Uitgangsvraag

Welke diagnostiek dient plaats te vinden bij verdenking op metastasen bij patiënten met een NSCLC?

Aanbeveling

  • FDG-PET en MRI van de hersenen dienen bij patiënten met een NSCLC in klinisch stadium III te worden verricht.
  • FDG-PET wordt aanbevolen om metastasen op afstand uit te sluiten voorafgaand aan in opzet curatieve behandeling.
  • Het verdient de voorkeur om bij de screening naar hersenmetastasen gebruik te maken van een post-contrast MRI. De sensitiviteit van een post-contrast MRI kan worden verhoogd door een dubbele dosis contrast te gebruiken of, indien beschikbaar, door het toepassen van de MTC techniek. Om logistieke redenen kan ook gekozen worden voor een post-contrast-CT, bij voorkeur met een dubbele dosis contrast. De klinische waarde van nieuwere MRI-technieken is nog niet duidelijk, maar wellicht kunnen perfusie en diffusie MRI een bijdrage leveren bij de differentiatie tussen therapie effecten en werkelijke progressie (zie de Richtlijn hersenmetastasen).

Conclusies

Bij patiënten met een NSCLC is de kans op metastasen verhoogd bij aspecifieke klachten zoals gewichtsverlies >10% en/of WHO-‘performance score > 2, hematocriet <0,4 bij mannen, <0,3 bij vrouwen, heesheid, een vena cava superior syndroom en bij specifieke klachten zoals botpijn, neurologische klachten en symptomen, hepatomegalie en een verhoogd alkalisch fosfatase, calcium, gamma-GT en ASAT.
Niveau 2: A2 Beckles 2003; (2) B Silvestri 1995, (1) Hillers 1994, (3) Toloza 2003; (20) C Canadian Lung Oncology Group 2001 (6).

Bij een voorgenomen curatieve behandeling is beeldvormende diagnostiek naar afstandsmetastasen naar skelet, lever, bijnieren of hersenen met FDG-PET en/of MRI van de hersenen noodzakelijk.
Niveau 1: A2 Pietermann 2000. (21)

Samenvatting literatuur

Bij presentatie heeft ongeveer eenderde van de patiënten met NSCLC-symptomen afstandsmetastasen. Waar bij orgaanspecifieke klachten en bevindingen het disseminatie-onderzoek zich veelal vanzelf wijst, ligt het anders bij aspecifieke factoren waarvan bekend is dat ze gepaard gaan met een verhoogd risico op afstandsmetastasen, zoals anemie en gewichtsverlies (1).
Disseminatieonderzoek naar extrathoracale metastasen richt zich dan op lokalisaties met een verhoogde kans op metastasen in skelet, lever, bijnieren en hersenen, met behulp van respectievelijk FDG-PET, CT (bijnieren, lever, hersenen) en/of MRI van de hersenen. Indien lever en bijnieren bij de initiële CT zijn onderzocht, gaat het dus om separaat onderzoek naar bot- en hersenmetastasen (2). De opbrengst daarvan in een populatie zonder risicofactoren is laag (bij plaveiselcelcarcinomen <5%, bij adenocarcinomen iets hoger). Meta-analyses suggereren een negatief voorspellende waarde van het totale disseminatieonderzoek van ten minste 90% (3)  (4)  (5). De precisie van deze schatting lijdt echter onder de variatie in de kwaliteit van de gouden standaard en de onderzochte patiëntengroepen.

In een Canadees gerandomiseerd onderzoek is bij patiënten zonder enige klinische aanwijzing voor extrathoracale metastasen onderzocht of een algoritme met CT-thorax gevolgd door mediastinoscopie meer overbodige operaties oplevert dan wanneer skeletscintigrafie, CT van hersenen, lever en bijnieren zijn toegevoegd (6). Men heeft meer extrathoracale metastasen gevonden in de intensief gescreende groep (7% versus 3%; p=0,04), maar geen significant verschil in ‘open-dicht'-operaties, incomplete resecties en recidieven na resectie (relatief risico uitgebreid versus beperkte stadiëring: 0,80; 95%-BI: 0,56-1,13; p=0,20). Het ligt voor de hand dat de opbrengst van screenen naar afstandsmetastasen afhangt van hoe men ‘zonder klinische aanwijzingen voor metastasen' definieert (7).

