Uitgangsvraag

Consensus based update van de eerder evidence based (mei 2011) uitgewerkte vraag:

Wat is de plaats van stereotactische radiotherapie bij longtumoren?

Aanbeveling

Aanbevelingen evidence based (2011)

Stereotactische radiotherapie is een goede alternatieve behandeling voor patiënten die geen lobectomie of segmentresectie kunnen ondergaan. Stereotactische radiotherapie wordt geadviseerd voor inoperabele NSCLC-patiënten met perifeer gelegen tumoren zonder lymfekliermetastasen.

Aanbevelingen consensus based (2013)

De werkgroep is van mening dat SBRT voorafgegaan moet worden door een recente FDG-PET.  

De werkgroep is van mening dat stereotactische radiotherapie bij centraal gelegen tumoren zonder lymfkliermetastasen gegeven kan worden. De fractiedosis moet echter aangepast worden. Behandeling in studieverband is te overwegen.  

De werkgroep is van mening dat gestreefd moet worden naar het verkrijgen van een pathologische diagnose. Bij patiënten, die een hoog risico lopen op morbiditeit bij het verkrijgen van een PA-diagnose, kan worden besloten te bestralen zonder PA-diagnose.

 

Conclusies

Conclusies evidence based (2011)

Hoewel goed gerandomiseerd onderzoek naar de rol van stereotactische radiotherapie ontbreekt, heeft het duidelijk de voorkeur boven conventionele radiotherapie en mogelijk sublobaire resecties. De aard van de comorbiditeit is van invloed op de vraag in hoeverre sublobaire chirurgie daadwerkelijk is uitgesloten.

Niveau 3: Haasbeek 2008(49), Fakiris 2009(45), Timmerman 2010(54), Crabtree 2010(44), Rusthoven 2010(52), Grills 2010(47)

Op populatieniveau gemeten verbetert de overleving van oudere patiënten met stadium I NSCLC  door het toepassen van medische behandelingen.

Niveau 3: Palma 2010(51)

 

Conclusies consensus based (2013)

Er zijn aanwijzingen dat lymfkliermetastasen en metastasering op afstand uitgesloten kunnen worden door een FDG-PET scan voorafgaande aan SBRT. Vrijwel in alle studies werden enkel patiënten geïncludeerd welke met FDG-PET waren gestadiëerd.

Verstegen 2011(35); Grills 2012(5); Senthi 2013(26)

 

Er zijn aanwijzingen dat stereotactische radiotherapie met een aangepast fractioneringsschema gegeven kan worden bij centraal gelegen tumoren.

Chang 2008(3); Haasbeek 2011(7); Nuyttens 2012(19); Rowe 2012(22); Senthi 2013(27); Van Baardwijk 2012(2); Nestle 2013(18)

 

Er zijn aanwijzingen dat SBRT zonder PA-diagnose toegepast kan worden bij patiënten, bij wie invasieve weefseldiagnose een te hoog risico inhoudt.

Verstegen 2011(35); Widder 2011(37); Harkenrider 2013(8)

Samenvatting literatuur

(41)Literatuurbespreking evidence based (2011)

Conventionele radiotherapie (60 tot 66 Gy) is een veel gebruikte behandelmodaliteit voor patiënten met een resectabel longcarcinoom die een contra-indicatie hebben voor chirurgie [Ball 2008]. Helaas zijn de resultaten beduidend minder dan die met chirurgie. Bij radiotherapeutische behandeling is de lokale tumorcontrole in de orde van grootte van 40 tot 70% met 5-jaarsoverlevingspercentages van 5 tot 30. Voor chirurgie zijn de cijfers voor lokale tumorcontrole meer dan 80% en een 5-jaarsoverleving van 60-70% [Ball 2008(41); Haasbeek et al 2008(49)].

