Instellingen bij aanvang van NIV-ademhalingsondersteuning

In de literatuur worden twee benaderingswijzen besproken m.b.t. de inspiratoire drukken bij het starten met NIV: de meest gebruikte begint met een lage IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) van 8-10 cm H₂O, eventueel 12 cm H₂O, en daarna een geleidelijke verho­ging van de IPAP zolang de patiënt dit tolereert. De andere benadering begint met een hoge IPAP (20 cm H₂O) en dan een geleidelijke verlaging van de IPAP zolang de patiënt de druk­ken (nog) niet accepteert. De eerste benadering legt het accent op het comfort van de patiënt om zo de ‘patient compliance’ te maximaliseren. De tweede benadering legt de nadruk op de maximale ventilatoire ondersteuning om de gaswisseling zo spoedig mogelijk te verbe­teren. De in de literatuur vermelde resultaten van beide benaderingen komen overeen zon­der dat deze direct met elkaar zijn vergeleken (Mehta 2001).

Bij beademing wordt in het algemeen een expiratoire druk (EPAP = positive expiratory airway pressure of PEEP = positive end expiratory pressure) gebruikt, deels om ‘recruitment’ van longweefsel te bewerkstelligen, deels om de ‘intrinsic PEEP’ van de luchtwegen te compen­seren. Daarnaast is het bij NIV van belang om een constante flow in de (enkele) slang in stand te houden om ‘rebreathing’ van CO₂ te voorkomen door het uit te wassen via de obli­gate luchtopeningen in het masker. Hiervoor is minimaal een druk van 2 tot 4 cm H₂O nodig. Deze openingen mogen nooit worden afgesloten. De drukken die nodig zijn voor de ‘recruit­ment’ van het longweefsel en ter compensatie van de ‘intrinsic PEEP’ hangen af van de pathofysiologie van longen en bronchiaalboom, waarbij bij COPD-exacerbaties vaak enigszins hogere drukken van 4 tot 6 cm H₂O volstaan (Mehta 2001).

Bij NIV kan de zuurstoftoediening plaatsvinden via het masker of via een aansluiting op de slang tussen NIV-apparaat en het masker, waarbij wordt gestreefd naar een SpaO₂ van 88 tot 92%. Luchtbevochtigers zijn meestal niet nodig, maar kunnen worden toegepast bij over­matig droge neus of keel of bij neusverstopping.

De commissie adviseert om bij NIV bij respiratoire insufficiëntie bij COPD op een afdeling met een goed gedocumenteerde standaardinstelling van de apparatuur te beginnen en al­leen op indicatie hiervan af te wijken, bijvoorbeeld bij een sterk afwijkend gewicht van de patiënt. Zie voor richtwaarden van deze uitgangswaarden in stroomdiagram 1: "Criteria voor toepassing van NIV en startwaarden van de apparatuur” (Bijlage "Stroomdiagrammen").

Vervolginstellingen en monitoring

Tijdens de eerste uren met NIV is de bewaking van de patiënt door geschoold personeel (arts en verpleegkundige) van groot belang. Hierbij worden tenminste SpO₂, arteriële bloedgassen (PaCO₂, pH) bloeddruk, hartfrequentie en ademfrequentie met regelmaat beoordeeld en gedocumenteerd. Verder wordt gelet op dyspneugevoel (bijvoorbeeld via de Borgscore), de eventuele sputumproductie, gebruik van hulpademhalingsspieren, maskerlekkage, de synchronisatie van de ademhaling van de patiënt met de NIV-apparatuur, het bewustzijnsni­veau en het algemene comfort van de patiënt. Aan de hand van zowel de klinische presenta­tie, de controles van de vitale functies als de uitslagen van bloedgassen wordt vooral in de eerste uren maar ook daarna de instellingen van beademingsapparatuur en O₂-suppletie aangepast (BTS 2008).

In de acute situatie is monitoring van SpO₂ of PaO₂, pH, PCO₂, ademfrequentie noodzakelijk om het effect van NIV op de ventilatie te evalueren. Deze parameters kunnen gemeten wor­den met arteriële bloedgaswaarden of met een combinatie van een transcutane SpO₂-meter en capillaire bloedgaswaarden, bij voorkeur in combinatie met transcutane PCO₂-metingen. Voor het afnemen van arteriële bloedgasmonsters zijn multipele arteriële puncties of een arteriële lijn noodzakelijk. Dit is het meest betrouwbaar, maar wel belastend voor de patiënt. Indien de klinische toestand van de patiënt het toelaat kan worden volstaan met tenminste multipele capillaire gaswaarden in combinatie met transcutane SpO2.

