Uitgangsvraag

Consensus based update van de eerder evidence based (mei 2011) uitgewerkte vraag:

Wanneer is gelijktijdige sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiënten met een stadium III NSCLC?

 

Aanvulling op module 'Concomitant versus sequentiële chemoradiotherapie' richtlijn NSCLC mei 2011). Consensus based uitwerking van de vraag: 

Welke invloed hebben technische verbeteringen op de effecten van radiotherapeutische behandeling?

 

Aanbeveling

Wanneer is gelijktijdige sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiënten met een stadium III NSCLC?

Aanbevelingen evidence based
(2011)

Patiënten met stadium IIIA/IIIB NSCLC ‘performance’-score 0-1 dienen behandeld te worden met een combinatie van gelijktijdig toegediende cisplatine bevattende chemotherapie en radiotherapie.

 

Aanbevelingen consensus based (2013)

De werkgroep adviseert ook de geselecteerde, fitte oudere patiënt met stadium III NSCLC bij voorkeur te behandelen met gelijktijdige chemoradiotherapie.

Welke invloed hebben technische verbeteringen op de effecten van radiotherapeutische behandeling?

 

Aanbeveling consensus based (2013)

Er wordt geadviseerd NSCLC patiënten, ongeacht het volume en N status,  bij voorkeur in opzet curatief te  behandelen met gelijktijdige chemoradiotherapie  indien de normale weefsel toleranties van het bestralingsplan worden behaald.  

Conclusies

Wanneer is gelijktijdige sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiënten met een stadium III NSCLC?

 

Conclusies evidence based (2011)

Bij patiënten met stadium IIIA/IIIB NSCLC en ‘performance’-score 0-1 is een combinatie van gelijktijdig toegediende cisplatine bevattende chemotherapie en radiotherapie de keuze van behandeling.

Niveau 1, Auperin 2010(10)

 

Conclusies consensus based (2013)

De werkgroep is van mening dat hoge leeftijd geen hogere toxiciteit laat zien bij NSCLC patiënten die behandeld werden met chemoradiotherapie.

Salama 2013(40), Uyterlinde 2013(41)

 

Het is aangetoond dat dagelijks cisplatin (6 mg/m2) gelijktijdig met radiotherapie vergeleken met hoge-dosis cisplatin leidt tot minder toxiciteit.

Koning 2013(37)

 

Welke invloed hebben technische verbeteringen op de effecten van radiotherapeutische behandeling?

Conclusies evidence based (2013)
Het is aangetoond dat met moderne bestralingstechnieken ook grotere longtumoren en uitgebreidere N status radicaal kunnen worden bestraald.

Schwartz 2005(51)

 

Het is aangetoond dat de hoge dosis gebieden op de oesophagus zowel de acute als de late oesophagustoxiciteit bepalen.

Chen 2013(46), Uyterlinde 2013(41)

Samenvatting literatuur

Wanneer is gelijktijdige sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiënten met een stadium III NSCLC?

Literatuurbespreking evidence based
(2011)

 

Chemoradiotherapie bij stadium IIIA-IIIB niet-kleincellige longcarcinomen

In 1995 werd in een meta-analyse aangetoond dat de combinatie van chemotherapie met radiotherapie de behandelingsresultaten verbetert ten opzichte van radiotherapie alleen bij inoperabele NSCLC-patiënten Platinum houdende chemotherapie (meestal gegeven voorafgaand aan de radiotherapie) verbeterde de 5-jaarsoverleving van 2% naar 4%. In een meer recente meta-analyse werd dit resultaat bevestigd [Auperin 2010(10)].

 

