Criteria intensivist bij NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Bij welke criteria dient de patiënt direct te worden aangeboden aan de intensivist (voor eventuele invasieve beademing)?
Aanbeveling
Patiënten met een indicatie voor intubatie. maar ook patiënten met een a priori een hoog risico op falen van NIV dienen direct aan de intensivist te worden aangeboden.
De volgende criteria zijn redenen voor direct aanbieden van patiënten met acute exacerbatie COPD aan intensivist:
- pH < 7,25
- Stoppen met ademen
- Ernstig verminderd bewustzijn
- Psychomotore onrust
- Massale aspiratie
- Massale sputumproductie
- Ernstige hemodynamische instabiliteit
- Levensbedreigende hypoxemie
Indien NIV buiten de ICU wordt toegepast dient vooraf per patiënt een risico-inschatting plaats te vinden t.a.v het falen van NIV. Daarbij is de werkgroep van mening dat voorspellers van het falen van NIV zijn:
- een lage waarde (<11) op de Glasgow Coma scale (GCS) en een pH bij presentatie < 7,25;
- het uitblijven van verbetering van arteriële bloedgas, GCS en ademfrequentie na 2 uur NIV.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is geen bewijs voorhanden om deze vraag te beantwoorden. Wel zijn er veel meningen van "experts” die gepubliceerd zijn in reviews. De hierna volgende overwegingen zijn gebaseerd op deze reviews en daarnaast op de discussie binnen de werkgroep.
Samenvatting literatuur
Een patiënt dient direct aangeboden te worden aan de intensivist indien er een directe indicatie voor invasieve beademing bestaat of als er een reële kans is dat die indicatie op korte termijn gaat ontstaan.
Redenen voor het aanbieden van een patiënt aan de intensivist staan genoemd in tabel 1. Dit is een lijst gebaseerd op meerdere narratieve reviews, en is dus gebaseerd op meningen van experts. In deze lijst staan factoren die de kans op intubatie groot maken.
Uiteraard zal invasieve beademing altijd op de ICU plaatsvinden. Non-invasieve beademing vindt in steeds meer ziekenhuizen ook plaats op de afdeling, meestal op de longafdeling. Verder bestaat er in een aantal ziekenhuizen een tussenvorm van een medium care of pulmonary intensive care (PICU) waar geen intubatie plaatsvindt maar wel alle andere behandelopties en intensieve monitoring. De vraag wanneer een patiënt aangeboden wordt aan de intensivist en eventueel overgeplaatst moet worden naar een intensive care zal dus mede afhangen van de lokale situatie.
Tabel 1. Redenen voor aanbieden van patiënten met AECOPD aan intensivist
|
Indien bij een patiënt met een AECOPD wordt overwogen om NIV buiten de ICU toe te passen, zal voor de start een risico inschatting gemaakt moeten worden van de kans op het falen van de NIV behandeling en de potentiële gevolgen daarvan voor deze patiënt.
Afhankelijk van deze risico-inschatting zal de patiënt wel of niet moeten worden aangeboden aan de intensivist. In meerdere ziekenhuizen is het gebruikelijk om voor alle patiënten met NIV op de afdeling de intensivist in consult te vragen.
Ten aanzien van de a priori risico-inschatting op falen van NIV is een aantal zaken benoemd in de literatuur. In verschillende artikelen (Nava 2004, Ambrosino 1995) worden risicofactoren benoemd. Het gaat hierbij in het bijzonder om ernst van de ziekte (inschatting bijvoorbeeld middels APACHE en SAPS), pH bij opname, pH na 1-2 uur behandeling met NIV, compliance van het beademingsapparaat, en refractaire hypoxemie. Confalonieri (2005) heeft in een prospectieve cohortstudie (n=1033) scorekaarten, gebaseerd op een logistisch regressiemodel, ontwikkeld en daarin factoren bepaald die het risico voorspellen van het falen van NIV. Parameters die genoemd worden zijn APACHE II, pH, GCS, en de ademfre- quentie. Daarbij wordt opgemerkt dat de scorekaarten nog niet zijn getest voor een nieuwe populatie patiënten (extern gevalideerd). Hierdoor is er nog onvoldoende kennis over de klinische toepasbaarheid en robuustheid van het regressiemodel. Verder kon in deze studie het eerder beschreven verhoogde risico bij COPD-patiënten met een pneumonie niet worden aangetoond.
Referenties
- Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M. Non-invasive mechanical ventila- tion in acute respiratory failure due to chronic ob-structive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995;50(7):755-757.
- Confolonieri M, Garuti M, Cattaruzza MS, et al. A chart of failure risk for non-invasive ventilation in patients with COPD exacerba-tions. Eur Respir J 2005; 25: 348-355.
- Nava S, Ceriana P. Causes of Failure of Noninvasive Mechanical Ventilation. Resp care 2004; 49(3): 295-303.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.