J Pediatr 1992; 120(5):690-695.
  36. 36 - Lacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, Notarbartolo A. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. J Pediatr 1995; 126(1):34-39.
  37. 37 - Lacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Tumminello M, Soresi M et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998; 339(16):1100-1104.
  38. 38 - Simeone D, Miele E, Boccia G, et al. Prevalence of atopy in children with chronic constipation. Arch Dis Child. 2008;93:1044-7.
  39. 39 - El-Hodhod MA, Younis NT, Zaitoun YA, Daoud SD. Cow's milk allergy related pediatric constipation: appropriate time of milk tolerance. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:e407-12.
  40. 40 - Irastorza I, Ibañez B, Delgado-Sanzonetti L, et al. Cow's-milk-free diet as a therapeutic option in childhood chronic constipation J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51:171-6.
  41. 41 - Dehghani SM, Ahmadpour B, Haghighat M, Kashef S, Imanieh MH, Soleimani M.Iran J Pediatr. 2012 ;22(4):468-74.
  42. 42 - Celiac disease is overrepresented in patients with constipation. Pelleboer RA, Janssen RL, Deckers-Kocken JM, Wouters E, Nissen AC, Bolz WE, Ten WE, van der Feen C, Oosterhuis KJ, Rövekamp MH, Nikkels PG, Houwen RH. J Pediatr (Rio J). 2012;88(2):173-6.
  43. 43 - Csizmadia CGDS, Mearin ML, von Blomberg.BME, Brand R, Verloove-Vanhorick SP: An iceberg of childhood coeliac disease in the Netherlands. Lancet 1999; 353: 813–814.
  44. 44 - Mearin ML.Celiac disease: prevention in children. Dig Dis. 2015;33(2):162-6.
  45. 45 - Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-74
  46. 46 - Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Constipation in Children. Clin Evid (Online). 2010;2010. pii: 0303.
  47. 47 - Price KJ, Elliott TM. What is the role of stimulant laxatives in the management of childhood constipation and soiling? Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD002040.
  48. 48 - Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007570
  49. 49 - Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child. 2009; 94:156-60.
  50. 50 - Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 11;7:CD009118.
  51. 51 - Dupont C, Leluyer B, Maamri N, Morali A, Joye JP, Fiorini JM et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5):625-633.
  52. 52 - Gremse DA, Hixon J, Crutchfield A. Comparison of polyethylene glycol 3350 and lactulose for treatment of chronic constipation in children. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41(4):225-229.
  53. 53 - Wang BX, Wang MG, Jiang MZ, Xu CD, Shao CH, Jia LY et al. [Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicenter clinical study]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2007; 9(5):429-432.
  54. 54 - Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Makel W et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004; 53(11):1590-1594.
  55. 55 - Candy DC, Edwards D, Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(1):65-70.
  56. 56 - Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyethylene glycol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a double blind, placebo controlled, crossover study. Arch Dis Child. 2007; 92: 96-1000.
  57. 57 - Nurko S, Youssef NN, Sabri M, et al. PEG3350 in the treatment of childhood constipation: a multicenter, double-blinded, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2008;153:254-61.
  58. 58 - Urganci N, Akyildiz B, Polat TB. A comparative study: the efficacy of liquid paraffin and lactulose in management of chronic functional constipation. Pediatr Int. 2005;47:15-9.
  59. 59 - Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral oil and oral lavage solution for treatment of fecal impaction in children. Aliment Pharmacol Ther. 1993;7:523-9.
  60. 60 - Rafati M, Karami H, Salehifar E, Karimzadeh A. Clinical efficacy and safety of polyethylene glycol 3350 versus liquid paraffin in the treatment of pediatric functional constipation. Daru. 2011;19:154-8.
  61. 61 - Loening-Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics. 2006;118:528-35.
  62. 62 - Ratanamongkol P, Lertmaharit S, Jongpiputvanich S. Polyetylene glycol without electrolytes versus milk of magnesia for the treatment of functional constipation in infants and young children:
  63. 63 - Bongers ME, van den Berg MM, Reitsma JB, et al. A randomized controlled trial of enemas in combination with oral laxative therapy for children with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1069-74.
  64. 64 - Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG, van Wijk MP, Bongers ME, Liem O, Benninga MA. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics 2009;124(6):e1108-15.
  65. 65 - Savino F, Viola S, Erasmo M, Di Nardo G, Oliva S, Cucchiara S. Efficacy and tolerability of peg-only laxative on faecal impaction and chronic constipation in children. A controlled double blind randomized study vs a standard peg-electrolyte laxative.BMC Pediatr. 2012 ;12:178.
  66. 66 - Van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Buller HA. How accurate is the recall of bowel habits in children with defaecation disorders? Eur J Pediatr 1997; 156(3):178-181.
  67. 67 - Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics. 2011;128:753-6
  68. 68 - Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics. 2004;113:e259-64.
  69. 69 - Castillejo G, Bullo M, Anguera A, et al. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients. Pediatrics. 2006;118:e641-8.
  70. 70 - Kokke FT, Scholtens PA, Alles MS, et al. A dietary fiber mixture versus lactulose in the treatment of childhood constipation: a double-blind randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:592–7
  71. 71 - Chmielewska A, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Glucomannan is not effective for the treatment of functional constipation in children: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Clin Nutr. 2011;30:462-8
  72. 72 - Üstündag G, Kuloglu Z, Kirbas N, Kansu A. Can partially hydrolyzed guar gum be an alternative to lactulose in treatment of childhood constipation? Turk J Gastroenterol. 2010;21:360-4.
  73. 73 - Roma E, Adamidis D, Nikolara R, Constantopoulos A, Messaritakis J. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28(2):169-174.
  74. 74 - Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29(2):132-135.
  75. 75 - Young RJ, Beerman LE, Vanderhoof JA. Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterol Nurs 1998; 21(4):156-161.
  76. 76 - Binder HJ, Mehta P. Short-chain fatty acids stimulate active sodium and chloride absorption in vitro in the rat distal colon. Gastroenterology 1989; 96(4):989-996.
