Laboratoriumonderzoeken bij NSAID
Uitgangsvraag
Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van het laboratoriumonderzoek ten opzichte van een provocatietest met aspirine voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
Deze uitgangsvraag is uitgewerkt in de volgende sub-uitgangsvragen:
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van de cellular allergen stimulation test (CAST) ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van de basophil activation test (BAT, flowcytometrie) ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van de aspirin-triggered 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) generation assay ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID-overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van de bepaling van de leukotrieën E4 (LTE4) in de urine ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID-overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van de bepaling van de 15-epimer of lipoxin A4 (15-epi-LXA4) in de urine ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID-overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
- Wat zijn de specificiteit, de sensitiviteit, de positief en negatief voorspellende waarde van het bepalen van eicosanoïden in de uitademingslucht ten opzichte van de provocatie met aspirine voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij volwassen patiënten in het kader van NERD?
Aanbeveling
Aanbevolen wordt om geen standaard bloedtesten (cellular allergen stimulation test, basophil activation test, aspirin-triggered 15-hydroxyeicosatetraenoic acid generation assay), urinetesten (leukotrieën E4, 15-epi-lipoxin A4) of metingen van eicosanoïden in de uitademingslucht uit te voeren voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs en onderzoeksaanbevelingen
Er zijn slechts enkele observationele studies gevonden die relevant bleken voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. De kwaliteit van het bewijs hiervan wordt op basis van het toepassen van het QUADAS-2 instrument en GRADE, als laag beoordeeld. Slechts bij één cross-sectionele studie is de kracht van bewijs als matig beoordeeld.
De diagnostische waarde van CAST en BAT voor de diagnose van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD blijkt beperkt te zijn, voornamelijk door een lage sensitiviteit van deze testen ten opzichte van een orale provocatie en voorgeschiedenis. Hoewel het gebruik van de 15-HETE generation assay voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD potentie lijkt te hebben, is aanvullend onderzoek in een grotere patiëntenpopulatie wenselijk om deze resultaten te verifiëren.
Aan de andere hand heeft het bepalen van LTE4 in de urine een tamelijk hoge positief en negatief voorspellende waarde en zou zinvol kunnen zijn voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD. Het bepalen van de ratio tussen de urine gehaltes van LTE4 en 15-epi-LXA4 kan interessant zijn voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten met verdenking op NERD. Echter, de bevindingen over de diagnostische accuratesse van de ratio zijn verkregen met als referentietest een intraveneuze provocatie met aspirine, wat niet de gouden standaard is in Europa. Intraveneuze provocatietesten met aspirine worden in Nederland niet gebruikt wat het lastig maakt om deze resultaten naar de Nederlandse zorg te extrapoleren.
De meting van cysteinyl-leukotriënen en metabolieten van prostaglandinen in het EBC kan van waarde zijn voor het vaststellen van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD, maar vooralsnog is onduidelijk of behandeling met corticosteroïden het resultaat van de meting van het condensaat kan beïnvloeden.
Op basis van de literatuur kan geconcludeerd worden dat geen van de onderzochte laboratoriumonderzoeken voor de diagnose van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD op dit moment voldoende gevalideerd is voor dagelijks gebruik in de klinische praktijk.
Patiëntperspectief en perspectief van de professional
Uit het perspectief van de patiënt zou een betrouwbare in vitro test voor het vaststellen van NERD wenselijk zijn. Hier zijn minder risico’s aan verbonden, de tijdsbelasting is lager en de bloedtest kan overal worden afgenomen. De voordelen voor de zorgprofessional zijn dat de diagnostiek direct kan worden uitgevoerd zonder de inzet van gespecialiseerd personeel en faciliteiten zoals vereist voor een in vivo diagnostiek.
Onderbouwing
Achtergrond
Diverse in vitro testen zijn in ontwikkeling voor patiënten met NERD, maar nog geen enkel van deze testen is door internationale richtlijnen aanbevolen voor de diagnostiek van NAID overgevoeligheid in het kader van NERD1. Deze module tracht inzicht te geven in de toegevoegde diagnostische waarde van de onderstaande laboratoriumonderzoeken ten opzichte van de provocatiestest met aspirine bij verdenking op NERD.
1. Bloedtesten:
- Cellular allergen stimulation test (CAST): in vitro meting van cysteinyl-leukotriënen uitgescheiden door de geïsoleerde leukocyten na incubatie met een allergeen (aspirine of een andere NSAID) met behulp van de enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA).
- Basophil activation test (BAT): flowcytometrische meting van de in vitro expressie van CD63, CD69 en CD203c op het celmembraan van met aspirine gestimuleerde basofiele granulocyten.
- Aspirin-triggered 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) generation assay: de meting van 15-HETE gegenereerd door perifeer bloed leukocyten na stimulatie met aspirine met behulp van de ELISA.
2. Urinetesten:
- Leukotrieën E4 (LTE4) in de urine: ELISA-meting van LTE4, een eicosanoïde.
- 15-Epimer of lipoxin A4 (15-epi-LXA4) in de urine: meting van 15-epi-LXA4 (één van de eicosanoïden geproduceerd tijdens cel interactie, beïnvloed door aspirine) met ELISA en high performance liquid chromatography.
