Intraoperatieve stadiëring bij patiënten met een NSCLC heeft tot doel de anatomische uitbreiding zo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Het TNM-stadium wordt vastgelegd volgens de 7e classificatie van Goldstraw (zie TNM classificatie). Daarbij wordt ook bepaald of een complete, in opzet curatieve resectie mogelijk is. Juiste informatie omtrent de uitbreiding van het proces optimaliseert de kans op een complete resectie. Tevens is intraoperatieve stadiëring van belang voor het bepalen van de prognose en het instellen van adjuvante therapie. Als de tumor peroperatief irresectabel blijkt, is stadiëring vooral van belang ter bepaling van een nieuw behandelplan. Vergelijking van verschillende behandelingsmodaliteiten is alleen mogelijk bij een juiste stadiëring.

 

  1. Intraoperatieve evaluatie van de T-status

De long wordt intraoperatief volledig geïnspecteerd en gepalpeerd om de T-status te kunnen bepalen. De diagnose NSCLC wordt bij voorkeur preoperatief gesteld. Indien dit niet mogelijk is, dient sneldiagnostiek door middel van vriescoupe-onderzoek tijdens de operatie ter beschikking te staan. Het onderzoek vindt bij voorkeur plaats op een zo beperkt mogelijke longresectie (segment- of wigexcisie). In geval van een centrale tumor kan een naaldbiopsie worden verricht. Bij vaststelling van maligniteit kan vervolgens uitbreiding van de longresectie plaatsvinden tijdens dezelfde ingreep.

 

Vriescoupe-onderzoek van het bronchusresectievlak is van belang voor het intraoperatief vaststellen van residueel tumorweefsel. Verschillend gebruik van termen kan leiden tot verschillen in morfologische interpretatie. Daarom wordt geadviseerd uniforme termen te gebruiken voor tumorlokalisatie in het bronchusresectievlak. Daarbij worden vier lokaties onderscheiden: ‘bronchiaal', te weten ‘mucosaal' of ‘peribronchiaal' (dat wil zeggen: buiten het kraakbeen), en ‘extrabronchiaal', dat nader wordt benoemd als ‘in de vaten' of ‘in de thoraxwand (en de hilus)' (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6)  (7)  (8)  (9). Per lokalisatie wordt aangegeven of er invasieve groei is en of de tumor in lymfevaten is gegroeid. Bij een bronchiale, mucosale tumor wordt ook benoemd of er een carcinoma in situ is, die zich ook kan uitbreiden binnen de basale membraan van seromukeuse klieren.

 

Een microscopische tumorrest ter plaatse van het bronchusresectievlak leidt tot een statistisch significant kleinere overlevingskans en een statistisch significant grotere kans op recidief, zowel lokaal als op afstand (3)  (4)  (10)  (11)  (12)  (13). In één van de gerefereerde onderzoeken was bij multivariate analyse een positief bronchussneevlak een onafhankelijke prognostische factor (p=0,04) (14). In sommige onderzoeken werden verschillen in percentages overleving en recidief gevonden die niet statistisch significant waren, waarschijnlijk mede op basis van onvoldoende statistische ‘power' en incomplete data (6). In een groot aantal onderzoeken wordt een verhoogde kans op een bronchopleurale fistel beschreven (2)  (3)  (9)  (10)  (12)  (15)  (16). In een retrospectief onderzoek van 1360 patiënten was bij zowel univariate als multivariate analyse residueel tumorweefsel in het bronchussneevlak of rond de bronchusstomp een van de belangrijkste risicofactoren voor een bronchopleurale fistel (16). Ook het risico op complicaties van de anastomose bij bronchoplastische procedures is statistisch significant hoger in de aanwezigheid van een positief bronchussneevlak (14). In de meeste onderzoeken wordt op grond van het bovenstaande aanbevolen om intraoperatief vriescoupe-onderzoek van het bronchusresectievlak te verrichten en de resectie uit te breiden in geval van een positief sneevlak, zodat een complete resectie kan worden verricht (4)  (9)  (10)  (12)  (15)  (5). (R0: geen tumorweefsel achtergebleven in de resectievlakken; R1: microscopisch tumorweefsel achtergebleven; R2: macroscopische rest tumorweefsel achtergebleven).

 

Indien geen vriescoupe-onderzoek is verricht en er bij postoperatief histologisch onderzoek blijkt dat er residueel tumorweefsel is ter plaatse van het bronchusresectievlak, wordt reoperatie aanbevolen bij patiënten in stadium I en II (3)  (12)  (5)  (9). Een reïnterventie geeft echter een verhoogde kans op sterfte en complicaties (17).

Bij een perifere tumor is vriescoupe-onderzoek waarschijnlijk niet geïndiceerd, aangezien de uitbreiding van de tumor buiten de macroscopisch waarneembare tumorgrens beperkt is tot een maximum van 3 cm (2)  (18)  (19)  (20).