In verschillende onderzoeken werden sequentiële en gelijktijdige gegeven chemoradiotherapie bij stadium IIIA/IIIB NSCLC met elkaar vergeleken (zie onderstaande tabel) [Furuse 1999(61); Curran 2003(59); Zatloukal 2004(68); Fournel 2005(60); Belderbos 2007(57); Ulutin 2000(67); Clamon 1994(58)]. Recent zijn de uitkomsten van een meta-analyse, van gepubliceerde en ongepubliceerde trials gebaseerd op individuele patiënten gegevens, gepubliceerd die de vraag betreffende superioriteit van sequentiële of gelijktijdig gegeven chemoradiotherapie beantwoord [Auperin 2010(56)]. Er werden trials geïncludeerd die het insluiten van patiënten hadden beëindigd in 2003. Zeven studies werden geïdentificeerd. Van één studie waren de patiëntengegevens niet opvraagbaar [Zatloukal 2004(68)], wel waren de individuele patiëntengegevens van zes studies beschikbaar (1205 patiënten, 92 % van het totaal aantal gerandomiseerde patiënten). De mediane follow-up was 6 jaar en niet verschillend in beide armen. Het merendeel van de patiënten had een WHO-‘performance’-score van 0 of 1(98% van de patiënten). Er werd een significant voordeel gevonden voor de concomitante chemoradiotherapie wat betreft de overleving (HR=0,84, 95% BI., 0,74-0,95, p = 0,004) met een absoluut 3-jaarsoverlevingsvoordeel van 5.7% (18.1% in de sequentiële arm en 23.8% in de gelijktijdig gegeven chemo-radiotherapie arm) en een overlevingsvoordeel van 4,5% op 5 jaar. Dit overlevingsvoordeel werd bereikt door een betere lokale controle bij de concomitante chemoradiotherapie behandelde patiënten groep. (HR=0.77, BI., 0.62-0.95, p=0.01). Er was tussen sequentiële of gelijktijdig gegeven chemoradiotherapie geen verschil in de kans op metastasering op afstand. Wel leidde gelijktijdige chemoradiotherapie tot een verhoogde kans op ernstige acute slokdarmtoxiciteit (graad 3-4) (18%) ten opzichte van de sequentiële behandeling (4%) met een relatief risico van 4.9% (95% BI., 3.1-7,8; p <0,0001). Er werd geen significant verschil in acute pulmonale toxiciteit tussen beide behandelarmen gevonden.
Er waren eveneens geen aanwijzingen dat een bepaalde subgroep van patiënten, bepaald op grond van leeftijd, geslacht, performance status, histologisch tumor type, of tumor stadium, meer of minder profiteerde van gelijktijdige chemoradiatie. Dus het voordeel van concomitante chemoradiatie werd ook bereikt bij patiënten ouder dan 70 jaar. Op grond van deze meta-analyse moet gelijktijdige chemoradiotherapie bij het inoperabele stadium IIIA/IIIB NSCLC als behandeling van voorkeur worden beschouwd.

 

Keuze van chemotherapie en optimale combinatie

Bij combinatie van lage doseringen platinumhoudende chemotherapie met één dagelijkse fractie bestraling hebben alleen studies met cisplatine een voordeel aangetoond. Dit radiosensitizerend effect wordt veroorzaakt door een verminderd herstel van sublethale bestralingsschade in de tumorcellen. In het onderzoek van Schaake et al. werd het grootste numerieke effect gezien bij combinatie van radiotherapie met dagelijks cisplatine, het verschil met de wekelijkse toediening was niet significant [Schaake 1992(63)]. De frequentie van toediening van chemotherapie bleek niet van invloed op de uitkomsten van de meta-analyses van Rowell et al. en van Aupérin et al. [Rowel 2004(62); Auperin 2006(55)]. In twee studies uit de meta-analyse werd de gelijktijdige dagelijkse cisplatine gegeven in een dosis van 6 mg/m2. In twee andere onderzoeken werd cisplatine gegeven op dag 1 en 29 in een dosis van 80 of 100 mg/m2. In het onderzoek van Furuse et  al. werd cisplatine gecombineerd met vindesine en mitomycine, in het onderzoek van Curran et al. werd cisplatine met vinblastine gecombineerd [Furuse 1999(61); Curran 2003(59)]. Docetaxel en cisplatine doen beter qua respons percentage, tijd tot progressie, 2-jaarsoverleving en totale overleving dan mitomycine, vinblastine en cisplatine beide schemas met gelijktijdig met radiotherapie [Segawa 2010(64)]. In de Franse trial werd dagelijks cisplatine gegeven 20 mg/m2 in week 1 en week 5, gecombineerd met dagelijks etoposide in week 1 en week 5 [Fournel 2005(60)]. De combinatie radiotherapie met concomitant dagelijks cisplatin 6 mg/m2 gaf weliswaar 18% kans op ernstige acute oesofagitis, maar het risico op ernstige hematologische of renale toxiciteit was laag (< 5%). Hierdoor is dit schema ook toepasbaar bij oudere patiënten met co-morbiditeit [Uitterhoeve(66)]. Het dagelijkse schema met cisplatine heeft niet veel navolging gekregen in de dagelijkse (inter)nationale praktijk. Onderzoek vindt plaats welke soort chemotherapie het beste gecombineerd kan worden met cisplatine.

