Uiterlijk wordt in 2021 bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep gevormd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt tevens te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De NVvA zal na raadpleging van of op advies van de richtlijn participerende verenigingen bepalen of deze richtlijn herzien dient te worden.

De NVvA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Met ondersteuning van

Qualicura

Doel

De richtlijn vormt een leidraad voor de praktijk en biedt houvast aan de medisch specialist en huisarts, opdat de best beschikbare diagnostiek kan worden geboden voor patiënten met reeds vastgestelde astma en chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen en een verdenking op NSAID-overgevoeligheid. In dat kader zijn de doelen van deze richtlijn:

• aanbevelingen te formuleren over de eisen ten aanzien van de optimale diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten met verdenking op NERD, teneinde deze zo veilig mogelijk te laten verlopen;
• landelijke uniformiteit en eenduidigheid bereiken voor de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD;
• kennislacunes voor de verschillende aspecten van de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten in het kader van NERD inzichtelijk te maken;
• patiënten inzicht te geven in de optimale diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD middels een patiëntenversie van de richtlijn.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de begeleiding van patiënten met (verdenking op) NERD en de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD, zoals allergologen, KNO-artsen, longartsen, dermatologen, internisten, huisartsen en apothekers.

De patiëntenpopulatie van deze richtlijn zijn volwassen (leeftijd 18 jaar en ouder) met reeds vastgestelde astma en chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen en verdenking op NSAID-overgevoeligheid (NERD). Volwassen patiënten zijn het voornaamste deel van de patiëntenpopulatie met NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD. Kinderen zijn in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Deze richtlijn is van toepassing op de Nederlandse gezondheidszorg.

De werving van vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen verliep via de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De NPCF vertegenwoordigt ruim 160 patiëntenorganisaties. Er zijn verschillende patiëntenverenigingen benaderd voor deelname aan de richtlijn, zoals de vereniging van astmapatiënten (Longfonds), Patiëntenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen (CRS-NP) en Vereniging van Allergie Patiënten (V.A.P.). De laatstgenoemde organisatie was bereid om een afgevaardigde te laten deelnemen in de tegenleesgroep om zowel de richtlijn als de patiëntenversie van de richtlijn te voorzien van commentaar. De V.A.P. is aangesloten bij Vereniging Samenwerkende Ouderen- en Patiëntenorganisaties (V.S.O.P.).

In alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belemmerende factor van het implementeren van deze richtlijn is de praktische haalbaarheid, vanwege het feit dat er relatief weinig centra zijn waarbij een provocatie veilig en betrouwbaar kan worden uitgevoerd. Onder een veilige setting wordt verstaan dat er faciliteiten en getraind personeel aanwezig zijn om eventuele complicaties op te vangen, inclusief een intensive care. Daarnaast is de beschikbaarheid van de materialen voor bronchiale of nasale provocaties door de apotheek een belemmerende factor. Een bevorderende factor van de richtlijn is de beschikbaarheid van gevalideerde protocollen voor het uitvoeren van provocaties.

De richtlijn is aangeboden aan alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen, zoals NVvA, NVDV, NIV-sectie allergologie, NIV-sectie Immunologie, NVKNO, NVALT en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Er is aandacht gevraagd voor de richtlijn via websites van de wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld en deze is tevens verspreid onder de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen. De definitieve richtlijn en patiëntenversie van de richtlijn zullen worden aangeboden aan de richtlijnendatabase en beschikbaar zijn op www.richtlijnendatabase.nl.

Nadat de richtlijn is gepubliceerd zal de richtlijn bekend worden gemaakt onder de leden van de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen. Om de bekendheid van de richtlijn verder te vergroten zal de richtlijn worden aangeboden ter publicatie aan tijdschriften, zoals het Nederlands Tijdschrift voor Astma en Allergie, Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, en Huisarts en Wetenschap. Daarnaast zal tijdens congressen worden verteld over de richtlijn. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden voor audits en kwaliteitsvisitaties waarbij de toepassing van de aanbevelingen gecontroleerd wordt.

Methode richtlijnontwikkeling

De richtlijn is met een multidisciplinaire werkgroep volgens de (inter)nationaal geldende regels ontwikkeld en is in lijn met het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’. De richtlijn is beoordeeld op kwaliteit door middel van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II)³. De richtlijn is evidence-based ontwikkeld volgens een vaste procedure alsmede op basis van beschikbare wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroep.

