Invasieve beademing na NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Op basis van welke criteria wordt besloten over te gaan van NIV naar invasieve beademing?
Houd je de patiënt nuchter met het oog op een eventueel overgaan van NIV naar invasieve beademing?
Aanbeveling
Bij een verslechterde klinische situatie dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk na 4 uur beslist te worden of invasieve beademing gestart wordt. De ondersteunende criteria zijn hierbij bloedgaswaarden en ademfrequentie.
Tenminste de eerste 4 uur wordt de patiënt nuchter gehouden om het risico van complicaties tijdens de intubatie zo klein mogelijk te houden. Normaliter moet binnen die tijd verbetering optreden ten aanzien van ademfrequentie en bloedgas.
Overwegingen
Chandra liet zien dat het aantal NIV-toepassingen in de jaren 1998-2008 met meer dan 400% toenam (van 1 tot 4,5% van alle COPD opnames) en een daling van 42% in het aantal invasieve beademingen (van 6% naar 3,5% van alle COPD opnames) (Chandra, 2012). In deze studie werd ook duidelijk dat degenen die na NIV moesten switchen naar invasieve beademing een slechtere prognose hadden dan degenen die direct met invasieve beademing waren begonnen. Ook de studie van Roberts laat zien dat in de klinische routine sommige patiënten geen NIV-behandeling krijgen terwijl dat wel zou moeten en anderen deze te laat aangeboden krijgen (Roberts, 2011). In de modules betreffende 'Start NIV bij COPD' staat aangegeven wanneer NIV gecontraïndiceerd is (absoluut en relatief) en invasieve beademing gestart dient te worden. Indien wel met NIV gestart wordt is er een aantal parameters die kunnen aangeven of NIV gaat falen en er dus gewisseld moet worden naar invasieve beademing. In de studie van Anton (Chest 2000) wordt aangetoond dat een goed bewustzijnsniveau bij de start van de NIV van belang is voor het slagen van NIV. Indien na 1 uur de PaCO2 en pH verbeteren betekent dat ook een grotere kans van slagen van de NIV-behandeling. In de studie van Plant werd duidelijk dat een te hoge PaCO2 en een te lage pH bij de start van NIV voorspellers zijn voor het falen van NIV (Plant, 2001). Ook na 4 uur zijn een te lage pH en te hoge PaCO2 nog steeds voorspellers voor het falen van NIV. In de studie van Phua werd de effectiviteit van NIV en de risicofactoren voor het falen van NIV onderzocht bij 43 COPD-patiënten en 68 patiënten zonder COPD ( Phua, 2005). Het risico op falen van NIV bij COPD-patiënten werd met name bepaald door een hoge baseline APACHE score. Moretti onderzocht het "laat falen van NIV” nadat NIV initieel succesvol leek te zijn. Van de 137 COPD-patiënten die in eerst instantie met succes werden behandeld met NIV kregen 31 patiënten een latere verslechtering ( Moretti, 2000). Een significant slechtere ADL-functie voor opname, het optreden van medische complicaties (in het bijzonder hyperglycaemie) en een lage pH bij initiële opname waren allemaal geassocieerd met het falen van NIV. Ook in de studie van Confalonieri is gekeken naar factoren die het falen van NIV kunnen aangegeven. Hier werd duidelijk dat en lage baseline pH ( < 7,25) in combinatie met een hoge APACHE score ( > 29) en een lage Glasgow Coma scale (<11) geassocieerd zijn met het falen van NIV (Confalonieri, 2005).
In 2008 is een update gepubliceerd van de BTS guideline uit 2002 (Roberts 2008). Hierin wordt duidelijk een aantal belangrijke stappen onderscheiden:
- bij de start van de NIV moet duidelijk zijn hoe te handelen indien NIV faalt;
- bij een verslechtering van de klinische situatie dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk na 4 uur beslist te worden of invasieve beademing gestart moet worden;
- intubatie dient overwogen te worden in het geval van het "late termijn” (na 48 uur) falen van NIV.
Indien de klinische situatie van dien aard is dat NIV dreigt te mislukken dient de patiënt nog in een conditie te verkeren dat intubatie mogelijk is. Derhalve is het in deze situatie verstandig de patiënt nuchter te houden zodat er gemakkelijk overgegaan kan worden naar invasieve ventilatie. In principe wordt er geen sondevoeding gegeven. Indien er redenen zijn om toch sondevoeding te geven is het advies de eerste 4 uur hiermee niet te starten.
Onderbouwing
Achtergrond
Gezien het grote succes van NIV bij acute respiratoire insufficiëntie bij COPD-patiënten wordt dit steeds vaker toegepast, hetgeen uiteraard ook gevolgen heeft voor de mate waarin invasieve beademing nog wordt toegepast.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van deze vraag heeft de werkgroep gebruik gemaakt van een aantal recent gepubliceerde artikelen. Er heeft hier dus geen systematic review van de literatuur plaatsgevonden.
Referenties
- Roberts CM, Brown JL, Reinhardt AK, Kaul S, Scales K, Mikelsons C, Reid K, Winter R, Young K, Restrick L, Plant PK. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure. 2008 Oct;8(5):517-21
- Antón A, Güell R, Gómez J, Serrano J, Castellano A, Carrasco JL, Sanchis J. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest. 2000;117:828-33
- Chandra D, Stamm JA, Taylor B. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD in the Unites States, 1998-2008 . Am J Respir Crit Care Med 2012;185:152-9
- Confalonieri M, Garuti G, Cattaruzza MS, Osborn JF, Antonelli M, Conti G, Kodric M, Resta O, Marchese S, Gregoretti C, Rossi A; Italian noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) study group. A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J. 2005;25:348-55.
- Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni A, Nava S Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax. 2000;55:819-25
- Plant PK, Owen JL, Elliott MW Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax. 2001;56:708-12.
- Robert CM , Stone RA, Buckingham RJ et al. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax. 2011;66:43-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.