Uitgangsvraag

Wat is de waarde van transbronchiale naald aspiratie (TBNA) en endoechografische technieken zoals EBUS-TBNA en EUS-FNA voor mediastinale stadiëring?

Aanbeveling

  • Het is aan te bevelen een ‘blinde' TBNA laagdrempelig in te zetten gedurende de initiële bronchoscopie bij patiënten met (een verdenking op) longkanker en vergrote mediastinale lymfeklieren.
  • Mediastinale weefselstadiëring (na een eventuele negatieve TBNA) vindt bij voorkeur plaats door middel van endo-echografie (EUS en/of EBUS) boven chirurgische stadiëring.
  • Indien bij verdenking op mediastinale lymfekliermetastasen met FDG-PET-CT er bij endo-echografisch onderzoek (EUS/EBUS) geen N2-3 ziekte wordt aangetoond is een cervicale mediastinoscopie of een parasternale mediastinotomie geïndiceerd.

Conclusies

TBNA, EBUS-TBNA en EUS-FNA zijn betrouwbare technieken voor het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasen, maar hebben beperkingen in het uitsluiten daarvan.
Niveau 1: A1 Holty 2005, (4) Adams 2009, (11) Micames 2007. (13)

Endo-echografie met naald aspiraties (EUS-FNA en EBUS-FNA) vermindert de noodzaak tot het verrichten van mediastinoscopieën met minimaal de helft door het aantonen van mediastinale metastasen.
Niveau 2: A2 Tournoy 2008; (15) C Annema 2005, (16) Talebian 2009. (18)

De combinatie van EUS-FNA en mediastinoscopie detecteert significant meer mediastinale metastasen in vergelijking met een mediastinoscopie alleen.
Niveau 2: C  Annema 2005, (14) Witte 2008. (19)

Een compleet endo-echoscopisch onderzoek gevolgd door mediastinoscopie (bij afwezigheid van mediastinale metastasen bij endoechografie) detecteert significant meer mediastinale metastasen in vergelijking met mediastinoscopie alleen en reduceert het aantal onnodige thoracotomieën met meer dan de helft.
Niveau 2: A2 Annema 2010. (21)

Samenvatting literatuur

Er zijn achttien studies geëvalueerd; drie studies werden geëxcludeerd vanwege slechte kwaliteit (1)  (2)  (3). Slechts enkele diagnostische studies verifieerden ook de positieve resultaten van de indextest. Studies die de positieve resultaten van de EUS-FNA toch verifiëerden, bijvoorbeeld door middel van een mediastinoscopie, vonden een klein aantal fout-positieve lymfeklieren. De enige diagnostische uitkomstmaat die bij onvolledige verificatie nog betrouwbaar is, is de negatief voorspellende waarde.

Transbronchiale naald aspiratie (TBNA)
Twee systematische reviews en één diagnostische studie zijn geïdentificeerd (4)  (5)  (6). Holty et al. hebben dertien studies geïncludeerd en deze ondergebracht in twee kwaliteitscategorieën. Categorie 1 bestaat uit studies met minstens tien patiënten met en tien patiënten zonder mediastinale lymfeklieraantasting. Hierbij zijn alle resultaten geverifieerd met chirurgie en de resultaten met de patiënt als eenheid gerapporteerd. De gepoolde sensitiviteit in deze studies is 39% (95% BI, 17-61%), de gepoolde specificiteit is 99% (95% BI, 96-100%). Categorie 2 omvat de overige studies. Hiervan is de gepoolde sensitiviteit 78% (95% BI, 71-84%); de specificiteit is niet gepoold. Van alle studies samen is een complicatiepercentage van 0,26% (95% BI; 0,01-4%) gerapporteerd. De resultaten gerapporteerd door Toloza et al. zijn vergelijkbaar met die van de tweede categorie (5). Tenslotte rapporteert Wallace et al. ook een negatief predictieve waarde van 78% (95% BI, 70-85%); als het gecombineerd wordt met EUS-FNA of EBUS-FNA stijgt die tot >90% (6).Recent zijn ook combinaties van endo-echografische ingrepen beschreven (7)  (8).

Endobronchiale echogeleide transbronchiale naald aspiratie (EBUS-TBNA)
Er werden drie systematische reviews, alle gepubliceerd in 2009 en drie diagnostische studies gevonden. Deze laatste drie zijn al opgenomen in de systematische reviews (6)  (9)  (10).  
De meest complete systematische review is die van Adams et al (11). (tien studies). Het is echter onduidelijk bij hoeveel studies een volledige mediastinale verificatie werd uitgevoerd. De gepoolde sensitiviteit is 88% (95% BI, 79-94%), een gepoolde specificiteit van 100% (95% BI, 92-100%). Vergelijkbare resultaten zijn gevonden door Gu et al. met een gepoolde sensitiviteit van 93% (95% BI, 91-94%), een gepoolde specificiteit van 100% (95% BI, 99-100%) (12). De sensitiviteit is lager in die studies die patiënten niet selecteerden op basis van de uitkomst van een CT of FDG-PET.