 

Tabel Gepubliceerde fase-III-studies en een meta-analyse, waarbij gelijktijdige (c) chemo-radiotherapie vergeleken wordt met sequentiële (s) chemo-radiotherapie

Auteur

Aantal   patiënten

1-jaarsoverleving  

(%)

2-jaarsoverleving  

(%)

3-jaarsoverleving  

(%)

 

 

C

S

C

S

C

S

Furuse   1999(61)

314

65

56

37

29

 

 

Curran   2003(59)

407

63

57

37

31

 

 

Clamon   1994(58)

91

 

 

 

 

 

 

Fournel   2005(60)

205

56

56

35

23

 

 

Belderbos   2007(57)

158

56

69

39

34

29

22

Meta-analyse

Aupérin 2010(56)

 

1205

 

 

 

36

 

30

 

24

 

18

 

Aanvullende literatuurbespreking consensus based (2013)

In de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 9410, werden 610 patiënten met inoperabele stadium 3 NSCLC gerandomiseerd tussen sequentiële cisplatine en vinblastine voor 2 kuren gevolgd door radiotherapie (60 Gy in 30 fracties) of 2 kuren van dezelfde chemotherapie gelijktijdig met radiotherapie. Een derde arm evalueerde gelijktijdige cisplatin en etoposide met tweedagelijks radiotherapie tot een totale dosis van 69.6 Gy. Gelijktijdige chemoradiotherapie (CCRT) was superieur vergeleken met sequentiële chemoradiotherapie (median survival 17.0 versus 14.6 months, hazard ratio for death 0.81, 95% CI 0.663-0.996). Het verschil tussen conventioneel gefractioneerde chemoradiotherapie en het twee-dagelijkse regimen was niet statistisch significant (median survival 17.0 versus 15.6 months). De acute graad 3-5 niet-hematologische toxiciteit was hoger in de gelijktijdige chemoradiotherapie arm dan in de sequentiële arm. Late bijwerkingen waren vergelijkbaar in beide armen (Curran 2011). Verder onderzoek bevestigt en preciseert de afhankelijkheid van slokdarm- en longtoxiciteit bij chemoradiotherapie van dosis-volume parameters [Palma 2013a(38), 2013b(39)].

 

In een systematic review door Koning et al(37) [2013] werd de toxiciteit onderzocht van gelijktijdige chemoradiotherapie in tussen 1992 en 2010 gepubliceerde fase 2 en 3 studies met meer dan 50 patiënten. Acute oesofagitis ≥ graad 3 werd gevonden in maximaal 18% van de patiënten. Hoge dosis cisplatin bevattende schema’s lieten vaker ernstige hematologische toxiciteit, misselijkheid en braken zien in vergelijking met andere schema’s. Er kon geconcludeerd worden dat CCRT met monochemotherapie (dagelijks cisplatin) resulteerde in minder acute en late bijwerkingen in vergelijking met CCRT met mono hoge dosis chemotherapie, doublets of triplets. Een ander recent overzicht over radiotherapie in combinatie met chemotherapie bij NSCLC suggereert dat er geen duidelijke voorkeur voor een bepaald gelijktijdig chemotherapie schema met radiotherapie aangegeven kan worden, maar cisplatin houdende chemotherapie blijkt tot betere overleving en progressievrije overleving te leiden [Salama 2013(40); Wang 2012(43); Vansteenkiste 2013(42)].

 

Resultaten van IMRT bij 188 NSCLC patiënten die gelijktijdig werden behandeld met chemotherapie (dagelijks cisplatin) lieten bij 1% van de patiënten graad 5 toxiciteit zien [Uyterlinde 2013(41)]. Performance (Performance ≥ 2 (OR, 3.45; P = .07)) was significant gecorreleerd met acute toxiciteit ≥ graad 3. Er werd geen significant verschil in toxiciteit gezien tussen oudere (≥ 70 jaar) en jongere patiënten (< 70 jaar).

