Voorwaarden beademingsapparatuur NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Aan welke voorwaarden dienen beademingsmachine en masker te voldoen?
Aanbeveling
Het wordt aanbevolen beademingsapparatuur te kiezen die specifiek voor NIV-doeleinden is ontwikkeld.
Het wordt aanbevolen te kiezen voor een eenvoudig te bedienen NIV-apparaat met duidelijke (foto) instructie en handleiding.
In de acute situatie heeft een ‘full face’ dan wel ‘total face masker’ de voorkeur boven een neusmasker.
Het is gewenst zoveel mogelijk één model masker en beademingsapparaat te gebruiken met het oog op gemak bij training en bekendheid van het team met de apparatuur.
Er dienen maskers in verschillende maten aanwezig te zijn voor NIV.
Overwegingen
Voor NIV kan zowel relatief eenvoudige, draagbare NIV-beademingsapparatuur met beperkte alarmsystemen die specifiek voor deze toepassing is ontwikkeld gebruikt worden, als ook IC-beademingsapparatuur met uitgebreide monitoring- en alarmsystemen die meestal worden toegepast bij geïntubeerde patiënten. Deze IC-beademingsapparatuur heeft de voorkeur bij NIV bij complexe NIV-beademingsomstandigheden (BTS 2002, BTS 2008). In de meeste gevallen is de eenvoudigere NIV-apparatuur ondanks de beperktere instelmogelijkheden en beademingsmodi geheel toereikend, mede door de goede tolerantie voor de vaak optredende lekkage van lucht langs het masker (BTS 2002, BTS 2008, Mehta 2001).
NIV-apparatuur
Voor alle apparatuur geldt met het oog op de veiligheid van de patiënten dat de gebruikte apparatuur geautoriseerd is voor de toepassing van NIV voor respiratoire insufficiëntie bij COPD in een ziekenhuis en deze uiteraard dient te voldoen aan de internationale richtlijnen (IEC 60601-1 General Requirements for Safety of Medical Electrical Equipment). De NIV- apparatuur dient regelmatig technisch gecontroleerd te worden op veiligheid en correct functioneren. Er moet een duidelijke handleiding aanwezig zijn, liefst Nederlandstalig, eventueel Engelstalig. De aansluitingen voor slangen en maskers dienen aan de geldende standaarden te voldoen (slangdiameter 22 mm volgens EN 1281-1). De NIV-beademingsmachine en eventuele luchtbevochtiger, maar ook de slangen en maskers moeten goed volgens de geldende regels kunnen worden gedesinfecteerd. Als in de loop van de NIV-behandeling alsnog besloten wordt om gebruik te gaan maken van een luchtbevochtiger is het gewenst dat deze tussengeschakeld kan worden en in dat geval niet het beademingsapparaat verwisseld hoeft te worden. Tenslotte is het gewenst dat een bacteriefilter tussen NIV-apparaat en de slang wordt geplaatst, en deze elke 24 uur te verwisselen.
Als NIV-apparaat wordt een BiLevel drukventilator aanbevolen. De NIV-apparatuur dient tenminste te beschikken over instelmogelijkheden voor EPAP, IPAP, stijgtijd van de druk van EPAP naar IPAP, maximale inademtijd en een alarm op maskerlekkage. De apparatuur moet uiteraard gemakkelijk te bedienen zijn en het is wenselijk dat er een beschermde klinische modus is zodat er een aanpassing van de instellingen door anderen onmogelijk is. De laagst instelbare druk van de EPAP en IPAP dient 4 /cmH2O te bedragen. De hoogste waarde van de IPAP-druk moet tenminste 20 cmH2O kunnen bedragen, maar liever tot 30 cmH2O. De apparatuur dient minstens een flow van 60 l/min te kunnen leveren en ademfrequenties tot 40/min te kunnen volgen. De ingestelde drukken dienen binnen nauwe toleranties aangehouden te kunnen worden, ook bij lekkage rond het masker tot 30 l/min. Daarnaast dient de triggering van de NIV-apparatuur bij de start en het einde van de inspiratie zo sensitief te zijn dat ook onder omstandigheden met ruime maskerlekkage of oppervlakkige ademhaling de voor optimale synchronisatie van EPAP en IPAP met het adempatroon van de patiënt zo lang mogelijk gegarandeerd blijft. Het verruimt de toepasbaarheid in bijzondere gevallen als de trigger niveaus instelbaar zijn. Als deze synchronisatie dan toch nog tekort schiet dient een aanwezige ST-modus (spontaneous-timed) van het NIV-apparaat alsnog een minimale ademfrequentie aan de patiënt op te leggen. Mede met het oog op eventuele maskerlekkage of slechte synchronisatie is het gewenst dat tijdens gebruik naast de ingestelde drukken ook de actuele druk op het scherm af te lezen is. Daarnaast dient er een alarmfunctie te zijn voor overmatige maskerlekkage.