3. Metingen in de uitademingslucht:
- Eicosanoïden in exhaled breath condensates (EBC): meting van eicosanoïden in het EBC door massaspectrometrie.
Conclusies
Cellular allergen stimulation test (CAST)
|
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit van de CAST voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest is mogelijk 25%, de specificiteit is mogelijk 92%, de PVW is mogelijk 29% en de NVW is mogelijk 91%3. |
Basophil activation test (BAT)
|
Zeer laag tot laag GRADE |
De sensitiviteit van BAT(CD63) met lysine-aspirine voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest is mogelijk 30-33%, de specificiteit ligt mogelijk tussen 40%-75%, de PVW is mogelijk 14% en de NVW is mogelijk 90%2,4. De sensitiviteit van BAT(CD203c) met lysine-aspirine voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest is mogelijk 16.7%-70.0%, de specificiteit is mogelijk 45%-100%, de PVW is mogelijk 100% en de NVW is mogelijk 91%2,4. |
Aspirin-triggered 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) generation assay
|
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit van de 15-HETE generation assay voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest is mogelijk 83%, de specificiteit is mogelijk 82%, de PVW is mogelijk 79% en de NVW is mogelijk 86%5. |
Leukotrieën E4 (LTE4) in de urine
|
Matig tot laag GRADE |
Het bepalen van LTE4 in de urine (voorafgaand aan de provocatie) voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest heeft waarschijnlijk een sensitiviteit van 87.50%-92.90% en een specificiteit van 93.75%-95.00%7,8. De PVW van het bepalen van LTE4 in de urine (voorafgaand aan de provocatie) ten opzichte van een orale provocatietest is waarschijnlijk 93% en de NVW is waarschijnlijk 95%8. |
Ratio tussen LTE4 en 15-epi-LXA4 in de urine
|
Zeer laag GRADE |
De sensitiviteit, de specificiteit, de NVW en de PVW van het bepalen van de ratio tussen de urine gehaltes van LTE4 en 15-epi-LXA4 voor de diagnose NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een intraveneuze provocatie met aspirine als referentietest zijn niet vermeld in de beschikbare literatuur alsmede een diagnostisch relevante afkapwaarde van deze ratio. |
Eicosanoïden in exhaled breath condensates (EBC)
|
Zeer laag GRADE |
De meting van cysteinyl-leukotriënen en metabolieten van prostaglandinen in het EBC bij de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD met een orale provocatietest als referentietest heeft mogelijk een sensitiviteit van 92.9%, een specificiteit van 50.0%, een PVW van 56.5% en een NVW van 90.9%8,9. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Voor de bloedtesten zijn vier artikelen geselecteerd: één prospectieve studie over CAST, één retrospectieve studie naar de voorspellende waarde van de 15-HETE generation assay en twee studies over BAT2-5. Eén van de BAT studies is prospectief van opzet en bij de andere is de manier van patiënteninclusie onvoldoende beschreven2, 4. Voor de urinetesten zijn de gegevens uit drie artikelen gebruikt6-8. Twee artikelen over de metingen van eicosanoïden in de uitademingslucht hebben aan de inclusiecriteria voldaan8, 9. Alle studies, behalve één cross-sectioneel onderzoek naar de voorspellende waarde van LTE4 meting in de urine7, hadden een case-control opzet. In 4 van de geïncludeerde studies is de diagnose NERD op basis van een orale provocatietest met aspirine en in de voorgeschiedenis (bij een gedeelte van de studiepopulatie) gesteld. In 3 studies is de NERD geverifieerd met een orale provocatietest en in 1 studie met een intraveneuze provocatie met aspirine.
Resultaten
1. Bloedtesten
De studie van Bavbek et al. naar de voorspellende waarde van cellular allergen stimulation test (CAST) is uitgevoerd bij 40 patiënten met NERD, 13 astmapatiënten zonder NSAID overgevoeligheid en 26 gezonde vrijwilligers3. Tijdens CASTis de concentratie van cysteinyl-leukotriënen na stimulatie met aspirine significant hoger bij patiënten met NERD ten opzichte van aspirine-tolerante patiënten3. De specificiteit van CAST is 92% en de NVW is 91%3. Echter, CAST heeft lagere sensitiviteit (25%) en PVW (29%) bij patiënten met NERD in deze studie3.
De diagnostische waarde van BAT met CD63 en CD203c is onderzocht in twee studies met in totaal 28 patiënten met NERD, 12 astmapatiënten zonder NSAID overgevoeligheid en 22 gezonde vrijwilligers. Deze studies hebben aangetoond dat de sensitiviteit van BAT (CD63) met lysine-aspirine 30.0%-33.3% bedraagt en de specificiteit tussen 40%-75% ligt2, 4. De NVW van BAT (CD63) is 14% en de PVW is 90%4. De sensitiviteit van BAT (CD203c) varieert tussen 16.7% en 70.0% en de specificiteit is tussen 45% en 100%2, 4. De NVW van BAT (CD203c) is 100% en de NVW is 91%4. De studie van Celik et al. vermeldt de sensitiviteit van BAT (CD69) van 80% en de specificiteit van 34% (berekend op basis van de gegevens van 10 patiënten met NERD en 10 gezonde deelnemers)2. De NVW en PVW voor BAT (CD69) zijn in deze studie niet vermeld2.
