Uitgangsvraag

Wat is de intraoperatieve beoordeling van type resectie en irresectabiliteit per tumorstatus?

Aanbeveling

  • Bij operabele patiënten met een NSCLC waarvan de groei beperkt is tot één kwab, is een lobectomie met systematische mediastinale lymfeklierdissectie de behandeling van keuze.
  • Patiënten met zodanig beperkte longfunctie dat een lobectomie niet mogelijk is, komen - wanneer chirurgie wordt overwogen - in aanmerking voor een segmentresectie of eventueel wigexcisie, als de tumor daarmee compleet kan worden gereseceerd. Stereotactische radiotherapie dient overwogen te worden (voor argumentatie zie verder in de richtlijn).
  • Indien een longtumor uitgaande van een kwab doorgroeit in een naastgelegen kwab, wordt in beginsel een lobectomie met een wigresectie uit de naastgelegen kwab uitgevoerd. Indien het om een centrale tumor gaat, wordt gekozen voor een bilobectomie of pneumonectomie.
  • Indien ten gevolge van groei van de tumor tot op of voorbij het niveau van het ostium van een bronchus een conventionele lobectomie niet mogelijk is, is een ‘sleeve'-lobectomie aan te raden als hiermee een complete resectie mogelijk is, ook als de longfunctie van patiënt een pneumonectomie toelaat.
  • Bij groei van een longtumor in de richting van de thoraxwand wordt bij twijfel of de tumor door de pleura parietalis groeit, direct gekozen voor ‘en bloc' meenemen van het aangetaste deel van de thoraxwand.
  • Indien peroperatief blijkt dat een tumor groeit tot het intrapericardiaal gelegen deel van de arteria pulmonalis, is het vaak mogelijk een pneumonectomie uit te voeren.
  • Indien peroperatief blijkt dat een longtumor zich uitbreidt tot aan of in de hoofdcarina, waardoor een conventionele pneumonectomie niet mogelijk is, wordt gestreefd naar een ‘sleeve'-lobectomie. Indien dit niet mogelijk is, wordt aan de rechterzijde direct nagegaan of een ‘sleeve'-pneumonectomie kan worden uitgevoerd. Links kan een ‘sleeve'-pneumonectomie in 2 tempi plaatsvinden. Verwijzing naar een centrum is aangewezen.
  • Indien peroperatief blijkt dat een longtumor groeit tot in de vena cava superior, de adventitia van de aortawand, het pericard of het diafragma, is primaire resectie niet a priori uitgesloten.
  • Indien peroperatief blijkt dat een longtumor tot in de wervelkolom groeit of substantieel tot in het linkeratrium, is deze slechts zelden resectabel.
  • Indien peroperatief blijkt dat een longtumor groeit tot in de truncus pulmonalis of door de gehele wand van de aorta of heeft geleid tot pleuritis carcinomatosa, is er sprake van irresectabiliteit. Mogelijk geldt dat ook voor doorgroei in de oesophagus.
  • Indien peroperatief blijkt dat er meer tumoren in één kwab voorkomen (T3), wordt een lobectomie uitgevoerd. Indien meerdere tumoren in verschillende kwabben voorkomen (T4), is een primaire resectie een optie.

Conclusies

Bij patiënten met een T1N0- of T2N0-NSCLC biedt een lobectomie de beste prognose en de laagste kans op lokaal recidief en is derhalve in die gevallen de resectie van keuze.
Niveau 2: A2 Ginsberg 1995; (1) B Jensik 1979, (59) Erret 1985, (2) Temeck 1992, (3) Weissberg 1993, (4) Warren 1994, (5) Martini1994, (60) Landreneau 1997. (7)

Indien comorbiditeit een lobectomie niet mogelijk maakt, is er bij patiënten met een T1N0- of T2N0-NSCLC wel plaats voor bij voorkeur een segmentresectie of eventueel een wigexcisie, op voorwaarde dat de resectie compleet is.
Niveau 2: B Erret 1985, (2) Pastorino 1991, (13) Weissberg 1993, (4) Landreneau 1997, (7) Jeremic 2002. (61)

Bij een longtumor die uitgaat van een kwab en doorgegroeid is in een naastgelegen kwab, geeft een lobectomie met een wigexcisie waarschijnlijk dezelfde resultaten als een pneumonectomie. Bij deze afweging zal rekening worden gehouden met de hogere postoperatieve sterfte van een pneumonectomie.
Niveau 3: C Okada 1999, (62) Ginsberg 1983, (14) Alexiou 2003. (15)

De postoperatieve morbiditeit en sterfte van een ‘sleeve'-resectie zijn geringer dan van een pneumonectomie, terwijl de 5-jaarsoverleving vergelijkbaar is. Bij iedere centraal groeiende tumor moet derhalve worden nagegaan of een ‘sleeve'-lobectomie kan worden uitgevoerd.
Niveau 3: B Ferguson 2003. (63)

