Non-invasieve beademing bij COPD

Initiatief: NVALT Aantal modules: 21

Eisen afdeling voor NIV bij COPD

Uitgangsvraag

Aan welke eisen moet een afdeling voldoen om NIV succesvol te implementeren?

Aanbeveling

Het betrokken personeel dient geschoold te zijn in NIV-behandeling en dient in de eerste uren voldoende tijd te hebben voor de patiënt om deze behandeling toe te passen.

 

De beschikbaarheid van een eenduidig medisch en verpleegkundig protocol waarin de ver­antwoordelijkheden zijn vastgelegd, wordt aanbevolen.

 

Het wordt aanbevolen dat de afdeling beschikt over een NIV apparaat en toebehoren evenals over registratieapparatuur.

 

Een regelmatige (bijvoorbeeld eens per 6 maanden) evaluatie van organisatie en effectiviteit van NIV-behandeling wordt aanbevolen.

Overwegingen

Het verpleegkundig en het medisch personeel dient zowel theoretisch als praktisch ge­schoold te worden. Indien van toepassing dienen ook SEH-personeel en fysiotherapeuten geschoold te worden. Het is aangetoond dat adequate scholing invloed heeft op het al dan niet slagen van de NIV (Lopez 2006, Leger 2002, Ambrosino 2007). Het mediane aantal uren scholing blijkt 8 uur te zijn in de eerste 3 maanden en daarna 1 uur bijscholing per maand (Plant). De scholing betreft de werking en het omgaan met NIV maar ook het kennen van de beperkingen hiervan. Het wordt aanbevolen om zowel verpleegkundig als medisch personeel van een schriftelijk bewijs van bevoegdheid te voorzien voor het behandelen van patiënten met NIV. Het geven van NIV betreft immers een BIG-handeling. Scholing dient regelmatig herhaald te worden om de deskundigheid te behouden.

Het personeel dient voldoende tijd te hebben om de patiënt adequaat te kunnen behandelen met NIV. Het behandelen van COPD-patiënten met NIV kost tijd omdat het een ernstige pa­tiëntencategorie betreft en hierbij komt nog eens de extra tijd voor de NIV-behandeling. Uit studies blijkt dat de verpleegkundige met name in het eerste uur meer tijd nodig heeft. Voor het eerste uur is dit 49 minuten bij NIV-behandeling ten opzichte van 31 minuten indien er geen NIV gegeven wordt. In de 7 uren daarna 91 in plaats van 81 minuten (Plant 2003). In een ander onderzoek blijkt de verpleegkundige 180 minuten in de eerste 6 uur bezig te zijn met de patiënt en de arts 100 minuten (Nava 1997). Na de eerste uur kost de NIV- behandeling geen extra tijd voor de verpleegkundige (Barbe, Hilbert). Verder dient er een eenduidig helder medisch én verpleegkundig protocol te zijn over NIV-behandeling. Een stroomdiagram wordt aanbevolen. De verantwoordelijkheid van de verpleegkundige en van de arts moet vastgelegd zijn. Ook moet duidelijk zijn wat er gedaan moet worden als NIV faalt. Er dient een gebruiksaanwijzing, bij voorkeur middels een fotokaart, over het apparaat en toebehoren aanwezig te zijn. Er moet een samenwerking bestaan met de intensive care en SEH over het te volgen medisch én verpleegkundig protocol. De afdeling moet beschik­ken over adequate meetapparatuur, adequate NIV-apparatuur en toebehoren (Davies 2009). Er dient regelmatig een evaluatie plaats te vinden t.a.v. de organisatie van NIV in het zieken­huis en het effect van NIV therapie op de patiëntenpopulatie. Geëvalueerd dient te worden of NIV daadwerkelijk volgens het protocol toegepast is (BTS Standards).

Onderbouwing

  1. Ambrosino N, Vagheggini G.Non-invasive ventilation in exacerbations of COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(4):471-6.
  2. Barbe F, Togores B, Rubi M, et al. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1996;9:1240-5.
  3. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192-211
  4. Davies JD, Gentile MA. What does it take to have a successful noninvasive ventilation program? Respir Care. 2009 Jan;54(1):53-61.
  5. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation for acuterespiratory failure. Quite low time consumption for nurses. Eur Respir J 2000;16:710-16.
  6. Leger P, Laier-Groeneveld G Infrastructure, funding and follow-up in a programme of noninvasive ventilation, Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1573-8.
  7. Lopez-Campos JL, Garcia Polo C, Leon Jimenez A, Arnedillo A, Gonzalez-Moya E, Fenandez Berni JJ.Staff training influence on non-invasive ventilation outcome for acute hypercapnic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis. 2006;65(3):145-51.
  8. Nava S, Evangelisti I, Rampulla C, Compagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997, Jun 111 (6) 1631
  9. Plant PK, Owen JL, Parrott S, Elliott MW. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial. BMJ. 2003 May 3; 326(7396): 956.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

 

Organisatie:

CBO

 

Mandaterende Verenigingen / Instanties:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implemen­teren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.

Doel en doelgroep

Onderwerp en doel

Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.

Deze richtlijn beoogt dat:

  • de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
  • NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.

 

Doelgroep

De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.

Samenstelling werkgroep

Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

 

Namens CBO

Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)

Drs. H. van Veenendaal, CBO

Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezen­lijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelin­gen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kun­nen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroe­pen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de web­site van het CBO: www.cbo.nl.

Werkwijze

Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur gese­lecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leve­ren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstel­len van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwe­gingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.

 

Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voor­behoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest rele­vante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegra­deerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schat­ting van het effect.

matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

 

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Indirectheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Imprecisie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

 

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

Alle plausibele confounding

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere as­pecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale tech­nieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstel­len van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en ver­groot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Start, vervolg en afronding van NIV bij COPD