 

De laatste jaren zijn de resultaten van de radiotherapie aanzienlijk verbeterd door de ontwikkeling van de stereotactische radiotherapie (stereotactic body radiotherapy, SBRT). De dosis in het gezonde weefsel is bij de radiotherapie de belangrijkste limiterende factor. Bij de SBRT kan door het gebruik van zeer nauwkeurige technieken, betere planningsmethoden met o.a. het gebruik van meerdere, niet-coplanaire bundels een veel hogere dosis worden gegeven met acceptabele belasting van het gezonde weefsel [Timmerman et al 2006(53)]. Extreme hypofractionering met zeer hoge dosis per fractie is hiermee mogelijk geworden. Deze behandeltechnieken eisen een grote fysische kennis van de radiotherapeuten en fysici van desbetreffende radiotherapieafdelingen.

 

Hypofractionering met behulp van SBRT heeft zijn intrede gedaan bij de behandeling van resectabele longtumoren bij inoperabele patiënten. Vaak worden drie tot acht fracties gebruikt. Hoge lokale tumorcontrole werd gerapporteerd. Hypofractionering is patiëntvriendelijk en heeft ook radiobiologische voordelen [Ball 2008(41)].

 

De gerapporteerde bestralingsschema`s die gebruikt worden bij SBRT kunnen niet simpel worden vergeleken met de conventionele fractionering omdat de fractiedosis niet hetzelfde is. Door het berekenen van de BED (biologisch effectieve dosis) kunnen de verschillende fractioneringschema`s wel met elkaar worden vergeleken. De BED is gebaseerd op een mathematisch model (het linear quadratic model) dat is afgeleid van experimentele data verkregen bij de bestudering van de radiatierespons van epitheliaal weefsel [Fowler 2004(46)]. Ook voor SBRT lijkt dit model op te gaan (tot een fractiedosis van 12 Gy) [Borst 2009(42)]. Conventionele schema’s hebben een BED tussen de 70-80 Gy. SBRT schema’s gebruiken schema’s die equivalent zijn met een BED > 100 Gy.

 

Resultaten en de toxiciteit van SBRT studies tot 2008 waarin op zijn minst veertig patiënten met stadium I NSCLC zijn opgenomen in tabel 5.7 (zie hieronder). Lokale tumorcontrole met schema’s van een BED >  100 Gy is rond de 90%. Enkele prospectieve studies geven ook zeer goede lokale tumorcontrole na twee jaar van 85%. Lang niet alle studies hadden een pathologische verificatie van de tumor ter beschikking. Een recent systemic review bevestigt nogmaals deze resultaten [Chi 2010(43)]. De introductie van SBRT in de Amsterdamse regio leidde tot een 16% groter radiotherapie gebruik, meer SBRT voor de oudere NSCLC-patiënten met stadium I en een verbeterde overleving in deze SBRT groep [Palma 2010(51)]. De beschreven toxiciteit van de behandeling is zeer laag. Zeer lage percentages van radiatiepneumonitis en ribfracturen worden gerapporteerd. Ernstige late toxiciteit wordt gerapporteerd in < 3% van de patiënten. De lokalisatie van de laesie blijkt van belang voor de toxiciteit. Bij centrale tumoren, vooral dicht bij de oesofagus en de hoofdbronchieën, zijn pulmonale complicaties > grade II (late RTOG gradering: pneumonitis en tracheoesofageale fistels) gerapporteerd bij een BED > 180-210 Gy. Bij een ‘risk-adapted approach’ met een BED van 105 Gy is de toxiciteit minder [Lagerwaard 2008]. Voor tumoren groter dan 3 cm is een hogere dosis nodig om een optimale tumorcontrole te bereiken. Acute bijwerkingen zijn ook bij de oudere patiënten (≥ 75 jaar) ongewoon. Late Radiation Therapy Oncology Group graad 3 of meer toxiciteit kwam bij minder dan 10% van de NSCLC patiënts [Haasbeek 2010(48)].

 

Over de keuze tussen chirurgie en SBRT bij operabele patiënten zijn geen gerandomiseerde gegevens beschikbaar. Een retrospectieve vergelijking van inoperable stadium I NSCLC-patiënten met een historisch vergelijkbare patiëntengroep die met een wigexcisie waren behandeld liet vergelijkbare resultaten zien in termen van regionale en locoregionale recidieven en metastasen op afstand [Grills 2010(47)]. Andere recente studies geven dezelfde resultaten [Crabtree 2010(44); Rusthoven 2010(52); Fakiris 2009(45)]. Tenslotte wordt in een tweetal recente editorials geconcludeerd dat er momenteel nog geen argumenten zijn om op dit moment aan de keuze van chirurgie als eerstekeusbehandeling te tornen [Timmerman 2010(54); Altorki 2010(40)]. Ook voor de keuze tussen beperkte chirurgie (wigresecties) en SBRT zijn nog onvoldoende data beschikbaar. Welke vorm van lokale behandeling het beste is zal de toekomst moeten uitwijzen.