Uit de studie van Kowalski et al. naar de diagnostische waarde van aspirin-triggered 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) generation assay in perifeer bloed leukocyten van 43 astmapatiënten met chronische rhinosinusitis en NSAID overgevoeligheid, 35 astmapatiënten zonder NSAID overgevoeligheid in de voorgeschiedenis en 17 gezonde vrijwilligers blijkt de sensitiviteit van deze test 83% en de specificiteit 82% te zijn5. De PVW is 79% en de NVW is 86%5.
2. Urinetesten
In de studie van Celejewska-Wójcik et al. is leukotrieën E4 (LTE4) in de urine gemeten tijdens een placebogecontroleerde orale provocatietest (OPT) met aspirine bij 24 patiënten met chronische rhinosinusitis en neuspoliepen7. De mediaan van de baseline LTE4 urine gehalte is 7,5 maal hoger bij patiënten met NERD ten opzichte van de rest van de studiepopulatie zonder NSAID overgevoeligheid7. De sensitiviteit en specificiteit van de pre-test LTE4 (gemeten 2-4 uur voor de orale provocatie) zijn respectievelijk 87.50% en tussen de 37.50%-93.75%7. De grote range van de specificiteit heeft te maken met de verschillende gekozen afkapwaarden voor LTE4 gehalte in de urine7. De afkapwaarde van pre-test LTE4 van 859 pg/mg creatinine heeft de hoogste specificiteit (93.75%). De afkapwaarde van post-test LTE4 van 940 pg/mg creatinine heeft een sensitiviteit van 100% en de specificiteit van 93%7. De NVW en PVW zijn niet vermeld.
In de studie van Sanak et al. bij 34 astmapatiënten is het gehalte van LTE4 in urine voor de provocatie met aspirine en 2 uur na afloop van de provocatie bij astmapatiënten bepaald8. De sensitiviteit van de baseline (voor de provocatie gemeten) LTE4 is 92.9%, de specificiteit is 95.0%, de PVW is 92.9% en de NVW is 95.0% (bij een afkapwaarde van LTE4 boven 626 pg/mg creatinine)8. De meting van post-test LTE4 in de urine heeft een sensitiviteit van 92.9%, een specificiteit van 100%, een PVW van 93.0% en een NVW van 95.2% (bij een afkapwaarde van LTE4 van 493 pg/mg creatinine)8.
De studie van Yamaguchi et al. vergelijkt de baseline concentratie van LTE4, lipoxin A4 (LXA4) en 15-epimer van lipoxin A4 (15-epi-LXA4) in de urine van 31 astmapatiënten met en zonder aspirine overgevoeligheid en 10 gezonde vrijwilligers6. De diagnose van NERD is geverifieerd aan de hand van een intraveneuze provocatie met lysine-aspirine twee jaar voor de metingen6. De diagnostische accuratesse van de studies is met behulp van de receiver operator characteristic (ROC) curves bepaald. Uit dit artikel blijkt het gehalte van LTE4 in urine hoger te zijn bij de patiënten met NERD dan bij de aspirine tolerante patiënten. Het gehalte van 15-epi-LXA4 in urine is lager bij patiënten met NERD ten opzichte van patiënten zonder aspirine overgevoeligheid. De ratio tussen de gehaltes van LTE4 en 15-epi-LXA4 in urine is de meest accurate parameter voor het bewijzen van aspirine overgevoeligheid (area under ROC curve 0.98 (95% BI, 0.89–0.99) in vergelijking met het meten van de gehaltes van LTE4 (0.79; 95% BI, 0.58–0.91), LXA4 (0.70; 95% BI, 0.48–0.85) of 15-epi-LXA4 (0.91; 95% BI, 0.74–0.97) in urine6. De sensitiviteit, de specificiteit, de NVW en de PVW zijn niet vermeld.
3. Metingen van eicosanoïden in de uitademingslucht
Twee studies door Sanak et al. hebben de voorspellende waarde van de concentratie van eicosanoïden in exhaled breath condensates (EBC) van astmapatiënten onderzocht8, 9. De eerste studie beoordeelde de voorspellende waarde van het meten van cysteinyl-leukotriënen en prostaglandinen (PGE2, PGF2a, 9α11β-PGF2α en iso-PGF2) in het EBC voor en na een orale provocatietest met aspirine bij 34 patiënten met astma (zonder en met NSAID overgevoeligheid) behandeld met corticosteroïden en 10 gezonde vrijwilligers8. Er zijn geen verschillen gevonden in de concentraties van PGE2, PGF2a en iso-PGF2 tussen de astmapatiënten en de controlegroep (gezonde vrijwilligers)8. De uitademingslucht van astmapatiënten met NSAID overgevoeligheid voor en na de provocatie is gekenmerkt door een lage concentratie van 9α11β-PGF28. Het meten van 9α11β-PGF2α in het EBC voor de provocatie heeft een sensitiviteit van 92.9%, een specificiteit van 50.0%, een PVW van 56.5% en een NVW van 90.9% (bij de afkapwaarde van 9α11β-PGF2α van onder 5.85 pg/ml)8. De specificiteit van het meten van cysteinyl-leukotriënen in het EBC na de provocatie is 78.6% en de specificiteit is 75.0%, de PVW is 68.8% en de NVW is 83.3% (bij een afkapwaarde van cysteinyl-leukotriënen van 1pg/ml)8. Omdat de concentratie van cysteinyl-leukotriënen in het EBC bij astmapatiënten behandeld met corticosteroïden lager is dan bij patiënten die geen corticosteroïden gebruiken, heeft het bepalen cysteinyl-leukotriënen in het EBC een beperkte diagnostische waarde bij deze groep patiënten8.
