Bij patiënten met een T1N0- of T2N0-NSCLC biedt een lobectomie de beste prognose en de laagste kans op lokaal recidief en is derhalve in die gevallen de resectie van keuze.
Niveau 2: A2 Ginsberg 1995; (1) B Jensik 1979, (59) Erret 1985, (2) Temeck 1992, (3) Weissberg 1993, (4) Warren 1994, (5) Martini1994, (60) Landreneau 1997. (7)

Indien comorbiditeit een lobectomie niet mogelijk maakt, is er bij patiënten met een T1N0- of T2N0-NSCLC wel plaats voor bij voorkeur een segmentresectie of eventueel een wigexcisie, op voorwaarde dat de resectie compleet is.
Niveau 2: B Erret 1985, (2) Pastorino 1991, (13) Weissberg 1993, (4) Landreneau 1997, (7) Jeremic 2002. (61)

Bij een longtumor die uitgaat van een kwab en doorgegroeid is in een naastgelegen kwab, geeft een lobectomie met een wigexcisie waarschijnlijk dezelfde resultaten als een pneumonectomie. Bij deze afweging zal rekening worden gehouden met de hogere postoperatieve sterfte van een pneumonectomie.
Niveau 3: C Okada 1999, (62) Ginsberg 1983, (14) Alexiou 2003. (15)

De postoperatieve morbiditeit en sterfte van een ‘sleeve'-resectie zijn geringer dan van een pneumonectomie, terwijl de 5-jaarsoverleving vergelijkbaar is. Bij iedere centraal groeiende tumor moet derhalve worden nagegaan of een ‘sleeve'-lobectomie kan worden uitgevoerd.
Niveau 3: B Ferguson 2003. (63)

Er zijn aanwijzingen dat indien een tumor doorgroeit door de artera pulmonalis, een resectie met reconstructie van de arteria pulmonalis niet tot verhoogde morbiditeit en sterfte leidt. Gegevens over langetermijnresultaten en over een vergelijking met een pneumonectomie ontbreken.
Niveau 3: C Vogt-Moykopf 1983, (32) Read 1993, (33) Rendina 1999. (35)

Bij groei van een longtumor door de pleura parietalis wordt de resectie uitgebreid met meenemen van de pleura parietalis (een extrapleurale resectie). Bij groei door de thoraxwand wordt het aangetaste deel van de thoraxwand ‘en bloc' bij de longresectie betrokken. Er zijn aanwijzingen dat een gescheiden resectie (eerst extrapleuraal en daarna thoraxwand) de prognose verslechtert. De 5-jaarsoverleving varieert van 16 en 56% indien de resectie compleet is en de lymfeklieren niet zijn aangetast.
Niveau 3: C Ratto 1991, (36) Shah 1994, (38) Pitz 1996, (64) Downey 1999, (39) Elia 2001, (41) Magdeleinat 2001. (40)

Tumoren die doorgroeien tot in het pericard en diafragma, zijn resectabel met een acceptabele overleving.
Niveau 3: C Weksler 1997, (43) Rocco 1999, (44) Riquet 2000, (45) Fujino 2000, (46) Burt 1987. (47)

Indien meer tumoren in dezelfde kwab (T3) of in verschillende kwabben (T4 aan dezelfde kant, anders M1a) voorkomen en er is geen pleuritis carcinomatosa (M1a) aantoonbaar, is toch vaak een resectie nog mogelijk.
Niveau 3: C Detterbeck 2001, (58) Battafarno 2002. (65)

Indien een T4-status peroperatief wordt vastgesteld, op basis van doorgroei in de aortawand, de vena cava superior, het atrium, het intrapericardiaal gelegen deel van de arteria pulmonalis, de wervelkolom, het mediastinum, of tot in de trachea, kan in sterk geselecteerde gevallen een complete resectie worden verricht. De 5-jaarsoverleving varieert in die gevallen tussen 14 en 42%.
Niveau 3: C Tsuchiya 1994, (53) Mathisen 1991, (51) Tsuchiya 1990, (52) Roviaro 2001, (66) Dartevelle 1997, (54) De Meester 1989, (56) Detterbeck 2001, (67) Grunenwald 2002. (57)

Indien een T4-status peroperatief wordt vastgesteld, op basis van doorgroei in de truncus pulmonalis, komt patiënt niet in aanmerking voor resectie. Doorgroei door de oesophagus wordt als irresectabel beschouwd, maar er is geen literatuur die dit ondersteunt.
Niveau 3: C Detterbeck 2001. (58)

