Effecten NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van NIV (I) bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie (P) ten opzichte van geen NIV (C) op overleving, intubatie, opnameduur, symptomen, aantal exacerbaties en kosten (O)?
Aanbeveling
Het wordt aanbevolen NIV toe te passen voor de behandeling van COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. Inclusie criteria PaCO2> 6 kPa èn pH < 7.35 èn respiratoire nood. Exclusie criteria pH < 7.25 èn "wel IC-indicatie".
Overwegingen
De werkgroep heeft voldoende vertrouwen dat NIV de overleving verbetert, de kans op intubatie verkleint en de opnameduur verkort. De werkgroep heeft voldoende vertrouwen dat de gunstige effecten van NIV de eventuele ongunstige effecten overtreffen. De werkgroep is van mening dat het merendeel van de patiënten behandeld wil worden met NIV.
Daarnaast is de werkgroep van mening dat de baten opwegen tegen de kosten en baseert zich daarbij op de studie van Keenan (2000). Uit deze studie blijkt dat de gemiddelde kosten van patiënten die opgenomen waren in een ziekenhuis met een ernstige acute exacerbatie van COPD en behandeld werden met NIV naar schatting $7,211 bedroegen (1996 Canadese dollar) en beduidend lager waren dan de kosten voor gebruikelijke zorg ($10,455). Dit komt overeen met een kostenbesparing van $3,244 per opgenomen patiënt, ofwel €2642, omgerekend met de huidige koers. Vanuit het perspectief van het ziekenhuis is NIV plus gebruikelijke zorg voor geselecteerde patiënten effectiever en kost deze minder dan gebruikelijke zorg, zo concluderen de auteurs.
Onderbouwing
Achtergrond
Het gebruik van NIV bij patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis met acute respiratoire insufficiëntie wordt ondersteund door de resultaten van meerdere onderzoeken. Echter, NIV is niet altijd succesvol (failure rate 9%-50%) en kan ongemakkelijk zijn voor de patiënt. NIV zou intubatie en mechanische ventilatie kunnen vertragen met slechtere uitkomsten voor de patiënt als gevolg (Ram, 2004). Deze uitgangsvraag richt zich derhalve op de bepaling van de effectiviteit van NIV bij management van patiënten met acute respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een exacerbatie van COPD.
Conclusies
|
Kwaliteit van het bewijs Matig |
Overleving Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect van NIV op verbetering van overleving bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie.
Ram 2004, Wang 2005 |
|
Kwaliteit van het bewijs Matig |
Intubatie Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect van NIV op het voorkomen van intubatie bij patiënten met acute respiratoire insufficientie.
Ram 2004, Wang 2005 |
|
Kwaliteit van het bewijs Matig |
Opnameduur Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect van NIV op verkorting van de opnameduur bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie.
Ram 2004, Smidbauer (2010) |
|
Kwaliteit van het bewijs Laag |
Kortademigheid Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect van NIV op de afname van kortademigheid bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie.
Ram 2004 |
|
Kwaliteit van het bewijs Matig |
Complicaties Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect van NIV op vermindering van het optreden van complicaties bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie.
Ram 2004 |
Algehele kwaliteit van bewijs = matig
Bij de bepaling van de algehele kwaliteit van het bewijs is de uitkomstmaat kortademigheid buiten beschouwing gelaten omdat deze door de werkgroep minder cruciaal wordt geacht dan de overige uitkomstmaten.
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Naast de studie van Ram (2004) werden 5 studies geselecteerd op basis van de abstracts (Schmidbauer 2011; Wang 2005; Berkius, 2010). Na een bestudering van de fulltext werd de studie van Berkius (2010) geëxcludeerd vanwege de vergelijking met invasieve ventilatie. Er werd één economische evaluatie (Keenan 2000) geïdentificeerd.