Bepaling van de PCO₂ als meest directe maat voor de ventilatie d.m.v. multipele arteriële of capillaire bloedgasafnamen heeft als beperking dat het beloop van de ventilatie enkel op de meetmomenten van bloedgasafname wordt bepaald. Het is dan ook aan te bevelen om ge­bruik te maken van continue transcutane PCO₂-meting. Deze komt goed overeen met arteriële PCO₂-meting (Janssens, Howarth-Frey C, et al 1998). Monitoring door continu oxymetrie en transcutane PCO₂, aangevuld met op gezette tijden capillaire bloedgasafname, geeft een doorlopend inzicht in het effect van NIV, waardoor het beleid sneller kan worden aangepast. Nadelen van de transcutane PCO₂-bepaling zijn de extra kosten van meetapparaat en (dis- posable) toebehoren en de noodzaak tot het verplaatsen van de transcutane PCO2-sensor meting na ± 4 uur ter voorkoming van eventuele brandplekken (Janssens 1998). Zie stroom­diagram 2; “Monitoring bij NIV” (Bijlage "Stroomdiagrammen").

Het doel van de ademhalingsondersteuning is in eerste instantie het verbeteren van de venti­latie in afwachting van een soms geleidelijke verbetering van de verdere klinische toestand . Na de initiële fase van ongeveer 2 uur heeft het pas weer zin arteriële bloedgassen te bepa­len als de patiënt voldoende lang NIV ondergaat om een verbetering van de bloedgassen te kunnen bewerkstelligen, meestal na ten minste 4 tot 6 uur (BTS 2008).

In essentie vinden de aanpassingen in de instellingen plaats zowel op grond van het klini­sche beloop als van de gemeten waarden van PCO2 en PCO2 of SpO2 als maat voor de oxygenatie. Stroomdiagram 3 “Aanpassing beleid a.d.h.v. PCO₂ en SpO₂” toont de geadvi­seerde aanpassingen in het beleid in het algemeen en de apparatuur in het bijzonder afhan­kelijk van het beloop van de gemeten PCO₂ als maat voor de ventilatie en pO₂ als maat voor de oxygenatie. In de meeste studies worden afhankelijk van diagnose en ernst IPAP-waarden bereikt van 12-20 cm H₂O en EPAP-waarden van 4-6 cm H₂O, maar hogere waar­den van IPAP en EPAP kunnen voorkomen.

Eén van de meest duidelijke tekenen van een gunstige reactie op NIV is een daling van de ademfrequentie binnen de eerste twee uur, en vaak al veel eerder. Daarnaast is er dan meestal ook een afname van de activiteit van hulpademhalingsspieren, abdominale paradox en hartfrequentie. Het ontbreken van deze tekenen wijst op falen van de behandeling en dient te leiden tot zoeken naar een oplossing. Belangrijke punten daarbij zijn vermindering van de luchtlekkage, niet zozeer voor de op te bouwen drukken als wel voor de triggering van de apparatuur op de ademhalingscyclus.

Het succes van NIV hangt ook sterk af van de coöperatie van de patiënt. Daarom is het van groot belang dat de patiënt duidelijke informatie krijgt over wat hij kan verwachten met uitleg over de te nemen stappen en de gebruikte apparatuur en hulpmiddelen. Bovendien is het van belang dat de patiënt zoveel mogelijk gerustgesteld wordt en wordt aangemoedigd om zijn ongemakken en angsten te uiten. Daarnaast moet de patiënt begeleid worden om met zijn ademhaling zo goed mogelijk de NIV-apparatuur in staat te stellen te synchroniseren met de ademcyclus.

Vooral bij een onverwacht tegenvallend herstel dient altijd de integriteit van de opstelling gecontroleerd te worden m.b.t. bijvoorbeeld overmatige masker lekkage, vervuiling van slan­gen en filters, synchronisatie, etc.

Tenslotte dient goed gelet te worden op het voorkomen van complicaties van de behandeling met NIV en het beleid hier zo mogelijk op aan te passen. De meest voorkomende ongemak­ken van de behandeling zijn het ontstaan van drukplekken van het masker op het gelaat en neusrug en lekkage van lucht langs het masker bij de ogen. Ook hinder door de druk van het masker op het gelaat en claustrofobie zijn niet zeldzaam. Hierbij is de begeleiding door de verpleegkundig essentieel. Met het oog op de kans van slagen van NIV is het van belang te proberen het voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken (BTS 2008). Zie hiervoor ook de bijlage 2: “Complicaties NIV met mogelijke oplossingen” (Bijlage "Stroomdiagrammen").