De andere studie heeft een verhoogde concentratie van bepaalde eicosanoïden (zoals 5-HETE, 12-HETE, 15-HETE) en metabolieten van prostaglandinen E2 en D2 in het EBC van astmapatiënten met NSAID overgevoeligheid (n=62) aangetoond ten opzichte van gezonde vrijwilligers (n=38) en astmapatiënten zonder NSAID overgevoeligheid (n=53)9. Een verlaagde concentratie van cysteinyl-leukotriënen in het EBC van astmapatiënten met NSAID overgevoeligheid is waargenomen bij het vergelijken van astmapatiënten met en zonder NSAID overgevoeligheid. Het evalueren van de eicosanoïde profiel van EBC resulteerde in een 92% correcte classificatie van patiënten met NERD9. De sensitiviteit, de specificiteit, de NVW en de PVW zijn in deze studie niet vermeld.
Bewijskracht
In de voor deze module geselecteerde studies is de kans op bias per uitkomstmaat beoordeeld, gebruikmakend van internationaal aanbevolen QUADAS-2-instrument voor de beoordeling van diagnostische studies. De bewijskracht van de studies is met het GRADE-instrument beoordeeld.
De sensitiviteit en de specificiteit afkomstig uit de individuele artikelen en, waar mogelijk, een range van sensitiviteit en specificiteit zijn gebruikt in deze review. De afwaardering van de kwaliteit van bewijs bij de GRADE-beoordeling is gedaan op basis van de studie opzet (case-controle studies zijn met 1 punt afgewaardeerd), het risico op bias (aan de hand van het QUADAS-2 instrument), de categorieën ‘indirectness’ (betreft de orale provocatietest (referentietest) en verschillen in patiëntenkarakteristieken) en ‘imprecision’ (vooral bepaald door de grootte van de patiëntenpopulatie). De categorie ‘inconsistency’ kon vaak niet beoordeeld worden, omdat slechts een studie was geselecteerd per diagnostische test. De scores op de verschillende domeinen van het QUADAS-2-instrument van de geïncludeerde studies en de tabellen met GRADE beoordeling zijn te vinden onder ‘aanverwant’.
De meeste geïncludeerde studies zijn kleinschalig en experimenteel van karakter. De conclusies over de toegevoegde waarde van de CAST-test, 15-HETE generation assay en de bepaling van 15-epi-LXA zijn getrokken aan de hand van gegevens afkomstig uit slechts één artikel per test.
De beperkingen van de gevonden studies betreffen onvoldoende beschrijving van methoden van patiënteninclusie, de slechte definiëring van in- en exclusiecriteria, het ontbreken van toelichting voor de gekozen afkapwaarden voor het bepalen van diagnostische accuratesse en het ontbreken van informatie over de blindering. De case-controle opzet van de meeste studies en het gebruik van gegevens van gezonde studiedeelnemers bij de bepaling van diagnostische accuratesse kunnen van invloed zijn geweest op de gerapporteerde cijfers van sensitiviteit en specificiteit van de indextesten (laboratoriumonderzoek). De inclusie van gezonde vrijwilligers kan leiden tot hogere sensitiviteit en specificiteit dan bij het vergelijken van deze groep met patiënten met neuspoliepen en/of astma zonder NSAID overgevoeligheid.
De generaliseerbaarheid van de bevindingen wordt gelimiteerd door het gebrek aan consistentie van de toegepaste referentietesten tussen de studies en door de verschillen van de patiëntenkarakteristieken (zoals de aanwezigheid van neuspoliepen of chronische rhinosinusitis). In enkele studies hebben patiënten met de anamnese passend bij NERD geen orale provocatie ondergegaan, maar de gegevens zijn wel gebruikt bij het bepalen van diagnostische accuratesse.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de bovengenoemde sub-uitgangsvragen. De sensitiviteit, de specificiteit, de negatief en positief voorspellende waarde van de in vitro diagnostische testen zijn gebruikt als uitkomstmaten. In de databases PubMed en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar de studies van laboratoriumonderzoek bij NERD in het Engels en zonder beperking op study design, die van 1 januari 2000 tot 31 december 2015 zijn gepubliceerd. De zoekstrategie is weergegeven onder 'Zoekverantwoording' .
Studies zijn geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: diagnostische accuratesse studies bij volwassen patiënten met NERD, vergelijking van in vitro testen versus provocatie met aspirine bij volwassen patiënten met NERD en voldoende datapresentatie, van minimaal één van de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit, negatief voorspellende waarde en positief voorspellende waarde. De literatuurzoekactie leverde 199 treffers op. Op basis van de titel en het abstract zijn in eerste instantie 32 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, zijn vervolgens 24 studies geëxcludeerd op basis van de volgende criteria: geen vergelijking met een provocatietest, proof-of-concept studies, patiëntenpopulatie afwijkend van de PICO-vraag (in termen van leeftijd of diagnose), onvoldoende informatie over de uitkomstmaten. Acht onderzoeken zijn definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- 1 - Kowalski ML, Makowska JS. Seven steps to the diagnosis of NSAIDs hypersensitivity: how to apply a new classification in real practice? Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7:312-320.