 

Om in aanmerking te komen voor SBRT dient de tumor aan een aantal voorwaarden te voldoen. De tumor dient perifeer gelegen te zijn, en kleiner dan 5 cm groot. Er mag geen lymfeklier-metastasering zijn. Over de veiligheid van centraal gelegen tumoren zijn tegenstrijdige artikelen verschenen [Haasbeek 2008(49); Timmerman 2010(54)].

 

Aanvullende literatuurbespreking consensus based (2013)

Er zijn nog geen gerandomiseerde studies tussen resectie en SBRT beschikbaar. Wel zijn er een aantal retrospectieve cohortstudies, systematische reviews, en expert opinies verschenen waar geen verschil tussen lobectomie en SBRT qua overleving en tumorcontrole uitkomt [Onishi 2011(20); Lagerwaard 2012(12); Fernando 2012(4); Timmerman 2013(33); Verstegen 2013(34); Solda 2013(28)]. De internationale discussie over de plaats van SBRT bij patiënten, die in principe medisch operabel zijn, is nog niet gesloten [Senan 2013(24); Louie 2013(15); Schil van 2013(23); Moghanaki 2013(16)]. Twee prospectieve studies (JCOG 0403 en RTOG 0618), die operabele patiënten includeerden, zijn afgesloten maar nog niet gepubliceerd.

Twee retrospectieve analyses lieten een betere overleving zien na SBRT ten opzichte van conventionele radiotherapie bij NSCLC stadium I [Widder 2011; Jeppesen 2013].

 

Vrijwel alle gepubliceerde retrospectieve en prospectieve studies over SBRT includeerden alleen of vooral FDG-PET-gestadieerde patiënten [Solda 2013(28); Grills 2012(5); Senthi 2012(25); Verstegen 2011(35)). Bij inoperabele patiënten is het vaak moeilijk een pathologisch bevestigde diagnose te verkrijgen als gevolg van co-morbiditeit. In retrospectieve studies waren de uitkomsten, met en zonder histologische bevestiging van de diagnose, niet verschillend. Het ontbreken van een pathologische diagnose zou kunnen worden geaccepteerd bij een hoge kans op maligniteit en indien een biopt of operatie tot een te hoog risico zou leiden [Widder 2011(37); Verstegen 2011(35); Harkenrider 2013(8)].

 

De kwaliteit van het leven wordt door SBRT, in tegenstelling tot conventionele radiotherapie of chirurgie, niet of nauwelijks negatief beïnvloed [Widder 2011(37); Lagerwaard 2012(12); Videtic 2013(36)].

Het risico op  radiatiepneumonitis na SBRT is in het algemeen laag [Huang 2012(9); Liu 2012(14); Guckenberger 2010(6)], waarbij de aanwezigheid van (ernstige) COPD de kans op radiatiepneumonitis niet verhoogt [Takeda 2012(30); Palma 2012(21)]. De kans op fatale radiatiepneumonitis kan verhoogd zijn bij patiënten met interstitiële longziekte [Yamaguchi 2013(39); Takeda 2013(31)]. Het risico op thoraxwandtoxiciteit (pijn; ribfracturen) is dosisafhankelijk maar geeft zelden aanleiding tot ernstige klinische problemen [Andolino 2011(1); Mutter 2012(17); Stephans 2012(29); Taremi 2012(32); Woody 2012(38)]. Radiatie geïnduceerde atelectase als complicatie na SBRT is  eveneens zeldzaam en dosisafhankelijk [Karlsson 2013(11)]. Alhoewel er al een aantal retrospectieve studies verschenen zijn over bestraling van centraal gelegen  tumoren [Haasbeek 2011(7); Nuyttens 2012(19); Rowe 2012(22); Senthi 2013a(26); Senthi 2013b(27); Baardwijk van 2012(2); Chang 2008(3)] is er over het optimale veilig te geven bestralingsschema en het maximaal toelaatbare tumorvolume geen consensus [Baardwijk van 2012(2); Nestle 2013(18)]. Er is echter consensus, dat het bestralingsschema aangepast moet worden in verband met de mogelijke toxiciteit van centrale luchtwegen, bloedvaten en hart. 