Transesofageale echogeleide fijne naald aspiratie (EUS-FNA)
De meest recente systematische review is die van Micames et al. (13). Er zijn achttien studies (n=1201) geïncludeerd, waarvan slechts één ook de positieve resultaten heeft geverifieerd. De referentiestandaard is de histopathologische uitslag van de klierpuncties of klinische follow-up. De gepoolde sensitiviteit voor detectie van N2/N3 metastasen is 83% (95% BI, 78-87%), de gepoolde specificiteit is 97% (95% BI, 96-98%). De sensitiviteit is opvallend lager (met vergelijkbare specificiteit) bij patiënten zonder vergrote mediastinale lymfeklieren op CT: een gepoolde sensitiviteit 58% (95% BI, 39-75%), een gepoolde specificiteit van 98% (95% BI, 96-99%). Ook als enkel histopathologie gebruikt is als referentiestandaard (in plaats van de combinatie van histopathologische uitslagen van lymfeklieren en klinische follow-up), is de sensitiviteit lager: 79% (95% BI, 70-85%). Echter, de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit is minder betrouwbaar bij onvolledige verificatie van de lymfeklierstations. De enige studie met volledige verificatie in de Micames review is ook geïncludeerd als diagnostische studie in deze richtlijn (14). In deze studie zijn fout-positieve resultaten gevonden bij 2% van de totale studiepopulatie. Voor N2/N3 is de sensitiviteit 76% (95% BI, 56-90%) en specificiteit 97% (95% BI, 90-99.7%). De likelihood ratio LR+ 27.3 (6.86-109), LR-0.25 (0.13-0.47), positief voorspellende waarde van 92% (95% BI, 73-99%) en negatief voorspellende waarde van 90% (95% BI, 82-96%).

De enige gerandomiseerde studie van goede kwaliteit is een Belgische studie van Tournoy et al. (15). Er zijn veertig patiënten met NSCLC of een sterke klinische verdenking hierop gerandomiseerd naar een stadiëringsstrategie met of zonder EUS-FNA. EUS-FNA vermindert het aantal chirurgische ingrepen met 68% (p<0,001) met een kortere hospitalisatieduur: 0 nachten in de EUS+chirurgiegroep versus 2 nachten in de chirurgiegroep, p<0,0001. Het verschil in complicaties is niet statistisch significant (0% in de EUS+chirurgiegroep versus 5% in de chirurgiegroep, p=1,0), mogelijk te wijten aan de kleine steekproefgrootte. Er is geen informatie over de uiteindelijke klinische uitkomst van de patiënten, en dat is vooral van belang voor die patiënten met een fout-positief resultaat op de EUS-FNA.

Van de zes diagnostische studies zijn er twee in de Micames review opgenomen, welke hier dus niet verder besproken worden (14)  (16). De overige studies verifieerden alleen de EUS-FNA-resultaten indien er geen tumorcellen zijn gevonden, waardoor alleen de negatieve voorspellende waarde betrouwbaar is (17)  (18)  (6)  (19). Deze zijn tussen de 74-88%. Wallace et al. hebben gevonden  dat als EUS-FNA gecombineerd wordt met EBUS-FNA of -TBNA, de negatief voorspellende waarde stijgt tot >90%.

Compleet endo-echografisch (EUS + EBUS) onderzoek
EUS en EBUS gecombineerd met FNA levert een hoge opbrengst met een sensitiviteit van 96% en een negatief voorspellende waarde van 95%, hetgeen hoger is dan met iedere methode apart (8). Tenslotte wordt in een prospectief gerandomiseerde studie mediastinale stadiëring met EUS-FNA en EBUS-TBNA gevolgd door mediastinoscopie (indien endoechografie negatief) vergeleken met mediastinoscopie, mediastinostomie of VATS alleen (20). Een thoracotomie is verricht indien er in het mediastinum geen metastasen zijn aangetroffen. Bij de 241 gerandomiseerde patiënten was de sensitiviteit voor het vaststellen van klier metastasen voor mediastinoscopie 79% (95% BI., 66-88%), voor endo-echografie 85% (95% BI., 74-92%) [p=.47] en voor endo-echografie gevolgd door mediastinoscopie 94% (95% BI., 85-98%) [p=.02]. Overbodige thoracotomieën kwamen respectievelijk in 7% en 18% voor (p=0,02). Het aantal complicaties was niet verschillend tussen beide methoden. Uit beide onderzoeken kan men afleiden dat mediastinale stadiëring allereerst plaats dient te vinden door endo-echografische methoden.

De waarde van de echogeleide fijne naald aspiratie van mediastinale klieren bij herevaluatie van patiënten na neoadjuvante chemoradiotherapie (bij bewezen N2 metastasen) is beperkt onderzoek voorhanden. Voor mediastinale restadiëring had EUS-FNA een sensitiviteit van 75-92% en een fout-negatieve opbrengst van 8-33%. Voor de EBUS was dit respectievelijk 67-76% en 23-80%.