- 2 - Celik GE, Schroeder JT, Hamilton RG, Saini SS, Adkinson NF. Effect of in vitro aspirin stimulation on basophils in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Clin Exp Allergy. 2009;39:1522-1531.
- 3 - Bavbek S, Dursun AB, Birben E, Kalayci O, Misirligil Z. Cellular allergen stimulation test with acetylsalicylic acid-lysine is not a useful test to discriminate between asthmatic patients with and without acetylsalicylic acid sensitivity. Int Arch Allergy Immunol. 2009;149:58-64.
- 4 - Bavbek S, Ikinciogullari A, Dursun AB, et al. Upregulation of CD63 or CD203c alone or in combination is not sensitive in the diagnosis of nonsteroidal anti-inflammatory drug intolerance. Int Arch Allergy Immunol. 2009;150:261-270.
- 5 - Kowalski ML, Ptasinska A, Jedrzejczak M, et al. Aspirin-triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes is a specific and sensitive Aspirin-Sensitive Patients Identification Test (ASPITest). Allergy. 2005;60:1139-1145.
- 6 - Yamaguchi H, Higashi N, Mita H, et al. Urinary concentrations of 15-epimer of lipoxin A(4) are lower in patients with aspirin-intolerant compared with aspirin-tolerant asthma. Clin Exp Allergy. 2011;41:1711-1718.
- 7 - Celejewska-Wojcik N, Mastalerz L, Wojcik K, et al. Incidence of aspirin hypersensitivity in patients with chronic rhinosinusitis and diagnostic value of urinary leukotriene E4. Pol Arch Med Wewn. 2012;122:422-427.
- 8 - Sanak M, Kielbasa B, Bochenek G, Szczeklik A. Exhaled eicosanoids following oral aspirin challenge in asthmatic patients. Clin Exp Allergy. 2004;34:1899-1904.
- 9 - Sanak M, Gielicz A, Bochenek G, Kaszuba M, Nizankowska-Mogilnicka E, Szczeklik A. Targeted eicosanoid lipidomics of exhaled breath condensate provide a distinct pattern in the aspirin-intolerant asthma phenotype. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:1141-7.e2.
Evidence tabellen
|
First author, year |
Test |
N |
Study population |
Diagnosis NSAID hypersensitivity |
Conditions in vitro test |
Sensi-tivity,% |
Speci-ficity,% |
PPV,% |
NPV,% |
Author’s conclusions for test value |
|
Kowalski ML, 2005 |
15-HETE generation assay (AspiTest)
|
43
35
17 |
aspirin-sensitive patients with asthma & rhinosinusitis; ASA tolerant asthmatics; healthy controls |
By means of OPT with ASA, in some subjects only clinical history |
leukocytes +200 μM of ASA |
83 |
82 |
79 |
86 |
positive |
|
Bavbek S, 2009 |
CAST |
40
13
26 |
Patients with ASA-sensitive asthma and/or nasal polyps; patients with ASA-tolerant asthma and/or nasal polyps; healthy volunteers |
By means of OPT with ASA, but 11 did not undergo OPT (dx based on clin.hist.) |
leukocytes + Lys-ASA (to a final concentration of 2.5 mg/ml) |
25 |
92 |
29 |
91 |
negative |
|
Bavbek S, 2009 |
BAT (CD63), |
18 |
ASA sensitive patients with asthma and/or nasal polyposis |
By means of OPT with ASA, but 2 did not undergo OPT (dx based on clin.hist.) |
basophils + lys-ASA/ diclophenac; espression of surface markers
|
33.3 (ASA) 16.7 (DIC) |
75.0 (ASA) 83.3 (DIC) |
14 11 |
90 89 |
negative |
|
|
BAT (CD203c) |
12
12 |
ASA tolerant patients with asthma and/or nasal polyposis; healthy controls |
16.7 (ASA) 22.0 (DIC) |
100 (ASA) 100 (DIC) |
100 100 |
91 90 |
|||
|
Celik G, |
BAT (CD63), |
10 |
patients with AERD; |
By means of OPT or clinical history |
Basophils + Lys-ASA; expression of surface markers
|
30 (CD63) |
40 (CD63) |
-- |
-- |
negative |
|
2009 |
BAT (CD69), |
10 |
healthy controls |
80 (CD69) |
34 (CD69) |
-- |
-- |
|||
|
|
BAT (CD203c) |
|
|
70 (CD203) |
45 (CD203) |
-- |
-- |
|||
|
Sanak M, 2004 |
LTE4 (gemeten voor de provocatie) |
14
20
10 |
ASA-intolerant asthmatics; ASA-tolerant asthmatics; healthy controls |
OPT (controls received 500 mg of ASA with FEV measurement) |
Urine
|
92.9 |
95.0 |
92.9 |
95.0 |
positive |
|
Celejewska - Wojcik N, 2012 |
LTE4 (gemeten voor de provocatie) |
24 |
chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, of whom 8 ASA intolerant (AERD) and 16 ASA tolerant |
OPT with ASA |
Urine (pre- and post ASA oral challenge test) |
87.50 |
93.75 |
-- |
-- |
positive |
|
Yamaguchi H, 2011 |
LXA4, 15-epi-LXA(4), LTE4 |
15
16
10 |
ASA-intolerant asthmatics; ASA-tolerant asthmatics; healthy controls |
By means of intravenous PT |
Urine |
--
|
-- |
-- |
-- |
N/A |
|
Sanak M, 2004 |
CysLT; PGs: E2, F2a, 9a11bF2; iso-F2 |
14
20
10 |
ASA-intolerant asthmatics; ASA-tolerant asthmatics; healthy controls |
By means of OPT |
EBC
|
92.9 |
50.0 |
56.5 |
90.9 |
N/A |
|
Sanak M, 2011 |
Eicosanoid profile |
62
53
38 |
ASA-intolerant asthmatics; ASA-tolerant asthmatics; healthy controls |
By means of OPT in 16 (out of 62) randomly selected asthmatics |
EBC |
-- |
-- |
-- |
-- |
Positive (for monitoring disease) |
Synonyms used in the articles to define NERD: AERD – aspirin-exacerbated respiratory disease; ASA – acetylsalicylic acid; Lys-ASA – lysine-aspirin; NPV negative predictive value; PPV positive predictive value.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2017
Laatst geautoriseerd : 21-03-2017
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk wordt in 2021 bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep gevormd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt tevens te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De NVvA zal na raadpleging van of op advies van de richtlijn participerende verenigingen bepalen of deze richtlijn herzien dient te worden.