 

Tabel: Studies met 40 of meer patiënten over stereotactische radiotherapie tot na 2008.

Referenties

  1. 1 - Andolino DL, Forquer JA, Henderson MA, Barriger RB, Shapiro RH, Brabham JG, et al. Chest wall toxicity after stereotactic body radiotherapy for malignant lesions of the lung and liver. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(3):692-697. [link]
  2. 2 - Baardwijk van A, Tome W, Elmpt van W, et al. Is high-dose stereotactic body radiotherapy (SBRT) for stage I non-small cell lung cancer (NSCLC) overkill? A systematic review. Radiother Oncol 2012;105(2):145-149. [link]
  3. 3 - Chang J, Balter P, Dong L, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy in Centrally and Superiorly Located Stage I or Isolated Recurrent Non-Small-Cell Lung Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 15;72(4):967-71. [link]
  4. 4 - Fernando HC, Timmerman R. American College of Surgeons Oncology Group Z4099/Radiation Therapy Oncology Group 1021: a randomized study of sublobar resection compared with stereotactic body radiotherapy for high-risk stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):S35-8. [link]
  5. 5 - Grills IS, Hope AJ, Guckenberger M, et al. A collaborative analysis of stereotactic lung radiotherapy outcomes for early-stage non-small-cell lung cancer using daily online cone-beam computed tomography image-guided radiotherapy. J Thorac Oncol 2012;7(9):1382-1393. [link]
  6. 6 - Guckenberger M, Baier K, Polat B, Richter A, Krieger T, Wilbert J, et al. Dose-response relationship for radiation-induced pneumonitis after pulmonary stereotactic body radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 2010 10;97(1):65-70. [link]
  7. 7 - Haasbeek CJ, Lagerwaard FJ, Slotman BJ, et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy for centrally located early-stage lung cancer. J Thorac Oncol 2011;6(12):2036-2043. [link]
  8. 8 - Harkenrider M, Bertke M, Dunlap N. Stereotactic Body Radiation Therapy for Unbiopsied Early-stage Lung Cancer: A Multi-Institutional Analysis. Am J Clin Oncol 2013 May 8. [link]
  9. 9 - Huang K, Dahele M, Senan S, et al. Radiographic changes after lung stereotactic ablative radiotherapy (SABR)--can we distinguish recurrence from fibrosis? A systematic review of the literature. Radiother Oncol 2012;102(3):335-342. [link]
  10. 10 - Jeppesen S, Schytte T, Jensen H, et al. Stereotactic body radiation therapy versus conventional radiation therapy in patients with early stage non-small cell lung cancer: An updated retrospective study on local failure and survival rates. Acta Oncol 2013;52(7):1552-1558. [link]
  11. 11 - Karlsson K, Nyman J, Baumann P, et al. Retrospective cohort study of bronchial doses and radiation-induced atelectasis after stereotactic body radiation therapy of lung tumors located close to the bronchial tree. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87(3):590-595. [link]
  12. 12 - Lagerwaard FJ, Verstegen NE, Haasbeek CJ, et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy in patients with potentially operable stage I non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(1):348-53. [link]
  13. 13 - Lagerwaard F, Aaronson N, Gundy C, et al. Patient-reported quality of life after stereotactic ablative radiotherapy for early-stage lung cancer. J Thorac Oncol 2012;7(7):1148-1154. [link]
  14. 14 - Liu H, Zhang X, Vinogradskiy Y, Swisher S, et al. Predicting radiation pneumonitis after stereotactic ablative radiation therapy in patients previously treated with conventional thoracic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(4):1017-1023. [link]
  15. 15 - Louie AV, Senthi S, Palma DA. Surgery versus SABR for NSCLC. Lancet Oncol 2013;14(12):e491. [link]
  16. 16 - Moghanaki D, Karas T. Surgery versus SABR for NSCLC. Lancet Oncol 2013;14(12):e490-1. [link]
  17. 17 - Mutter RW, Liu F, Abreu A, Yorke E, Jackson A, Rosenzweig KE. Dose-volume parameters predict for the development of chest wall pain after stereotactic body radiation for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):1783-1790. [link]
