Uitgangsvraag

Wat zijn de specifieke aandachtspunten met betrekking tot palliatieve zorg bij patiënten met een gemetastaseerd NSCLC?

Aanbeveling

Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van pijn komen hier niet ter sprake. De lezer wordt hiervoor verwezen naar enkele overzichtsartikelen en de richtlijn pijn bij kanker voor de praktijk (2)  (2)  (2)  (2)  (2). Voor de behandeling van patiënten met hersenmetastasen is een ‘evidence-based' richtlijn van IKNL beschikbaar, en voor behandeling van patiënten met maligne pleurale effusies is een soortgelijke richtlijn beschikbaar, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (2).

 

In de palliatieve fase wordt voor het detecteren van psychosociale zorgbehoefte de Lastmeter aanbevolen. Dit kan eens in de drie maanden plaats te vinden. Zie verder richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Om te bepalen of oncologische revalidatie een geschikte interventie is voor de patiënt met klachten kan de Lastmeter aangevuld worden met de VAS vermoeidheidlijst en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst. Er zijn speciale oncologische revalidatieprogramma's die gericht zijn op de ziektegerichte- en symptoomgerichte fasen van palliatie. Zie verder de richtlijn Oncologische revalidatie, (IKNL 2010).

 

Bij de onderbouwing worden de Palliatie anders dan door chemotherapie bij patiënten met stadium IV NSCLC behandelingen uitgebreid beschreven:

  • botmetastasen
  • Haemoptoë
  • Tracheo-oesofageale fistel
  • Vena cava superior-syndroom
     

 

Samenvatting literatuur

De overgrote meerderheid van patiënten met een gemetastaseerd NSCLC heeft symptomen die een duidelijke negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, bij presentatie danwel in het beloop van de aandoening. Symptomen kunnen het gevolg zijn van de primaire tumor (kortademigheid en haemoptoe), intrathoracale metastasering (vena cava superior-syndroom, tracheo-oesofageale fistelvorming en pleurale effusie), dan wel metastasering op afstand (hersenen, ruggenmerg, bot). In het onderstaande wordt ingegaan op behandelingsmodaliteiten die palliatie kunnen bewerkstelligen in deze situaties. 
Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van pijn komen hier niet ter sprake. De lezer wordt hiervoor verwezen naar enkele overzichtsartikelen en de richtlijn pijn bij kanker voor de praktijk (2)  (3)  (4)  (5)  (6). Voor de behandeling van patiënten met hersenmetastasen is een ‘evidence-based' richtlijn van IKNL beschikbaar, en voor behandeling van patiënten met maligne pleurale effusies is een soortgelijke richtlijn beschikbaar, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (7).

In de palliatieve fase wordt voor het detecteren van psychosociale zorgbehoefte de Lastmeter aanbevolen. Dit kan eens in de drie maanden plaats te vinden. Zie verder richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Om te bepalen of oncologische revalidatie een geschikte interventie is voor de patiënt met klachten kan de Lastmeter aangevuld worden met de VAS vermoeidheidlijst en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst. Er zijn speciale oncologische revalidatieprogramma's die gericht zijn op de ziektegerichte- en symptoomgerichte fasen van palliatie. Zie verder de richtlijn Oncologische revalidatie, (IKNL 2010).

Palliatie anders dan door chemotherapie bij patiënten met stadium IV NSCLC
Botmetastasen
De initiële behandeling van patiënten met pijnlijke botmetastasen is, naast medicamenteuze pijnbestrijding en het uitblijven van een symptomatische respons op een eerder ingestelde systeembehandeling, radiotherapie. In verscheidene onderzoeken is aangetoond dat behandeling met een fractie van 8 Gy een even kosteneffectieve vorm van behandeling is als multipele fracties tot 24 Gy (bijvoorbeeld 6 x 4 Gy) (8). In de meeste series heeft tot 90% van de patiënten die worden behandeld met radiotherapie voor botmetastasen, een goede symptomatische respons. In een gerandomiseerd onderzoek resulteerde de toevoeging van methylprednisolon aan radiotherapie in een snellere en langduriger afname van de pijnklachten (9). Ondersteunende therapie met bifosfonaten reduceert morbiditeit gerelateerd aan skeletmetasasen, hoewel er geen specifieke trials met bifosfonaten bij patiënten met NSCLC zijn (10). Een gerandomiseerde studie met zoledroninezuur bij patiënten met solide tumoren liet ook minder skelet gerelateerde bijwerkingen zien, maar in een subgroep analyse bij longkanker patiënten was het effect marginaal als hypercalciaemie buiten beschouwing wordt gelaten (11)  (12). Meer recente studies met een ander middel laten bij longcarcinomen vooralsnog kleine verschillen zien (13). Late complicaties van bisfosfonaten zijn onder andere mandibulaire necrosis (14). In een meta-analyse was er een reductie in fracturen, in de behoefte aan additionele radiotherapie en chirurgie bij patiënten die behandeld werden met bifosfonaten (15). Profylactische chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie wordt aanbevolen wanneer de lange pijpbeenderen van het dragende skelet (met name de femur) dan wel tibia, heup of humerus zijn aangedaan. Indicaties voor chirurgische interventie door middel van interne fixatie (bijvoorbeeld intramedullaire pen) zijn persisterende of toenemende pijn na behandeling met radiotherapie, een solitaire lytische haard waarbij > 50% van de cortex is onderbroken, een laesie in het proximale femur gerelateerd aan een trochanterfractuur, diffuse metastasering in het femur of wanneer de axiale corticale afwijking > 30 mm is (16). Contra-indicaties zijn: een levensverwachting minder dan vier weken en een zodanig slechte algehele conditie dat een operatie niet veilig kan worden uitgevoerd. In een prospectief gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat voor symptomatische patiënten met compressie van het ruggenmerg als gevolg van wervelmetastasen, primaire chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie beter is dan alleen radiotherapie voor met name het vermogen om na de operatie te lopen en langer in staat te zijn om nadien te blijven lopen (17). Ook de duur van de palliatie was in deze groep langer. Van de 101 gerandomiseerde personen had 30% longkanker.

