Samenwerking met patiënt NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Wat zijn aanbevelingen met betrekking tot de samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat, als het gaat om communicatie met patiënt en familie, op iedere afdeling waar non-invasieve beademing wordt toegepast aan de volgende voorwaarden moet zijn voldaan:
- Voorlichtingsmateriaal over doel van de behandeling is aanwezig, evenals uitleg over technische achtergrond, bijvoorbeeld ten opzichte van een beademing met endotracheale intubatie, complicatierisico’s en vooruitzichten
- Zorgverlener fungeert als aanspreekpunt voor vragen, waarbij duidelijk is wat de functie is van deze zorgverlener en voor welke vragen hij/zij aanspreekbaar is.
De werkgroep is van mening dat het de voorkeur heeft op de polikliniek tijdig gesprekken te voeren over het te volgen beleid bij acute respiratoire insufficiëntie ten gevolge van COPD.
Overwegingen
Omdat het gaat over de toepassing van NIV bij ernstig zieke patiënten is de vraag hoever te gaan bij kritieke situatie, zoals een cardiopulmonaal arrest, van essentieel belang. Onduidelijkheid over het beleid tijdens een acute opname kan voorkomen worden indien op de polikliniek tijdig gesprekken worden gevoerd over dit onderwerp. Indien die niet hebben plaatsgevonden raadt de werkgroep aan dat bij het begin van de opname met familie en patiënt wordt gesproken over de volgende aspecten: de wens naar de I.C. te gaan, beademing en reanimatie en de manier waarop de laatste fase van het leven zou moeten worden doorgebracht.
In veel ziekenhuizen wordt gewerkt met patiëntenvoorlichtingsmateriaal (zie aanverwant product voor een voorbeeld).
Onderbouwing
Achtergrond
De werkgroep heeft ervoor gekozen om de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van deze richtlijn te beschouwen. Samenwerking in de zorg voor NIV werkt het beste als patiënten en familie actief betrokken zijn bij de behandeling (KNMG, 2010). Regelmatig en volledig worden geïnformeerd gedurende verschillende fasen van het behandelingstraject is voor de betrokkenheid van patiënten en familie een vereiste. Iedere zorgverlener bespreekt idealiter niet alleen zijn eigen rol, maar ook de ervaringen van de patiënt. Zo nodig geeft de zorgverlener informatie over deze contacten door aan andere zorgverleners in het behandelteam (Kraan, 2001).
Samenvatting literatuur
De meeste knelpunten konden worden onderverdeeld naar samenwerking en communicatie in de (keten)zorg. De geïnterviewde patiënten gaven aan dat er behoefte is aan:
- Onderscheid in informatie voor de acute fase en voor de latere fase van de opname. De informatie zou in beide situaties mondeling en schriftelijk beschikbaar moeten zijn, maar in de acute fase bij voorkeur kort en praktische en in de latere fase uitgebreid en aanvullend.
- Aanvullende informatie aan patiënt en familie over het doel van de behandeling, technische aspecten, bijvoorbeeld ten opzichte van een beademing middels endotracheale intubatie, complicatierisico’s en verwachting en vooruitzichten.
- Een herkenbaar aanspreekpunt binnen het behandelteam voor vragen.
Zoeken en selecteren
De werkwijze die de werkgroep volgde bij de formulering van aanbevelingen over samenwerking en communicatie was vrijwel dezelfde als de werkwijze bij de totstandkoming van deze richtlijn als geheel. Evenals bij de overige aanbevelingen ging de kerngroep bij het formuleren van deze aanbevelingen uit van de knelpunten die patiënten en diens familie (kunnen) ervaren. De knelpunten werden benoemd na inventarisatie onder patiënten die eerder NIV in de praktijk hadden ondergaan. Twee patiënten werden hiervoor actief benaderd vanuit ziekenhuizen waar een lid van de werkgroep werkzaam is. Zij werden geselecteerd uit een bestand van patiënten die allen in het afgelopen jaar NIV hadden ondergaan. In een semige- structureerd gesprek werd uitleg gegeven over het doel van de bevraging en vervolgens werden aan deze patiënten twee open vragen gesteld.
De eerste vraag betrof ervaren knelpunten van patiënten bij de behandeling met NIV op de verpleegafdeling. De tweede vraag ging in op wie van het behandelteam welke rol zou moeten spelen in de begeleiding volgens deze patiënten. De antwoorden zijn niet systematisch verwerkt.
Er moet hierbij worden opgemerkt dat slechts een beperkt aantal patiënten geschikt was voor benadering, vanwege geschatte fysieke beperkingen vanwege de pulmonale aandoening of comorbiditeit, en de relatief recente toepassing van de behandeling op een andere afdeling dan de intensive care. De werkgroep is de twee patiënten die bereid waren een bijdrage te leveren hiervoor zeer erkentelijk.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
|
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.