 

Alleen op basis van leeftijd zou niet afgezien moeten worden van gelijktijdige chemoradiotherapie [Salama 2013(40)]. In een Japanse studie werd een voordeel gezien door carboplatin toe te voegen aan radiotherapie bij een selecte groep oudere patiënten  met locally advanced NSCLC. Kanttekening bij deze studie is dat het een Japanse populatie betrof en de betreffende gegevens mogelijk niet naar een Westerse populatie geëxtrapoleerd kunnen worden [Atagi 2012(35)]. In een meta-analyse gebaseerd op individuele patiënten data werden de risico factoren voor symptomatische pneumonitis onderzocht. Oudere patiënten die CCRT met carboplatin-paclitaxel kregen hadden het grootste risico op longtoxiciteit. [Palma 2013(38)].

 

Welke invloed hebben technische verbeteringen op de effecten van radiotherapeutische behandeling?

De mogelijkheden voor behandeling met bestraling zijn de laatste 10 jaar enorm verbeterd. Dit is te danken aan veel ontwikkelingen en nieuwe inzichten. Zo hebben vooral technische ontwikkelingen bij de voorbereiding en uitvoering van de bestraling ertoe geleid dat de bestraling veel nauwkeuriger uitgevoerd kan worden [Sonke 2010(50)], waardoor de bestralingsbehandeling veel beter wordt verdragen en de resultaten zijn verbeterd. Een retrospectief onderzoek uit het MD Anderson Cancer Center toonde een overlevingsvoordeel aan door gebruik van 4D-CT plus IMRT [Liao 2010(49)]. De Respiration Correlated CT-scan (RCCT) ofwel 4D-CTscan ter voorbereiding op een bestralingsbehandeling is vrijwel op alle bestralingsafdelingen in Nederland klinisch in gebruik genomen. Met deze techniek is het mogelijk om tijdens het maken van de planning-CT-scan ook de ademhalingsbeweging van de longtumor in beeld te brengen. In het bestralingsplan wordt deze informatie meegenomen, waardoor de straling exacter op de tumor kan worden gericht. Door het beschikbaar komen van betere algoritmen voor het berekenen van de dosis in inhomogeen weefsel (extreem belangrijk bij longweefsel) kon worden gestart met intensiteits-gemoduleerde bestraling (IMRT) [Govaert 2012(48)]. Een grote stap voorwaarts omdat met deze techniek de dosisafval buiten het doelvolume scherper wordt, en de conformiteit aan het doelgebied aanzienlijk wordt vergroot [Schwartz 2005(51)]. Hiermee werd het mogelijk om ook grotere longtumoren veilig met een effectieve dosis te bestralen.

 

Bij de planning middels IMRT moet extra gelet worden op mogelijk verhoogde dosisinhomogeniteit in het planning target volume (PTV; 90-115%). De slokdarm ligt vaak binnen het PTV. De maximale dosis op de slokdarm bleek verantwoordelijk voor zowel ernstige acute [Uyterlinde 2013b, Stabenau 2011] en late oesophagus toxiciteit [Chen 2013(46)] in NSCLC die bestraald werden met 66 Gy in 24 fracties gecombineerd met gelijktijdig dagelijks cisplatin.

 

Het Gross Tumor Volume (GTV) als onafhankelijke prognostische parameter is complex, mede omdat er een correlatie bestaat tussen het GTV en de N2 of N3 status. In een retrospectieve analyse van een prospectieve database  met 270 patiënten vonden Dehing-Oberije et al(47). [2008] een lagere overleving bij een groter GTV. Naast het tumorvolume was het aantal FDG-positieve lymfklierstations een significante factor voor survival bij patiënten met een inoperabel NSCLC, die behandeld werden met chemoradiotherapie [Dehing-Oberije 2008]. In een studie bij 868 patiënten die met radiotherapie of met chemo-radiotherapie werden behandeld werd geen duidelijk effect meer gevonden bij een maximale tumordiameter van meer dan 3 cm [Ball 2013a(44)].  In een prospectieve studie met 509 patiënten werd geen effect op de overleving gevonden wanneer de maximale tumordiameter meer dan 5 cm bedroeg [Ball 2013b(45)]. In een subgroep analyse bij 163 patiënten die in de fase III trial “CHARTWELL” werden gerandomiseerd, bleek geen effect meer van het tumorvolume op de overleving wanneer een geaccelereerd bestralingsschema werd gegeven [Soliman 2013(52)].




