Uitgangsvraag

Wat is de waarde van screening naar longcarcinoom?

Aanbeveling

Longcarcinoom screening wordt geadviseerd bij hoog-risico groepen, door centra die beschikken over een low-dose CT en specifieke software. Daarnaast moeten er kennis en competenties voor screening aanwezig zijn.

Stoppen met roken is een integraal onderdeel van screening.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat screening met low-dose CT de mortaliteit ten gevolge van longcarcinoom vermindert.
NLST 2011(3)

Samenvatting literatuur

Hoewel een aantal wetenschappelijke verenigingen longcarcinoom screening bij hoog-risico groepen (met name rokers en ex-rokers die ≤10 jaar geleden stopten met roken) aanbeveelt, zijn er wel nog onzekerheden omtrent de waarde van deze aanbevelingen voor de klinische praktijk. De aanbeveling is met name gebaseerd op de National Lung Screening Trial (NLST) met 53.454 participanten, die een daling van de longcarcinoom specifieke mortaliteit met 20% liet zien door toepassing van low-dose CT met een goed getrainde staf [NSLT 2011(3), 2013(4)]. De totale mortaliteit nam met 6,7% af. In deze studie werd een positieve uitslag gedefinieerd als de aanwezigheid van een nodule van ≥ 4mm. Het aantal fout-positieve scans was 23,3%, de positief voorspellende waarde van een positieve screen was 3,6%.  In het kader van een bevolkingsonderzoek naar longcarcinoom wordt het Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) verricht. In deze gerandomiseerde studie wordt met een low-dose CT het nodule volume gemeten; in beide armen wordt het advies gegeven om te stoppen met roken. Participanten zijn positief als het nodule volume >500mm (diameter ongeveer 9.8mm) is of de volume verdubbelingstijd (VDT) < 400 dagen.  Deze strengere eisen leiden tot een positieve screen bij 485 (6%) van de 7582 participanten waarna vervolgens bij 200 (2,6%) participanten longcarcinoom wordt vastgesteld. De positief voorspellende waarde van de screening is 40.6% en 1.2% van alle scans zijn fout-positief. Over een periode van meer dan 5 jaar is het risico om longcarcinoom vast te stellen door screening anders en afhankelijk van de uitslag van de eerste scan, 1% risico na een negatieve scan, 5,7% na een onzekere uitslag en 48,3% na een positieve uitslag. Het aantal fout-positieve scans is in de NELSON studie (1,2%) lager dan in de NLST (23,3%). 

Referenties

  1. 1 - Horeweg N, Rosmalen, J van, Heuvelmans MA, et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. Lancet Oncol 2014; 15(12): 1332-1341. [link]
  2. 2 - Klaveren RJ van, Oudkerk M, Prokop M, et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009; 361(23): 2221-2229. [link]
  3. 3 - National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365(5): 395-409. [link]
  4. 4 - National Lung Screening Trial Research Team, Church TR, Black WC, et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013; 368(21): 1980-1991. [link]
  5. 5 - Villanti AC, Jiang Y, Abrams DB, Pyenson BS. A cost-utility analysis of lung cancer screening and the additional benefits of incorporating smoking cessation interventions. PLoS One 2013; 8(8): e71379, doi 10.1371/journal.pone.0071379. [link]

Overwegingen

Er zijn sterke aanwijzingen dat met beter definiëren van het risico profiel van een nodus de aanvullende diagnostiek beperkt kan worden. Ook zijn er aanwijzingen vanuit de NELSON-trial dat er minder follow-up diagnostiek noodzakelijk is dan in de NLST-trial. Dat wil zeggen dat de kosteneffectiviteit zal verbeteren en de stralenbelasting zal afnemen.

 

De United States Preventive Services Task Force beveelt jaarlijkse screening aan met een low-dose CT voor de leeftijdscategorie 55 - 80 jaar met 30 pack years en roker zijn of in de afgelopen 15 jaar zijn gestopt met roken. Screening moet worden gestopt als er 15 jaar niet is gerookt of als er een gezondheidsprobleem ontstaat waarbij de levensverwachting beperkt is en een curatieve long chirurgie niet meer mogelijk is. Deze definitie wijkt slechts in geringe mate af van de inclusie-criteria van de NELSON-studie.

 

Een andere manier om de risicogroep te definiëren komt vanuit het Liverpool Lung Project (LLP). In dit model worden toegevoegd de leeftijd, pack years, geslacht, passief roken, pneumonie, asbest contact en familiegeschiedenis.

 

Bij eventuele screening van rokers is het van belang om tegelijkertijd veel aandacht te besteden aan stoppen met roken. Deze benadering zou de kosteneffectiviteit van de screening met 20 - 45% verhogen [Villanti 2013].

 

Screening van nodules met een low-dose CT vereist expertise in de volume-metingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-07-2015

Laatst geautoriseerd : 10-07-2015

Deze module is goedgekeurd op 29 juni 2015. IKNL bewaakt samen met de betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Initiatief
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT).

Autoriserende verenigingen
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)

 

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie vinden dat het onderwerp van deze richtlijn onvoldoende raakvlak heeft met het internistisch handelen en zien daarom af van een reactie op het autorisatieverzoek.

 

Leven met Kanker stemt in met deze module van de richtlijn.


Financiering
Deze module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en het rapport Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en et de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een NSCLC.

De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met een NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Doelpopulatie
De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn is opgesteld betreft mensen met (verdenking op) niet kleincellig longcarcinoom.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep voor (de revisie van) deze module bestond uit:
Prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen (voorzitter)
Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Martini Ziekenhuis Groningen
Prof. dr. E.F. Smit, longarts, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam
Dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU Medisch Centrum Amsterdam

Deze werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen (in dit geval NVALT en NVVP) en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng.

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen.

 

Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Leven met kanker (voormalige NFK) is geconsulteerd tijdens de externe commentaarronde. Er hebben geen patiënten(vertegenwoordigers) gebruik gemaakt van deze gelegenheid om commentaar te leveren op de concept versie van deze module.

 

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.

Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.

 

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.