De NVvA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Met ondersteuning van
Qualicura
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn vormt een leidraad voor de praktijk en biedt houvast aan de medisch specialist en huisarts, opdat de best beschikbare diagnostiek kan worden geboden voor patiënten met reeds vastgestelde astma en chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen en een verdenking op NSAID-overgevoeligheid. In dat kader zijn de doelen van deze richtlijn:
- aanbevelingen te formuleren over de eisen ten aanzien van de optimale diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten met verdenking op NERD, teneinde deze zo veilig mogelijk te laten verlopen;
- landelijke uniformiteit en eenduidigheid bereiken voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD;
- kennislacunes voor de verschillende aspecten van de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten in het kader van NERD inzichtelijk te maken;
- patiënten inzicht te geven in de optimale diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD middels een patiëntenversie van de richtlijn.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de begeleiding van patiënten met (verdenking op) NERD en de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD, zoals allergologen, KNO-artsen, longartsen, dermatologen, internisten, huisartsen en apothekers.
De patiëntenpopulatie van deze richtlijn zijn volwassen (leeftijd 18 jaar en ouder) met reeds vastgestelde astma en chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen en verdenking op NSAID-overgevoeligheid (NERD). Volwassen patiënten zijn het voornaamste deel van de patiëntenpopulatie met NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD. Kinderen zijn in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Deze richtlijn is van toepassing op de Nederlandse gezondheidszorg.
Samenstelling werkgroep
| Mw. dr. I. Terreehorst | internist-allergoloog (Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam), gemandateerd namens NVvA |
| Mw. dr. H. Röckmann | dermatoloog (Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)), gemandateerd namens NVDV |
| Mw. drs. E.V. Baranova, MSc. | promovendus farmaceutische wetenschappen (Universiteit Utrecht) |
| Ondersteuning | |
| Dr. ir. J.J.A. de Beer, PhD | richtlijn methodoloog (GRADE working group) |
| Drs. V.R. Krones | adviseur (Qualicura) |
| Mw. E. Wiersma, MSc. | adviseur (Qualicura) |
| Samenstelling tegenleesgroep | |
| Mw. prof. dr. W.J. Fokkens | KNO-arts (AMC Amsterdam), gemandateerd namens NVKNO |
| Dhr. dr. A.J. Oosting | dermatoloog (Spaarne Ziekenhuis), gemandateerd namens NVDV |
| Dhr. dr. R.A. Tupker | dermatoloog (St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), gemandateerd namens NVDV |
| Mw. dr. E.J.M. Weersink | longarts (AMC Amsterdam), gemandateerd namens Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) |
| Mw. Y. de Vries | vertegenwoordiger Vereniging van Allergie Patiënten (V.A.P.) |
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja/nee |
Toelichting |
|
Mw. dr. I. Terreehorst |
Nee |
- |
|
Mw. dr. H. Röckmann |
Nee |
- |
|
Mw. drs. E.V. Baranova, MSc. |
Nee |
- |
Inbreng patiëntenperspectief
De werving van vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen verliep via de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De NPCF vertegenwoordigt ruim 160 patiëntenorganisaties. Er zijn verschillende patiëntenverenigingen benaderd voor deelname aan de richtlijn, zoals de vereniging van astmapatiënten (Longfonds), Patiëntenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen (CRS-NP) en Vereniging van Allergie Patiënten (V.A.P.). De laatstgenoemde organisatie was bereid om een afgevaardigde te laten deelnemen in de tegenleesgroep om zowel de richtlijn als de patiëntenversie van de richtlijn te voorzien van commentaar. De V.A.P. is aangesloten bij Vereniging Samenwerkende Ouderen- en Patiëntenorganisaties (V.S.O.P.).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belemmerende factor van het implementeren van deze richtlijn is de praktische haalbaarheid, vanwege het feit dat er relatief weinig centra zijn waarbij een provocatie veilig en betrouwbaar kan worden uitgevoerd. Onder een veilige setting wordt verstaan dat er faciliteiten en getraind personeel aanwezig zijn om eventuele complicaties op te vangen, inclusief een intensive care. Daarnaast is de beschikbaarheid van de materialen voor bronchiale of nasale provocaties door de apotheek een belemmerende factor. Een bevorderende factor van de richtlijn is de beschikbaarheid van gevalideerde protocollen voor het uitvoeren van provocaties.