Systematische review van RCT's
De studie van Ram (2004) includeerde 14 RCTs met tussen de 10 en 236 patiënten. In totaal beschrijft de review 758 patiënten. Patiënten waren gemiddeld 63-76 jaar oud. De gemiddelde pH-waarde van de patiënten bij opname (wanneer gerapporteerd) lag tussen de 7,26 en 7,34, de PaCO2 waarde tussen 7,7 en 11,6 kPa, en de PaO2 tussen 5,2 en 9,8 kPa. Zeven van de 14 studies werden uitgevoerd op de afdeling, vijf of de SEH en in twee studies was de setting onduidelijk. Alle studies vergeleken NIV plus gebruikelijke zorg met gebruikelijke zorg alleen. Vijf studies gebruikten een gezichtsmasker, vier studies een nasaal masker, twee studies gaven patiënten de keuze en in drie studies was dit onbekend.
Op één studie na, waarin volume gestuurde ventilatie werd toegepast, gebruikten alle studies druk gestuurde ventilatie. De expiratoire druk werd constant gehouden bij elke studie maar varieerde tussen de 2-6 cm H2O. De inspiratoire druk verschilde per studie en varieerde van 8-30 cm H2O. De studies rapporteerden de volgende uitkomstmaten: behandelsucces, mortaliteit, NIV-intolerantie, intubatie, kortademigheid, opnameduur, uitval, complicaties en veranderingen in pH, PaCO2 en PaO2.
De kwaliteit van bewijs voor de verschillende uitkomstmaten van Ram (2004) is matig (zie bijlage "Complicaties NIV met mogelijke oplossingen"). De kwaliteit van bewijs werd verlaagd door beperkingen in de opzet en uitvoering van de studies (het ontbreken van informatie over adequate (blindering van) randomisatie) en indirectheid van bewijs (subgroep van patiënten met COPD)). Hierdoor is de algehele kwaliteit van bewijs matig.
Individuele RCT's
De studie van Schmidbauer (2010) van redelijke kwaliteit (klein aantal patiënten) vergeleek het effect van NIV door een getraind nooddiensten team buiten het ziekenhuis met standaard zuurstoftherapie op opnameduur bij 36 patiënten. Alle patiënten werden behandeld met een gezichtsmasker en ontvingen aanvullende zorg volgens lokale standaardprocedures.
De studie van Wang (2005) van redelijke kwaliteit (onduidelijke blindering en uitval) vergeleek het effect van NIV plus medische therapie met medische therapie bij 342 patiënten met milde respiratoire insufficiëntie en respiratoire spiervermoeidheid en een pH van 7,25 of hoger en PaCO2>45 mmHg op mortaliteit en intubatie.
Economische evaluatie
De economische evaluatie van Keenan (2000) van redelijke kwaliteit (de toepasbaarheid hiervan in de Nederlandse situatie is niet duidelijk) vergeleek NIV plus gebruikelijke zorg met gebruikelijke zorg van zeven RCTs.
Effectiviteit
Overleving
Op basis van tien studies in Ram (2004) met in totaal 622 patiënten bleek een significant lagere mortaliteit bij gebruik van NIV, met een relatieve reductie van 48% (relatief risico (RR) 0,52; 95% betrouwbaarheid interval (BI) 0,35 tot 0,76). Het number needed tot treat (NNT) was 10 (95% BI 7 tot 20). Dit betekent dat voor elke tien patiënten die behandeld zijn met NIV er één sterftegeval is voorkomen.
De risicoreductie verschilde niet bij patiënten met een uitgangswaarde pH (boven of onder de 7,30) of de plaats van de interventie (afdeling of SEH).
De kleinere studies van Pastaka (2007) en Wang (2005) lieten geen verschil zien op mortaliteit tussen de NIV groep en controlegroep.
Intubatie
Alle 14 studies in Ram (2004) rapporteerden gegevens over intubatie. Vergeleken met gebruikelijke zorg liet NIV een significante risicoreductie zien van 60% (RR 0,41; 95% BI 0,33 tot 0,53) met een NNT van 4 (95% BI 4 tot 5). Dit betekent dat voor elke 4 patiënten die behandeld zijn met NIV één intubatie is voorkomen.
De risicoreductie verschilde niet bij patiënten met een ingangswaarde pH (boven of onder de
7.30) of de plaats van de interventie (afdeling of SEH).
De studie van Wang (2005) liet geen verschil zien op intubatie tussen de NIV-groep en controlegroep.