Concluderend is naast medicamenteuze pijnbestrijding radiotherapie de belangrijkste behandelingsmodaliteit voor pijnlijke botmetastasen. Eenmalige radiotherapie (8 Gy) is even kosteneffectief als meerdaagse schema‘s. Chirurgische interventie is aangewezen bij geselecteerde patiënten, met name wanneer de lange pijpbeenderen zijn aangedaan en bij sommige patiënten met compressie van het centraal zenuwstelsel als gevolg van wervelmetastasen. Behandeling met bisfosfonaten reduceert bij longkanker de aan skeletmetastasen gerelateerde morbiditeit slechts marginaal.

Haemoptoë
Haemoptoë is het initiële symptoom bij 7-10% van de patiënten met NSCLC. In het beloop van de ziekte komt haemoptoë voor bij 20% en bij ongeveer 3% treedt een ernstige, soms dodelijke, bloeding op. Wanneer de tumor resectabel is, heeft chirurgische behandeling de voorkeur. Soms wordt een palliatieve resectie aangewend om de haemoptoe te bestrijden. Indien de bron van haemoptoe een niet-resectabele vorm van NSCLC betreft, zijn diverse behandelingsmogelijkheden voorhanden, waaronder externe radiotherapie, brachytherapie, chemotherapie, embolisatie van de betreffende arteria bronchialis of laserbehandeling. Van elk van deze modaliteiten zijn ‘case'-series voorhanden met wisselend gerapporteerd succes, veelal tussen 60 en 100%. In de literatuur zijn geen vergelijkende onderzoeken gerapporteerd. De behandeling van keuze hangt af van onder meer lokale factoren, zoals de beschikbaarheid (in geval van laserbehandeling), de deskundigheid (embolisatie) en de ernst van de haemoptoe. In het geval van ernstige haemoptoe, gedefinieerd als het ophoesten van bloed van ten minste 100-600 ml/24 uur, is het vrijhouden van de ademweg vaak de eerste zorg. Daartoe is in vele gevallen starre bronchoscopie aangewezen met verwijderen van stolsels en het tot staan brengen van de bloeding (medicamenteus, laserbehandeling, elektrokauterisatie, ballontamponnade), hoewel tegenwoordig ook met de flexibele bronchoscoop bloedingen tot staan worden gebracht.

Tracheo-oesofageale fistel
Een tracheo-oesofageale fistel is een ernstige complicatie van het longcarcinoom en, vaker, van een oesophaguscarcinoom. Een tracheo-oesofageale fistel kan ook optreden als een complicatie van een (chemo)radiotherapie behandeling. De levensverwachting voor deze patiënten met een tracheo-oesofageale fistel bedraagt niet meer dan enkele weken. Palliatie is desalniettemin aangewezen omdat patiënten vaak ernstige symptomen hebben als gevolg van continue aspiratie van voedsel, saliva en maaginhoud. De beste behandeling lijkt te zijn stenting van de oesophagus te zijn, gevolgd door stenting van de trachea en/of bronchus, waarna de voeding niet meer via een maagsonde hoeft te worden gegeven. In de literatuur zijn slechts enkele casuïstische publicatiesmededelingen voorhanden over de behandeling van deze patiëntencategorie.

