Zuurstofsuppletie NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Hoe dient zuurstofsuppletie bij NIV aangepast te worden in het licht van overleving, wel/geen intubatie, opnameduur, kwaliteit van leven, aantal exacerbaties en kosten?
Aanbeveling
Zuurstoftoediening dient tijdens NIV te worden gecontinueerd. Deze stand dient vervolgens snel te worden bijgesteld om de bedoelde richtwaarde van de O2-saturatie (88-92%) vast te houden.
Overwegingen
De O2-behoefte tijdens NIV wordt door een aantal factoren beïnvloed. Allereerst wordt ernaar gestreefd dat de ventilatie toeneemt waardoor de oxygenatie direct kan verbeteren. Verder neemt de NIV een belangrijk deel van de ademarbeid van de patiënt over, waardoor ook al direct de O2-behoefte van het lichaam af kan nemen. Verder zal naar verwachting de ventilatie-perfusieverhouding verbeteren, waardoor de gaswisseling effectiever wordt en de oxygenatie ook kan verbeteren. Anderzijds wordt NIV meestal toegepast met maskers op het gelaat die in ieder geval een luchtopening bevatten om de uitgeademde lucht met CO2 te laten ontsnappen en daarnaast vaak ook nog enige lekkage van lucht en zuurstof langs het masker kunnen geven. Daardoor is een deel van de toegediende O2 al uit het systeem verdwenen voordat de patiënt het kon in ademen. Bij de meest gebruikte NIV-apparatuur is geen "O2-blender” beschikbaar om een betrouwbare FiO2 te leveren, maar wordt de zuurstof toegediend met een flow van een bepaald aantal l/min via een koppeling op masker of slang. Hierbij wordt de mate van O2-suppletie zodanig aangepast dat de perifere O2-saturatie in ieder geval boven 85% en meestal tussen 88 tot 92% komt. De luchtstroom die wordt geleverd door de beademingsmachine om de gewenste drukken te halen is variabel en afhankelijk van de ingestelde EPAP en IPAP, van het ademminuut volume en de ademfrequentie van de patiënt, maar ook van lekkage rond het masker en via de luchtopening. Daardoor treedt er ook een relevante en bovendien variabele uitwassing van de toegediende zuurstof op. Zelfs bij een O2-flow van 15 l/min is de maximaal haalbare FiO2 die de patiënt bereikt meestal 35 tot 45%.
Er zijn tussen 1999 en 2005 enkele studies verricht naar het effect van de gebruikte beademingsapparatuur, de plaatsen in het systeem van de luchtopening en van de O2-suppletie (masker, in de slang dichtbij het masker of dichtbij de beademingsmachine), van beademingsdrukken, ademfrequentie en ademminuutvolume en van de hoeveelheid toegediende O2 en CO2 in het testsysteem. Het betreft hier meestal simulatiestudies (Thys 2002, Schwartz 2004, Waugh 1999) en er is een abstract van een studie bij stabiele COPD-patiënten (Kaul et al ERS 2006). Er zijn geen studies verricht in een reële situatie. De resultaten van deze studies zijn enigszins variabel, maar laten zien dat bij NIV in deze studies de FiO2 in het longmodel of bij stabiele COPD-patiënten afneemt bij hogere waarden van IPAP en EPAP, bij O2-toediening dichter bij de ventilator en bij een luchtopening in het masker in plaats van in de slang dichtbij het masker. Niet beschreven, maar wel aannemelijk is dat deze laatste locatie van de luchtopening wel weer tot enige toename in de PCO2 kan leiden door de toegenomen dode ruimte ventilatie. Voor zover bekeken bleek in deze studies effect van ademfrequentie en PCO2 op de FiO2 bij de (model-)patiënt. Bij gebruik van IC-beademings- apparatuur is de invloed op de FiO2 gering, maar is de invloed van maskerlekkage op de triggering van de inspiratie juist weer ongunstiger (Miyoshi 2005).
Van belang is dat deze studies geen rekening houden met de werkelijke situatie bij patiënten met respiratoire insufficiëntie met betrekking tot verbeterde ventilatie en ventilatieperfusieverhouding en verminderde ademarbeid. Daarom is het van groot belang dat bij patiënten die NIV ondergaan frequent de saturatie wordt gemeten (BTS 2002, BTS 2008, Mehta 2001, Schwartz 2004) en dat men zich bewust is dat tijdens NIV veranderingen in de instellingen van de beademingsapparatuur de toegediende FiO2 naar de patiënt significant kunnen veranderen. Bij beademingsapparatuur met een "O2-blender” kan de gewenste FIO2 wel nauwkeurig worden ingesteld en ook op hogere waarden dan de eerder genoemde 35 tot 45%, zodat dit type NIV-apparatuur op de verpleegafdeling of op de IC de voorkeur verdient bij patiënten met een hoge zuurstofbehoefte.
Onderbouwing
Achtergrond
Ondanks dat additioneel zuurstof wordt toegediend aan patiënten met een respiratoire insuf- ficiëntie op basis van COPD die behandeld worden met NIV, is hierover niet veel bekend. De ervaring leert dat de benodigde O2-suppletie zowel hoger, lager als gelijk kan blijven als in de fase voorafgaand aan de NIV.
Referenties
- Kaul s, Stell IM, et all. The effect of entrainment site and inspiratory pressure on the delivery of oxygen therapy during non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in acute COPD patients. Eur Respir Rev 2006; 15: 101, 190-191.
- Miyoshi E, Fujino Y, Uchiyama A, Mashimo T, Nishimura M. Effects of gas leak on triggering function, humidification, and inspiratory oxygen fraction during noninvasive positive airway pressure ventilation. Chest 2005 Nov;128(5):3691-8.
- Schwartz AR, Kacmarek RM, Hess DR. Factors affecting oxygen delivery with bi-level positive airway pressure. Respir Care. 2004 Mar;49(3):270-5.
- Thys F, Liistro G, Dozin O, Marion E, Rodenstein DO. Determinants of Fi,O2 with oxygen supplementation during noninvasive two-level positive pressure ventilation. Eur Respir J. 2002 Apr;19(4):653-7.
- Waugh JB, De Kler RM. Inspiratory time, pressure settings, and site of supplemental oxygen insertion affect delivered oxygen fraction with the Quantum PSV noninvasive positive pressure ventilator. Respir Care 1999;44(5):520-523.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
|
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.