Er zijn aanwijzingen dat indien een tumor doorgroeit door de artera pulmonalis, een resectie met reconstructie van de arteria pulmonalis niet tot verhoogde morbiditeit en sterfte leidt. Gegevens over langetermijnresultaten en over een vergelijking met een pneumonectomie ontbreken.
Niveau 3: C Vogt-Moykopf 1983, (32) Read 1993, (33) Rendina 1999. (35)

Bij groei van een longtumor door de pleura parietalis wordt de resectie uitgebreid met meenemen van de pleura parietalis (een extrapleurale resectie). Bij groei door de thoraxwand wordt het aangetaste deel van de thoraxwand ‘en bloc' bij de longresectie betrokken. Er zijn aanwijzingen dat een gescheiden resectie (eerst extrapleuraal en daarna thoraxwand) de prognose verslechtert. De 5-jaarsoverleving varieert van 16 en 56% indien de resectie compleet is en de lymfeklieren niet zijn aangetast.
Niveau 3: C Ratto 1991, (36) Shah 1994, (38) Pitz 1996, (64) Downey 1999, (39) Elia 2001, (41) Magdeleinat 2001. (40)

Tumoren die doorgroeien tot in het pericard en diafragma, zijn resectabel met een acceptabele overleving.
Niveau 3: C Weksler 1997, (43) Rocco 1999, (44) Riquet 2000, (45) Fujino 2000, (46) Burt 1987. (47)

Indien meer tumoren in dezelfde kwab (T3) of in verschillende kwabben (T4 aan dezelfde kant, anders M1a) voorkomen en er is geen pleuritis carcinomatosa (M1a) aantoonbaar, is toch vaak een resectie nog mogelijk.
Niveau 3: C Detterbeck 2001, (58) Battafarno 2002. (65)

Indien een T4-status peroperatief wordt vastgesteld, op basis van doorgroei in de aortawand, de vena cava superior, het atrium, het intrapericardiaal gelegen deel van de arteria pulmonalis, de wervelkolom, het mediastinum, of tot in de trachea, kan in sterk geselecteerde gevallen een complete resectie worden verricht. De 5-jaarsoverleving varieert in die gevallen tussen 14 en 42%.
Niveau 3: C Tsuchiya 1994, (53) Mathisen 1991, (51) Tsuchiya 1990, (52) Roviaro 2001, (66) Dartevelle 1997, (54) De Meester 1989, (56) Detterbeck 2001, (67) Grunenwald 2002. (57)

Indien een T4-status peroperatief wordt vastgesteld, op basis van doorgroei in de truncus pulmonalis, komt patiënt niet in aanmerking voor resectie. Doorgroei door de oesophagus wordt als irresectabel beschouwd, maar er is geen literatuur die dit ondersteunt.
Niveau 3: C Detterbeck 2001. (58)

Samenvatting literatuur

T1-T2-tumoren
In een, inmiddels als klassiek te beschouwen, artikel hebben Ginsberg et al. in 1995 namens de Lung Cancer Study Group een prospectief gerandomiseerd onderzoek beschreven, waarin bij 247 patiënten met een T1N0-tumor de resultaten van een lobectomie worden vergeleken met die van een kleinere resectie (1). Een lobectomie bleek 75% minder lokaal recidieven te veroorzaken (6,4% versus 17,2%), en bovendien overleden in de groep met een kleinere resectie er 50% meer patiënten aan het bronchuscarcinoom. De 5-jaarsoverleving was 44% bij een kleine resectie tegen 65% na een lobectomie. Hoewel in 1996 door Rubenstein et al. correcties op dit artikel zijn beschreven waarbij 41% toename in het totale aantal overleden patiënten en 47% toename in het aantal patiënten dat overleed met kanker respectievelijk verminderde naar 26 en 28%. Daardoor was er geen significant verschil meer tussen de gerandomiseerde armen. Hoewel deze correcties zijn doorgevoerd bleek dit geen verschil te maken met hun conclusies. Anderen hadden voorheen in onderzoeken waarin de resultaten van een lobectomie werden vergeleken met een wig- of segmentresectie, soortgelijke bevindingen gedaan (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6).
Landreneau et al. publiceerden in 1997 een onderzoek waarin 102 patiënten met een T1N0-NSCLC die een wigresectie ondergingen, werden vergeleken met 117 soortgelijke patiënten die een lobectomie ondergingen (7). De 5-jaarsoverleving van de patiënten met een open wigresectie was 58%, van de patiënten met een VATS-wigresectie 65% en van de patiënten die een lobectomie ondergingen 70%. Hun resultaten bevestigden derhalve de uitkomst van het onderzoek van de Lung Cancer Study Group (LCSG). In Japan werd in de jaren negentig een aantal onderzoeken verricht waarbij tumoren < 2 cm toch werden behandeld met een segmentresectie (8)  (9)  (10). Hierin werden hoge 5-jaarsoverlevingspercentages gevonden: 82% en 89%. In één van de onderzoeken was de longkankergerelateerde overleving 91%. In een recent overzicht vanuit de LCSG is het voortschrijdend inzicht in de waarde van sublobaire resectie samengevat (11). Er zijn aanwijzingen dat selectief toepassen van sublobaire resectie qua oncologische uitkomst gelijkwaardig is aan lobectomie. Een aantal factoren blijkt onafhankelijk van elkaar van belang te zijn voor een goede uitkomst; tumorgrootte (< 2 cm), gunstige histologie (adenocarcinoma in situ, vroeger BAC), negatieve hilaire en mediastinale lymfeklieren, een adequate resectiemarge van minimaal 2 cm. en het toepassen van adjuvante behandeling. Anatomische segmentresectie lijkt een adequatere ingreep dan een wigresectie te zijn. In afwachting van de uitkomst van lopende studies (CALGB 140503, JCOG 0804 en JCOG 0802) wordt aanbevolen dat voor iedere individuele patiënt een weloverwogen multidisciplinair advies wordt gegeven, refererend aan bovenstaande overwegingen.