Vena cava superior-syndroom
Het vena cava superior-syndroom komt voor bij 10% van de patiënten met een longcarcinoom in de rechterbovenkwab. Dit syndroom is zelden een spoedeisend oncologisch probleem bij afwezigheid van tracheale compressie of ernstige luchtwegobstructie. Behandeling hangt af van de oorzaak van de compressie. Het stellen van een juiste histologische diagnose is van primair belang. In het geval van NSCLC is externe radiotherapie een effectieve behandeling. In kleine series worden succespercentages tot 80 gerapporteerd waar het gaat om vermindering van symptomen. Intravasculaire ‘stentsing' van de v. cava superior (met ‘expandable stents') kunnen een snelle vermindering van symptomen geven, maar dienen gevolgd te worden door een bestralings- of chemotherapiebehandeling afhankelijk van het tumorstadium en de conditie van de patiënt. In niet-gerandomiseerd onderzoek worden identieke succespercentages gemeld tussen vasculaire stents en radiotherapie. Mogelijk is de tijd tot vermindering van symptomen korter met de intravasculaire ‘stenting' dan met externe radiotherapie. Ook hier bepalen lokale factoren, dat wil zeggen het ziekenhuis of de arts, welke van de twee technieken wordt toegepast.

Referenties

  1. 1 - Kramer GWPM, Wanders SL, Noordijk EM, Vonk EJA, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Geskus RB, Scholten M, Leer JWH. Results of the Dutch National Study of the Palliative Effect of Irradiation Using Two Different Treatment Schemes for Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 5:2962-2970, 2005.
  2. 2 - World Health Organization WHO. Cancer Pain Relief: With a Guide to Opioid Availability, (2nd edn) Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1996.
  3. 3 - Jacox A, Carr DB, Payne R. New clinical-practice guidelines for the management of pain in patiënts with cancer. N Engl J Med 330: 651–655, 1994.
  4. 4 - Di Maio M, Perrone F, Gallo C, Iaffaioli RV, Manzione L, Piantedosi FV, Cigolari S, Illiano A, Barbera S, Robbiati SF, Piazza E, Ianniello GP, Frontini L, Veltri E, Castiglione F, Rosetti F, De Maio E, Maione P, Gridelli C. Supportive care in patiënts with advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 89: 1013–1021, 2003.
  5. 5 - Kvale PA, Simoff M, Prakash UB. Palliative Care. Chest 123:S284S-311, 2003.
  6. 6 - Practice guidelines for cancer pain management. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Cancer Pain Section. Anesthesiology 84:1243-1257, 1996.
  7. 7 - Groen HJ, Meerbeeck JP van. Richtlijn maligne pleurale effusies. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, 2003
  8. 8 - Hout WB van den, Linden YM van der, Steenland E, Wiggenraad RG, Kievit J, Haes H de, et al. Single- versus multiplefraction radiotherapy in patiënts with painful bone metastases: cost-utility analysis based on a randomized trial. J Natl Cancer Inst 95:222-229, 2003.
  9. 9 - Teshima T, Inoue T, Inoue T, Ikeda H, Marayama S, Yamazaki H, et al. Symptomatic relief for patiënts with osseous metastases treated with radiation and methylprednisolone: a prospective randomised study. Radiat Med 17:411-416, 1996.
  10. 10 - Langer C, Hirsch V. Skeletal morbidity in lung cancer patiënts with bone metastases: Demonstrating the need for early diagnosis and treatment with bisphosphonates. Lung Cancer 67: 4-11, 2010.
  11. 11 - Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, Yanagihara R, Hirsh V, Krzakowski M, et al. Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patiënts with lung cancer and other solid tumors: a phase II , double-blind, randomized trial--the Zoledronic Acid Lung C ancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol 21:3150-3157, 2003.
  12. 12 - Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS , Yanagihara R, Hirsh V, Krzakowski M, et al. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patiënts with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, Phase II , double-blind, placebo-controlled trial. Cancer 100:2613-2621, 2004.
  13. 13 - Lipton A, Stopeck A, von Moos R et al. A meta-analysis of results from two randomized, double-blind studies of denosumab versus zoledronic acid (ZA) for treatment of bone metastases. ASCO MEETING abstracts 9015, 2010.
  14. 14 - Van den WT, Huizing MT, Vermorken JB. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw: cause and effect or a post hoc fallacy? Ann Oncol 17:1197-1204, 2006.
  15. 15 - Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, Patel S, Broadley KE, Johnston SR. Systematic review on the role of bisphosphanates in skeletal morbidity in metastatic cancer. BMJ 327:469, 2003.
  16. 16 - Van der Linden YM, Dijkstra PDS, Kroon HM, Lok JJ, PhD, Noordijk EM, Leer JWH, Marijnen CAM. Comparative analysis of risk factors for pathological fracture with femoral metastases. J Bone and Joint Surg86-B:566-573, 2004.
  17. 17 - Patchell RA, Tibbs PhA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. The Lancet, 366;643-648, 2005.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.