  77. 77 - Binder H, Sandle G. Physiology of the gastrointestinal tract. Johnson L, editor. 1389-1418. 1989. New York, NY: Raven. Electrolyte absorption and secretion in the mammalian colon. Ref Type: Serial (Book,Monograph)
  78. 78 - Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol. 2010;16:69-75.
  79. 79 - Bongers ME, de LF, Reitsma JB, Groeneweg M, Taminiau JA, Benninga MA. The clinical effect of a new infant formula in term infants with constipation: a double-blind, randomized cross-over trial. Nutr J 2007; 6:8.
  80. 80 - Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49(4):485-490.
  81. 81 - Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146(3):364-369.
  82. 82 - Guerra PV, Lima LN, Souza TC, et al. Pediatric functional constipation treatment with Bifidobacterium-containing yogurt: a crossover, double-blind, controlled trial. World J Gastroenterol. 2011;17:3916-21.
  83. 83 - Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, et al. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized placebo-controlled study. J Pediatr. 2010;157:598-602.
  84. 84 - Tabbers MM, Chmielewska A, Roseboom MG, et al. Fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173 010 in childhood constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Pediatrics. 2011 ;127:e1392-9.
  85. 85 - Sadeghzadeh M, Rabieefar A, Khoshnevisasl P, Mousavinasab N, Eftekhari K.The effect of probiotics on childhood constipation: a randomized controlled double blind clinical trial. Int J Pediatr. 2014:937212.
  86. 86 - Tabbers MM, Benninga MA. [Administration of probiotic lactobacilli to children with gastrointestinal problems: there is still little evidence]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(40):2198-2202.
  87. 87 - van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA, Nieuwenhuizen AM, Last BF. Chronic childhood constipation: a review of the literature and the introduction of a protocolized behavioral intervention program. Patient Educ Couns 2007; 67(1-2):63-77.
  88. 88 - Comas VA, Polanco A, I. [Case-control study of risk factors associated with constipation. The FREI Study]. An Pediatr (Barc ) 2005; 62(4):340-345.
  89. 89 - Nolan T, Debelle G, Oberklaid F, Coffey C. Randomised trial of laxatives in treatment of childhood encopresis. Lancet 1991; 338(8766):523-527.
  90. 90 - Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002240.
  91. 91 - Taitz LS, Wales JK, Urwin OM, Molnar D. Factors associated with outcome in management of defecation disorders. Arch Dis Child 1986; 61(5):472-477.
  92. 92 - van Dijk M, Bongers ME, de Vries GJ, Grootenhuis MA, Last BF, Benninga MA. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121(5):e1334-e1341.
  93. 93 - McGrath ML, Mellon MW, Murphy L. Empirically supported treatments in pediatric psychology: constipation and encopresis. J Pediatr Psychol 2000; 25(4):225-254.
  94. 94 - Kuyk van E, Brugman-Boezeman A, Essink M, Kuppenveld H, Fiselier T, Severijnen R. Multidisciplinaire behandeling bij kinderen met chronische defecatiestoornissen. tijdschrift voor kindergeneeskunde 74, 85-91. 2006. Ref Type: Magazine Article
  95. 95 - Coulter ID, Favreau JT, Hardy ML, Morton SC, Roth EA, Shekelle P. Biofeedback interventions for gastrointestinal conditions: a systematic review. Altern Ther Health Med 2002; 8(3):76-83.
  96. 96 - Davila E, de Rodriguez GG, Adrianza A, Pereira Y, Toro J, Gonzalez I et al. [The usefulness of biofeedback in children with encopresis. A preliminary report]. G E N 1992; 46(4):297-301.
  97. 97 - Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, Jurcic D, Restek-Petrovic B, Maric N et al. Efficiency of biofeedback therapy for chronic constipation in children. Coll Antropol 2002; 26 Suppl:93-101.
  98. 98 - van der Plas RN, Benninga MA, Buller HA, Bossuyt PM, Akkermans LM, Redekop WK et al. Biofeedback training in treatment of childhood constipation: a randomised controlled study. Lancet 1996; 348(9030):776-780.
  99. 99 - Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6(4):554-558.
  100. 100 - Borowitz SM, Cox DJ, Sutphen JL, Kovatchev B. Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(4):378-384.
  101. 101 - Loening-Baucke V. Modulation of abnormal defecation dynamics by biofeedback treatment in chronically constipated children with encopresis. J Pediatr 1990; 116(2):214-222.
  102. 102 - Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J. Randomised controlled trial of biofeedback training in persistent encopresis with anismus. Arch Dis Child 1998; 79(2):131-135.
  103. 103 - van der Plas RN, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Buller HA. Randomised trial of biofeedback training for encopresis. Arch Dis Child 1996; 75(5):367-374.
  104. 104 - Loening-Baucke V, Desch L, Wolraich M. Biofeedback training for patients with myelomeningocele and fecal incontinence. Dev Med Child Neurol 1988; 30(6):781-790.
  105. 105 - Silva CA, Motta ME.The use of abdominal muscle training, breathing exercises and abdominal massage to treat paediatric chronic functional constipation.Colorectal Dis. 2013;15(5):e250-5.
  106. 106 - Pijpers MAM, Bongers MJE, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: A systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(3):256-682008.
  107. 107 - Khan S, Campo J, Bridge JA, Chiappetta LC, Wald A, Di LC. Long-term outcome of functional childhood constipation. Dig Dis Sci 2007; 52(1):64-69.
  108. 108 - Chitkara DK, Talley NJ, Locke GR, III, Weaver AL, Katusic SK, De SH et al. Medical presentation of constipation from childhood to early adulthood: a population-based cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(9):1059-1064.
  109. 109 - Chitkara DK, Talley NJ, Weaver AL, Katusic SK, De SH, Rucker MJ et al. Incidence of presentation of common functional gastrointestinal disorders in children from birth to 5 years: a cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(2):186-191.
  110. 110 - Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010;126:e156-62.
  111. 111 - Van der Linden M, Van Suijlekom-Smit L, Schellevis F, Van der Wouden J. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: het kind in de huisartspraktijk. 2005. Rotterdam/Utrecht: Erasmus MC / NIVEL. Ref Type: Report
  112. 112 - Bohmer CJ, Taminiau JA, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG. The prevalence of constipation in institutionalized people with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2001; 45(Pt 3):212-218.
  113. 113 - Woodward MN, Foley P, Cusick EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children: a preliminary report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38(1):75-78.
  114. 114 - Youssef NN, Pensabene L, Barksdale E Jr, Di LC. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? J Pediatr Surg 2004; 39(1):73-77.