 

Referenties

  1. 1 - Cox JD. Patterns of failure followingg treatment of apparently localized carcinoma of the lung. In: Muggia FM Rozencwieg M (eds). Lung cancer; progress in therapeutic research. Vol 11. New York: Raven, 279-328, 1979.
  2. 2 - Roswit B, Patno ME, Rapp R, Veinbergs A, Feder B, Stuhlbarg, et al. The survival of patiënts with inoperable lung cancer: A large scale randomized study of radiation therapy versus placebo. Radiology 90:688-697, 1968.
  3. 3 - Gregor A, Macbeth FR, Paul J, Cram L. Radical radiotherapy and chemotherapy in localized inoperable non-smallcell lung cancer: a randomised trial. J Natl Cancer Inst 85:997-999, 1993.
  4. 4 - Vijayakumar S, Myrianthopoulos LC, Rosenberg I, Halpern HJ, Low N, Chen GT. Optimization of radical radiotherapy with beam’s eye view techniques for non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:779-788, 1991.
  5. 5 - Cox JD, Azarnia N, Byhardt RW, Shin KH, Emami B, Pajak TF. A randomised phase I-II trial of hyperfractionated radiation therapy with total doses of 60.0 Gy to 79.2 Gy: possible survival benefit with > 69.6 Gy in favourable patiënts with radiation therapy oncology group stage III non-small cell lung carcinoma: report of Radiation Therapy Oncology Group 83-11. J Clin Oncol 8:543-555, 1990.
  6. 6 - Byhardt RW. The evolution of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) protocols for nonsmall cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1513-1525, 1995.
  7. 7 - Dosoretz DE, Galmarini D, Rubenstein JH, Katin MJ, Blitzer PH, Salenius SA, et al. Local control in medically inoperable lung cancer: an analysis of its importance in outcome and factors determining the probability of tumor eradication. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:507-516, 1993.
  8. 8 - Sibley GS, Jamieson TA, Marks LB, Anscher MS, Prosnitz LR. Radiotherapy alone for medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer: the Duke experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40:149-154, 1998.
  9. 9 - Jeremic B, Classen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in technically operable, medically inoperable, early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54:119-130, 2002.
  10. 10 - A. Aupérin, C. Le Péchoux, E. Rolland, W.J. Curran, K. Furuse, P. Fournel, J.Belderbos, G. Clamon, H.C. Ulutin, R. Paulus, T. Yamanaka, MC. Bozonnat, L. Uitterhoeve, X.F. Wang, L. Stewart, R. Arriagada, S. Burdett, JP. Pignon, on behalf of the NSCLC Collaborative Group. Concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer: A meta-analysis of individual data of 1205 patiënts. J Clin Oncol 2010, 28(13):2181-90.
  11. 11 - Hayman JA, Martel MK, Haken RK ten, Normolle DP, Todd RF 3rd, Littles JF, et al. Dose escalation in non-smallcell lung cancer using three-dimensional conformal radiation therapy: update of a phase I trial. J Clin Oncol 19:127-136, 2001.
  12. 12 - Sause W, Kolesar P, Taylor S, Johnson D. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable nonsmall cell lung cancer: Radiation Therapy Oncology group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. Chest 117:358-364, 2000.
  13. 13 - Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, et al. Concomitant boost radiation therapy for inoperable non-small-cell lung cancer: preliminary report of a prospective randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47:41341-8. 2000.
  14. 14 - Ball D, Bishop J, Smith J, O’Brien P. A randomised phase III study of accelerated or standard fraction radiotherapy with or without concomitant carboplatin in inoperable non-small cell lung cancer: final report of an Australian multicentre trial. Radiother Oncol 52:129-136, 1999.
  15. 15 - Bonner JA, McGinnis WL, Stella PJ, Marschke R-FJ, Sloan JA, Shaw EG, et al. The possible advantage of hyperfractionated thoracic radiotherapy in the treatment of locally advanced nonsmall cell lung carcinoma: results of a North Central Cancer Treatment Group Phase III Study. Cancer 82:1037-1048, 1998.
  16. 16 - Saunders M, Dische S, Barret A, Harvey A, Gibson D, Parmar M. Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cancer: A randomised multicenter trial. Lancet 1997;350:161-165, 1997.
  17. 17 - Emami B, Mirkovic N, Scott C, Byhardt R, Graham MV, James Andras E, et al. The impact of regional nodal radiotherapy (dose/volume) on regional progression and survival in unresectable non-small cell lung cancer: an analysis of RTOG data. Lung Cancer 41:207-214, 2003.
  18. 18 - De Ruysscher D, Faivre-Finn C, Nestle U, Coen W, et al. European organization for Rearch and treatment of cancer recommendations for planning and delivary of high-dose, hgh precision radiotherapy for lung cancer. J Clin Oncol. 2010 Dec 20;28(36):5301-10.
  19. 19 - Dehing-Oberije C, Yu S, de Ruysscher D et al. Development and external validation of prognostic model for 2-year survival of non-small-cell lung cancer patiënts treated with chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:355-362; 2009.
  20. 20 - Ball D. et al. The complex relationship of lung tumor volume tosurvival in patiënts with non-small cell lung cancer treated with definitive radiotherapy: Trans Tasman Radiation Oncology Group Study 9905. J Thor Oncol S2009.
  21. 21 - NSCLC Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patiënts from 52 randomised clinical trials. BMJ 311:899-909, 1995.