Referenties

  1. 1 - Lemaire A, Nikolic I, Petersen T, Haney JC, Toloza EM, Harpole DH, Jr., et al. Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate. Ann Thorac Surg ;82:1185-1189, 2006.
  2. 2 - Rintoul RC, Skwarski KM, Murchison JT, Wallace WA, Walker WS, Penman ID. Endobronchial and endoscopic ultrasound-guided real-time fine-needle aspiration for mediastinal staging. Eur Respir J ;25:416-421, 2005.
  3. 3 - Smulders SA, Smeenk FW, Janssen-Heijnen ML, Wielders PL, de Munck DR, Postmus PE. Surgical mediastinal staging in daily practice. Lung Cancer ;47:243-251, 2005.
  4. 4 - Holty JE, Kuschner WG, Gould MK. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Thorax ;60:949-955, 2005.
  5. 5 - Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 123:S157-S166, 2003.
  6. 6 - Wallace MB, Pascual JM, Raimondo M, Woodward TA, McComb BL, Crook JE, et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA ;299:540-546, 2008.
  7. 7 - Szlubowski et al. A combined approach of endobronchial and endoscopic ultrasound guided needle aspiration in the radiologically normal mediastinumin NSCLC staging - a prospective trail. Eur J Cardiothoracic Surg 2009, dec 18, epub.
  8. 8 - Herth FJ, Krasnik M, Kahn N, Eberhardt R, Ernst A. Combined Endoesophageal-Endobronchial Ultrasound-Guided, Fine-Needle Aspiration of Mediastinal Lymph Nodes through a Single Bronchoscope in 150 Patiënts with Suspected Lung Cancer. Chest 2010 Oct;138(4):790-4.
  9. 9 - Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, Krasnik M, Ernst A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax ;61:795-798, 2006.
  10. 10 - Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, Krasnik M. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J ;28:910-914, 2006.
  11. 11 - Adams K, Shah PL, Edmonds L, Lim E. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patiënts with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax 64:757-762, 2009.
  12. 12 - Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer ;45:1389-1396, 2009.
  13. 13 - Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: A systematic review and metaanalysis. Chest ;131:539-548, 2007.
  14. 14 - Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, Welker L, Mauad T, Sont JK, et al. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patiënts with lung cancer. JAMA ;294:931-936, 2005.
  15. 15 - Tournoy KG, De RF, Vanwalleghem LR, Vermassen F, Praet M, Aerts JG, et al. Endoscopic ultrasound reduces surgical mediastinal staging in lung cancer: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med ;177:531-535, 2008.
  16. 16 - Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, Voigt P, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its impact on surgical staging. J Clin Oncol ;23:8357-8361, 2005.
  17. 17 - Annema JT, Bohoslavsky R, Burgers S, Smits M, Taal B, Venmans B, et al. Implementation of endoscopic ultrasound for lung cancer staging. Gastrointest Endosc 2009 Nov 9.
  18. 18 - Talebian M, von Bartheld MB, Braun J, Versteegh MI, Dekkers OM, Rabe KF, et al. EUS-FNA in the preoperative staging of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2009 Sep 14.
  19. 19 - Witte B, Neumeister W, Huertgen M. Does endoesophageal ultrasound-guided fine-needle aspiration replace mediastinoscopy in mediastinal staging of thoracic malignancies? Eur J Cardiothorac Surg ;33:1124-1128, 2008.
  20. 20 - Tournoy KG, Dooms CA, Rintoul RC, et al. A randomized trial comparing endosonography followed by surgical staging versus surgical mediastinal staging alone in non-small cell lung cancer: The ASTER study. J Clin Oncol 28, suppl 15, 2010 Abstract ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition) abstract 7000.
  21. 21 - Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, et al Mediastinoscopy vs Endosonography for Mediastinal Nodal Staging of Lung Cancer: A Randomized Trial. JAMA 304:2245-2252, 2010.

Overwegingen

De optimale (mediastinale) stadiëringstrategie van NSCLC is veranderd door de beschikbaarheid van FDG-PET-CT en endo-echografie. Al eerder zijn deze testen met elkaar vergeleken103.De waarde van FDG-PET-CT ligt hoofdzakelijk in het lokaliseren of uitsluiten van mediastinale lymfekliermetastasen en die van endo-echografie in het aantonen ervan. Een potentiële beperking van de EUS-FNA en EBUS-FNA is dat vaak een beperkte hoeveelheid tumormateriaal wordt verkregen.

Eerste keus voor mediastinaal weefsel onderzoek betreft endo-echografie omdat het minimaal even nauwkeurig is als mediastinoscopie, minder invasief is en gepaard gaat met significant minder complicaties. Onderwerp van onderzoek is of er voorspellers zijn voor een fout negatief endo-echografisch onderzoek. De sensitiviteit voor klier metastasen kan door een aanvullende mediastinoscopie na een negatief endo-echo onderzoek van 85 naar 94% worden verhoogd. Hiervoor moeten echter 11 patiënten een mediastinoscopie ondergaan om bij één patiënt N2 ziekte te vinden die door endo-echografie gemist is. Patiënten met een hoge verdenking op mediastinale metastasen op CT-PET en/of EUS/EBUS beelden komen in aanmerking voor een mediastinoscopie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.