Tabel: Bewijsklasse bloedonderzoek: allergie/coeliakie/hypothyreoїdie/ hypercalciëmie

Study

Quality of evidence

Design

Participants

Patient characteristics

Interven­tion

Outcome

Follow-up and Remarks

Lacono et al, 1995 

B

Cohort

N=27

Children (5-36 months) referred to a pediatric gastroenterologist in “allergy center”.  Chronic constipation:def.freq.1x p/ 3-7 days and painful, hard stools.

Diet free of cow milk protein (CMP-free diet) during 4 weeks. If not improved: children received again CMP diet as before study. If cured: cow milk challenge with a maximum of 10 days. After challenge, these children again started with an CMP-free diet for 1 month and then a 2nd milk challenge was performed. At start and after 4 weeks,  a blood sample was taken to determine serum levels of IgG anti-β-lacto-globulin, total serum IgE  and peripheral eosinophils.

“Cured”: 21/27, “Not improved”: 6/27Prevalence: 21/27= 78% Def.freq/day“Cured”:0.24 at baseline, during first CMP-free diet 1.04, during CMP challenge 0.31 and 1.05 after herintroduction CMP-free diet. (p<0.0005) “Not improved”:0.18 at baseline  and 0.20 during CMP-free diet (ns). Score of feces (1=mushy or liquid; 2= soft, no pain; 3=hard feces, difficulty and pain in passing stools)“Cured”:During cow milk protein feeding: 2.85 and  2.75, and fell during CMP-free diet to 1.90 en 1.85, p<0.001.“Not improved”:“No improvement in scores, absolute numbers not reported. The frequency of positive test results in the two groups was not significantly different.

Follow-up 18 months (10-30 months)  Allergy center: overestimation prevalence Not using the gold standard: double-blind provocation test. Parents not blinded although they were filling in the diary. Not using clear definition for clinical response.

Lacono et al, 1998

B

Double-blind cross-over study

N=65

Children (11-72 months) referred to a pediatric gastroenterologistin “allergy center” Chronic constipation: def.freq. 1x p/3-15 days

2 weeks soy milk or cow’s milk. After one-week  washout period, the feedings were reversed. At baseline were measured: total serum IgE,  erythrocyte sedimentation rate, eosinophil count and white-cell and red-cell counts, protein C reaction test, milk-specific IgE antibody assay and skin tests with whole cow's milk, lactalbu-min, casein, and β-lactalbumin.

Response (=def freq  ≥8 per treatment period): First treatment period: 21/32 children had a response to soy milk vs 0/33 children with cow’s milk. (p< 0.001) Second treatment period: 23/33 children had a response to soy milk vs 0/children with cow’s milk. (p< 0.001) At entry, there was no difference in frequency of positive skin tests among the patients with a response (10 of 44 vs. 1 of 21, P=0.07) but there was a higher frequency of specific IgE antibodies to cow's milk antigens (18 of 44 vs. 2 of 21, P=0.009). At entry, 31 of the children with a response had positive results for one or more of the immunologic tests, as compared with 4 of the children with no response (P<0.001). During the follow-up, after 4-8 months, there was a normalisation or a significant reduction in serum immunologic values (data not given) in the children with a response. 

Not reported. Allergy center: overestimation prevalence. Not using the gold standard: double-blind provocation test. 