De richtlijn is aangeboden aan alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen, zoals NVvA, NVDV, NIV-sectie allergologie, NIV-sectie Immunologie, NVKNO, NVALT en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Er is aandacht gevraagd voor de richtlijn via websites van de wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld en deze is tevens verspreid onder de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen. De definitieve richtlijn en patiëntenversie van de richtlijn zullen worden aangeboden aan de richtlijnendatabase en beschikbaar zijn op www.richtlijnendatabase.nl.
Nadat de richtlijn is gepubliceerd zal de richtlijn bekend worden gemaakt onder de leden van de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen. Om de bekendheid van de richtlijn verder te vergroten zal de richtlijn worden aangeboden ter publicatie aan tijdschriften, zoals het Nederlands Tijdschrift voor Astma en Allergie, Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, en Huisarts en Wetenschap. Daarnaast zal tijdens congressen worden verteld over de richtlijn. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden voor audits en kwaliteitsvisitaties waarbij de toepassing van de aanbevelingen gecontroleerd wordt.
Werkwijze
Methode richtlijnontwikkeling
De richtlijn is met een multidisciplinaire werkgroep volgens de (inter)nationaal geldende regels ontwikkeld en is in lijn met het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’. De richtlijn is beoordeeld op kwaliteit door middel van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II)3. De richtlijn is evidence-based ontwikkeld volgens een vaste procedure alsmede op basis van beschikbare wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroep.
De uitgangsvragen zijn opgesteld door de werkgroep op basis van praktijkervaring. Er zijn drie hoofd uitgangsvragen opgesteld, waarbij telkens voor één regulier diagnostisch onderzoek (huidpriktesten, laboratoriumonderzoeken en provocatietesten) de toegevoegde waarde bij NSAID overgevoeligheid voor de patiënten met verdenking op NERD is onderzocht. Om de uitgangsvragen te beantwoorden is ten eerste oriënterend gezocht naar systematische reviews, nationale en internationale richtlijnen. Vervolgens zijn per uitgangsvraag specifieke zoektermen opgesteld. De uitgangsvragen zijn beantwoord door middel van wetenschappelijke artikelen. Vooraf zijn er selectiecriteria opgesteld om te bepalen welke artikelen geïncludeerd worden voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Vervolgens zijn middels een systematisch search wetenschappelijke artikelen geselecteerd. Hiervoor is gezocht in elektronische databases. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte zoektermen van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de paragrafen ‘Zoekverantwoording’ en ‘Zoeken en selecteren’ van de desbetreffende uitgangsvraag.
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de paragraaf ‘Samenvatting van de literatuur’, hetgeen terug te vinden is bij de desbetreffende uitgangsvraag.
De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de methode van Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) specifiek voor diagnostische vragen. Naast aandacht voor het risico op vertekening van de uitkomsten vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van individuele studies, besteedt GRADE vooral aandacht aan de kwaliteit van het aanwezige bewijs. Hiertoe worden de volgende factoren onderzocht: inconsistentie van de uitkomsten tussen studies, onnauwkeurigheid van uitkomsten, mate van direct of indirect bewijs en publicatiebias. Deze methode onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs, te weten: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie4. Het risico op vertekende studieresultaten van diagnostische accuratesse studies is ingeschat met behulp van Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies Tool (QUADAS-2 instrument)5. De GRADE en QUADAS-2 beoordeling zijn terug te vinden in de paragrafen ‘Bewijskracht’ en ‘Kwaliteit van bewijs’ bij de desbetreffende uitgangsvraag en in de bijlagen.
De conclusies zijn geformuleerd op basis van de samenvatting van de literatuur. Tevens is per conclusie aangegeven wat de kracht is van het wetenschappelijke bewijs. De conclusies zijn terug te vinden in de paragraaf ‘Conclusies’ bij de desbetreffende uitgangsvraag.
Bij het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals expertise van de medisch specialisten, patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten en organisatorische zaken. Daarnaast worden de aspecten van de organisatie van zorg meegenomen (zie ‘Organisatie van zorg’). Deze aspecten zijn vermeld per uitgangsvraag bij de paragraaf ‘Overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijke bewijs en de overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen gezamenlijk de sterke van de aanbeveling. De aanbevelingen zijn ontwikkeld door middel van consensus binnen de werkgroep en zijn terug te vinden in de paragraaf ‘Aanbevelingen’ bij de desbetreffende uitgangsvraag.
De kennislacunes voor de verschillende aspecten van de diagnostiek ten aanzien van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD zijn te vinden onder ‘aanverwant’.
Relevante uitkomstmaten
De relevante uitkomstmaten van de diagnostische testen voor het vaststellen van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD zijn: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde.
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg. Hieronder vallen alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, (financiële) middelen, ondersteuning van personeel, infrastructuur en veiligheid. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de paragraaf ‘Overwegingen’ bij de betreffende uitgangsvraag.