Een beperktere resectie dan een lobectomie kan ook geïndiceerd zijn bij patiënten met een, meestal op basis van een beperkte longfunctie, hoog postoperatief sterfte- of morbiditeitrisico. De 5-jaarsoverleving van T1-T2-tumoren na een segment- of wigresectie bij patiënten met een gecompromitteerde longfunctie varieert van 42 tot 69% (2)  (3)  (12)  (13). Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarin deze patiëntenpopulatie wordt vergeleken met in opzet curatieve radiotherapie.

Tumordoorgroei naar een andere kwab, bronchusostium of arteria pulmonalis
Indien tumorweefsel doorgroeit van de ene kwab in de andere of er doorgroei bestaat van tumorweefsel ter hoogte van het ostium van de bronchus of ingroei in de a. pulmonalis, kan een (bi)lobectomie niet voldoende zijn. Dan zal een pneumonectomie worden overwogen. Een pneumonectomie heeft echter een veel hogere morbiditeit en sterfte dan een lobectomie. In een ondezoek uit 1983, waarin door de Lung Cancer Study Group 2200 resecties werden onderzocht, was de sterfte na een pneumonectomie 6,2% en na een lobectomie 2,9% (14). In een recent onderzoek met 485 patiënten werden vergelijkbare percentages gevonden (15). De postoperatieve sterfte na een pneumonectomie was 8% en na een lobectomie 2,4%.

Er is één klein onderzoek bekend naar de resultaten van een pneumonectomie of een lobectomie met partiële resectie uit de andere kwab bij doorgroei van een tumor van de ene in de andere kwab (16).1 Bij 19 patiënten werd geen verschil in 5-jaarsoverleving gevonden.

Ook bij doorgroei centraal van het ostium van de bronchus en/of in de arteria pulmonalis wordt getracht een pneumonectomie te voorkomen. In die gevallen wordt nagegaan of een ‘sleeve'-lobectomie kan worden uitgevoerd. Ferguson en Lehman verrichtten een meta-analyse naar de resultaten van een ‘sleeve'-lobectomie en pneumonectomie in de Engelstalige literatuur tussen 1990 en 2003 (8). Van de 99 artikelen over ‘sleeve'-resecties voldeden er 14 aan gestelde criteria (zie tabel 1) (17)  (18)  (19)  (20)  (21)  (22)  (23)  (24)  (25)  (26)  (27)  (28)  (29)  (30). ‘Sleeve'-resecties blijken weliswaar iets vaker een lokaal recidief te geven dan een pneumonectomie, maar de langetermijnresultaten zijn beter. Daarnaast is de kwaliteit van leven beter en zijn ‘sleeve'-resecties ook kosteneffectiever. Uit series blijkt dat 5-8% van het totale aantal ingrepen in aanmerking komt voor een ‘sleeve'-lobectomie (31).

Indien doorgroei in de arteria pulmonalis een eenvoudige lobectomie niet mogelijk maakt, kan een ‘sleeve'-resectie van deze arterie worden gedaan, al of niet in combinatie met een ‘sleeve'-resectie van de bronchus (‘dubbele sleeve'). Vogt-Moykopf et al. publiceerden de eerste grote serie met 37 angioplastische ingrepen (32). Zij meldden een hoge postoperatieve sterfte van 17% bij een ‘dubbele sleeve'. Later werden in kleine series goede resultaten gemeld (33). Recenter werden in publicaties over ‘sleeve'-resectie incidenteel ‘dubbele sleeves' genoemd, zoals de 21 patiënten in het onderzoek van Okada et al (34). Zij vonden geen bijzondere complicaties door de reconstructie van de arteria pulmonalis. Er is weinig expliciete literatuur over het onderwerp. In feite is er slechts één groep die er veel over publiceerde (35). In een serie van 52 patiënten met een reconstructie van de arteria pulmonalis werden geen verhoogde morbiditeit en sterfte gevonden. De 5-jaarsoverleving was 38,3% voor de gehele groep.

