Uitgangsvraag

Wat is de plaats van de FDG-PET bij de diagnostiek van het mediastinum?

Aanbeveling

  • Patiënten met NSCLC die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling, dienen als eerste keus een gecombineerde FDG-PET/diagnostische CT te ondergaan. Een diagnostische CT en apart een FDG-PET is tweede keus.
  • Voor patiënten met een mediastinale klier die FDG-positief is en/of op de CT vergroot is (korte diameter > 1 cm) of waarbij de tumor tegen het mediastinum ligt is weefseldiagnostiek van het mediastinum vereist.
  • Bij patiënten met een FDG-positieve primaire tumor zonder FDG opname in hilus en mediastinum en zonder vergrote klieren op de CT kan weefseldiagnostiek naar mediastinale metastasen achterwege worden gelaten.
  • Indien een FDG-PET-CT verricht is, bestaat er geen indicatie voor een skeletscintigrafie en echografie van de bovenbuik.

Conclusies

FDG-PET is gevoeliger voor het detecteren van mediastinale lymfekliermetastasen dan een CT.
Niveau 1: A1 Gould 2003, (12) Silvestri 2007, (13) Ung 2007, (14) Dwamena 1999; (11) A2 Pieterman 2000. (9)

De FDG-PET heeft een grotere gevoeligheid voor het aantonen van mediastinale metastasen (>95%) met een lagere specificiteit (ongeveer 78%) als de FDG-PET positieve klieren op de CT tevens vergroot zijn.
Niveau 1: A1 Gould 2003; (12) A2 Yang 2008. (18)

De kans op mediastinale lymfekliermetastasering is klein (circa 6%) indien zowel de FDG-PET als de CT van de thorax normaal zijn.
Niveau 1: A1 Toloza 2003, (29) Gould 2003; (12) A2 Graeter 2003, (30) Gdeedo 1997. (31)

De FDG-PET-CT stadieert patiënten met een NSCLC nauwkeuriger dan met een FDG-PET alleen.
Niveau 2: B Cerfolio 2004, (15) Lardinois 2003. (16)

Toepassing van de FDG-PET-CT leidt tot vermindering van het aantal overbodige thoracotomieën.
Niveau 1: A1 van Tinteren 2002, (21) Fischer 2009, (20) Maziak 2009. (19)

Bij het stadiëren van het mediastinum van patiënten met een NSCLC is de negatief voorspellende waarde van de FDG-PET-CT hoog (85-95%).
Niveau 1: A1 Gould 2003, (12) Silvestri 2007; (5) A2 Yang 2008. (18)

Door beoordeling van een FDG-PET-CT en gebruik van de Swensen criteria kan men de à priori kans op maligniteit berekenen van een solitaire pulmonale nodule.
Niveau 1: A1 Gould 2001, (23) Wahidi 2007. (27)

Samenvatting literatuur

FDG-PET
FDG is een glucoseanalogon, waarvoor maligne cellen een verhoogde affiniteit hebben. De stralenbelasting van een FDG-PET bedraagt ca. 19 microSievert/Megabecquerel.Vanwege toenemende gevoeligheid van de detectoren is de toegediende hoeveelheid FDG de laatste jaren verminderd tot ca. 200-400 MBq en bedraagt de stralenbelasting bij deze dosis 4-7 mSv. Anno 2010 zijn vrijwel alle FDG-PET-apparaten vervangen door gecombineerde PET-CT-apparaten, waarbij in één sessie zowel een PET als CT wordt uitgevoerd. Hierbij wordt in de regel een zogenaamde lage-dosis CT vervaardigd (stralenbelasting ca 1-3 mSv) die wordt gebruikt voor de vereiste verzwakkingscorrectie van de FDG-PET-beelden en voor het vaststellen van de anatomische lokalisaties met verhoogde metabole activiteit. Daarna kan in dezelfde sessie nog een CT van diagnostische kwaliteit worden gemaakt waarbij ook intraveneus röntgencontrast wordt toegediend. De FDG-PET is alleen bruikbaar voor stadiëring als de primaire tumor FDG opneemt.

FDG-PET voor mediastinale metastasen
De literatuur betreffende FDG-PET bij NSCLC is inmiddels ruim 10 jaar oud en bestaat uit een royale hoeveelheid systematische literatuuroverzichten, meta-analyses, diagnostische accuratessestudies, scenario-analysestudies en uitkomstenstudies (waaronder enkele nieuwe gerandomiseerde studies). (1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6)  (7)  (8)  (9)  (10). Het beeld dat hieruit naar voren komt bevestigt dat de FDG-PET voor het stadiëren van het mediastinum sensitiever is dan de CT. Kwalitatief hoogstaande meta-analyses uit 1999 van Dwamena (11)14 en uit 2003 van Gould (12) zijn in 2007 bevestigd door Silvestri (13) en door Ung (14). De sensitiviteit van FDG-PET voor het detecteren van mediastinale lymfekliermetastasen bedraagt in deze studies 75-85%, en de specificiteit 75-90%. Voor CT van het mediastinum bedraagt de sensitiviteit 50-75% bij een specificiteit van 55-80%.