De uitgangsvragen zijn opgesteld door de werkgroep op basis van praktijkervaring. Er zijn drie hoofd uitgangsvragen opgesteld, waarbij telkens voor één regulier diagnostisch onderzoek (huidpriktesten, laboratoriumonderzoeken en provocatietesten) de toegevoegde waarde bij NSAID overgevoeligheid voor de patiënten met verdenking op NERD is onderzocht. Om de uitgangsvragen te beantwoorden is ten eerste oriënterend gezocht naar systematische reviews, nationale en internationale richtlijnen. Vervolgens zijn per uitgangsvraag specifieke zoektermen opgesteld. De uitgangsvragen zijn beantwoord door middel van wetenschappelijke artikelen. Vooraf zijn er selectiecriteria opgesteld om te bepalen welke artikelen geïncludeerd worden voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Vervolgens zijn middels een systematisch search wetenschappelijke artikelen geselecteerd. Hiervoor is gezocht in elektronische databases. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte zoektermen van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de paragrafen ‘Zoekverantwoording’ en ‘Zoeken en selecteren’ van de desbetreffende uitgangsvraag.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de paragraaf ‘Samenvatting van de literatuur’, hetgeen terug te vinden is bij de desbetreffende uitgangsvraag.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de methode van Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) specifiek voor diagnostische vragen. Naast aandacht voor het risico op vertekening van de uitkomsten vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van individuele studies, besteedt GRADE vooral aandacht aan de kwaliteit van het aanwezige bewijs. Hiertoe worden de volgende factoren onderzocht: inconsistentie van de uitkomsten tussen studies, onnauwkeurigheid van uitkomsten, mate van direct of indirect bewijs en publicatiebias. Deze methode onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs, te weten: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie⁴. Het risico op vertekende studieresultaten van diagnostische accuratesse studies is ingeschat met behulp van Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies Tool (QUADAS-2 instrument)⁵. De GRADE en QUADAS-2 beoordeling zijn terug te vinden in de paragrafen ‘Bewijskracht’ en ‘Kwaliteit van bewijs’ bij de desbetreffende uitgangsvraag en in de bijlagen.

De conclusies zijn geformuleerd op basis van de samenvatting van de literatuur. Tevens is per conclusie aangegeven wat de kracht is van het wetenschappelijke bewijs. De conclusies zijn terug te vinden in de paragraaf ‘Conclusies’ bij de desbetreffende uitgangsvraag.

Bij het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals expertise van de medisch specialisten, patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten en organisatorische zaken. Daarnaast worden de aspecten van de organisatie van zorg meegenomen (zie ‘Organisatie van zorg’). Deze aspecten zijn vermeld per uitgangsvraag bij de paragraaf ‘Overwegingen’.

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijke bewijs en de overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen gezamenlijk de sterke van de aanbeveling. De aanbevelingen zijn ontwikkeld door middel van consensus binnen de werkgroep en zijn terug te vinden in de paragraaf ‘Aanbevelingen’ bij de desbetreffende uitgangsvraag.

De kennislacunes voor de verschillende aspecten van de diagnostiek ten aanzien van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD zijn te vinden onder ‘aanverwant’.

Relevante uitkomstmaten

De relevante uitkomstmaten van de diagnostische testen voor het vaststellen van NSAID overgevoeligheid in het kader van NERD zijn: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg. Hieronder vallen alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, (financiële) middelen, ondersteuning van personeel, infrastructuur en veiligheid. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de paragraaf ‘Overwegingen’ bij de betreffende uitgangsvraag.

Proces samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in het voorjaar van 2015 een werkgroep samengesteld. Hiervoor zijn de specialisten benaderd die in Nederland gezien worden als experts op het gebied van begeleiding van patiënten (met verdenking op) NERD en diagnostiek van NSAID overgevoeligheid bij patiënten met respiratoire klachten in combinatie met astma. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties (NVvA en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie Venereologie (NVDV)), die bij de diagnostiek van NSAID overgevoeligheid zijn betrokken, alsmede een wetenschappelijk onderzoeker. Er is gekozen voor een werkgroep met een beperkt aantal leden vanwege de efficiëntie bij het ontwikkelen van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

De werkgroep bestaat uit de volgende personen:

• mevrouw dr. I. Terreehorst  (voorzitter, internist-allergoloog, gemandateerd vanuit NVvA);
• mevrouw dr. H. Röckmann   (dermatoloog, gemandateerd vanuit NVDV);
• mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc  (wetenschappelijk onderzoeker, promovendus farmaceutische wetenschappen).