  18. 18 - Nestle U, Faivre-Finn C, Deruysscher D, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) in central non-small cell lung cancer (NSCLC): Solid evidence or "no-go"? Radiother Oncol. 2013;109(1):178-9. [link]
  19. 19 - Nuyttens J, van der Voort van Zyp,N, et al. Outcome of four-dimensional stereotactic radiotherapy for centrally located lung tumors. Radiother Oncol 2012;102(3):383-387. [link]
  20. 20 - Onishi H, Shirato H, Nagata Y, Hiraoka M, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for operable stage I non-small-cell lung cancer: can SBRT be comparable to surgery? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(5):1352-8. [link]
  21. 21 - Palma D, Lagerwaard F, Rodrigues G, Haasbeek C, Senan S. Curative treatment of Stage I non-small-cell lung cancer in patients with severe COPD: stereotactic radiotherapy outcomes and systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(3):1149-1156. [link]
  22. 22 - Rowe B, Boffa D, Wilson L, et al. Stereotactic body radiotherapy for central lung tumors. J Thorac Oncol 2012;7(9):1394-1399. [link]
  23. 23 - Schil van P, Meerbeeck van J. Surgery or radiotherapy for early-stage lung cancer--a potential comparison bias. Lancet Oncol 2013;14(10):e390. [link]
  24. 24 - Senan S, Paul M, Lagerwaard F. Treatment of early-stage lung cancer detected by screening: surgery or stereotactic ablative radiotherapy? Lancet Oncol 2013;14(7):e270-4. [link]
  25. 25 - Senthi S, Lagerwaard F, Haasbeek C, et al. Patterns of disease recurrence after stereotactic ablative radiotherapy for early stage non-small-cell lung cancer: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2012;13(8):802-809. [link]
  26. 26 - Senthi S, Dahele M, Slotman B, et al. Investigating strategies to reduce toxicity in stereotactic ablative radiotherapy for central lung tumors. Acta Oncol 2013 Sep 20. [link]
  27. 27 - Senthi S, Haasbeek C, Slotman BJ, et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy for central lung tumours: a systematic review. Radiother Oncol 2013;106(3):276-282. [link]
  28. 28 - Solda F, Lodge M, Ashley S, et al. Stereotactic radiotherapy (SABR) for the treatment of primary non-small cell lung cancer; Systematic review and comparison with a surgical cohort. Radiother Oncol 2013;109(1):1-7. [link]
  29. 29 - Stephans KL, Djemil T, Tendulkar RD, et al. Prediction of chest wall toxicity from lung stereotactic body radiotherapy (SBRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(2):974-980. [link]
  30. 30 - Takeda A, Kunieda E, Ohashi T, et al. Severe COPD is correlated with mild radiation pneumonitis following stereotactic body radiotherapy. Chest 2012;141(4):858-866. [link]
  31. 31 - Takeda A, Sanuki N, Enomoto T, et al. Subclinical interstitial lung disease: Is it a risk factor for fatal radiation pneumonitis following stereotactic body radiotherapy? Lung Cancer 2014;83(1):112. [link]
  32. 32 - Taremi M, Hope A, Lindsay P, et al. Predictors of radiotherapy induced bone injury (RIBI) after stereotactic lung radiotherapy. Radiat Oncol 2012 ;7:159-717X-7-159. [link]
  33. 33 - Timmerman RD, Fernando HC. A radiation oncologist's and thoracic surgeon's view on the role of stereotactic ablative radiotherapy for operable lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2013;25(1):8-13. [link]
  34. 34 - Verstegen NE, Oosterhuis JW, Palma DA, et al. Stage I-II non-small-cell lung cancer treated using either stereotactic ablative radiotherapy (SABR) or lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS): outcomes of a propensity score-matched analysis. Ann Oncol 2013;24(6):1543-1548. [link]
  35. 35 - Verstegen N, Lagerwaard F, Haasbeek C, et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy following a clinical diagnosis of stage I NSCLC: comparison with a contemporaneous cohort with pathologically proven disease. Radiother Oncol 2011;101(2):250-254. [link]
  36. 36 - Videtic G, Reddy C, Sorenson L. A prospective study of quality of life including fatigue and pulmonary function after stereotactic body radiotherapy for medically inoperable early-stage lung cancer. Support Care Cancer 2013;21(1):211-218. [link]