 

Afhankelijk van de uitbreiding van de tumor kunnen ook andere resectievlakken voor vriescoupe-onderzoek in aanmerking komen. Vriescoupe-onderzoek van een longtumor is aanzienlijk betrouwbaarder gebleken dan peroperatieve macroscopische beoordeling (21).In een specifiek op longcarcinoom gericht prospectief onderzoek was de sensitiviteit van vriescoupe-onderzoek 94% bij een specificiteit van 90% (21). Uit diverse grote series blijkt dat het percentage fout-positieve uitslagen bij vriescoupe-onderzoek minder dan 1 bedraagt en het percentage fout-negatieve uitslagen minder dan 2,5 (zie tabel 3) (21)  (22)  (23)  (24)  (25)  (26)  (27)  (28). De nauwkeurigheid vermeld in een systematische review van 16 onderzoeken bedraagt ongeveer 95% (29), en deze blijkt vergroot te worden door gelijktijdig cytologisch onderzoek in de vorm van dep- of schraappreparaten (30) (31). Deze getallen zijn ook van toepassing op vriescoupe-onderzoek van lymfeklieren. In een recent onderzoek naar de betrouwbaarheid van vriescoupe-onderzoek van het bronchusresectievlak werden 1,5% fout-positieve en 1,9% fout-negatieve uitslagen gevonden (20). Vriescoupe-onderzoek is wel een minder betrouwbare vorm van weefseldiagnostiek vergeleken met routinematige histologische bewerking (formalinefixatie en paraffine-‘inbedding'). Dit kwaliteitsverlies is een gevolg van beperkte bemonstering, andere bewerking en tijdsdruk bij beoordeling.

 

  1. Intraoperatieve evaluatie van de N-status De N-status is een uitermate belangrijke factor voor de behandeling en de prognose van patiënten met een NSCLC. Klinische stadiëring geeft geen volledig betrouwbare voorspelling van de aanwezigheid van mediastinale lymfekliermetastasen. De uiteindelijke status van de N1-en N2-lymfeklieren moet daarom worden bepaald op basis van histologisch onderzoek van de intrapulmonale, hilaire en mediastinale lymfeklieren die tijdens de operatie zijn verwijderd. De kans op metastasen in een mediastinaal lymfeklierstation is afhankelijk van de T-status, het histologische type van de tumor, de locatie van de primaire tumor en van het mediastinale lymfeklierstation en tevens van de aanwezigheid en plaats van metastasen in N1-lymfeklieren (29)  (30)  (31)  (32)  (33)  (34). Standaardonderdeel van de intraoperatieve evaluatie van de N-status is de dissectie van alle N1-stations waarop een tumor draineert. De lymfeklieren van station 12 (lobair) worden ‘en bloc' met het lobectomiepreparaat meegenomen. De lymfeklieren van de stations 11 (interlobair) en 10 (hilair) worden meestal separaat verwijderd. Tijdens pneumonectomie worden de intrapulmonale en hilaire lymfeklieren bij voorkeur ‘en bloc' met het resectiepreparaat verwijderd. Vriescoupe-onderzoek van deze lymfeklieren vindt plaats indien daar aanleiding toe bestaat (aanwijzingen voor extranodale groei of ‘bulky disease') en de uitslag consequenties heeft voor de ingreep. Dit impliceert dat vriescoupe-onderzoek tijdens operatie ook beschikbaar moet zijn voor het bepalen van de lymfeklieren. Intraoperatieve evaluatie van de N-status door mediastinale lymfeklier-‘sampling' of -dissectie is eveneens een standaardonderdeel van de chirurgische behandeling van NSCLC (35). Het ontbreken van standaardisatie en een uniforme terminologie voor ‘sampling', systematische ‘sampling', complete mediastinale lymfeklierdissectie en in opzet curatieve mediastinale lymfeklierdissectie belemmert het vergelijken van onderzoeksresultaten. De verschillende opties met betrekking tot intraoperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren en de definities van deze methoden zijn weergegeven in onderstaande tabel. Bij de beschrijving en vergelijking van de literatuur worden de definities gehanteerd die in tabel 4 staan en afgeleid zijn van de literatuur (36). Ondanks deze variatie van intraoperatieve opties in de literatuur is de aanbeveling om een systematische lymfeklier dissectie te verrichten. Indien geen intraoperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren plaatsvindt, worden voor tumormetastase positieve N2-lymfeklieren gemist bij ongeveer 10% van de patiënten met NSCLC, ondanks de toepassing van moderne beeldvormende technieken en mediastinoscopie (zie Diagnostiek) (37)  (38).