Werkwijze werkgroep

De richtlijnontwikkeling is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De richtlijn is ontwikkeld volgens een gestructureerd proces bestaande uit verschillende fases, te weten opstellen uitgangsvragen, systematisch search naar literatuur, literatuurselectie, beoordeling literatuur, samenvatten van de literatuur en ontwikkelen van de richtlijn (evidence-based richtlijn volgens het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’). Het proces werd bewaakt door het bestuur van de NVvA (secretaris en penningmeester). De voorzitter van de werkgroep rapporteerde na elke fase aan het bestuur van de NVvA over de vorderingen van de werkgroep. De werkgroep is inzake organisatie, logistiek en secretariaat ondersteund door Qualicura. Namens Qualicura zijn de heer drs. V.R. Krones en mevrouw E. Wiersma, MSc betrokken bij deze richtlijn. Daarnaast bewaakte de heer drs. V.R. Krones gezamenlijk met de penningmeester van de NVvA het budget van het project.

De invloed van belangenverstrengeling is zo veel mogelijk beperkt. Door middel van een belangenverklaring is transparantie geboden in eventueel conflicterende belangen. De werkgroepsleden hebben onafhankelijk gehandeld. Informatie over de belangenverklaringen is terug te vinden onder het desbetreffende kopje of op te vragen bij het secretariaat van de NVvA. De werkgroep is vijfmaal bijeengekomen en er hebben drie telefonische vergaderingen plaatsgevonden.

Bij elke fasen van richtlijnontwikkeling zijn inhoudsdeskundigen en methodologische experts betrokken geweest. De uitvoering van het literatuuronderzoek is verzorgd door mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc. Gedurende essentiële fasen van richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep methodologische ondersteuning ontvangen van de heer dr. ir. J.J.A. de Beer (richtlijn methodoloog) in samenwerking met mevrouw E. Wiersma, MSc. De literatuurbeoordeling is tevens verricht door mevrouw drs. E.V. Baranova, MSc en gecontroleerd door mevrouw E. Wiersma, MSc. In samenspraak is de definitieve literatuurbeoordeling vastgesteld. De werkgroep werd ondersteund door de volgende personen:

• de heer dr. ir. J.J.A. de Beer, PhD  (richtlijn methodoloog, GRADE working group);
• de heer drs. V.R. Krones   (adviseur Qualicura);
• mevrouw E. Wiersma, MSc   (adviseur Qualicura).

De richtlijn is aangeboden aan een tegenleesgroep die de conceptrichtlijn heeft beoordeeld en heeft voorzien van commentaar. Er is gevraagd om een gemandateerde deel te laten nemen in de tegenleesgroep aan de relevante wetenschappelijke verenigingen, te weten de NVvA, de NVDV, de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde hoofd-halsgebied (NVKNO), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en TBC (NVALT) en de Landelijke Huisartsen Vereniging. De uiteindelijke tegenleesgroep bestond uit twee dermatologen, een KNO-arts en een longarts, die alle gemandateerd zijn namens de desbetreffende wetenschappelijke vereniging. Daarnaast participeert een patiëntvertegenwoordiger in de tegenleesgroep. De tegenleesgroep bestaat uit de volgende personen:

• mevrouw prof. dr. W.J. Fokkens (KNO-arts in het AMC Amsterdam);
• de heer dr. A.J. Oosting (dermatoloog in het Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp);
• de heer dr. R.A. Tupker (dermatoloog in het St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein);
• mevrouw dr. E.J.M. Weersink (longarts int het AMC Amsterdam);
• mevrouw Y. de Vries (vertegenwoordiger namens de Vereniging van Allergie Patiënten).

Het geleverde commentaar van de tegenleesgroep is gebundeld en besproken binnen de werkgroep. Het commentaar is verwerkt in de richtlijn en een reactie op het commentaar is teruggekoppeld aan de tegenlezers. Tevens is de aangepaste richtlijn ter becommentariëring voorgelegd aan de leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen, namelijk de NVvA, de NVDV, de NIV, de NVKNO en de NVALT. Na deze commentaarrondes is de definitieve tekst opgesteld. Tot slot is een autorisatie door de betrokken wetenschappelijke verenigingen gevraagd.

Literatuurlijst

1. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2015, Oslo. 2014; Available at: http://www.whocc.no. Accessed August, 2015.

2. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy. 2013;68:1219-1232.

3. AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation) Enterprise website. Available at: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Dutch.pdf. Accessed August, 2015.

4. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336:1106-1110.

5. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25.

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.