Tabel 1 'Sleeve'-resectie en pneumonectomie. Literatuuroverzicht 1990-2003

Eerste auteur Jaar van publicatie Aantal patiënten Aantal patiënten

Aantal post-

operatief

5-jaars-

overleving (in%) 

5-jaars-

overleving (in%)

'Recurrence'
    Stadium I Stadium II     Stadium I Stadium II   
 ‘Sleeve'-lobectomie              
Watanabe 1990 34 15 1 79 55 -
Van Schil 1991 61 57 6 59 21 16
Kawahara 1994 41 18 3 60,5 31,7 -
Gaissert 1996 29 31 2 42 53 -
Icard 1999 32 57 2 60 30 -
Tronc 2000 83 73 2 63 48 30
Fadel 2002 54 47 3 55 62 -
Ghiribelli 2002 16 10 1 62,5 17,5 -
Mezzetti 2002 34 32 2 61 39 -
Terzi 2002 48 52 11 60 32 -
Kim 2003 18 18 2 88 51 10
               
Pneumo-nectomie              
Gaissert 1996 9 25 5 - 43 -
Mizushima 1997 8 15 1 58 4 -
Ferguson  2000 12 41 6 68 30 -
Ghiribelli  2002 29 43 25 41 -
Deslaurier 2003 164 361 28 50 34 -
Kim 2003 28  11 1 75 36  2

T3-tumoren; tumordoorgroei naar de pleura parietalis of de thoraxwand
Uit diverse onderzoeken blijkt dat in geval van doorgroei van de tumor door de pleura parietalis en ingroei in de thoraxwand de chirurgische behandeling leidt tot een redelijke 5-jaarsoverleving. De getallen schommelen tussen 16% en 56% als de klieren niet zijn aangetast (N0) en de resectie compleet is geweest (36)  (37)  (38)  (39)  (40).

Controversieel is of tumor-‘spill' die optreedt bij een gescheiden resectie (longparenchym en thoraxwand), prognostisch van invloed is. De meeste auteurs benadrukken dat bij twijfel over extrapleurale uitbreiding van de tumor er primair moet worden gekozen voor ‘en bloc' meenemen van de aangedane thoraxwand (36)  (39)  (41)  (42). Vermeende doorgroei met thoraxwandresectie veroorzaakt nauwelijks meer postoperatieve morbiditeit, terwijl een gescheiden resectie van parenchym en thoraxwand bij werkelijke doorgroei de prognose waarschijnlijk verslechtert.

T4-tumoren; doorgroei tumor diafragma, pericard, mediastinum
Doorgroei in het diafragma komt zelden voor: in een serie uit het Memorial Sloan Kettering Cancer Center slechts bij 17 van de 1000 patiënten (43). De prognose is beperkt: de 5-jaarsoverleving is 20%. Resectie ‘en bloc' is betrekkelijk eenvoudig. Het diafragmadefect wordt primair gesloten of met behulp van een marlex-prothese (44)  (45). Ook een resectie van een deel van het pericard is eenvoudig (46). Doorgroei door het mediastinum is altijd beschouwd als prognostisch slecht, omdat het percentage N2-aantasting hoog is (47). Evaluatie in een recent onderzoek toont een prognose die vergelijkbaar is met die van patiënten met tumoren met thoraxwandinvasie (45).

T4-tumoren
De prognose van patiënten met T4-tumoren is slecht en behandeling dient in overleg met een centrum te worden uitgevoerd. Een behandeling is chemoradiotherapie met een 5-jaarsoverleving van 9-14% (48). Recentere literatuur over sequentiele chemoradiotherapie laten zien dat patiënten met een cT4N0M0 een 2-jaarsoverleving hebben van 74%. Ter illustratie is tabel 5.2 overgenomen uit het supplement van Chest van januari 2003 (48). Ervaringen in een Nederlands ziekenhuis bevestigen dat zorgvuldige selectie van belang is omdat de postoperatieve ziekenhuissterfte (19,1%) hoog is (49). De meeste artikelen over de chirurgische behandeling van T4-tumoren betreffen carinaresecties. De series komen echter uit enkele grote centra (50)  (51)  (52). Algemeen is geaccepteerd dat de resultaten in ervaren handen goed is, maar tegelijkertijd dat het om een grote ingreep gaat. Een carinaresectie wordt vrijwel uitsluitend aan de rechterzijde uitgevoerd. Links kan de ingreep in twee tempi worden uitgevoerd. Doorgroei van de tumor in de grote vaten betekent niet altijd dat de tumor irresectabel is. Bij de (49)  resectie van het linkeratrium gaat het veelal om tumoruitbreiding langs de v. pulmonalis. Resectie van de v. cava superior is technisch goed mogelijk met een redelijke 5-jaarsoverleving (53)  (54). De vena cava kan eenvoudig afgeklemd worden en reconstructie vindt plaats met een prothese of, indien een zijdelingse resectie verricht is, met primaire reconstructie. Tijdens het afklemmen moet de arteriële druk op peil worden gehouden. Bij doorgroei in de aorta bestaat in de meeste series het grootste deel uit patiënten bij wie de doorgroei beperkt is tot de adventitia. Er vindt dan een subadventitiële resectie plaats. Bij doorgroei door de gehele wand is theoretisch resectie mogelijk met behulp van cardiopulmonale bypass (55). De Meester et al. beschrijven 12 patiënten met wervelaantasting met een 5-jaarsoverleving van 42% (56). De laatste jaren is er in dit opzicht ervaring opgedaan bij de chirurgische behandeling van sulcus superior-tumoren (57). Doorgroei van de tumor in de oesophagus wordt algemeen als irresectabel beschouwd. Er bestaat geen literatuur die dit standpunt onderbouwt. Algemeen aanvaard is dat een pleuritis carcinomatosa irresectabel is. Meer tumoren in een kwab worden in de huidige 7e TNM-classificatie tot de T3-tumoren gerekend. Tijdens de ingreep is het vaak niet mogelijk een onderscheid te maken tussen multipel voorkomende synchrone longtumoren en intrapulmonaire metastasen. In beide gevallen is de prognose na een complete resectie met N0-status redelijk tot goed en gelden derhalve, voor de peroperatieve strategie, de principes zoals eerder beschreven voor afzonderlijke tumoren (58). In geval van atelectase of pneumonie van de gehele long geldt dat er moet worden beoordeeld of een ‘sleeve'-resectie mogelijk is teneinde een pneumonectomie te vermijden.