  22. 22 - Pritchard RS, Anthony SP. Chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone in the treatment of locally advanced, unresectable, non-small-cell lung cancer. A meta-analysis. Ann Intern Med 125:723-29, 1996.
  23. 23 - Marino P, Preatoni A, Cantoni A. Randomized trials of radiotherapy alone versus combined chemotherapy and radiotherapy in stages IIIa and IIIb nonsmall cell lung cancer. A meta-analysis. Cancer 76:593-601, 1995.
  24. 24 - Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, Guerra J, Eaton WL, Perry MC, et al. A randomized trial of induction chemotherapy plus high-dose radiation versus radiation alone in stage III non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 323:940-945 , 1990.
  25. 25 - Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, Eaton W-LJ, Green MR. Improved survival in stage III non-small-cell lung cancer: seven-year follow-up of cancer and leukemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst 88:1210-1215, 1996.
  26. 26 - Sause W, Kolesar P, Taylor S, Johnson D. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable nonsmall cell lung cancer: Radiation Therapy Oncology group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. Chest 117:358-364, 2000.
  27. 27 - Chevalier T le, Arriagada R, Quoix E, Ruffie P, Martin M, Tarayre M, et al. Radiotherapy alone versus combined chemotherapy and radiotherapy in non-resectable non-small-cell lung cancer: First analysis of a randomized trial in 353 patiënts. J Natl Cancer Inst 83:417-423, 1991.
  28. 28 - Schaake-Koning C, Bogaert W van den, Dalesio O, et al. Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 326: 524-530, 1992.
  29. 29 - Soresi E, Clerici M, Grilli R, Borghini U, Zucali R, Leoni M, et al. A randomized clinical trial comparing radiation therapy v radiation therapy plus cis-dichlorodiammine platinum (II) in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. Semin Oncol 15(Suppl 7):20-25, 1988
  30. 30 - Trovo MG, Minatel E, Franchin G, Boccieri MG, Nascimben O, Bolzicco G, et al. Radiotherapy versus radiotherapy enhanced by cisplatin in stage III non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24:11-5, 1992.
  31. 31 - Blanke C, Ansar R, Mantravadi R, Gonin R. Phase III trial of thoracic irradiation with or without cisplatin for locally advanced unresectable non-small cell lung cancer: a Hoosier Oncology Group protocol. J Clin Oncol 13:1425-1429, 1995.
  32. 32 - Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, Djuric L. Randomized trial of hyperfractionated radiation therapy with or without concomitant chemotherapy for stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 13:452-458, 1995.
  33. 33 - Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, Milisavljevic S. Hyperfractionated radiation therapy with or without concomitant low-dose daily carboplatin/etoposide for stage III non-small-cell lung cancer: a randomized study. J Clin Oncol 14:1065-1070, 1996.
  34. 34 - Clamon G, Herndon J, Cooper R, Chang AY, Rosenman J, Green MR. Radiosensitization with carboplatin for patiënts with unresectable stage III non-small-cell lung cancer: a phase III trial of the Cancer and Leukemia Group B and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 1999;17:4-11, 1999.
  35. 35 - Atagi S, Kawahara M, Yokoyama A, et al. Thoracic radiotherapy with or without daily low-dose carboplatin in elderly patients with non-small-cell lung cancer: a randomised, controlled, phase 3 trial by the Japan Clinical Oncology Group (JCOG0301). Lancet Oncol 2012;13(7):671-8. [link]
  36. 36 - Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst 2011;103(19):1452-60. [link]
  37. 37 - Koning CC, Wouterse SJ, Daams JG, et al. Toxicity of concurrent radiochemotherapy for locally advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review of the literature. Clin Lung Cancer 2013;14(5):481-7. [link]
  38. 38 - Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20131;85(2):444-50. [link]
  39. 39 - Palma DA, Senan S, Oberije C, et al. Predicting esophagitis after chemoradiation therapy for non-small cell lung cancer: an individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87(4):690-6. [link]
  40. 40 - Salama JK, Vokes E. New radiotherapy and chemoradiotherapy approaches for non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2013;31(8):1029-38. [link]
  41. 41 - Uyterlinde W, Belderbos J, Baas C, et al. Prediction of acute toxicity grade ? 3 in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer receiving intensity modulated radiotherapy and concurrent low-dose Cisplatin. Clin Lung Cancer 2013;14(5):541-8. [link]
  42. 42 - Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt W, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi89-98. [link]
  43. 43 - Wang L, Wu S, Ou G, et al. Randomized phase II study of concurrent cisplatin/etoposide or paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in patients with stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2012;77(1):89-96. [link]
  44. 44 - Ball D, Mitchell A, Giroux D, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients treated with radical radiotherapy or chemoradiotherapy for non-small cell lung cancer. An analysis of the staging project database of the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2013;8(3):315-21. [link]