  2. Intraoperatieve inspectie en palpatie zijn geen betrouwbare methoden voor de detectie van lymfekliermetastasen. Dit bleek onder meer uit een onderzoek van 95 patiënten die een longresectie ondergingen wegens NSCLC, waarbij de intraoperatieve visuele en palpatoire bevindingen van 287 mediastinale lymfeklieren werden vergeleken met de histologische bevindingen. De sensitiviteit van inspectie en palpatie was 71% en de specificiteit 94%. Bij 9 van de 95 patiënten was de beoordeling van lymfeklierstations fout-negatief (39). In een retrospectief vergelijkend onderzoek werd met systematische mediastinale lymfeklier-‘sampling' en complete mediastinale lymfeklierdissectie 2,7 maal zoveel (95%-BI: 1,2-6,3) N2-ziekte gediagnosticeerd dan met ‘sampling' op basis van abnormale intraoperatieve bevindingen (40). De afwezigheid van lymfekliermetastasen in N1-stations impliceert niet dat evaluatie van de mediastinale lymfeklieren overbodig is. Bij ongeveer 30% van de patiënten met positieve N2-klieren zijn in de N1-klieren geen metastasen aanwezig (‘skip'-metastasen) (31)  (34)  (41)  (42)  (43). ‘Sentinel'-lymfeklier-‘mapping' met Tc-99m is een techniek die niet veel wordt toegepast en bovendien niet is gestandaardiseerd (44)  (45). De laatste jaren is er meer bekend geworden over de plaats van sampling versus dissectie van mediastinale lymfeklieren. Een van de uitgangsvragen was hierop gericht en hieronder weergegeven.

  3. Pleurale lavage Verschillende onderzoeken tonen aan dat de uitslag van de lavage van de pleuraholte voorafgaand aan het verwijderen van lymfeklieren en longresectie voorspellende waarde heeft voor de prognose van patiënten met NSCLC (46)  (47)  (47)  (48)  (49)  (50)  (51). Er zijn twee plausibele verklaringen voor tumorcellen in de pleuraholte beschreven: exfoliatie van tumorcellen bij tumoren met invasie in de pleura visceralis (46)  (47)  (52), en lymfogene uitzaaiing van tumorcellen (47)  (48)  (49). Nadat de thorax is geopend, vindt met 300 ml fysiologisch-zoutoplossing lavage van de pleuraholte plaats gedurende één minuut, voordat manipulatie van de long plaatsvindt. Er is geen morbiditeit of sterfte als gevolg van deze diagnostische procedure beschreven.

    Een positieve lavage wordt vaker gevonden bij een hoger TNM-stadium en hangt samen met een slechtere prognose (46)  (47)  (52)  (48)  (49)  (50). Multivariate analyse in één van deze onderzoeken toonde aan dat een positieve cytologie-uitslag van de pleurale lavage een onafhankelijke determinant is voor de prognose (50). De overleving is echter beter dan bij patiënten met een pleura-effusie op basis van een pleuritis carcinomatosa (50). In het onderzoek van Hillerdal et al. werd een verschil in 3-jaarsoverleving gevonden, dat niet statistisch significant was: 64% bij een negatieve cytologie-uitslag versus 41% bij een positieve (53). Het is denkbaar dat de statistische ‘power' van dit onderzoek onvoldoende was om een significant verschil aan te tonen. Een overzicht van de onderzoeken is weergegeven in de bijlage (zie Tabel 5) (46)  (47)  (52)  (48)  (49)  (51)  (50).

    Vooralsnog leidt een positieve uitslag van de lavage niet tot een stadiëring als M1a en worden er aan deze bevinding geen therapeutische consequenties verbonden. Het verzamelen van deze informatie lijkt momenteel alleen van belang in onderzoeksverband.

 

Tabel 3 Diagnostiek van longtumoren met behulp van vriescoupe-onderzoek

Eerste auteur, jaar van publicatie

Type onderzoek

Aantal ptn

Indextest

Referentie-

test

Sensiti-

viteit

(in %)

Specifi-

citeit

in %)

Opmerking

Nashef,

1993 (21)

Vergelijkend, prospectief

60

Vriescoupe

HE-

gekleurde paraffine-

coupe

94

90

 

Oneson,

1989 (22)

Vergelijkend, retrospectief

81*

Vriescoupe, macro-

scopische beoordeling, en/of cytologisch onderzoek*

HE-

gekleurde paraffine-

coupe

   

Nauwkeurigheid: 86,4%;

Fout-positief: 1,2%; Fout-negatief 1,2%; Geen uitspraak: 7,4%

Mair,

1991 (23)

Vergelijkend, prospectief

15

Vriescoupe en/of cytologisch onderzoek

HE-

gekleurde paraffine-

coupe

Ntb

Ntb

Nauwkeurigheid: 93% (14/15)

Scucchi,

1997 (24)

