Longafdeling en NIV bij COPD

Beoordeeld: 01-07-2013

Uitgangsvraag

Bij welke COPD-patiënten kan NIV worden gestart op een longafdeling?

Aanbeveling

Indien aan alle onderstaande criteria wordt voldaan kan NIV op de longafdeling gestart worden:

Acute respiratoire insufficiëntie t.g.v. een acute exacerbatie van COPD
PaCO₂ >6.0 kPa (45 mmHg) en pH tussen 7,25 en 7,35
Helder bewustzijn
Respiratoire distress
Afwezigheid van pneumonie als dominante oorzaak voor acute respiratoire insufficiëntie
Aanwezigheid van personeel die geschoold is in NIV

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

Sinds 1990 zijn diverse gecontroleerde studies uitgevoerd naar de meerwaarde van NIV ten opzichte van de conservatieve behandeling bij patiënten met een acute respiratoire insufficientie ten gevolge van een exacerbatie COPD (Bott 1993, Brochard 1995, Angus 1996, Barbé 1996, Bardi 2000, Peter 2002). Deze meerwaarde is overtuigend gebleken voor diverse uitkomstparameters, zoals afname dyspneu, verkorten opnameduur, minder frequente noodzaak tot intubatie en afname van de mortaliteit.

In diezelfde periode is ook duidelijk geworden wat de voorspellende factoren zijn voor het slagen van NIV (Mehta 2001, Meduri 1997, Soo Hoo 1994, Ambrosino 1995, Poponick 1997 Confalonieri 2005).

De determinanten voor succes, die voortkomen uit deze studies zijn de volgende:

jongere leeftijd;

minder ziek (APACHE score, Glasgow coma scale);
goede coöperatie; goede neurologische score;
ademhaling kunnen synchroniseren met de ventilator;
minder lekkage, intact gebit;
‘matige’ hypercapnie (PaCO₂ 6-12 kPa of 45-90 mm Hg);
‘matige’ acidose (pH > » 7,25);
verbetering binnen 2 uur van de fysiologische parameters, zoals bloedgaswaarden, hart- en ademfrequentie.

De gebleken meerwaarde van NIV, alsook de determinanten voor succes, waren aanvankelijk alleen van toepassing voor de intensive care (IC). Tot dan toe was de IC de enige omgeving waar wetenschappelijk onderzoek naar NIV was verricht. Het heeft tot 2000 geduurd voordat bleek dat NIV ook veilig kon worden toegepast op een andere afdeling dan de IC. De studie van Plant et al (2000) geldt in dit opzicht als baanbrekend. Deze multicenter, gerandomiseerde studie onderzocht 236 COPD-patiënten met een mild tot matige acidose ten gevolge van een exacerbatie COPD. De omstandigheden waaronder deze studie werd uitgevoerd zijn niet volledig te vergelijken met de Nederlandse situatie, daar het ging om een afdeling gelegen naast de acute opvang afdeling en IC. Desondanks is de studie wel te gebruiken voor de toepassing van NIV op andere afdelingen dan de IC omdat diverse aspecten van zorg vergelijkbaar waren met de Nederlandse situatie, zoals de gebruikelijke intensiteit van verpleegkundigen op de Nederlandse longafdeling. NIV versus standaard behandeling bleek sneller een verbetering te geven in diverse uitkomstparameters, zoals fysiologische parameters, minder frequente noodzaak tot intubatie en een afname in overlijden binnen het ziekenhuis.

Deze studie heeft er in belangrijke mate toe bijgedragen dat momenteel in meerdere Nederlandse ziekenhuizen NIV wordt toegepast op andere afdelingen, zoals de longafdeling. De eerder beschreven determinanten voor succes kunnen en moeten worden gebruikt om veilig te definiëren welke patiënten hiervoor in aanmerking komen. Indien patiënten niet aan bovenstaande eisen voldoen dient overleg met de intensivist plaats te vinden. Als daarnaast een actief beleid bij calamiteiten wordt nagestreefd moeten ze worden aangeboden aan de I.C. Het stroomschema, zoals momenteel op diverse longafdelingen in Nederland wordt toegepast, werd oorspronkelijk ontwikkeld in 2006 door dr. P.J. Vos, longarts in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem (zie ook de bijlage "Stroomdiagrammen"). Dit stroomschema bevat de volgende in- en exclusiecriteria:

Inclusie criteria.:

acute respiratoire insufficiëntie o.b.v. een exacerbatie bij COPD
PaCO₂ > 6.0 kPa (45 mmHg) èn pH < 7,35
aanwezigheid van in NIV geschoold personeel

Exclusie criteria:

hemodynamisch instabiel
pH < 7,25 èn "wel invasieve beademingsindicatie”
hypercapnisch coma
niet-coöperatieve patiënt
zeer frequent ophoesten/veel sputum

Referenties

Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M. Non-invasive mechanical ventila- tion in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for suc- cess. Thorax. 1995;50(7):755-7.
Angus RM, et al. Comparison of the acute effects on gas exchange of nasal ventilation and doxapram in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:1048-50.
Barbé F, et al. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1996;9(6):1240-5.
Bardi G, et al. Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study. Eur Respir J. 2000 Jan;15:98-104.
Bott J et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet. 1993 Jun 19;341(8860):1555-7.
Brochard et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-822
Confalonieri M, Garuti G, Cattaruzza MS, Osborn JF, Antonelli M, Conti G, Kodric M, Resta O, Marchese S, Gregoretti C, Rossi A; Italian noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) study group. A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J. 2005;25(2):348-55.
Meduri GU. Noninvasive positive pressure ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients with acute exacerbation. Crit Care Med. 1997;25(10):1631-3.
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001 ;163(2):540-77.
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure--a meta-analysis update. Crit Care Med. 2002;30(3):555-62.
Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9219):1931-5.
Poponick JM, Renston JP, Emerman CL. Successful use of nasal BiPAP in three patients previously requiring intubation and mechanical ventilation. J Emerg Med. 1997;15(6):785-8.
Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med. 1994;22(8):1253-61.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Organisatie:

CBO

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.

Doel en doelgroep

Onderwerp en doel

Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.

Deze richtlijn beoogt dat:

de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.

Doelgroep

De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.

Samenstelling werkgroep

Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Namens CBO

Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)

Drs. H. van Veenendaal, CBO

Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.

Werkwijze

Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.

Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.
matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Downgraden	‘Risk of bias’	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus
	Inconsistentie	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus
	Indirectheid	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus
	Imprecisie	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus
	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk
Upgraden	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot
	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt
	Alle plausibele confounding	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Richtlijnendatabase

Non-invasieve beademing bij COPD