 

 

Irastorza et al, 2010

B

Cohort

N=69

Children (6 months-14 years) referred to a tertiary pediatric gastroenterology clinic. Chronic constipation: according to Rome  III criteria

4 phases:Phase 1: diet not modified for 1 week.  Phase 2: cow’s milk (CM) withdrawn from  diet for 3 weeks. Phase 3: Only those children who resolved  in phase 2, conti-nued onto phase 3. CM was reintroduced 3 weeks. If children did not become constipated, they finished the study. Those in whom constipation relapsed: phase 4 started: CM withdrawn for the next 3 weeks. Blood was taken in phase 1 to measure eosinophils, lymphocytes, immunoglobulines, total IgE, specific IgE against CM pro-teins and IgA against tissue transglutaminase . 

Resolved:≥ 3 or  bowel movements p/week without using laxatives and no discomfort, pain, or irritability during defecation. Children not resolving during phase 2 were nonresponders (NR); those who resolved during phase 2, relapsed during phase 3, and resolved during phase 4 were responders (R);  childrenwho resolved during phase 2 but  not relapsed during phase 4 were indeterminate responders (IR). Resolved35 children (51%), resolved in phase 2. In 27 of 35 (77%) patients resolving in phase 2, relapse occurred after reintroduction of CM in phase 3 but subsequently resolved in all during phase 4 (R group). 8 patients improved with CM-free diet in phase 2 but did not develop constipation after reintroduction of  in phase 3 (IR group). No significant differences were found between the R and NR children regarding atopic/allergic history and all laboratory results 

Follow-up not reported. No blinding including parents, although they filled in the diary. 

 

 

Simeone et al,2008

B

Cohort

N=138  

Children (6 months- 6 years) with chronic constipation  referred to primary care pediatricians All patients with chronic constipation were evaluated for atopy. Chronic constipation : history of at least 2  months of painful defecation and /or reduced bowel movement frequency (≤ 2/ week) and / or fecal incontinence

Subject affected by refractory constipation(unresponsive to osmotic laxatives after 4 weeks) started a diet free of cow milk protein during 4 weeks.During this period they kept a defecation calendar. All subjects were tested for specific serum IgE levels and / or skin prick test. Subjects with specific IgE and / or prick tests positive for at least one allergen and personal history of atopy were considerate as atopic children. 

No significant changes in the number of bowel movements / week or in fecal consistency score

Follow-up not reported. Not using the gold standard: double-blind provocation test. 

 

El- Hodhod  et al,2010

Case-control

N=60

Children (8-48 months) with  chronic functional constipation.  Constipation:at least 2 monthshistory of passing firm or hard stools, < 3/week.  27 of whom did not respond to 2 months laxative therapy (group I). 30 age and sex matched apparently healthy infants and children were studied as a control group (group II).  

Serum specific IgE to cow’s milk proteins was measured. Withdrawal of cow milk and dairy products for a 1 month period was then followed by cow’s milk rechallenge over 2 weeks. Patients were classified into: responders to this schedule (cow milk allergic=group Ia; n=21) and non-responders (non-cow milk allergic=group Ib; n=6).   Responders:Patients showing clinical improvement after withdrawal and clinical worsening after re-challengewere considered to have CMA

Frequency ofCMA constipated patients:77.7% (21/27). Mean values of serum specific IgE to whole cow milk protein and b-lactoglobulins: significantlyhigher in constipated patients (0.82 ± 0.08, 0.79 ± 0.13 IU/ml, resp. compared with controls (0.26 ± 0.14, 0.27 ± 0.14 IU/ml, resp.) and in group Ia (0.99 ± 0.08, 0.95 ± 0.14 IU/ml,resp.) compared with group Ib (0.39 ± 0.06, 0.37 ± 0.10 IU/ml, resp.). Serum specificIgE: positive in 85.7% of CMA group,.Tolerance to cow milk: achieved after6 months in only 22.2% compared with 88.8% after 12 months ofelimination.

Follow-up not reported.  Unclear definition of children with cow’s milk allergy or not. Not using the gold standard: double-blind provocation test

 

Dehghani et al, 2012

B

Rando-mized trial

N=140

Children (age range, 1-13 years)with chronic funct. constipation, referred to a pediatric gastro-enterology clinic and previously treated with laxatives for at least 3 months without success

 Chronic constipation:According to ROME III criteria

Diet free of cow milk (CMFD) during 4 weeks following by 2 weeks of cow’s milk diet (CMD) in case group, 6 weeks cow’s milk diet in control group.

All children received PEG solution 0.5 gr/kg/day during 4 weeks.

All 140 patients performed skin prick test.

Response (= decreased in signs and symp-toms that not fulfilled Rome III criteria after 4 weeks of CMFD and came back to Rome III criteria after 2 weeks of CMD challenge.


After 4 weeks: 56 (80%) patients of the case group responded in comparison to 33 (47.1%) patients in the control group (P=0.0001). In the case group after 2 weeks challenge 24 out of 56 (42.8%) respondersdeveloped constipation according to Rome III criteria.  Only one patient had positive skin prick test.

Not reported. Allergy center: overestimation prevalence. Not using the gold standard: double-blind provocation test.

Parents not blinded. No PEG solution during challenge of 2 weeks . 

Study

Quality of evidence

Design

Participants

Patient characteristics

Intervention

Outcome

Follow-up and remarks

 

Pelleboer et al, 2012

C

Cohort

N=370

Children ( age range1-18 years) with chronic constipation, referred by a general practitioner to a pediatrician because of failure of laxative treatment.