Tenslotte is het gewenst dat de NIV-apparatuur beschikt over een batterij back-up tot tenminste 1 uur in geval van uitval van de elektrische spanning, maar ook bruikbaar voor transport van de patiënt van SEH of een andere locatie in het ziekenhuis naar de voor NIV geschikte afdeling.
NIV-maskers
De maskers zijn een cruciaal onderdeel van NIV-behandeling doordat een masker dat niet past zeer oncomfortabel kan zijn en tot complicaties kan leiden. Verder kan forse maskerlekkage leiden tot een moeilijke triggering en daardoor synchronisatie met de ademhaling van de patiënt. Daarom is een grote diversiteit aan maskers beschikbaar. Er worden diverse maskertypen gebruikt bij NIV:
- Full face (over neus en mond)
- Total face (over ogen, neus en mond)
- Helm (over het gehele hoofd)
- Neusmaskers worden in de acute situatie bij NIV bij respiratoire insufficiëntie bij COPD niet geadviseerd
De commissie beveelt aan dat een full face masker en bij voorkeur ook een total face masker in meerdere maten beschikbaar is (BTS 2002, BTS 2008, Mehta 2001).
Maskers kunnen geschikt zijn voor eenmalig of voor herhaald gebruik. Maskers voor herhaald gebruik moeten goed gereinigd kunnen worden en worden gedesinfecteerd volgens ziekenhuisstandaard enerzijds en volgens de adviezen van de fabrikant anderzijds. Door de hiervoor benodigde procedures en logistiek is het zeer wel mogelijk dat maskers voor eenmalig gebruik uiteindelijk goedkoper zijn dan maskers voor herhaald gebruik.
Enige variatie in de maat van de maskers is nodig voor een goede aanpassing aan de verschillende patiënten. Verder is het wenselijk dat de voorhoofdsteun van de maskers goed instelbaar is aan de vorm van het gelaat van de individuele patiënt om een goede balans te vinden tussen de druk op neusrug en wangen enerzijds en lekkage langs het masker naar de ogen toe anderzijds.
In alle gevallen dienen de maskers voldoende stevig te zijn en transparant om eventuele vuilaanslag (b.v. slijm) in het masker te kunnen waarnemen. Het contactvlak met het gelaat van de patiënt moet plooibaar en voldoende zacht zijn om voldoende comfort te bieden en alle materialen dienen hypoallergeen te zijn.
Tenslotte is bij de meest gebruikte NIV-opstellingen met één slang op het masker of bij de aansluiting van de slang, een luchtopening aanwezig om de uitgeademde lucht uit het systeem kwijt te raken ter voorkoming van CO2-retentie (Ferguson 1995). Daarnaast dient een aansluiting op het masker of op de slang aanwezig te zijn met een betrouwbare verbinding voor toediening van zuurstof.
Alle maskers dienen een "quick release” sluiting te hebben om in een noodgeval (b.v. braken, verslikken, etc.) direct verwijderd te kunnen worden. Bij alle maskers dient er een veiligheidsklep te zijn die in geval van een elektrische storing opengaat om het risico op verstikking te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor gebruik bij NIV zijn diverse soorten beademingsapparatuur beschikbaar, variërend van eenvoudige draagbare systemen tot complexe (ICU-)systemen met uitgebreide instelmogelijkheden voor de volume- en drukopbouw. Ook is er een ruime keus in maskers variërend van modellen alleen over de neus tot helmsystemen over het gehele hoofd. Het ligt voor de hand dat de keus van masker en beademingsapparaat invloed heeft op de effectiviteit maar ook het gebruikscomfort van de NIV-behandeling.
Referenties
- BTS 2002: British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guideline: non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-11.
- BTS 2008: Royal College of Physicians, British Thoracic Society, Intensive Care Society: The Use of Non-Invasive Ventilation in the management of patients with chronic obstructive pulmo- nary disease admitted to hospital with acute type II respiratory failure (With particular reference to Bilevel positive pressure ventilation) 2008.
- Ferguson T, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Crit Care Med 1995;151:1126-35
- Mehta, Hill, State of the Art - Non Invasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. 540-577, 2001
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
|
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.