Effecten sedatie NIV bij COPD
Uitgangsvraag
Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten (overleving, wel/geen intubatie, opnameduur, kwaliteit van leven, aantal exacerbaties) (O) van sedatie/sederende medicatie (Benzo’s, sedativa) (I) bij mensen met acute respiratoire insufficiëntie (P) in vergelijking met geen sedatie (C)?
Aanbeveling
Sederende medicatie ten tijde van NIV op de afdeling wordt niet aanbevolen.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat op grond van beperkte gegevens geen aanbeveling kan worden gegeven voor het gebruik van sedatie bij angstige en gespannen patiënten tijdens NIV bij COPD.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met ademnood zijn niet zelden gespannen en angstig met mede daardoor motorische onrust. Deze motorische onrust kost veel ongewenste arbeid en bovendien verloopt de synchronisatie van de apparatuur met het adempatroon van de patiënt door de gespannenheid nog wel eens moeizaam. In veel gevallen is de patiënt wel te kalmeren door goede uitleg en geruststelling, maar soms lukt dat zo slecht dat sedatie overwogen wordt. Bezwaarlijk hierbij is dat sedativa zelf tot ademdepressie kunnen leiden.
Conclusies
Kwaliteit van het bewijs Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect van sedatie/ sederende medicatie bij mensen met acute respiratoire insufficiëntie.
Clouzeau 2010, Rocco 2010 |
Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De prospectieve cohortstudie van Clouzeau (2010) bestond uit 10 patiënten (gemiddelde leeftijd 55, 8 mannen en 2 vouwen) met NIV-falen te gevolge van ongemak, agitatie of het weigeren van het voortzetten van de behandeling met NIV. Zeven patiënten hadden acute respiratoire insufficiëntie en drie hypercapnie. De patiënten werden gesedeerd met TCI (target-controlled infusion) van propofol gedurende de NIV sessies. Als uitkomsten werden bloedgasparameters, cardiorespiratoire en ventilatoire parameters, benodigde propofol concentratie (Cpt), comfort en bijwerkingen geregistreerd.
De prospectieve cohortstudie van Rocco (2010) bestond uit 36 patiënten met persisterende hypoxemische acute respiratoire insufficiëntie die weigerden de NIV-behandeling voort te zetten vanwege intolerantie. De interventie bestond uit sedatie met remifentanil. Als belangrijkste uitkomt werd succes van de behandeling (ja/nee) gemeten.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag onder andere vanwege beperkingen in onderzoeksopzet (waaronder het ontbreken van een controlegroep), indirectheid van bewijs (op het niveau van populatie: weinig informatie of het patiënten met COPD betreft), imprecisie (studies van zeer beperkte omvang).
Gewenste effecten
Er werden door de auteurs van beide pilotstudies licht positieve conclusies gepresenteerd. Door de auteurs werd daarbij opgemerkt dat deze resultaten afkomstig zijn uit pilot studies en zullen moeten worden bevestigd in RCT’s van goede kwaliteit.
Ongewenste effecten
In de studie van Clouzeau (2010) werden geen ongewenste effecten gerapporteerd: geen apneu of desaturatie gedurende de NIV-sessie, geen symptomen van aspiratiepneumonie gedurende de follow-up op de ICU. Er werden ook geen andere bijwerkingen van propofol gerapporteerd.
Zoeken en selecteren
Er is een systematische zoekactie verricht in Pubmed vanaf 2000 naar SRs, RCTs en obser- vationele studies. Daarbij werden 62 abstracts gevonden, na een selectie op inhoudelijke relevantie werden 7 studies geselecteerd (Akada 2008, Clouzeau 2010, Constantin 2007, De Wit 2009, Devlin 2007, Ohmizo 2005, Rocco, 2010). Na bestudering van de full text werden 5 studies geëxcludeerd. Redenen voor exclusie waren dat de populatie niet bestond uit COPD-patiënten of dat het een cross-sectionele studie betrof. Uiteindelijk werden twee studies geselecteerd (Clouzeau 2010, Rocco 2010). Vooraf wordt hierbij opgemerkt dat het pilotstudies betreft met relatief kleine aantallen. De zoekstrategieën zijn opvraagbaar bij het CBO.
Referenties
- Akada S, Takeda S, Yoshida Y, Nakazato K, Mori M, Hongo T, et al. The efficacy of dexme- detomidine in patients with noninvasive ventilation: a preliminary study. Anesthesia & Analgesia 2008;107(1):167-170.