Chronic constipation:

According to ROME III criteria

Serum total IgA, IgA-human tissue trans-glutaminase,calcium, free thyroxine (fT4), and thyroid stimulating hormone (TSH )was measured.

Patients with abnormal IgA-tTG, or a low serum IgA, underwent a small intestinal biopsy. Final evaluation was done by a single pediatricpathologist using Marsh criteria

Prevalence of:

Celiac disease:

7/370 (1,9%)

 Hypercalcemia:0/370 (0%) Auto-imuune thyroiditis:2/370 (0,5%)

No control group.

Missing data (age of included children, follow-up) 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2015

De richtlijn dient elke 5 jaar gereviseerd te worden indien de richtlijn niet meer actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De update is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende obstipatie bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling .5 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat alle kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. De preventieve aspecten vallen buiten het bestek van deze richtlijn daar de Jeugdgezondheidszorg Nederland een aparte richtlijn over dit onderwerp zal ontwikkelen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteen­lopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van obstipatie bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Zij ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroep­vergaderingen vacatiegelden en een reiskostenvergoeding. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie gemeld.

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Prof. dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam, NHG Utrecht
  • Mw. dr. N.Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, penvoerder

 

Samenstelling werkgroep

  • Prof.dr. M.A. Benninga, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam, voorzitter
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts en klinisch epidemioloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. A.M.W.L. Bluyssen, MSPT, Kinderfysiotherapeut, Erasmus MC, locatie Sophia. Tevens coördinator SOMT opleiding Kinderbekkenysiotherapie
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts en klinisch epidemioloog, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. A.M.W. Bulk, arts Maatschappij en Gezondheid, VUMC, Amsterdam
  • Mw. E.M. Ekkerman, verpleegkundig consulent kinderstoma- en continentiezorg, VUMC, Amsterdam
  • Mw. drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Mw. drs. B.C. Gonera-de Jong, kinderarts MDL, Wilhelmina Ziekenhuis Assen/UMC Groningen
  • Dr. M. Groeneweg, kinderarts MDL, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam
  • Drs. A.P.J.M. van den Hurk, huisarts, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. C.F. Kuijper, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, locatie EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. drs. M.J. Kurver, huisarts, NHG Utrecht
  • Mw. drs. E.M. van Kuyk, gz-psycholoog, UMCN, Nijmegen
  • Dr. T.B.Y. Liem, ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht, WKZ
  • Mw. M.M. Meuldijk, verpleegkundig consulent WIS, Erasmus MC, locatie Sophia
  • Dhr. M.E.S. Offeringa, voorzitter Vereniging Anusatresie, Huizen
  • Mw. dr. C. Penning, projectleider Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam
  • Mw. dr. R.N. van der Plas, kinderarts, LUMC, Leiden
  • Mw. drs. C.J. Vermoen, arts voor verstandelijk gehandicapten, Stichting Zuidwester
  • Mw. L.C.M Wittmarschen, voorzitter Vereniging Ziekte van Hirschsprung, Hilversum
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris
  • Mw. Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (vanaf 31 oktober 2008)
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tot en met 31 oktober 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. dr. M.Offringa, neonatoloog-epidemioloog, EKZ/AMC, Amsterdam

 

Update richtlijn (2014-2015):

  • Mw. dr. M.M. Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Amsterdam

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Ekkerman, E.M.

Astra Tech

Consultatie/advisering

   

Congres ESPU Brugge 2007

 

Coloplast

Studiereis voor continentieverpeegkundigen

 

gezamenlijk (5 bedrijven)

Internationaal Congres Montreal 2007

 

Cyberonics

Cursus

Bulk-Bunschoten, dr. A.M.W.

Friesland Foods

Lezing

 

Nutricia

Lezing

Penning, dr. C.

Nutricia

Wetenschappelijk onderzoek

Benninga, dr. M.A.

Bayer

Wetenschappelijk onderzoek

 

Danone

Wetenschappelijk onderzoek

 

AstraZeneca

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

   

Cursus

 

Movetis

Consultatie/advisering

   

Wetenschappelijk onderzoek

Gonera-de Jong, B.C.

Bristol Myers Squibb BV

Les gegeven

 

Danone/Nutricia

Congres

 

ESPGHAN

Congres

Groeneweg, dr. M.I.

Mead Johnson

Lezing

Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma's

 

Geen activiteiten

Berger, dr. M.Y.

Bluyssen, AMWL

Boluyt, N.

Ernst-Kruis, drs. M.R.

Hurk, drs. A.P.J.M. van den

Kuijper, drs. C.F.

Kurver, drs. M.J.

Kuyk, drs. M. van

Liem, drs T.B.Y.

Meuldijk, M.

Offeringa, M.E.S.

Plas, dr. R.N. van der

Tabbers, M.M.

Vermoen, C.J.L.M.

Wittmarschen,  L.C.M. van

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom obstipatie vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over obstipatie bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging specifiek voor kinderen met obstipatie. Om het patiëntenperspectief te borgen zijn derhalve voor participatie in de werkgroep benaderd de Vereniging Ziekte van Hirschsprung en de Vereniging Anusatresie. Deze verenigingen zijn hiervoor benaderd gezien hun ervaringsexpertise met obstipatie alszijnde één van de symptomen van de ziekte van Hirschsprung en anusatresie. Beide verenigingen hebben ieder 1 werkgroeplid afgevaardigd om mee te werken aan de totstandkoming van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de websites van de verenigingen elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder is er patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn. Daarnaast zijn indicatoren ontwikkeld om te meten of de implementatie van de richtlijn daadwerkelijk effectief is geweest.