Tabel 2 Resultaten resectie T4-NSCLC

Structuur waar de tumor ingroeit

Aantal onderzoeken

Aantal patiënten

Sterfte in ziekenhuis (in%)

Gemiddelde 5-jaars-overleving (in%, uitersten)

Elke

1

101

13

13           (0-23)

Carina

8

327

18

26           (13-42)

Linkeratrium

5

85

8

8             (0-22)

V. cava superior

3

40

8

23           (15-31)

Wervels

2

29

0

42           (nv)

Aorta

2

27

0

                (nv)

Oesophagus

1

7

(nv)

14           (nv)

Truncus pulmonalis

1

7

(nv)

0             (nv)

(nv) = niet vermeld

Lymfeklierstatus
Regionale (N1-)klieren worden altijd bij de resectie van het longparenchym betrokken. Eventuele aantasting van deze klieren wordt meestal ontdekt bij routinematig vriescoupe-onderzoek van het resectievlak. Bij aangetaste klieren kan het noodzakelijk zijn de resectie uit te breiden tot een ‘sleeve'-lobectomie. Dit heeft gezien de geringere morbiditeit en sterfte en behoud van meer longfunctie de voorkeur boven een pneumonectomie (34). Indien N2-klieren peroperatief worden gediagnosticeerd door middel van vriescoupe-onderzoek en tumor bevatten, volgt resectie mits deze compleet kan worden uitgevoerd. Onderdeel van de resectie is dan een in opzet curatieve complete mediastinale lymfeklierdissectie. In geval van aantasting van meerdere stations en/of fixatie respectievelijk ‘bulky' respectievelijk extracapsulaire groei, wordt afgezien van resectie en wordt de thorax gesloten.In gevallen waarin het hoogste intrathoracaal gelegen station bij vriescoupeonderzoek geen tumor blijkt te bevatten, kan alsnog tot een parenchymresectie besloten kunnen worden zeker als duidelijk is dat er  beperkingen van de niet-chirurgische therapie bestaat.

M-status
De M1-status is bij de peroperatieve beoordeling slechts relevant als er meer tumoren in verschillende kwabben zijn. Bij de operatieve behandeling worden dan de principes zoals eerder beschreven gevolgd. Dat betekent dat er een lobectomie in combinatie met een wigexcisie of een pneumonectomie moet worden uitgevoerd (58).