T1-T2-tumoren
In een, inmiddels als klassiek te beschouwen, artikel hebben Ginsberg et al. in 1995 namens de Lung Cancer Study Group een prospectief gerandomiseerd onderzoek beschreven, waarin bij 247 patiënten met een T1N0-tumor de resultaten van een lobectomie worden vergeleken met die van een kleinere resectie (1). Een lobectomie bleek 75% minder lokaal recidieven te veroorzaken (6,4% versus 17,2%), en bovendien overleden in de groep met een kleinere resectie er 50% meer patiënten aan het bronchuscarcinoom. De 5-jaarsoverleving was 44% bij een kleine resectie tegen 65% na een lobectomie. Hoewel in 1996 door Rubenstein et al. correcties op dit artikel zijn beschreven waarbij 41% toename in het totale aantal overleden patiënten en 47% toename in het aantal patiënten dat overleed met kanker respectievelijk verminderde naar 26 en 28%. Daardoor was er geen significant verschil meer tussen de gerandomiseerde armen. Hoewel deze correcties zijn doorgevoerd bleek dit geen verschil te maken met hun conclusies. Anderen hadden voorheen in onderzoeken waarin de resultaten van een lobectomie werden vergeleken met een wig- of segmentresectie, soortgelijke bevindingen gedaan (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6).
Landreneau et al. publiceerden in 1997 een onderzoek waarin 102 patiënten met een T1N0-NSCLC die een wigresectie ondergingen, werden vergeleken met 117 soortgelijke patiënten die een lobectomie ondergingen (7). De 5-jaarsoverleving van de patiënten met een open wigresectie was 58%, van de patiënten met een VATS-wigresectie 65% en van de patiënten die een lobectomie ondergingen 70%. Hun resultaten bevestigden derhalve de uitkomst van het onderzoek van de Lung Cancer Study Group (LCSG). In Japan werd in de jaren negentig een aantal onderzoeken verricht waarbij tumoren < 2 cm toch werden behandeld met een segmentresectie (8)  (9)  (10). Hierin werden hoge 5-jaarsoverlevingspercentages gevonden: 82% en 89%. In één van de onderzoeken was de longkankergerelateerde overleving 91%. In een recent overzicht vanuit de LCSG is het voortschrijdend inzicht in de waarde van sublobaire resectie samengevat (11). Er zijn aanwijzingen dat selectief toepassen van sublobaire resectie qua oncologische uitkomst gelijkwaardig is aan lobectomie. Een aantal factoren blijkt onafhankelijk van elkaar van belang te zijn voor een goede uitkomst; tumorgrootte (< 2 cm), gunstige histologie (adenocarcinoma in situ, vroeger BAC), negatieve hilaire en mediastinale lymfeklieren, een adequate resectiemarge van minimaal 2 cm. en het toepassen van adjuvante behandeling. Anatomische segmentresectie lijkt een adequatere ingreep dan een wigresectie te zijn. In afwachting van de uitkomst van lopende studies (CALGB 140503, JCOG 0804 en JCOG 0802) wordt aanbevolen dat voor iedere individuele patiënt een weloverwogen multidisciplinair advies wordt gegeven, refererend aan bovenstaande overwegingen.

Een beperktere resectie dan een lobectomie kan ook geïndiceerd zijn bij patiënten met een, meestal op basis van een beperkte longfunctie, hoog postoperatief sterfte- of morbiditeitrisico. De 5-jaarsoverleving van T1-T2-tumoren na een segment- of wigresectie bij patiënten met een gecompromitteerde longfunctie varieert van 42 tot 69% (2)  (3)  (12)  (13). Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarin deze patiëntenpopulatie wordt vergeleken met in opzet curatieve radiotherapie.

Tumordoorgroei naar een andere kwab, bronchusostium of arteria pulmonalis
Indien tumorweefsel doorgroeit van de ene kwab in de andere of er doorgroei bestaat van tumorweefsel ter hoogte van het ostium van de bronchus of ingroei in de a. pulmonalis, kan een (bi)lobectomie niet voldoende zijn. Dan zal een pneumonectomie worden overwogen. Een pneumonectomie heeft echter een veel hogere morbiditeit en sterfte dan een lobectomie. In een ondezoek uit 1983, waarin door de Lung Cancer Study Group 2200 resecties werden onderzocht, was de sterfte na een pneumonectomie 6,2% en na een lobectomie 2,9% (14). In een recent onderzoek met 485 patiënten werden vergelijkbare percentages gevonden (15). De postoperatieve sterfte na een pneumonectomie was 8% en na een lobectomie 2,4%.

Er is één klein onderzoek bekend naar de resultaten van een pneumonectomie of een lobectomie met partiële resectie uit de andere kwab bij doorgroei van een tumor van de ene in de andere kwab (16).1 Bij 19 patiënten werd geen verschil in 5-jaarsoverleving gevonden.