  37. 37 - Widder J, Postmus D, Ubbels J, et al. Survival and quality of life after stereotactic or 3D-conformal radiotherapy for inoperable early-stage lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(4):e291-7. [link]
  38. 38 - Woody NM, Videtic GM, Stephans KL, et al. Predicting chest wall pain from lung stereotactic body radiotherapy for different fractionation schemes. Int J Radiat Oncol Biol Phys;83(1):427-434. [link]
  39. 39 - Yamaguchi S, Ohguri T, Ide S, et al. Stereotactic body radiotherapy for lung tumors in patients with subclinical interstitial lung disease: The potential risk of extensive radiation pneumonitis. Lung Cancer 2013;82(2):260-265. [link]
  40. 40 - Altorki NK. Stereotactic body radiation therapy versus wedge resection for medically inoperable stage I lung cancer: tailored therapy or one size fits all? J Clin Oncol 28:905-907, 2010. [link]
  41. 41 - Ball D. Extracranial stereotactic body radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer: still investigational or standard of care? J Thorac Oncol 3:1209-1210, 2008. [link]
  42. 42 - Borst GR, Ishikawa M, Nijkamp J, Hauptmann M, Shirato H, Onimaru R, van den Heuvel MM, Belderbos J, Lebesque JV, Sonke JJ. Radiation pneumonitis in patiënts treated for malignant pulmonary lesions with hypofractionated radiation therapy. Radiother Oncol 91:307-313, 2009. [link]
  43. 43 - Chi A, Liao Z, Nguyen NP, Xu J, Stea B, Komaki R. Systemic review of the patterns of failure following stereotactic body radiation therapy in early-stage non-small-cell lung cancer: clinical implications. Radiother Oncol 94:1-11, 2010. [link]
  44. 44 - Crabtree TD, Denlinger CE, Meyers BF, El Naqa I, Zoole J, Krupnick AS, Kreisel D, Patterson GA, Bradley JD. Stereotactic body radiation therapy versus surgical resection for stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 140:377-386, 2010. [link]
  45. 45 - Fakiris AJ, McGarry RC, Yiannoutsos CT, et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: Four-year results of a prospective phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 75:677–682, 2009. [link]
  46. 46 - Fowler JF, Welsh JS, Howard SP. Loss of biological effect in prolonged fraction delivery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:242-249, 2004. [link]
  47. 47 - Grills IS, Mangona VS, Welsh R, et al. Outcomes after stereotactic lung radiotherapy or wedge resection for stage I non–small-cell lung cancer (NSCLC) J Clin Oncol 28:928–935, 2010. [link]
  48. 48 - Haasbeek CJ, Lagerwaard FJ, Antonisse ME, Slotman BJ, Senan S. Stage I nonsmall cell lung cancer in patiënts aged > or =75 years: outcomes after stereotactic radiotherapy. Cancer 116:406-4014, 2010. [link]
  49. 49 - Haasbeek CJ, Senan S, Smit EF, Paul MA, Slotman BJ, Lagerwaard FJ. Critical review of nonsurgical treatment options for stage I non-small cell lung cancer. Oncologist 13:309-319, 2008. [link]
  50. 50 - Haasbeek CJ, Senan S, Smit EF, Paul MA, Slotman BJ, Lagerwaard FJ. Critical review of nonsurgical treatment options for stage I non-small cell lung cancer. Oncologist 13:309-319, 2008. [link]
  51. 51 - Palma D, Visser O, Lagerwaard FJ, Belderbos J, Slotman BJ, Senan S. Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patiënts with stage I non–small-cell lung cancer: A population-based time-trend analysis. J Clin Oncol 28:5153-5159; 2010. [link]
  52. 52 - Rusthoven KE, Pugh TJ. Stereotactic Body Radiation Therapy for Inoperable Lung Cancer. JAMA 303:2354-2355, 2010. [link]
  53. 53 - Timmerman R, Galvin J, Michalski J, Straube W, Ibbott G, Martin E, Abdulrahman R, Swann S, Fowler J, Choy H. Accreditation and quality assurance for Radiation Therapy Oncology Group: Multicenter clinical trials using Stereotactic Body Radiation Therapy in lung cancer. Acta Oncol 45:779-786, 2006. [link]
  54. 54 - Timmerman R, Paulus R, Galvin J, Michalski J, Straube W, Bradley J, Fakiris A, Bezjak A, Videtic G, Johnstone D, Fowler J, Gore E, Choy H. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 303:1070-1076, 2010. [link]
  55. 55 - Timmerman R, Paulus R, Galvin J, Michalski J, Straube W, Bradley J, Fakiris A, Bezjak A, Videtic G, Johnstone D, Fowler J, Gore E, Choy H. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 303:1070-1076, 2010. [link]