Referenties

  1. 1 - Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 60:615–622, discussion 622-623, 1995.
  2. 2 - Errett LE, Wilson J, Chiu RC, Munro D. Wedge resection as an alternative procedure for peripheral bronchogenic carcinoma in poor-risk patiënts. Thorac Cardiovasc Surg 90:656-661, 1985.
  3. 3 - Temeck BK, Schafer PW, Saini N. Wedge resection for bronchogenic carcinoma in high-risk patiënts. South Med J 85:1-10, 1992.
  4. 4 - Weissberg D, Straehley CJ, Scully NM, Margulies D. Less than lobar resections for bronchogenic carcinoma. Scand Thorac Cardiovasc Surg 27:121-6, 1993.
  5. 5 - Warren WH, Faber LP. Segmentectomy vs lobectomy in patiënts with stage I pulmonary carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 107:1087-1094, 1994.
  6. 6 - Martini N, Bains MS, Burt ME, Zakowwski M, McCormack P, Rusch V, et al. Incidence of local recurrence in second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 89:836-41, 1995.
  7. 7 - Landreneau R, Sugarbaker D, Mack M, Hazelrigge S, Luketich J, Fetterman L, et al. Wedge resection versus lobectomy for stage I (T1N0M0) non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 113:691-700, 1997.
  8. 8 - Tsubota N, Ayabe K, Doi O, Mori T, Namikawa S, Taki T, et al. Ongoing prospective study of segmentectomy for small lung tumors. Ann Thorac Surg 66:1787-1790, 1998.
  9. 9 - Yoshikawa K, Tsubota N, Kodama K, Ayabe H, Taki T and Mori T. Prospective study of extended segmentectomy for small lung tumors: the final report. Ann Thorac Surg 73:1055-1059, 2002.
  10. 10 - Koike T, Yamato Y, Yoshiya K, Shimoyama T, Suzuki R. Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1N0M0 small-sized lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 125:924-928, 2003
  11. 11 - Blasberg J, Pass HI, Donington JS. Sublobar resection, a movement from the Lung Cancer Sudy Group. J Thor Oncol 5:10, 1583-1593, 2010.
  12. 12 - Funkhouser WK Jr. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman J (eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: An evidence-based guide for the practising clinician. Philadelphia: Saunders, 437-449, 2001.
  13. 13 - Pastorino U, Valente M, Bedini V, Infante M, Tavecchio L, Ravasi G. Limited resection for stage I lung cancer. Eur J Surg 17:42-46, 1991.
  14. 14 - Ginsberg R, Lucius D, Eagan R, Thomas P, Mountain C, Deslaurirs J, et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 86:654-658, 1983.
  15. 15 - Alexiou C, Beggs D, Onyeaka P, Kotidis K, Ghosh S, Beggs L, et al. Pneumonectomy for Stage I (T1N0 and T2N0) Nonsmall Cell lung Cancer Has Potent, Adverse Impact on Survival. Ann Thorac Surg 76:1023-1028, 2003
  16. 16 - Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto Y, Matsuoka H. How should interlobar pleural invasion be classified? Prognosis of resected T3 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 68:2049-2052, 1999.
  17. 17 - Watanabe Y, Shimizu J, Tsubota M, Iwa T. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma. Mediastinal nodal metastasis in lung cancer. Chest 1990;1059-1065, 1990.
  18. 18 - Schil P van, Riviere A, Knaepen P, Swieten H, Reher S, Goossens D, et al. Long-term survival after bronchial ‘sleeve’-resection: univariate en multivariate analyses. Ann Thorac Surg 61:1087-1091, 1996.
  19. 19 - Kawahara K, Akamine S, Tsuji H, et al. Bronchoplastic procedures for lung cancer: clinical study in 136 patiënts. World J Surg 18:822-825, 1994.
  20. 20 - Lequaglie C, Conti B, Brega Massone PP, Giudice G. Unsuspected residual disease at the resection margin after surgery for lung cancer: fate of patiënts after long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 23:229-232, 2003.
  21. 21 - Icard P, Regnard J, Guibert L, Magdeleinat P, Jaufffret B, Levasseur P. Survival and prognostic factors in patiënts undergoing parenchymal saving bronchoplastic operation for primary lung cancer: a series of 110 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg 15:426-432,1999.
  22. 22 - Tronc P, Gregoire J, Rouleau J, Deslauriers J. Long term results of ‘sleeve’-lobectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorc Surg 17:550-556, 2000.
  23. 23 - Fadel E, Yildizeli B, Chapelier A, Dicenta I, Mussot S, Dartevelle P. ‘Sleeve’-lobectomy for bronchogenic cancers: factors affecting survival. Ann Thor Surg 74:851-858, 2002.
  24. 24 - Ghiribelli C, Voltolini L, Luzzi L, Paladini P, campione A, Gotti G. Survival after bronchoplastic lobectomy for non small cell lung cancer compared with pneumonectomy according to nodal status. J cardiovasc Surg (Torino) 43:103-108, 2002.
  25. 25 - Mezzetti M, Panigalli T, Giuliani L, Raveglia F, Giudice F lo, Meda S. Personal experience in lung cancer ‘sleeve’-lobectomy and ‘sleeve’-pneumonectomy. Ann Thorac Surg 73:1736-1739, 2002
  26. 26 - Terzi A, Lonardoni A, Falezza G, et al. ‘sleeve’-lobectomy for non-small cell lung cancer and carcinoids: results in 160 cases.Eur J Cardiothorac Surg 21:888-893, 2002.
  27. 27 - Kim YT, Sung SW, Kim JH. Local control of disease related to lymph node involvement in non-small cell lung cancer after ‘sleeve’-lobectomy compared with pneumonectomy. Ann Thorac Surg Apr 79: 1153 - 1161, 2005.
  28. 28 - Mizushima Y, Noto H, Kusajima Y, Yamashita R, Sugiyama S, Kashii T, Kobayashi M. Results of pneumonectomy for non-small cell lung cancer. Acta Oncol 36:493-497, 1997.
  29. 29 - Ferguson MK, Karrison T. Does pneumonectomy for lung cancer adversely influence long-term survival? J Thorac Cardiovasc Surg 119:440-8, 2000.
  30. 30 - Deslauriers J, Gregoire J, Jacques LF, Piraux M, Guojin L, Lacasse Y. ‘sleeve’-lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites of recurrences. Ann Thorac Surg 77:1152-1156; discussion 1156, 2004.
  31. 31 - Tedder M, Anstadt MP, Tedder SD, Lowe JE. Current morbidity, mortality and survival after bronchoplastic procedures for malignancy.Ann Thorac Surg 54:387-391, 1992.
  32. 32 - Vogt-Moykopf I, Fritz T, Meyer G, Bulzerbruck H, Daskos G. Bronchoplastic and angioplastic operation in bronchial carcinoma: long term results of a retrospective analysis from 1973 to 1983. Intern Surg 71:211-220,1986.
  33. 33 - Read R, Ziomek S, Ranval T, Eidt J, Gocio J, Schaefer R. Pulmonary artery ‘sleeve’-resection for abutting left upper lobe lesions. Ann Thorac Surg 55:850-854, 1993.