Wanneer stoppen met NIV?

Ondanks dat de duur van de NIV bij een acute respiratoire insufficiëntie bij COPD kan variëren van één dag tot enkele weken is deze ondersteuning bij de meeste patiënten maar een aantal dagen nodig (BTS 2002). Bij voldoende herstel (pH >= 7,35, verbetering van onderlig­gende oorzaak, symptomen en ademfrequentie) kan de NIV geleidelijk worden afgebouwd, het zogenaamde ’weanen’ (BTS 2008). De wijze waarop en de snelheid waarmee hangen af van de kliniek en van de bloedgassen. Zelfs in de acute fase na de start met NIV is continue ademondersteuning vaak niet nodig en kan deze worden onderbroken voor toediening van medicatie (verneveling of orale medicatie) of voor maaltijden (BTS 2002). Over het algemeen bestaat wel de overtuiging dat in de eerste fase van de behandeling (de eerste 24 uur of bij klinisch herstel) de patiënt zoveel uren als mogelijk met NIV wordt ondersteund (BTS 2002).

In het ‘weanings’-traject kan worden gekozen voor een combinatie van het verlagen van de drukken en van het afbouwen van het aantal uren dat de patiënt gebruik maakt van NIV. Een in de literatuur genoemd schema is op de 2^e dag te streven naar 16 uur waarvan 6 tot 8 uur in de nacht, op de 3^e dag niet meer overdag maar nog wel ’s nachts en indien haalbaar stop­pen op de 4^e dag. Sommige patiënten herstellen echter sneller waarbij de NIV dan ook eer­der gestopt kan worden. De strategie rond het afbouwen van de NIV dient goed gedocumen­teerd te worden in het medische en verpleegkundig dossier.

Meestal kan de behandeling met NIV worden gestopt doordat voldoende herstel is opgetre­den om weer op eigen kracht te kunnen ademen. Een andere reden is een verslechterde klinische situatie of het uitblijven van herstel met aanhoudende hypercapnie, hypoxemie, dyspneu en/of tachycardie. Het besluit om af te zien van verdere ondersteuning met NIV en de patiënt te intuberen en verder invasief te beademen dient zo spoedig mogelijk, maar uiter­lijk na 4 uur genomen te worden. Uitstel van deze beslissing leidt tot een slechtere uitkomst in opnameduur en mortaliteit (BTS 2008). Ook als de patiënt aanvankelijk redelijk herstel vertoont tijdens de behandeling met NIV, maar na 48 uur alsnog verslechtert dient ook af te worden gezien van verdere ondersteuning met NIV en invasieve beademing overwogen te worden (BTS 2008).

Bij maximaal beleid in deze situaties zal de patiënt voor intubatie bij de ICU worden aange­boden. Indien NIV het behandelplafond is kan besloten worden om te stoppen met NIV en de patiënt zodanig te palliëren dat klachten van benauwdheid en angst zo veel mogelijk worden bestreden. In dat geval zal de patiënt meestal komen te overlijden. De commissie raadt aan om al voor de start van de NIV een principebesluit te nemen over het te volgen beleid bij falen van de NIV, dit goed te documenteren en te communiceren met de betrokken behan­delaars, maar ook met de patiënt en diens betrokkenen te bespreken.

Verder kan een situatie ontstaan met een niet op te lossen intolerantie of weigering door de patiënt van de NIV-behandeling waarbij deze moet worden afgebroken. De uitkomst hiervan is sterk afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt (Confalonieri 2005), variërend van een wat trager herstel tot een sterk verhoogde kans op overlijden. Van belang hierbij is dat de patiënt zo goed mogelijk geïnformeerd wordt over de mogelijke implicaties van de weige­ring, terwijl diens wens uiteraard wordt gerespecteerd.

Indien het stoppen met NIV niet lukt doordat de patiënt voor een voldoende gaswisseling essentieel afhankelijk blijft van ademhalingsondersteuning, kan overwogen worden de patiënt te overleggen met één van de Centra voor Thuisbeademing: in Groningen (UMCG), Utrecht (UMCU), Rotterdam (Erasmus MC) of Maastricht (AZM).