  45. 45 - Ball D, Fisher RJ, Burmeister B, et al. The complex relationship between lung tumor volume and survival in patients with non-small cell lung cancer treated by definitive radiotherapy: a prospective, observational prognostic factor study of the Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG 99.05). Radiother Oncol 2013;106(3):305-11. [link]
  46. 46 - Chen C, Uyterlinde W, Sonke J, et al. Severe late esophagus toxicity in NSCLC patients treated with IMRT and concurrent chemotherapy. Radiother Oncol 2013;108(2):337-41. [link]
  47. 47 - Dehing-Oberije C, De Ruysscher D, van der Weide H, et al. Tumor volume combined with number of positive lymph node stations is a more important prognostic factor than TNM stage for survival of non-small-cell lung cancer patients treated with (chemo)radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4):1039-44. [link]
  48. 48 - Govaert SL, Troost EG, Schuurbiers OC, et al. Treatment outcome and toxicity of intensity-modulated (chemo) radiotherapy in stage III non-small cell lung cancer patients. Radiat Oncol. 2012;7:150. [link]
  49. 49 - Liao Z, Komaki R, Thames H Jr, Influence of technologic advances on outcomes in patients with unresectable, locally advanced non-small-cell lung cancer receiving concomitant chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):775-81. [link]
  50. 50 - Sonke J, Belderbos J. Adaptive radiotherapy for lung cancer. Semin Radiat Oncol. 2010;20(2):94-106. [link]
  51. 51 - Schwarz M, Alber M, Lebesque J, et al. Dose heterogeneity in the target volume and intensity-modulated radiotherapy to escalate the dose in the treatment of non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(2):561-70. [link]
  52. 52 - Soliman M, Yaromina A, Appold S, et al. GTV differentially impacts locoregional control of non-small cell lung cancer (NSCLC) after different fractionation schedules: subgroup analysis of the prospective randomized CHARTWEL trial. Radiother Oncol 2013;106(3):299-304. [link]
  53. 53 - Stabenau H, Rivera L, Yorke E, et al. Reduced order constrained optimization (ROCO): clinical application to lung IMRT. Med Phys 2011;38(5):2731-41. [link]
  54. 54 - Uyterlinde W, Chen C, Kwint M, et al. Prognostic parameters for acute esophagus toxicity in intensity modulated radiotherapy and concurrent chemotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer. Radiother Oncol. 2013;107(3):392-7. [link]
  55. 55 - Aupérin A, Le Pechoux C, Pignon JP, et al. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patiënts with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patiënts. Ann Oncol 17: 473-483, 2006. [link]
  56. 56 - Aupérin, C. Le Péchoux, E. Rolland, et al. Concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer: A meta-analysis of individual data of 1205 patiënts. J Clin Oncol 2010, 28(13):2181-90. [link]
  57. 57 - Belderbos J, Uitterhoeve L, Zandwijk N van, et al. Randomised trial of sequential versus concomitant chemo-radiotherapy in patiënts with inoperable non-small cell lung cancer (EORTC 08972-22973). Eur J Cancer 43: 114-121, 2007. [link]
  58. 58 - Clamon G, Herndon J, Eaton W et al. A feasibility study of extended chemotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer: a phase II trial of Cancer and Leukemia Group B. Can Inv 12:273-282, 1994. [link]
  59. 59 - Curran WJ, Scott CB, Langer CJ, et al. Long-term benefit is observed in a phase III comparison of sequential vs concomitant chemo-radiation for patiënts with unresected stage III NSCLC: RTOG 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 22: 621-621, 2003.
  60. 60 - Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al. Randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy compared with concomitant chemoradiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d'Oncologie Thoracique-Groupe Francais de Pneumo-Cancerologie NPC 95-01 Study. J Clin Oncol 223: 5910-5917, 2005 [link]
  61. 61 - Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concomitant versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 17:2692-2699, 1999. [link]
  62. 62 - Rowell NP, O'Rourke NP. Concomitant chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002140. [link]
  63. 63 - Schaake-Koning C, Bogaert W van den, Dalesio O, et al. Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 326: 524-530, 1992. [link]
  64. 64 - Segawa Y, Kiura K, Takigawa N, et al. Phase III trial comparing docetaxel and cisplatin combination chemotherapy with mitomycin, vindesine, and cisplatin combination chemotherapy with concomitant thoracic radiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: OLCSG 0007. J Clin Oncol 28:3299-3306, 2010. [link]
  65. 65 - The Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. The Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patiënts from 52 randomized clinical trials. BMJ 311:899-909, 1995. [link]
  66. 66 - Uitterhoeve AL, Koolen MG, van Os RM et al. Accelerated high-dose radiotherapy alone or combined with either concomitant or sequential chemotherapy; treatments of choice in patiënts with Non-Small Cell Lung Cancer. Radiot Oncol 2007 2:27-.., 2007. [link]
  67. 67 - Ulutin HC, Güden M, Oysul K, Sürenkök S, Pak Y. Split-course radiotherapy with or without concomitant or sequential chemotherapy in non-small cell lung cancer. Radiation Medicine ;18:93-96, 2000. [link]
  68. 68 - Zatloukal P, Petruzelka L, Zemanova M, et al. Concomitant versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer: a randomized study. Lung Cancer 46: 87-98, 2004. [link]