Ook bij doorgroei centraal van het ostium van de bronchus en/of in de arteria pulmonalis wordt getracht een pneumonectomie te voorkomen. In die gevallen wordt nagegaan of een ‘sleeve'-lobectomie kan worden uitgevoerd. Ferguson en Lehman verrichtten een meta-analyse naar de resultaten van een ‘sleeve'-lobectomie en pneumonectomie in de Engelstalige literatuur tussen 1990 en 2003 (8). Van de 99 artikelen over ‘sleeve'-resecties voldeden er 14 aan gestelde criteria (zie tabel 1) (17)  (18)  (19)  (20)  (21)  (22)  (23)  (24)  (25)  (26)  (27)  (28)  (29)  (30). ‘Sleeve'-resecties blijken weliswaar iets vaker een lokaal recidief te geven dan een pneumonectomie, maar de langetermijnresultaten zijn beter. Daarnaast is de kwaliteit van leven beter en zijn ‘sleeve'-resecties ook kosteneffectiever. Uit series blijkt dat 5-8% van het totale aantal ingrepen in aanmerking komt voor een ‘sleeve'-lobectomie (31).

Indien doorgroei in de arteria pulmonalis een eenvoudige lobectomie niet mogelijk maakt, kan een ‘sleeve'-resectie van deze arterie worden gedaan, al of niet in combinatie met een ‘sleeve'-resectie van de bronchus (‘dubbele sleeve'). Vogt-Moykopf et al. publiceerden de eerste grote serie met 37 angioplastische ingrepen (32). Zij meldden een hoge postoperatieve sterfte van 17% bij een ‘dubbele sleeve'. Later werden in kleine series goede resultaten gemeld (33). Recenter werden in publicaties over ‘sleeve'-resectie incidenteel ‘dubbele sleeves' genoemd, zoals de 21 patiënten in het onderzoek van Okada et al (34). Zij vonden geen bijzondere complicaties door de reconstructie van de arteria pulmonalis. Er is weinig expliciete literatuur over het onderwerp. In feite is er slechts één groep die er veel over publiceerde (35). In een serie van 52 patiënten met een reconstructie van de arteria pulmonalis werden geen verhoogde morbiditeit en sterfte gevonden. De 5-jaarsoverleving was 38,3% voor de gehele groep.

Tabel 1 'Sleeve'-resectie en pneumonectomie. Literatuuroverzicht 1990-2003

T3-tumoren; tumordoorgroei naar de pleura parietalis of de thoraxwand
Uit diverse onderzoeken blijkt dat in geval van doorgroei van de tumor door de pleura parietalis en ingroei in de thoraxwand de chirurgische behandeling leidt tot een redelijke 5-jaarsoverleving. De getallen schommelen tussen 16% en 56% als de klieren niet zijn aangetast (N0) en de resectie compleet is geweest (36)  (37)  (38)  (39)  (40).

Controversieel is of tumor-‘spill' die optreedt bij een gescheiden resectie (longparenchym en thoraxwand), prognostisch van invloed is. De meeste auteurs benadrukken dat bij twijfel over extrapleurale uitbreiding van de tumor er primair moet worden gekozen voor ‘en bloc' meenemen van de aangedane thoraxwand (36)  (39)  (41)  (42). Vermeende doorgroei met thoraxwandresectie veroorzaakt nauwelijks meer postoperatieve morbiditeit, terwijl een gescheiden resectie van parenchym en thoraxwand bij werkelijke doorgroei de prognose waarschijnlijk verslechtert.

T4-tumoren; doorgroei tumor diafragma, pericard, mediastinum
Doorgroei in het diafragma komt zelden voor: in een serie uit het Memorial Sloan Kettering Cancer Center slechts bij 17 van de 1000 patiënten (43). De prognose is beperkt: de 5-jaarsoverleving is 20%. Resectie ‘en bloc' is betrekkelijk eenvoudig. Het diafragmadefect wordt primair gesloten of met behulp van een marlex-prothese (44)  (45). Ook een resectie van een deel van het pericard is eenvoudig (46). Doorgroei door het mediastinum is altijd beschouwd als prognostisch slecht, omdat het percentage N2-aantasting hoog is (47). Evaluatie in een recent onderzoek toont een prognose die vergelijkbaar is met die van patiënten met tumoren met thoraxwandinvasie (45).