  34. 34 - Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, Yoshimura M, et al. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after ‘sleeve’-lobectomy compared with pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 119:814-819, 2000.
  35. 35 - Rendina E, Venuta F, Giacomo T de, Ciccone AM, Moretti M, Ruvolo G, et al. ‘sleeve’-resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer. Ann Thorac Surg 68:995-1002, 1999.
  36. 36 - Ratto G, Piacenza G, Musante F, Serrano I, Giua R, Salio M, et al. Chest wall involvement by lung cancer: Computed tomographic detection and results of operation. Ann Thorac Surg 51:182-188, 1991
  37. 37 - McCaughan, Martini N, Bains M, McCormack M. Chest wall invasion in carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 89:836-841, 1985.
  38. 38 - Shah S, Goldstraw P. Combined pulmonary and thoracic wall resection for stage III lung cancer. Thorax 50:782-784, 1995.
  39. 39 - Downey R, Martini N, Rusch V, Bains M, Korst R, Ginsberg R. Extent of chest wall invasion and survival in patiënts with lung cancer. Ann Thorac Surg 68:188-193,1999.
  40. 40 - Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, Spaggiari L, Porrello C, Puyo P, Levasseur P, Regnard J. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 71:1094-1099, 2001.
  41. 41 - Elia S, Griffo S, Gentile M, Costabile R, Ferrante G. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: a retrospective analysis of 110 patiënts. Eur J Cardiothorac Surg 20:356-60, 2001.
  42. 42 - Albertucci M, Meester T de, Rothberg M, Hagen J, Santoscoy R, Smyrk T. Surgery and the management of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura. J Thorac Cardiovasc Surg 103:8-12, 1992.
  43. 43 - Weksler B, Bains M, Burt M, Downey R, Martini N, Rusch V, Ginsberg R. Resection of lung cancer invading the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 114:500-501, 1997.
  44. 44 - Rocco G, Rendina E, Meroni A, Venuta F, Della Pona C, Giacomo T de, et al. Prognostic factors after surgical treatment of lung cancer invading the diafragm. Ann Thorac Surg 68:2065-2068, 1999.
  45. 45 - Riquet M, Porte H, Chapelier A, Brichon PY, Bernard A, Dujon A, et al. Resection of lung cancer invading the diafragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:417-418, 2000
  46. 46 - Fujino S, Inoue S, Tezuka N, Kontani K, Sawai S, Hanaoka. Results of combined resection of adjacent organs in lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 48:130-133, 2000.
  47. 47 - Burt ME, Pomerantz AH, Bains MS, Mc Cormack PM, Kaiser LR, Hilaris BS, Martini N. Results of surgical treatment of stage III lung cancer invading the mediastinum. Surg Clin North Am 67:987-1000, 1987.
  48. 48 - Hensing T, Halle J, Socinski M. Chemoradiotherapy for stage IIIa, b non-small cell lung cancer. In: Detterbeck F, Rivera M, Socinski M, Rosenman J (eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: An evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: Saunders, 291-303, 2001.
  49. 49 - Pitz C, Brutel de la Riviere A, Swieten H van, Westermann C, Lammers JW, Bosch J van den. Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 24:1013-1018, 2003.
  50. 50 - Dartevelle P, Macchiarini P, Chapelier A. Tracheal ‘sleeve’-pneumonectomy. Ann Thorac Surg 60:1854-5 1995.
  51. 51 - Mathisen DJ, Grillo HC. Carinal resection for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 102:16-22, 1991.
  52. 52 - Tsuchiya R, Goya T, Naruke T, Suemasu K. Resection of tracheal carcinoma for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 99:779-87, 1990.
  53. 53 - Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H, Goya T, Naruke T. Extended resection of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer. Ann Thorac Surg 57:960-965, 1994.
  54. 54 - Dartevelle PG. Herbert Sloan Lecture: Extended operations for the treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 63:2-19, 1997.
  55. 55 - Klepetko W, Wisser W, Birsan T. T4 tumors with infiltration of the thoracic aorta: is an operation reasonable? Ann Thorac Surg 67:340-44, 1999.
  56. 56 - Meester T de, Albertucci M, Dawson P, Montner S. Management of tumor adherent to the vertebral column. J Thorac Cardiovasc Surg ;97:373-378 1989.
  57. 57 - Grunenwald D, Mazel C, Girard P, Veronesi G, Spaggiari L, Gossot D, et al. Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine. J Thorac Cardiovasc Surg 123:271-279, 2002.
  58. 58 - Detterbeck FC, Jones DR, Funkhouser WK Jr. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman J (eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: An evidence-based guide for the practising clinician. Philadelphia: Saunders, 437-449, 2001
  59. 59 - Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF. Segmental resection for bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 8:475-483, 1979.
  60. 60 - Martini N, Yellin A, Ginsberg RJ, Bains MS, Burt ME, McCormack PM, et al. Management of non-small cell lung cancer with direct mediastinal involvement. Ann Thorac Surg 58:1447-1451, 1994.
  61. 61 - Jeremic B, Classen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in technically operable, medically inoperable, early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54:119-130, 2002.
  62. 62 - Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto Y. Proposal for reasonable mediastinal lymphadenectomy in bronchogenic carcinomas: role of subcarinal nodes in selective dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 116:949-953, 1998.
  63. 63 - Ferguson MK, Lehman AG. ‘sleeve’-lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg 76:1782-1788, 2003.
  64. 64 - Pitz CC, Brutel de la Riviere A, Elbers H, Westermann C, Bosch J van den. Surgical treatment of 125 patiënts with non-small cell lung cancer and chest wall involvement. Thorax 51:846-850, 1996.
  65. 65 - Battafarano R, Meyers B, Guthrie T, Cooper J, Patterson A. Surgical resection of multifocal non-small cell lung cancer is associated with prolonged survival. Ann Thorac Surg 74:988-994, 2002.
  66. 66 - Roviaro G, Varoli F, Romanelli A, Vergani C, Maciocco M. Complications of tracheal ‘sleeve’-pneumonectomy: personal experience and overview of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg ;121:234-240, 2001.
  67. 67 - Detterbeck FC, Jones DR. Surgery for stage IIIb non-small cell lung cancer. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman J (eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: An evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: Saunders 283-289, 2001.

