Hoe kan de implementatie van deze richtlijn worden gewaarborgd?

Implementatie richtlijn ‘Non-invasieve beademing bij COPD’

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmple­menteerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de im­plementatie van de richtlijn 'non-invasieve beademing bij COPD':

• Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor di­agnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
• Op basis van de richtlijn worden bouwstenen voor een klinisch zorgpad beschreven waarin samenwerking tussen disciplines en samenhang van de zorg centraal staat.
• Ontwikkeling van een patiëntenversie en patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter onder­steuning van de richtlijn.
• De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschil­lende beroepsverenigingen.
• Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijd­schrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften.
• De Nederlandse Vereniging van Longartsen en Tuberculose (NVALT) zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling nood­zakelijk is.
• De richtlijn komt integraal op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl). Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn 'non-invasieve beademing bij COPD':

• Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
• Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende vereni­gingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
• Evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een subwerkgroep geformuleerde interne indicatoren (zie hieronder en bij aanverwanten).
• Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbou­wing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende sub­sidiegevers en beleidsmakers.
• Ontwikkeling van een E-learning module zodat online kennis getoetst kan worden van zorgverleners ten aanzien van de richtlijn.
• Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
• De werkgroep adviseert - waar relevant - delen van de richtlijn om te zetten in protocol­len, rekening houdend met locale omstandigheden.
• De locale implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
• Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in be­leid.

Indicatoren ‘Non-invasieve beademing bij COPD'

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het functioneren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. Het betreft hier de kern van de kwaliteitszorg: het daadwerkelijk meten van de kwaliteit van zorg en op grond van die meting het eventueel invoeren van verbeteringen met als doel de kwaliteit van zorg gericht te verbeteren.

Indicatoren kunnen zorgaanbieders inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering ervan. Indicatoren met dit doel worden interne indicatoren genoemd. Indicatoren kunnen ook gebruikt worden om de prestaties van instellingen onderling te vergelijken (benchmarken). Door een structurele feedback van de uitkom­sten van het medisch handelen en de introductie van benchmarking kan een voortdurende procesverbetering plaatsvinden.

Indicatoren kunnen ook een ander doel dienen. De overheid, Inspectie voor de Gezond­heidszorg (IGZ) en patiënten / consumenten willen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren en streven daarvoor naar geschikte indicatoren. Indicatoren met dit doel worden ook wel externe indicatoren genoemd. De externe indicatoren kunnen ook bij DBC-onderhandelingen worden ingezet.

Bij het opstellen van de indicatoren worden bij voorkeur die onderdelen van het zorgproces gekozen waar naar verwacht de meeste winst behaald kan worden.

In opdracht van de Orde van Medisch Specialisten is een methodologisch instrument ontwikkeld dat dient als evaluatie- en toetsingskader voor indicatoren. In de toekomst te ontwikkelen zorginhoudelijke indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit zogenaamde AIRE instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation) te voldoen. Bij het op­stellen van de indicatoren zijn relevante elementen uit het AIRE-instrument toegepast.

Het daadwerkelijk invoeren en meten van de indicatoren valt buiten de verantwoordelijkheid van de richtlijnwerkgroep.

Interne indicatoren

Interne indicatoren hebben als doel het inzichtelijk maken van het zorgproces met betrekking tot de diagnose en behandeling van patiënten bij wie NIV wordt toegepast. De indicatoren kunnen worden gebruikt voor bijsturing en ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering binnen het eigen ziekenhuis. Op grond van meting van de indicatoren kunnen gerichte ver­beteracties in gang gezet worden.

Daarnaast kunnen de indicatoren als basis dienen voor het opzetten van een kwaliteitskader rondom non-invasieve beademing bij COPD (bijvoorbeeld door opname van de indicatoren in kwaliteitsvisitatie/ medical audit).

Uiteindelijk zal dit moeten resulteren in een verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiën­ten bij wie NIV wordt toegepast in Nederland en een reductie van de variatie tussen zieken­huizen.

De volgende interne indicatoren zijn geselecteerd (zie ook de bijlage “Indicatoren”):

1. Het percentage patiënten behandeld met NIV op de longafdeling waarbij voor de start van de NIV-behandeling onderstaande criteria positief werden geëvalueerd:

• acute respiratoire insufficiëntie t.g.v. een exacerbatie COPD: PaCO2 >6.0 kPa (45 mmHg) en pH tussen 7.25 en 7.35 ;
• respiratoire distress ;
• helder bewustzijn;
• afwezigheid van pneumonie als dominante oorzaak voor acute respiratoire insuffici- entie;
• aanwezigheid van geschoold personeel.

2 a) Het percentage van de patiënten behandeld met NIV waarbij in de eerste 2 uur ieder uur de respiratoire parameters (capillaire of arteriële bloedgaswaarden, ademhalingsfrequentie), hemodynamische parameters (bloeddruk, hartfrequentie) en overige pa­rameters (bewustzijn, coördinatie met het NIV apparaat en adembewegingen, borgdyspneuscore) en bijwerkingen zijn gemeten.

b)  Het percentage van de patiënten behandeld met NIV waarbij in de eerste 2 uur conti­nu de SpO2 is gemeten.

c)  Het percentage van de patiënten behandeld met NIV waarbij in de eerste 2 uur conti­nu de transcutane PCO2 is gemeten (optioneel) .

3. Percentage van de patiënten die een maximaal beleid hadden en waarbij geen intubatie nodig was nadat zij met NIV op de longafdeling zijn behandeld op basis van bovenge­noemde criteria (zie indicator 1).