Beschrijving studies

De studie van Strumpf (1991) was een RCT met cross-over design die nachtelijke non-invasieve Bi-level Positive Airway Pressure (BiPAP) vergeleek met standaard care voor een periode van 3 maanden. Van de 23 geïncludeerde patiënten hebben slechts 7 beide thera­pieën volbracht. Deze patiënten gebruikten de beademingsmachine gemiddeld 6,7 uur per nacht met een gemiddelde Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) van 15 cm H₂O en een Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) van 2 cm H₂O.

In de RCT van Gay (1996) werden 35 patiënten geïncludeerd. In deze studie werd nachtelij­ke BiPAP vergeleken met sham-behandeling. Na een minimale observatie van 6 weken, wa­ren 13 patiënten klinisch stabiel, werden zij vervolgens gerandomiseerd naar een van beide armen, en gedurende 3 maanden gevolgd. IPAP stond op 10 cm H₂O en de EPAP op 2 cm H₂O in de BiPAP groep. De sham groep kreeg een IPAP en een EPAP van 2 cm H₂O.

In de RCT met cross-over design van Meecham Jones (1995) werden 14 patiënten geïnclu­deerd. De combinatie van NIPPV en zuurstof therapie werd vergeleken met alleen zuurstof- therapie. Een run-in periode van 4 weken werd gevolgd door het gedurende 3 maanden vol­gen van beide therapieën. De gemiddelde IPAP was 18 cm H₂O en de EPAP was tussen de 2 en 4 cm H₂O.

In de RCT van Casanova (2000)) werden 52 patiënten gerandomiseerd in twee groepen: 26 kregen standaardtherapie terwijl de andere 26 ook starten met nachtelijke BiPAP. De EPAP stond op 4 cm H₂O terwijl de IPAP tenminste 8 cm H₂O boven de EPAP stond. Nadien werd de IPAP aangepast om een zichtbare vermindering te zien in de activiteit van de hulpademhalingsspieren, een afname in de dyspneusensatie en een afname in de ademhalingsfrequentie van 20%. De deelnemers werden gevolgd gedurende 12 maanden, maar relevante uitkomsten voor de meta-analyse werden niet gemeten na 12 maanden. Derhalve is deze studie geclassificeerd als korte termijn.

In de studie van Sin (2007) werden 23 patiënten gerandomiseerd voor nachtelijke BiPAP of shambehandeling gedurende 3 maanden. De gemiddelde IPAP was 15,5 cm H₂O en de EPAP was 4 cm H₂O. Patiënts gerandomiseerd naar de sham-groep kregen ‘continuous positive airway pressure’ (CPAP) van 4 cm H₂O.

In de studie van Clini (2002) werden na een run-in van 1 maand 90 patiënten gerandomi­seerd naar een van de twee groepen: 43 naar nachtelijke BiPAP + zuurstof en 47 naar zuurstoftherapie alleen. Bij de BiPAP werd een gemiddelde IPAP van 14 cm H₂O en EPAP van 2 cm H₂O toegepast. Follow-up was 3-maandelijks tot 2 jaar. 47 patiënten participeerden tot en met het einde van het tweede jaar.

In de studie van McEvoy (2009) werden 144 patiënten gerandomiseerd naar hetzij nachtelijk BiPAP + zuurstof of zuurstof alleen. De EPAP werd gezet op het laagste niveau (ongeveer 3 cm H₂O) en de IPAP tot het maximaal toelaatbare met een target IPAP-EPAP verschil van 10 cm H₂O of groter (gemiddeld was de IPAP 13 cm H₂O). Follow-up was 6-maandelijks tot 2 jaar. Echter ten gevolge van ontbrekende gegevens werd de statistische analyse beperkt tot de eerste 12 maanden. De mortaliteit en opnamefrequentie werden wel bepaald na 24 maanden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs beschreven in de review van Wijkstra wordt beoordeeld als laag onder andere vanwege inconsistentie en imprecisie van de effectschattingen.

Gewenste effecten na 3 maanden

In een meta-analyse (Wijkstra, 2003) van 4 RCTs (totale n=66) werd het effect van nachtelij­ke NIV onderzocht gedurende tenminste 5 uur per nacht bij patiënten met stabiel COPD ge­durende 3 maanden. Er was geen effect van de behandeling op de longfunctie, de gaswisse­ling of de kwaliteit van de slaap, maar bij een beperkt aantal patiënten verbeterde de inspanningstolerantie gemeten met de zes-minuten loopafstand (gemiddeld 27 m (95%BI 27;82 m). Na deze meta-analyse zijn 3 RCT’s (Sin 2007, Clini 2002, McEvoy 2009) gepubliceerd die NIPPV vergeleken met placebo. Eén studie, waarin het effect van zuurstoftherapie op voor de lange termijn relevante uitkomstmaten als exacerbatie-frequentie, aantal ziekenhuisop­names en overleving onderzocht werd, toonde geen effect van nachtelijke NIV gecombineerd met zuurstoftherapie boven alleen zuurstoftherapie (Clini, 2002). McEvoy includeerde 144 patiënten die werden gerandomiseerd (72 naar NIV + continu zuurstof en 72 naar zuurstof­therapie alleen. NIV verbeterde de slaapkwaliteit en slaapgerelateerde hypercapnie (McEvoy 2009). Vergeleken met alleen zuurstof verbeterde NIV de overleving, echter de kwaliteit van leven verslechterde. Sin liet in zijn studie met name zien dat nachtelijke NIPPV van invloed kan zijn op cardiale uitkomsten maar vond geen significante verschillen ten opzichte van de sham-groep betreffende FEV1, PaCO₂ en 6 minuten loopafstand.

Aanvullende studies

Naast bovengenoemde 7 studies zijn er twee studies die bij dit overzicht genoemd moeten worden. Deze hadden beide een andere studieopzet dan de 7 hierboven genoemde studies. Door de groep van Windisch is geopperd dat de matige resultaten van NIV tot nu toe moge­lijk mede een gevolg waren van een niet-effectieve beademing. Zij lieten zien dat door te beademen met hoge druk de nachtelijke PaCO₂ daadwerkelijk daalde wat niet het geval was indien de druk duidelijk lager was (Dreher, 2010). Opvallend daarbij was ook dat de compliance bij de hogere druk beademing beter was dan bij lage druk beademing. Er werden ech­ter geen significante verschillen gevonden tussen de groepen voor FEV1, PaCO₂ overdag, en kwaliteit van leven.

Naast het toepassen van nachtelijke NIV in stabiele fase kan het ook gecombineerd worden met revalidatie. Duiverman includeerde in haar studie 72 hypercapnische COPD-patiënten die werden gerandomiseerd naar hetzij revalidatie alleen of naar revalidatie en nachtelijke NIV (Duiverman 2011). Na 2 jaar bleek dat de gaswisseling, kwaliteit van leven en loopaf­stand significant verbeterden in de combinatiegroep ten opzichte van de revalidatiegroep. In vergelijking met de oudere studies is hier beademd met hogere drukken wat leidde tot een reductie van de nachtelijke PaCO2.

Ongewenste effecten

Er zijn geen studies gevonden waarin ongewenste effecten van chronische NIV werden on­derzocht. De ongewenste effecten kunnen masker- of flow-gerelateerd zijn. Maskergerelateerde ongewenste effecten zijn: minder slaapcomfort, roodheid van de gezichtshuid, claustrofobie en neusrugirritatie. Als gevolg van de flow bij NIV kunnen neusslijmvliesirritatie, droge mond, oogirritatie door masker lekkage en aerofagie ontstaan.