Overwegingen

1. T1-T2-tumoren, tot parenchym beperkt
Indien de tumor compleet kan worden gereseceerd door middel van een resectie die beperkter is dan lobectomie bij patiënten die pulmonaal gecompromitteerd zijn, kan de N1-status geen aanleiding vormen de resectie verder uit te breiden.

2. Doorgroei tumor naar andere kwab, bronchusostium of a. pulmonalis
Een lobectomie in combinatie met een wigexcisie uit de andere kwab komt in aanmerking indien de doorgroei beperkt respectievelijk perifeer is. Indien de doorgroei zich centraal in de fissuur bevindt, is vaak een pneumonectomie de behandeling van keuze.
Volgens de werkgroep wisselt het percentage ‘sleeve'-resecties dat door chirurgen wordt uitgevoerd, sterk. Dat wijst erop dat niet altijd wordt nagegaan of een ‘sleeve'-resectie tot de mogelijkheden behoort.

3. Doorgroei tumor pleura parietalis en thoraxwand
Het dilemma tijdens de ingreep bestaat vaak uit de vraag of de tumorgroei beperkt is tot de pleura parietalis of zich verder uitbreidt tot in de thoraxwand. De strategie kan zijn om altijd met een extrapleurale resectie te beginnen. Indien vriescoupe-onderzoek verdere uitbreiding aantoont, kan alsnog een thoraxwandresectie worden uitgevoerd. Het nadeel van deze procedure is dat het vaak om een groot resectievlak gaat, dat niet in zijn totaliteit met vriescoupe-onderzoek kan worden onderzocht. Verder veroorzaakt men op deze manier ‘spill' van tumorcellen. Hoewel niet iedereen aantoont dat deze tumor-‘spill' de prognose verslechtert, wordt daar toch algemeen van uitgegaan. Daarom wordt indien technisch uitvoerbaar geadviseerd de resectie ‘en bloc' uit te voeren en om bij twijfel of de tumor door de pleura parietalis heengroeit, over te gaan tot een thoraxwandresectie.

4. Doorgroei tumor diafragma, pericard en mediastinum
Er is niet veel expliciete literatuur over deze onderwerpen. Voor de beslissing tijdens de ingreep is dat van weinig belang, omdat in de meeste gevallen er geen technisch probleem bestaat en deze structuren eenvoudig bij de resectie kunnen worden betrokken.

5. T4-tumoren
Voor alle T4-tumoren geldt dat het gaat om grote ingrepen waarbij de deskundigheid en de ervaring van de operateur een belangrijke rol spelen en het begrip irresectabel bepaald wordt door de vaardigheid van de chirurg. Vaak is preoperatief een inschatting mogelijk van de moeilijkheidsgraad. Deze vorm van longchirurgie dient in een centrum plaats te vinden.
Bij open thorax vereist het bij grote en/of in de omgeving doorgegroeide tumoren vaak veel prepareerwerk voordat goed kan worden beoordeeld of een complete resectie kan worden uitgevoerd. Het is onjuist om een tumor op basis van vluchtige inspectie als irresectabel te kwalificeren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.