Verificatie van resultaten van disseminatieonderzoek
Aangezien geen enkele test een voldoende lage fout-positiviteit heeft, is vrijwel steeds aanvullend onderzoek nodig om de aard van gevonden afwijkingen vast te stellen. Daarmee wordt het nadeel van ‘routinematig disseminatieonderzoek bij iedere patiënt' duidelijk: behalve kosten genereert dit onvermijdelijk vertraging en morbiditeit door de aanvullende tests (met relatief veel fout-positiviteit bij een lage voorafkans) (8). Ook bij gestratificeerde toepassing van disseminatieonderzoek blijft weefselverificatie van gevonden afwijkingen nodig.

Niettemin is er een aantal basisprincipes. Bij een patiënt waarbij thoracale pathologie wordt vermoed en de diagnose niet duidelijk is zal beeldvorming van de thorax nodig zijn, een CT van de thorax/bovenbuik met contrast (let op contra-indicaties zoals nierfunctiestoornissen). Bij een patiënt die mogelijk voor een chirurgische, chemoradiotherapie of stereotactische behandeling in aanmerking komt is een FDG-PET/diagnostische-CT als eerste beeldvormend onderzoek aangewezen. Nader disseminatieonderzoek richt zich op mogelijke metastatische afwijkingen. Biopsieën zijn nodig voor het aantonen van verdachte afwijkingen; vervolgens wordt vaak onderzoek gedaan ter uitsluiting van metastasen, indien dit behandelconsequenties heeft. Een MRI van de hersenen om hersenmetastasen uit te sluiten bij patiënten met een stadium III heeft duidelijke therapeutische consequenties. Verschillende onderzoeken tonen aan dat er te weinig dissiminatieonderzoek bij deze groep wordt verricht, zeker als men combinatiebehandelingen overweegt (8). Een skeletscsan wordt alleen gemaakt als er een hoge verdenking op botmetastasen is (bijv. hypercalciëmie), omdat een botscan goedkoper is dan een FDG-PET.

Een vergrote bijnier bij standaard CT-onderzoek is vaker benigne dan maligne. Vooral adenomen kunnen door hun hoge vetgehalte typische beelden geven op CT en MRI (aantoonbaar door respectievelijk dichtheidsmeting - zonder intraveneus contrast - en ‘chemical shift-imaging'). Deze bevindingen worden kwantitatief uitgedrukt; de criteria voor testpositiviteit variëren echter in de literatuur. Niettemin is vaak toch een punctie of biopsie nodig om zekerheid te bieden. Ditzelfde geldt voor leverafwijkingen waarbij beeldvormend onderzoek niet conclusief wordt geacht (9).
FDG-PET wordt gebruikt om (occulte) metastasen aan te tonen die simpler te benaderen zijn voor pathologische verificatie. Alleen voor afwezigheid van FDG-opname in een vergrote bijnier is tot dusver geen fout-negativiteit beschreven (95%-BI: 0,95-1,0) (10)  (11)  (12)  (13). Omgekeerd kan (licht) verhoogde opname voorkomen bij bijnieradenomen, en ook hier is de waarde van een positieve test afhankelijk van het afkappunt (specificiteit: 0,88; 95%-BI: 0,78-0,94) (13). Voor typering van hersenafwijkingen heeft FDG-PET door de hoge fysiologische FDG-opname in de hersenen geen waarde (14). Er is niet veel direct vergelijkend onderzoek tussen skeletscintigrafie en FDG-PET (15)  (16)  (17). Meestal betreft het onderzoeken waarin de tests bij een aantal tumortypen zijn onderzocht, met inbegrip van tumoren die notoir slecht FDG kunnen accumuleren (prostaat-, mammacarcinoom). De resultaten suggereren een duidelijk betere specificiteit van FDG-PET bij een wat wisselende sensitiviteit. FDG-PET is in het voordeel bij osteolytische metastasen, de botscan bij osteoblastische. De literatuur over levermetastasen berust grotendeels op ervaring bij colorectale tumoren, die net als longkanker in het algemeen wel een adequate affiniteit voor FDG hebben. De gegevens suggereren dat FDG-PET geen meerwaarde heeft bij het screenen op levermetastasen (dan met een ‘state of the art' CT) (18) en dat licht verhoogde opname ook voorkomt bij goedaardige afwijkingen (19).