T4-tumoren
De prognose van patiënten met T4-tumoren is slecht en behandeling dient in overleg met een centrum te worden uitgevoerd. Een behandeling is chemoradiotherapie met een 5-jaarsoverleving van 9-14% (48). Recentere literatuur over sequentiele chemoradiotherapie laten zien dat patiënten met een cT4N0M0 een 2-jaarsoverleving hebben van 74%. Ter illustratie is tabel 5.2 overgenomen uit het supplement van Chest van januari 2003 (48). Ervaringen in een Nederlands ziekenhuis bevestigen dat zorgvuldige selectie van belang is omdat de postoperatieve ziekenhuissterfte (19,1%) hoog is (49). De meeste artikelen over de chirurgische behandeling van T4-tumoren betreffen carinaresecties. De series komen echter uit enkele grote centra (50)  (51)  (52). Algemeen is geaccepteerd dat de resultaten in ervaren handen goed is, maar tegelijkertijd dat het om een grote ingreep gaat. Een carinaresectie wordt vrijwel uitsluitend aan de rechterzijde uitgevoerd. Links kan de ingreep in twee tempi worden uitgevoerd. Doorgroei van de tumor in de grote vaten betekent niet altijd dat de tumor irresectabel is. Bij de (49)  resectie van het linkeratrium gaat het veelal om tumoruitbreiding langs de v. pulmonalis. Resectie van de v. cava superior is technisch goed mogelijk met een redelijke 5-jaarsoverleving (53)  (54). De vena cava kan eenvoudig afgeklemd worden en reconstructie vindt plaats met een prothese of, indien een zijdelingse resectie verricht is, met primaire reconstructie. Tijdens het afklemmen moet de arteriële druk op peil worden gehouden. Bij doorgroei in de aorta bestaat in de meeste series het grootste deel uit patiënten bij wie de doorgroei beperkt is tot de adventitia. Er vindt dan een subadventitiële resectie plaats. Bij doorgroei door de gehele wand is theoretisch resectie mogelijk met behulp van cardiopulmonale bypass (55). De Meester et al. beschrijven 12 patiënten met wervelaantasting met een 5-jaarsoverleving van 42% (56). De laatste jaren is er in dit opzicht ervaring opgedaan bij de chirurgische behandeling van sulcus superior-tumoren (57). Doorgroei van de tumor in de oesophagus wordt algemeen als irresectabel beschouwd. Er bestaat geen literatuur die dit standpunt onderbouwt. Algemeen aanvaard is dat een pleuritis carcinomatosa irresectabel is. Meer tumoren in een kwab worden in de huidige 7e TNM-classificatie tot de T3-tumoren gerekend. Tijdens de ingreep is het vaak niet mogelijk een onderscheid te maken tussen multipel voorkomende synchrone longtumoren en intrapulmonaire metastasen. In beide gevallen is de prognose na een complete resectie met N0-status redelijk tot goed en gelden derhalve, voor de peroperatieve strategie, de principes zoals eerder beschreven voor afzonderlijke tumoren (58). In geval van atelectase of pneumonie van de gehele long geldt dat er moet worden beoordeeld of een ‘sleeve'-resectie mogelijk is teneinde een pneumonectomie te vermijden.

Tabel 2 Resultaten resectie T4-NSCLC

(nv) = niet vermeld

Lymfeklierstatus
Regionale (N1-)klieren worden altijd bij de resectie van het longparenchym betrokken. Eventuele aantasting van deze klieren wordt meestal ontdekt bij routinematig vriescoupe-onderzoek van het resectievlak. Bij aangetaste klieren kan het noodzakelijk zijn de resectie uit te breiden tot een ‘sleeve'-lobectomie. Dit heeft gezien de geringere morbiditeit en sterfte en behoud van meer longfunctie de voorkeur boven een pneumonectomie (34). Indien N2-klieren peroperatief worden gediagnosticeerd door middel van vriescoupe-onderzoek en tumor bevatten, volgt resectie mits deze compleet kan worden uitgevoerd. Onderdeel van de resectie is dan een in opzet curatieve complete mediastinale lymfeklierdissectie. In geval van aantasting van meerdere stations en/of fixatie respectievelijk ‘bulky' respectievelijk extracapsulaire groei, wordt afgezien van resectie en wordt de thorax gesloten.In gevallen waarin het hoogste intrathoracaal gelegen station bij vriescoupeonderzoek geen tumor blijkt te bevatten, kan alsnog tot een parenchymresectie besloten kunnen worden zeker als duidelijk is dat er  beperkingen van de niet-chirurgische therapie bestaat.

M-status
De M1-status is bij de peroperatieve beoordeling slechts relevant als er meer tumoren in verschillende kwabben zijn. Bij de operatieve behandeling worden dan de principes zoals eerder beschreven gevolgd. Dat betekent dat er een lobectomie in combinatie met een wigexcisie of een pneumonectomie moet worden uitgevoerd (58).