Vergelijkend retrospectief

35

Vriescoupe en/of cytologisch onderzoek (depschrap-

preparaat tijdens de operatie)

HE-

gekleurde paraffine-

coupe

100

100

 

Nakazawa,

1968 (25)

Vergelijkend retrospectief

82

Vriescoupe

HE-

gekleurde paraffine-

coupe

100

100

 

Holaday,

1974 (26)

Vergelijkend retrospectief

1.264***

Vriescoupe

HE-

gekleurde paraffine

coupe

Ntb

Ntb

Fout-positief: 0%; fout-negatief: 0,7%; foutieve gradering: 0,6%

Hayes,

1993 (27)

Vergelijkend retrospectief

60***

Vriescoupe

HE-

gekleurde paraffinecoupe

Ntb

Ntb

Fout-positief: 0%; fout-negatief: 1,7%

Kaufman, 1986 (28)

Vergelijkend, prospectief

17

Vriescoupe

HE-gekleurde paraffinecoupe

100

100

 

Ntb = niet te bepalen HE =  hematoxyline-eosine * =  long + thorax; geen onderverdeling macroscopische beoordeling en/of vriescoupe en/of cytologie ** =  long + pleura; geen nadere verdeling *** =  long + hilaire of mediastinale lymfelklieren; geen nadere onderverdeling

 

Tabel 4 Intraoperatieve opties in de literatuur voor evaluatie van mediastinale lymfeklierstations

Intraoperatieve optie

Omschrijving

Geen operatieve evaluatie

 

Mediastinale lymfeklier-‘sampling':

Verwijderen van lymfeklieren op geleide van abnormale bevindingen bij inspectie en palpatie

‘Sentinel'-lymfeklier-‘sampling' van mediastinale lymfeklieren

Verwijderen van lymfeklieren die met gebruik van een radioactieve tracer geïdentificeerd zijn als de eerste stations waarin lymfekliermetastasen optreden

Systematische mediastinale lymfeklier-‘sampling'

Routinematig verwijderen van lymfeklieren van door de behandelaar aangeduide ipsilaterale mediastinale lymfeklierstations

Complete mediastinale lymfeklierdissectie

Verwijderen van al het ipsilaterale mediastinale weefsel dat lymfeklieren bevat van door de behandelaar aangeduide stations

In opzet curatieve mediastinale lymfeklierdissectie

‘En bloc' verwijderen van ipsi- en contralaterale mediastinale lymfeklieren en vetweefsel op de niveaus die door de behandelaar zijn aangeduid

 

 

 

Tabel 5 Prognostische waarde van pleurale lavagecytologie bij NSCLC

Eerste auteur; jaar van publicatie

Onder zoekstype

Aantal pat.

Onderzoek

Uitkomst positieve lavage (in %)

Resultaat

Opmerk-

ingen

Bewijs-

klasse

Okumura 1991 (46)

Niet-vergelijkend

164

Pleurale lavage na thoracotomie

14

Stadium I en II met positieve lavage hogere kans op lokaal recidief (pleura/pericard) dan met negatieve uitslag (17,4 versus 0,7%; p < 0,05)

Positieve uitslag lavage gecorreleerd met pTNM en pleurale uitbreiding

C

Kondo 1993 (47)

Niet-vergelijkend

467

Pleurale lavage na thoracotomie

9

Bij positieve uitslag 3-jaars-overleving 22,9% en bij negatieve uitslag 68,7%

Prognose van patiënten met positieve uitslag even slecht als stadium IIIb of IV

C

Buhr 1997 (48)

Niet-vergelijkend

324

Pleurale lavage na thoracotomie bij NSCLC stadium I-IV, cytologie Papanicolaou IV en V positief

38,6

Bij positieve uitslag 4-jaars-overleving 35% en bij negatieve uitslag 69%

 

C

Hillerdal 1998 (51)

Niet-vergelijkend

138

Pleurale lavage na thoracotomie

12,3

Bij positieve uitslag 3-jaars-overleving 41,2% en bij negatieve uitslag 60,2% (p > 0,05)

 

C

Dresler 1999 (49)

Niet-vergelijkend

130

Pleurave lavage na thoracotomie

13,1

Bij stadium I met positieve uitslag significant slechtere overleving dan met negatieve uitslag

 

C

Okada 2003 (54)

Niet-vergelijkend

1000

Pleurale lavage na thoracotomie; Giemsa en Papanicolaou kleuring; Papanicolaou IV en V positief

4,5

5-jaarsoverleving bij positieve uitslag 28% en bij negatieve uitslag 68% (p < 0,0001)

Uitslag pleurale lavage cytologie onafhankelijke prognostische factor (p = 0,029); metastasen op afstand frequenter dan lokaal recidief 42,2 versus 22,2%

C

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.