Overwegingen

Overige overwegingen (2011)

Helaas zijn de meeste gepubliceerde studies retrospectieve casestudies. Gerandomiseerde fase II- en –III-studies ontbreken. Er zijn geen studies waarin op een gerandomiseerde wijze conventionele radiotherapie vergeleken wordt met SBRT. Ook zijn de verschillende hypofractioneringsschema’s niet gerandomiseerd met elkaar vergeleken. Dit heeft aanleiding gegeven tot debat binnen de radiotherapie gemeenschap. Men is het er over eens dat het veilig is en dat een zeer goede lokale tumorcontrole kan worden verkregen (>80%) met dosis van 45-60 Gy in 3 fracties. Het risico op een radiatiepneumonitis lijkt acceptabel te zijn. Er zijn echter nog geen lange termijn gegevens over de late toxiciteit van SBRT, speciaal bij T2-tumoren. Ook zijn er onvoldoende kwaliteit van leven-gegevens. De therapie van centraal gelegen tumoren is, gezien de hogere toxiciteit ook nog een bron van discussie. De resultaten van lopende studies (EORTC LUNGTECH trial en RTOG 0813) dienen nog te worden afgewacht voordat verdergaande uitspraken kunnen worden gedaan.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-10-2014

Laatst geautoriseerd : 17-10-2014

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Update 2014

Voor het reviseren van de onderdelen m.b.t. systemische therapie is een subwerkgroep samengesteld met drie door de NVALT gemandateerde longartsen, later voor het onderdeel moleculaire diagnostiek aangevuld met twee door de NVVP gemandateerde pathologen.

 

Voor het reviseren van de onderdelen m.b.t. radiotherapie is een subwerkgroep samengesteld met zeven door de NVRO gemandateerde radiotherapeuten.

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen, longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

 

Update 2014: leden van de subwerkgroepen

Mw. Dr. J.S.A. Belderbos, Radiotherapeut, Voorzitter subwerkgroep, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Mw. Drs. L.W. van Bockel, Radiotherapeut, Haga Ziekenhuis, Den Haag

Prof. Dr. D.K.M. De Ruysscher, Radiotherapeut , Universitair Ziekenhuis Leuven

Mw. Drs. E.M.T. Dieleman, Radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. A.M.C. Dingemans, Longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Prof. Dr. H.J.M. Groen, Longarts, voorzitter subwerkgroep, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. C.J.A. Haasbeek , Radiotherapeut, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. J. Sietsma, Patholoog, Martini Ziekenhuis, Groningen

Prof. Dr. E.F. Smit, Longarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. F.B.J.M. Thunnissen, Patholoog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Mw. Dr. E.G.C. Troost, Radiotherapeut, Maastro Clinic, Maastricht

Dr. J. Widder, Radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen


Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.