Opnameduur
Acht studies in Ram (2004) met 546 patiënten rapporteerden gegevens over opnameduur in het ziekenhuis. Vergeleken met gebruikelijke zorg liet NIV een significant kortere opnameduur zien van meer dan drie dagen (gewogen gemiddelde -3,24 dagen; 95% BI -4,42 tot - 2,06).
De opnameduur verschilde niet bij patiënten met een ingangswaarde pH (boven of onder de
7.30) of de plaats van de interventie (afdeling of SEH).
De studies van Smidbauer (2010) en Pastaka (2007) rapporteerden een significant minder lange opnameduur in de NIV-groep van gemiddeld vijf dagen vergeleken met de controle groep.
Symptomen; kortademigheid
In vier studies in de review van Ram (2004) werd kortademigheid gemeten. Twee studies presenteerden hier data over. Een studie van slechte kwaliteit (n=24) waarin kortademigheid werd gemeten met een Borg-score liet een klein niet significant verschil zien (-0,31 (95% BI: -1,42, 0,80)) in het voordeel van NIV. Een andere studie van matige kwaliteit (n=60) liet een significant verschil zien in kortademigheid beoordeeld met een VAS-schaal 2,11 (95% BI: - 3,32, -0,90) in het voordeel van NIV.
Aantal exacerbaties
Er werden geen effecten beschreven op het aantal exacerbaties.
Bijwerkingen
Complicaties
Drie studies in Ram (2004) met in totaal 191 patiënten lieten een significante risicoreductie zien in het optreden van complicaties als gevolg van NIV vergeleken met gebruikelijke zorg (RR 0,38; 95% BI 0,24 tot 0,60). Het type complicaties werd niet gerapporteerd.
Zoeken en selecteren
Systematische zoekstrategie
Er is gezocht in Medline vanaf 2000 tot eind december 2011 en in de Cochrane library naar SRs en RCTs vanaf 2000 tot eind december 2011. Er werden verschillende SRs gevonden. Er is besloten uit te gaan van de meest recente en kwalitatief goede (Cochrane) SR van Ram (2004). Vervolgens is aanvullende gezocht naar RCTs. De volledige zoekstrategie is op aanvraag beschikbaar.
Selectie van de literatuur
De selectiecriteria van de literatuursearch zijn opgenomen in tabel 1. De selectiecriteria sluiten grotendeels aan bij de SR van Ram (2004). Ram (2004) zocht echter specifieker naar populaties in het ziekenhuis met een PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg) waarbij NIV interventies gecombineerd waren met gebruikelijke zorg.
Tabel 1. Selectiecriteria
|
Type patiënten Patiënten die opgenomen waren met acute respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een exacerbatie van COPD. Type interventie NIV via nasale- of gezichtsmasker.
Type vergelijkingen NIV werd vergeleken met gebruikelijke zorg. Gebruikelijke zorg kon bestaan uit supplementele zuurstof, antibiotica, bronchodilatantia, steroïden, respiratoire simulanten en/of andere medische interventies zoals diuretica en methylxanthines. Studies werden geïncludeerd wanneer NIV werd toegepast naast gebruikelijke zorg. Studies werden geëxcludeerd met patiënten met een primaire diagnose pneumonie of andere onderliggende pathologie, weaning studies en studies waarbij CPAP of intuba- tie voorafging aan inclusie.
Type uitkomstmaten
|
Referenties
- Berkius J, Sundh J, Nilholm L, Fredrikson M, Walther SM, Berkius J, et al. Long-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pul- monary disease: a multicenter, inception cohort study. Journal of Critical Care 2010;25: 539-8.
- Keenan SP, Gregor J, Sibbald WJ, Cook D, Gafni A, Keenan SP, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe, acute exacerbations of chronic obstructive pulmo- nary disease: more effective and less expensive. (Review) (44 refs). Critical Care Medicine 2000;28: 2094-2102.
- Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA, Ram FSF, Picot J, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstruc¬tive pulmonary disease. Update of Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1). CD004104.
- Schmidbauer W, Ahlers O, Spies C, Dreyer A, Mager G, Kerner T, et al. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic ob- structive pulmonary disease. Emergency Medicine Journal 2011 ;28: 626-627.
- Wang 2005. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease., Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Early use of non-invasive positive pres- sure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chinese Medical Journal 2005;118;2034-2040.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
|
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.