Proces samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in het voorjaar van 2015 een werkgroep samengesteld. Hiervoor zijn de specialisten benaderd die in Nederland gezien worden als experts op het gebied van begeleiding van patiënten (met verdenking op) NERD en diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten met respiratoire klachten in combinatie met astma. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties (NVvA en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie Venereologie (NVDV)), die bij de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid zijn betrokken, alsmede een wetenschappelijk onderzoeker. Er is gekozen voor een werkgroep met een beperkt aantal leden vanwege de efficiëntie bij het ontwikkelen van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.
De werkgroep bestaat uit de volgende personen:
- mevrouw dr. I. Terreehorst (voorzitter, internist-allergoloog, gemandateerd vanuit NVvA);
- mevrouw dr. H. Röckmann (dermatoloog, gemandateerd vanuit NVDV);
- mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc (wetenschappelijk onderzoeker, promovendus farmaceutische wetenschappen).
Werkwijze werkgroep
De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De richtlijn is ontwikkeld volgens een gestructureerd proces bestaande uit verschillende fases, te weten opstellen uitgangsvragen, systematisch search naar literatuur, literatuurselectie, beoordeling literatuur, samenvatten van de literatuur en ontwikkelen van de richtlijn (evidence-based richtlijn volgens het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’). Het proces werd bewaakt door het bestuur van de NVvA (secretaris en penningmeester). De voorzitter van de werkgroep rapporteerde na elke fase aan het bestuur van de NVvA over de vorderingen van de werkgroep. De werkgroep is inzake organisatie, logistiek en secretariaat ondersteund door Qualicura. Namens Qualicura zijn de heer drs. V.R. Krones en mevrouw E. Wiersma, MSc betrokken bij deze richtlijn. Daarnaast bewaakte de heer drs. V.R. Krones gezamenlijk met de penningmeester van de NVvA het budget van het project.
De invloed van belangenverstrengeling is zo veel mogelijk beperkt. Door middel van een belangenverklaring is transparantie geboden in eventueel conflicterende belangen. De werkgroepsleden hebben onafhankelijk gehandeld. Informatie over de belangenverklaringen is terug te vinden onder het desbetreffende kopje of op te vragen bij het secretariaat van de NVvA. De werkgroep is vijfmaal bijeengekomen en er hebben drie telefonische vergaderingen plaatsgevonden.
Bij elke fasen van richtlijnontwikkeling zijn inhoudsdeskundigen en methodologische experts betrokken geweest. De uitvoering van het literatuuronderzoek is verzorgd door mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc. Gedurende essentiële fasen van richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep methodologische ondersteuning ontvangen van de heer dr. ir. J.J.A. de Beer (richtlijn methodoloog) in samenwerking met mevrouw E. Wiersma, MSc. De literatuurbeoordeling is tevens verricht door mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc en gecontroleerd door mevrouw E. Wiersma, MSc. In samenspraak is de definitieve literatuurbeoordeling vastgesteld. De werkgroep werd ondersteund door de volgende personen:
- de heer dr. ir. J.J.A. de Beer, PhD (richtlijn methodoloog, GRADE working group);
- de heer drs. V.R. Krones (adviseur Qualicura);
- mevrouw E. Wiersma, MSc (adviseur Qualicura).
De richtlijn is aangeboden aan een tegenleesgroep die de conceptrichtlijn heeft beoordeeld en heeft voorzien van commentaar. Er is gevraagd om een gemandateerde deel te laten nemen in de tegenleesgroep aan de relevante wetenschappelijke verenigingen, te weten de NVvA, de NVDV, de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde hoofd-halsgebied (NVKNO), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en TBC (NVALT) en de Landelijke Huisartsen Vereniging. De uiteindelijke tegenleesgroep bestond uit twee dermatologen, een KNO-arts en een longarts, die alle gemandateerd zijn namens de desbetreffende wetenschappelijke vereniging. Daarnaast participeert een patiëntvertegenwoordiger in de tegenleesgroep. De tegenleesgroep bestaat uit de volgende personen:
- mevrouw prof. dr. W.J. Fokkens (KNO-arts in het AMC Amsterdam);
- de heer dr. A.J. Oosting (dermatoloog in het Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp);
- de heer dr. R.A. Tupker (dermatoloog in het St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein);
- mevrouw dr. E.J.M. Weersink (longarts int het AMC Amsterdam);
- mevrouw Y. de Vries (vertegenwoordiger namens de Vereniging van Allergie Patiënten).
Het geleverde commentaar van de tegenleesgroep is gebundeld en besproken binnen de werkgroep. Het commentaar is verwerkt in de richtlijn en een reactie op het commentaar is teruggekoppeld aan de tegenlezers. Tevens is de aangepaste richtlijn ter becommentariëring voorgelegd aan de leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen, namelijk de NVvA, de NVDV, de NIV, de NVKNO en de NVALT. Na deze commentaarrondes is de definitieve tekst opgesteld. Tot slot is een autorisatie door de betrokken wetenschappelijke verenigingen gevraagd.
Literatuurlijst
1. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2015, Oslo. 2014; Available at: http://www.whocc.no. Accessed August, 2015.
2. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy. 2013;68:1219-1232.
3. AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation) Enterprise website. Available at: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Dutch.pdf. Accessed August, 2015.
4. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336:1106-1110.
5. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.