- Clouzeau B, Bui HN, Vargas F, Grenouillet-Delacre M, Guilhon E, Gruson D, et al. Target- controlled infusion of propofol for sedation in patients with non-invasive ventilation failure due to low tolerance: a preliminary study. Intensive Care Medicine 2010;36(10);1675-1680.
- Constantin JM, Schneider E, Cayot-Constantin S, Guerin R, Bannier F, Futier E, et al. Remifen- tanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Medicine 2007;33(1):82-87.
- De Wit M, Pedram S, Best AM, Epstein SK. Observational study of patient-ventilator asyn- chrony and relationship to sedation level. Journal of Critical Care 2009;24(1):74-80.
- Devlin JW, Nava S, Fong JJ, Bahhady I, Hill NS, Devlin JW, et al. Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure. Critical Care Medicine 2007;35(10):2298-2302.
- Ohmizo H, Morota T, Seki Y, Miki T, Iwama H, Ohmizo H, et al. Combined spinal-propofol anes¬thesia with noninvasive positive-pressure ventilation. Journal of Anesthesia 2005;19(4);311-314.
- Rocco M, Conti G, Alessandri E, Morelli A, Spadetta G, Laderchi A, et al. Rescue treatment for noninvasive ventilation failure due to interface intolerance with remifentanil analgosedation: a pi- lot study. Intensive Care Medicine 2010;36(12):2060-2065.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 wordt door de voorzitter en het CBO, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Initiatief:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Organisatie:
CBO
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Financiering:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) in het kader van het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten.
Doel en doelgroep
Onderwerp en doel
Deze richtlijn beschrijft de behandeling met NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie. De richtlijn is van toepassing op de situatie waarbij NIV buiten de intensive care plaatsvindt.
Deze richtlijn beoogt dat:
- de deskundigheid van longartsen ten aanzien van NIV in de acute situatie toeneemt;
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- NIV bij COPD-patiënten met acute respiratoire insufficiëntie op een uniforme manier wordt toegepast;
- NIV buiten de intensive care in specifieke situaties vaker kan worden aangeboden.
Doelgroep
De richtlijn werd primair opgesteld voor longartsen en intensivisten. Buiten de intensive care is de longarts primair verantwoordelijk voor NIV. Uiteraard dient er een goede samenwerking te bestaan met de intensivisten op dit gebied.
Samenstelling werkgroep
Dr. P.J. Wijkstra (voorzitter), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. F. Brijker, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Drs. W.E.J.J. Hanselaar, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. H.J.W. Schreur, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. R. Tepaske, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Mw. dr. P.J.E. Vos, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Namens CBO
Dr. T. Kuijpers, CBO (tot 1 maart 2013)
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO (vanaf 1 februari 2013)
Drs. H. van Veenendaal, CBO
Mw. dr. L.M. Verweij, CBO (tot 1 februari 2013)
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep beschouwde de communicatie met patiënten en diens familie als een wezenlijk onderdeel van de richtlijn. In de module 'Samenwerking en communicatie met patiënten en diens familie' wordt dit nader uitgewerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Voor elke uitgangsvraag werd een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist in samenwerking met het verantwoordelijke werkgroeplid. De gevonden literatuur werd door het werkgroeplid en een richtlijnadviseur/epidemioloog onafhankelijk van elkaar gescreend op basis van titel en abstract. Op basis van consensus werd de meest relevante literatuur geselecteerd en fulltext aangevraagd. Vervolgens werd de literatuur door de richtlijnadviseur/epidemioloog samengevat en beoordeeld, waarop de werkgroep commentaar kon leveren. De conclusies die uit de literatuur werden getrokken vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoordelijke werkgroeplid deed daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroep-vergadering werd besproken en op basis van de overige overwegingen van de werkgroep desgewenst werd aangepast. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Elke uitgangsvraag heeft geresulteerd in een module voor de conceptrichtlijn. De concept- richtlijn werd, na vaststelling door de werkgroep, via websites van de beroepsverenigingen en het CBO voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. De commentaren zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn, die na vaststelling door de werkgroep werd voorgelegd ter goedkeuring aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. (onder voorbehoud: In 2013 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de betrokken partijen.)
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, Psychlit en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangs- vraag en opvraagbaar bij het CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werd ook de richtlijn van de British Thoracic Society (BTS) gebruikt (www.brit-thoracic.org.uk/Guidelines/NIPPV). Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
Downgraden
|
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Indirectheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Imprecisie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden
|
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele confounding |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.