Werkwijze

Het project richtlijn obstipatie bij kinderen is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Gedurende anderhalf jaar (november 2007-mei 2009) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de werkgroep en de kernwerkgroep. In 2014-2015 vond een update plaats van deze richtlijn (zoekactie tot 27 januari 2015) die gefinancierd werd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Allereerst werd door middel van het versturen van vragenlijsten een knelpuntanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met obstipatie in de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd vervolgens gezocht naar systematische literatuuroverzichten. Ook deze werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Bij het vinden van een valide systematic review (SR) voor beantwoording van één van de vragen, werd zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken in de betreffende modules. Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1b. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. In tegenstelling tot eerder ontwikkelde richtlijnen, werd bij deze richtlijn de volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies geheel voorbereid door de vier kernwerkgroepleden. Vervolgens formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ook “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd worden, meegenomen.

 

Tabel 1 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor definitie, anamnese en lichamelijk onderzoek en follow-up en doorverwijzingen. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Beoordeling artikelen met GRADE bij update in 2015: alleen toegepast bij de therapeutische uitgangsvragen indien nieuwe evidence beschikbaar was.

 

Bij de update in 2015 werd voor de therapeutische vragen gebruik gemaakt van GRADE.

 

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn bij elk uitgangsvraag te vinden.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

 

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

 

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

 

  1. Groot effect.
  2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.
  3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Consultatieronde en autorisatie

 

De conceptrichtlijn, die via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te raadplegen is, is in een consultatieronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen en onder de aandacht van de beoogde gebruikers gebracht. De commentaren die hieruit zijn voortgekomen zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. De conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen. De richtlijn is door de autoriserende verenigingen zoals aangegeven op de eertse pagina geautoriseerd. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) autoriseert de van de huidige richtlijn afgeleide NHG-standaard Obstipatie. De richtlijn is verspreid via de websites van deze betrokken partijen.

 

De herziene versie van de richtlijn is in 2015 aan alle destijds participerende verenigingen voorgelegd voor commentaar.

 

Huidig beleid: de knelpuntanalyse

 

Inleiding

Een van de doelstellingen van deze multidisciplinaire richtlijn is om meer uniformiteit in de praktijk te bevorderen. Daarom werd eerst geїnventariseerd wat het huidige beleid is rond obstipatie bij kinderen om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Ook werd op deze manier inzicht verkregen omtrent de vragen die leven in het veld ten aanzien van obstipatie bij kinderen. Op basis van de resultaten van de knelpuntanalyse zijn de knelpunten geprioriteerd. Op basis van deze geprioriteerde knelpunten zijn uitgangsvragen geformuleerd.

 

Methoden

De vragen zijn opgesteld door de kernwerkgroep. De enquête omvatte vragen over de anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en behandeling. Na een ‘pilot-studie’ werd de definitieve enquête opgesteld bestaande uit 13 vragen. De enquête werd at random gestuurd naar in totaal 186 artsen, werkzaam in consultatiebureaus (n=20), in instituten voor verstandelijk gehandicapten (n=12), kinderartsen uit algemene ziekenhuizen (n=60), huisartsen (n=80), kinderarts MDL (n=8, 1 per academisch centrum) en kinderchirurgen (n=6, 1 per academisch centrum).

Er werd een begeleidende brief meegestuurd waarin uitleg werd gegeven over de te ontwikkelen richtlijn.

 

Resultaten

Respons

De respons bedroeg 38 % (70/186) en was als volgt onderverdeeld:

35 % (7/20)                 consultatiebureaus

48%  (29/60)               algemene ziekenhuizen

33%  (4/12)                 instituten voor verstandelijk gehandicapten

24%  (19/80)               huisartsen

88%  (7/8)                   kinderarts MDL

67%  (4/6)                   kinderchirurgen


De enquête vragen en antwoorden

Anamnese

1. Bij welke klachten en bij welke kinderen (bijvoorbeeld leeftijd) denkt u aan obstipatie?

Meest gegeven antwoorden:

Moe, buikpijn, slechte eetlust, harde ontlasting, pijnlijke defecatie, weinig frequente defecatie, urineweginfectie, fecale incontinentie, algehele malaise

 

2. Weet u wat solitaire fecale incontinentie is?

38 % ja waarvan 31 % inderdaad correct antwoord

62% nee, weet niet

         

Lichamelijk onderzoek

1.Verricht u rectaal toucher bij kinderen met “poepproblemen”?

36% (24/69)      nooit

23% (16/69)      ja, altijd

42%  (29/69)      soms

1 heeft niets ingevuld

 

Aanvullend onderzoek

1. Vraagt u wel eens een X-BOZ aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

9%    (10/70)      nooit

14%  (6/70)        altijd

66%  (46/70)      soms

11% (8/70)        nvt: verwijzen door

Meest genoemde reden: twijfel over diagnose, overtuigen ouders, uitsluiting pathologie, uitblijven succes behandeling

 

2. Vraagt u wel eens een bloedonderzoek aan bij kinderen vanwege “poepproblemen”?

30% (21/69)      nooit:

1%    (1/69)        altijd

58%  (40/69)      soms

10% (7/69)        nvt : ik verwijs altijd door

1 niets ingevuld

 

Meest genoemde reden: uitsluiten andere pathologie, twijfel diagnose obstipatie, bijkomende verschijnselen, geruststelling ouders, bij alarmsymptomen, uitsluiten coeliakie, uitsluiten schildklierziekten, uitsluiten allergie.