Referenties

  1. 1 - Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer: a meta-analysis. Am J Respir Care Med 152:225-230, 1995.
  2. 2 - Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patiënt with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 123:97S-104S, 2003.
  3. 3 - Hillers TK, Sauve MD, Guyatt GH. Analysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patiënts presumed to have operable non-small cell lung cancer. Thorax 49:14-19,1994.
  4. 4 - Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer. Chest 123:S137-146. 2003.
  5. 5 - Salvatierra A, Baamonde C, Llamas JM, Cruz F, Lopez-Pujol J. Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 97:1052-1058, 1990.
  6. 6 - The Canadian Lung Oncology Group. Investigating extrathoracic metastatic disease in patiënts with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 71:425-434, 2001.
  7. 7 - Guyatt GH, Cook DJ, Griffith LE, Miller JD, Todd TR, Johnston MR, et al. Surgeons’ assessment of symptoms suggesting extrathoracic metastases in patiënts with lung cancer. Ann Thorac Surg 68:309-15, 1999.
  8. 8 - Herder GJ, Verboom P, Smit EF, Velthoven PC van, Bergh JH van den, Colder CD, et al. Practice, efficacy and cost of staging suspected non-small cell lung cancer: a retrospective study in two Dutch hospitals. Thorax 57:11-4, 2002.
  9. 9 - Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, Heelan RT, Glazer GM, Francis IR, et al. CT and MR imaging in staging nonsmall cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 178:705-713, 1991.
  10. 10 - Boland GW, Goldberg MA, Lee MJ, Mayo-Smith WW, Dixon J, McNicholas MM, et al. Indeterminate adrenal mass in patiënts with cancer: Evaluation at PET with 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose. Radiology 194:131-134, 1995.
  11. 11 - Erasmus JJ, Patz E-FJ, McAdams HP, Murray JG, Herndon J, Coleman RE, et al. Evaluation of adrenal masses in patiënts with bronchogenic carcinoma using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Am J Roentgenol 168:1357-1360, 1997.
  12. 12 - Maurea S, Mainolfi C, Bazzicalupo L, Panico MR, Imparato C, Alfano B, et al. Imaging of adrenal tumors using FDG PET: comparison of benign and malignant lesions. Am J Roentgenol 173:25-9, 1999.
  13. 13 - Yun M, Kim W, Alnafisi N, Lacorte L, Jang S, Alavi A. 18F-FDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI. J Nucl Med 42:1795-1799, 2001.
  14. 14 - Larcos G, Maisey MN. FDG-PET screening for cerebral metastases in patiënts with suspected malignancy. Nucl Med Commun 17:197-198, 1996.
  15. 15 - Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patiënts with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med 25:1244-1247, 1998.
  16. 16 - Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of bone metastases in breast cancer by 18FDG PET: differing metabolic activity in osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol 16:3375-3379, 1998.
  17. 17 - Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF. Comparison and discrepancy of 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography and Tc-99m MDP bone scan to detect bone metastases. Anticancer Res 20:2189-2192, 2000.
  18. 18 - Fong Y, Saldinger PF, Akhurst T, Macapinlac H, Yeung H, Finn RD, et al. Utility of 18F-FDG positron emission tomography scanning on selection of patiënts for resection of hepatic colorectal metastases. Am J Surg 178:282-287, 1999 .
  19. 19 - Delbeke D, Martin WH, Sandler MP, Chapman WC, Wright JK, Pinson CW. Evaluation of benign vs malignant hepatic lesions with positron emission tomography. Arch Surg 133:510-515, 1998.
  20. 20 - Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 123:S157-S166, 2003.
  21. 21 - Pieterman RM, van Putten JWG, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non–small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254-261, 2000.

Overwegingen

Er zijn weinig gegevens over de waarde van individuele risicofactoren in relatie met uitgevoerde diagnostische tests. Bovendien variëren de criteria voor testpositiviteit van de diverse onderzoeken in de literatuur. Indien chirurgie of een combinatietherapie in het verschiet ligt, is het uitsluiten van metastasen van belang, omdat hiermee onnodige behandelingen vermeden worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.