Overwegingen

Wanneer is gelijktijdige sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiënten met een stadium III NSCLC?

Er is geen landelijke consensus over het chemotherapieschema van voorkeur en het optimale radiotherapie schema.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-10-2014

Laatst geautoriseerd : 17-10-2014

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Update 2014

Voor het reviseren van de onderdelen m.b.t. systemische therapie is een subwerkgroep samengesteld met drie door de NVALT gemandateerde longartsen, later voor het onderdeel moleculaire diagnostiek aangevuld met twee door de NVVP gemandateerde pathologen.

Voor het reviseren van de onderdelen m.b.t. radiotherapie is een subwerkgroep samengesteld met zeven door de NVRO gemandateerde radiotherapeuten.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Update 2014: leden van de subwerkgroepen

Mw. Dr. J.S.A. Belderbos, Radiotherapeut, Voorzitter subwerkgroep, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Mw. Drs. L.W. van Bockel, Radiotherapeut, Haga Ziekenhuis, Den Haag

Prof. Dr. D.K.M. De Ruysscher, Radiotherapeut , Universitair Ziekenhuis Leuven

Mw. Drs. E.M.T. Dieleman, Radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. A.M.C. Dingemans, Longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Prof. Dr. H.J.M. Groen, Longarts, voorzitter subwerkgroep, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. C.J.A. Haasbeek , Radiotherapeut, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. J. Sietsma, Patholoog, Martini Ziekenhuis, Groningen

Prof. Dr. E.F. Smit, Longarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. F.B.J.M. Thunnissen, Patholoog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. E.G.C. Troost, Radiotherapeut, Maastro Clinic, Maastricht

Dr. J. Widder, Radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

 
Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.