 

Behandeling

1. Een 3-jarige jongen heeft 5 dagen niet gepoept en heeft buikpijn. Wat doet u?

Meest gegeven antwoorden:

anamnese, lichamelijk onderzoek, laxeren, klysma

 

2a. Wat is uw eerste behandelkeuze bij obstipatie? (vaak toch meerdere antwoorden gegeven)

Antwoord

Volumevergrotende laxantia                  56 keer: forlax/movicolon/transipeg/macrogol (grondstof)

Osmotisch werkende laxantia               29 keer: lactulose

Klysma's                                                27 keer: microlax, fosfaat klysma, colex klysma

Contactlaxantia                                      12 keer: bisacodyl

3 niet ingevuld: verwijzen door.

 

2b. Is uw eerste behandelkeuze anders voor zuigelingen dan voor oudere kinderen?

67%  (44/66)      Ja:    lactulose voor zuigelingen tot 6 maanden,                                                               dieetadviezen zuigelingen (veranderen voeding)

33% (22/66)      Nee

4 niets ingevuld

 

3a. Spreekt u toilettraining af bij obstipatie?

59% (39/66)      Ja

29% (19/66)      Soms

12%  (8/66)       Nee

4 niets ingevuld

 

En een beloningssysteem?

48%  (32/67)       Ja

36% (24/67)       Soms

16% (11/67)       Nee

3 niets ingevuld

 

En dieetadviezen?

74%  (49/66)      Ja: vocht, vezels

17% (11/66)      Soms

9%    (6/66)        Nee

4 niets ingevuld

 

En poepdagboeken?

51%  (33/67)      Ja

25% (10/67)      Soms

24% (16/67)      Nee

3 niets ingevuld

 

3b. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een psycholoog?

20% (14/70)      Nooit

3%    (2/70)        Altijd bij eerste consult

         

Meest gegeven antwoorden: indien behandeling onvoldoende effectief is en/of er gedragsproblemen zijn.

 

3c. Wanneer verwijst U een kind met “poepproblemen” naar een kinderarts of kinderarts MDL?

Meest gegeven antwoorden: niet van toepassing, indien behandeling onvoldoende effectief is

 

4. Wat vindt u het moeilijkst aan de behandeling met laxantia?

Meest gegeven antwoorden: effectiviteit bepalen, duur behandeling, compliance

 

5. Maakt u een vervolgafspraak bij een kind met “poepproblemen”?

85%  (55/65)      Ja, altijd

14%  (9/65)        Soms: bij langdurige problemen

4 nvt, 1 niets ingevuld

 

6. Welke vragen zou u graag in de richtlijn beantwoord zien worden?

Meest genoemde antwoorden:

definitie, stappenplan voor diagnostiek en behandeling, welk lichamelijk onderzoek te doen, wat zijn alarmsymptomen, welke onderzoeken aanvragen om pathologie uit te sluiten, dosering orale laxantia en klysma's voor de diverse leeftijden, wanneer doorverwijzen, instructies voor opbouw medicatie, effectiviteit middelen en welke combinaties van de middelen te gebruiken, maximale behandelingsduur, rol van niet-medicamenteuze interventies, prognose, informatie ouders, follow-up.

 

Conclusie

Er is controverse tussen zorgverleners over de definitie, het lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoek en de behandeling van obstipatie.

 

Uitgangsvragen

 

Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden de volgende uitgangsvragen die aan bod zullen komen in de richtlijn opgesteld:

 

1. Definitie

1.1 Wat is de definitie van functionele obstipatie op de zuigelingenleeftijd en kinderleeftijd?

1.2 Moet voor kinderen met een verstandelijke beperking (IQ<70) de definitie worden aangepast?

 

2. Diagnostiek Wat is de aanvullende waarde van de hier onder genoemde onderzoeken in het stellen van de diagnose functionele obstipatie?

2.1 Rectaal toucher (diagnostiek / behandeling)

2.2 Buikoverzichtsfoto (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.3 Markerstudie (diagnostiek / behandeling / prognose)

2.4 Echografie (diagnostiek)

 

3. Organische oorzaken obstipatie Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

 

4. Wanneer is het volgend aanvullend onderzoek noodzakelijk bij kinderen met obstipatie om organische oorzaken uit te sluiten?

4.1 Bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie?

4.2 Anorectale manometrie en rectumzuigbiopsie voor de ziekte van Hirschsprung?

 

5. Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

5.1 Welk medicijn moet initieel gegeven worden?

5.2 Welk medicijn moet als onderhoudstherapie gegeven worden?

5.3 Welke doseringen moeten gegeven worden?

5.4 Hoe lang moet behandeld worden?

 

6. Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandeling

6.0 Koemelkvrij dieet

6.1 Vezels

6.2 Vocht

6.3 Beweging

6.4 Pre- en probiotica

6.5 Toilettraining

6.6 Gedragstherapie

6.7 Biofeedbacktraining

6.8 Multidisciplinaire behandeling

6.9 Fysiotherapie

6.10 Alternatieve geneeswijze

 

7. Prognose en prognostische factoren

7.1 Hoe is de prognose van functionele obstipatie?

7.2 Wat zijn prognostische factoren bij kinderen met obstipatie?

 

8 Organisatie Wanneer moet een kind met obstipatie doorverwezen worden naar huisarts, kinderarts, kinderpsycholoog of kinderchirurg?

