Non-invasieve beademing bij COPD

Initiatief: NVALT Aantal modules: 21

Expertise in NIV bij COPD

Uitgangsvraag

Wat is het minimale aantal NIV-behandelingen per longafdeling om voldoende ervaring/expertise te hebben?

Aanbeveling

Uitvoering van NIV is volgens de werkgroep voorbehouden aan een verpleegafdeling met een volume van minimaal 10 toepassingen per afdeling per jaar.

 

De werkgroep is van mening dat bij toepassing van 10 tot 20 patiënten per jaar een intensie­ve samenwerking dient plaats te vinden tussen de verpleegafdeling en de intensive care om zodoende elkaars kennis en expertise op peil te houden.

 

Klinieken met een volume van meer dan 20 patiënten per afdeling per jaar zouden een meer zelfstandige werkwijze kunnen voeren, waarbij opgemerkt moet worden dat samenwerking met de intensive care noodzakelijk blijft.

Overwegingen

Als frequente toepassing niet wordt gehaald, dan valt te denken aan intensieve samenwer­king met intensive care voor bijvoorbeeld de volgende aspecten: patiëntenoverleg bij indica­tiestelling en opstartfase, gemeenschappelijke protocollen en bij- en nascholingsmomenten, en een gezamenlijk aanspreekpunt voor technische aspecten. De werkgroep pleit in alle ge­vallen voor het registreren van meetbare uitkomsten. Criteria betreffende het volume, de infrastructuur en getoonde uitkomsten van zorg dienen daarbij betrokken te worden.

Onderbouwing

Bij weinig frequente toepassing van NIV kan er onvoldoende ervaring en expertise worden opgedaan voor NIV op de verpleegafdeling. Dit geldt voor het moment dat invoering van NIV op de verpleegafdeling wordt overwogen, maar ook voor het onderhouden van kennis en ervaring op lange termijn. In dit kader is de vraag reëel of er een minimum aantal NIV be­handelingen per longafdeling per jaar moet worden genoemd.

Van een ondergrens kan pas onderbouwd worden gesproken als gebleken is dat minder frequente toepassing van NIV leidt tot minder goede zorg. Hierbij heeft de werkgroep zich de vraag gesteld op grond van welke parameters dit dan zou moeten gelden; totaal aantal patiënten, aantal beademingsdagen, aantal succesvolle behandelingen, aantal NIV behandelin­gen per maand of anders.

Het is op grond van de literatuur lastig om een minimumgrens aan te geven voor het aantal procedures per jaar. In de literatuur zijn geen studies te vinden die deze specifieke vragen kunnen beantwoorden. Een studie naar het algemeen gebruik van NIV illustreert het aantal behandelingen op 3 Amerikaanse intensive care units (ICU’s) (Bierer et al, 2009). 22% van de aangeschreven personen beantwoorden 41 vragen van een internet vragenlijst. Uit deze studie met in totaal 190 patiënten bleek dat grote ICU’s meer frequent NIV-gebruik (>10/maand) rapporteerden dan kleine ICU (p=0,02). De meeste grote ICU’s rapporteerden echter een aantal van 5-10 NIV toepassingen per maand en de meeste kleine ICU’s 1-2 toe­passingen per maand. Minder dan 10% van zowel de grote als de kleine ICU’s had gemid­deld minder dan 1 NIV toepassingen per maand.

In een internationaal overzichtsdocument van de European Respiratory Society (ERS) over NIV in de acute fase wordt geen numerieke ondergrens genoemd aangaande de toepassing van NIV op een afdeling anders dan de I.C. (Muir et al 2008).

  1. Bierer GB, et al. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a national survey of Veterans Affairs hospitals. Respir Care. 2009 Oct;54(10):1313-20.
  2. Muir JF et al. Noninvasive ventilation, ERS monograph 41.2009

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implemen­teren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.

Doel en doelgroep

Onderwerp en doel

Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.

Deze richtlijn beoogt dat:

  • de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
  • NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.

 

Doelgroep

De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.

Samenstelling werkgroep

Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

 

Namens CBO

Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)

Drs. H. van Veenendaal, CBO

Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezen­lijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelin­gen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kun­nen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroe­pen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de web­site van het CBO: www.cbo.nl.

Werkwijze

Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur gese­lecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leve­ren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstel­len van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwe­gingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.

 

Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voor­behoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest rele­vante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegra­deerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schat­ting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

 

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Indirectheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Imprecisie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

 

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

Alle plausibele confounding

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere as­pecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale tech­nieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstel­len van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en ver­groot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Start, vervolg en afronding van NIV bij COPD