 

De resultaten van het literatuuronderzoek per vraag en de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen worden uitgewerkt in deze richtlijn.

 

Evidence-based richtlijnen

 

In eerste instantie is er gezocht naar bestaande evidence-based richtlijnen over obstipatie bij kinderen.

 

A.Zoekstrategie richtlijnen
Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, MEDLINE en Psychinfo en in de National Guideline Clearinghouse.


B. Inclusiecriteria

1. Evidence-based richtlijn of practice guideline: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht.

2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft.

3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”).

4. Richtlijn moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen, encopresis, soiling en coprostasis).

5. Jaar van publicatie is na 1999 tot 27 januari 2015.

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd full text gelezen.


C. Kwaliteitsbeoordeling van richtlijnen

De richtlijnen werden door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit met het daartoe ontwikkelde AGREE ( Appraisel of Guidelines for Research and Evaluation) instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant).

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant. Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers.

De zoekactie leverde vier artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Zij werden beoordeeld met behulp van het AGREE- instrument (zie het 'AGREE instrument invulformulier' onder aanverwant). De bijlage 'Geïncludeerde richtlijnen' onder aanverwant toont de belangrijkste gegevens van de richtlijnen. Bij de oudere richtlijnen was een zwakke methodologie de grootste tekortkoming en kregen ze van beide beoordelaars het predicaat “niet aan te bevelen”. De recente ESPGHAN/NASPGHAN richtlijn en de NICE richtlijn kregen het predikaat “aan te bevelen”.

 

Systematische reviews

 

Na de richtlijnen werd er gezocht naar bestaande systematische reviews (SR) over obstipatie bij kinderen.

 

A. Zoekstrategie systematische reviews

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase, Medline en Psycinfo.

 

B. Inclusiecriteria

  1. Meta-analysis, systematic review of evidence-based richtlijn: er dient minimaal een zoekstrategie vermeld te zijn hoe naar evidence is gezocht
  2. Populatie bestaat uit kinderen 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen indien richtlijn ook volwassenen betreft
  3. Gezonde of mentaal geretardeerde kinderen (“otherwise healthy children”)
  4. Moet gaan over obstipatie, fecale incontinentie (waaronder de oudere termen encopresis, soiling, en coprostasis)
  5. Domein: diagnose/behandeling/prognose/prevalentie
  6. Chronisch buikpijn behandeld met laxantia
  7. Jaar van publicatie is tot 27 januari 2015.

 

Exclusiecriteria

  1. Chirurgische interventie
  2. Specifieke populaties: chronisch zieke kinderen, oncologische kinderen, kinderen op een Intensive Care
  3. Solitaire fecale incontinentie

Indien bovengenoemde criteria 1-4 niet duidelijk werden vermeld in de abstract dan werd de volledige tekst gelezen.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews (zie de beoordelingsformulieren onder aanverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Zie 'Geïncludeerde systematische reviews' onder aanverwant. De zoekactie leverde 21 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria. Daarnaast werden buiten de eerste zoekactie om twee systematische reviews, beiden van Pijpers et al., geїncludeerd. Een aantal leden van de kernwerkgroep zijn medeauteurs van deze reviews, waarvan 1 bij het ontwikkelen van de richtlijn al was gepubliceerd.16 Van de systematische reviews werden er uiteindelijk 15 als valide en dus bruikbaar beoordeeld.Per uitgangsvraag worden de daarop van toepassing zijnde SR’s apart besproken. Indien het een valide SR betreft, wordt zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken.

 

Literatuuronderzoek aanvullende studie

 

Vervolgens werd naar aanvullende studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de systematische review eindigde. Daarnaast werd indien er geen (valide) SR was voor een specifieke vraag, gezocht naar aanvullende studies. Deze specifieke zoekacties zullen bij de resultaten van de afzonderlijke vragen worden besproken.

 

A. Zoekstrategie aanvullende studies

Zoekstrategieën werden uitgevoerd met behulp van een informatiespecialist van het CBO en voor de update van een informatiespecialist van het AMC. Er werd gezocht in Embase en Medline.

 

B. In -en exclusiecriteria

De verschillende in- en exclusiecriteria worden bij de resultaten van de afzonderlijke vragen besproken.

 

C. Kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde artikelen:

Elke studie werd door twee onderzoekers onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de mede door het CBO ontwikkelde en vertaalde formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van de betreffende studie (zie de beoordelingsformulieren onder anverwant) of middels de GRADE methode voor de therapeutische vragen, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. De resultaten werden vergeleken. Bij een verschil van mening werd een derde onderzoeker gevraagd het betreffende artikel te beoordelen.

 

D. Resultaten

Het complete resultaat van alle zoekstrategieën is op te vragen bij M.M.Tabbers. Zie de richtlijn voor de resultaten van de afzonderlijke uitgangsvragen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Medicamenteuze behandeling obstipatie kind