FDG-PET-CT voor mediastinale metastasen (15)  (16)  (17)
Uit studies wordt duidelijk dat de FDG-PET gelijktijdig gecombineerd met een CT van diagnostische kwaliteit een betere diagnostische accuratesse heeft dan een FDG-PET met enkel een low-dose CT. Veel van de artikelen waarop de genoemde reviews zich baseren zijn nog verricht met FDG-PET alleen en niet met gecombineerde FDG-PET-CT. Een kwalitatief goede primaire diagnostische accuratesse studie met FDG-PET-CT vergeleek de performance van de FDG-PET component van FDG-PET-CT met CT alleen (18). Hierbij werd een totale sensitiviteit voor mediastinale metastasen van 92% gemeten bij een specificiteit van 84%, op het niveau van individuele mediastinale lymfeklieren. Voor CT alleen werd respectievelijk 74% en 59% gevonden. Voor het onderscheid tussen N0 of N1 versus N2-ziekte bedraagt de sensitiveit van FDG-PET-CT 72%, specificiteit 89%. Voor CT alleen is dit 52% en 73%. Met mediastinoscopie en -tomie als gouden standaard, blijkt dat 80% van de patiënten met FDG-PET-CT correct is gestadieerd (CT 56%), 7% is ondergestadieerd (CT 26%) en 13% overgestadieerd (CT 18%).

In zes andere diagnostische accuratessestudies met FDG-PET en FDG-PET-CT waarvan er twee retrospectief en vier prospectief zijn, zijn sensitiviteiten van 40-81% gemeld en specificiteiten van 70-98%. Hieruit blijkt dat de PET-component in de FDG-PET-CT nagenoeg dezelfde sensitiviteit en specificiteit heeft als in de wat oudere literatuur over FDG-PET alleen. Het combineren van de FDG-PET en CT component leidt echter tot betere diagnostische kwaliteit. Cerfolio heeft gevonden dat de FDG-PET-CT een betere predictor is voor stadium I en II dan FDG-PET alleen (stadium I: 52 versus 33% juiste voorspellingen; in stadium II is dit 70 versus 36%) (15). Waarschijnlijk voor het T-stadium en zeker voor de N-status verbetert de FDG-PET-CT de diagnostiek ten opzichte van de FDG-PET alleen.

Inmiddels zijn ook in het FDG-PET-CT tijdperk resultaten bekend van drie gerandomiseerde studies waarbij stadiëring met FDG-PET-CT is vergeleken met conventionele stadiëring zonder FDG-PET. In twee van deze gerandomiseerde studies is gebleken dat de FDG-PET-CT het aantal overbodige thoracotomieën doet verminderen (19)  (20), net als dat in een studie uit het alleen FDG-PET tijdperk is gemeld (21). In een Australische studie is dit verschil niet gevonden (22).

Het is hierbij van belang te beseffen dat de CT die in het kader van FDG-PET-CT wordt gemaakt (en waarop bovengenoemde sensitiviteiten en specificiteiten zijn gebaseerd) een zogenaamde lage dosis CT is en bedoeld is voor attenuatie en scattercorrectie en voor anatomische relaties te leggen. De diagnostische kwaliteit van de FDG-PET-CT verbetert verder indien de gegevens van de diagnostische contrast-CT worden gecombineerd met de FDG-PET gegevens.  Zoals bekend kan de FDG-PET fout-negatieve uitkomsten geven bij kleine afmetingen van metastasen (< 6-8 mm) of bij kleine metastatische foci in grotere lymfeklieren. Fout-positieve uitkomsten treden op bij ontsteking of infectie in klieren (sarcoïdose, tuberculose etc.). Hoewel ook de densiteitsverdeling in tumoren of lymfekliermetastasen bij de CT een rol speelt, is de beoordeling op metastasen toch nog vooral op grootte gebaseerd. De CT kan daarom zowel fout-negatieve uitkomsten geven bij lymfeklieren ≤ 10 mm en fout-positieve bij klieren > 10 mm. In de studie van Yang met FDG-PET-CT werd een uitgebreide analyse van mediastinale klieren verricht waarbij van alle individuele klieren een FDG-PET-CT en histologie beschikbaar was (18). De sensitiviteit/specificiteit van de FDG-PET bedroeg respectievelijk 86/85%, en die voor CT 69/71%. De bevindingen van de PET corrigeerden hierbij 81% van de fout-negatieve interpretaties van CT en 72% van fout-positieve interpretaties. Omgekeerd corrigeerden de bevindingen van de CT 57% van fout-negatieve FDG-PET interpretaties en 45% van fout-positieve interpretaties. Deze gegevens zijn gebaseerd op individuele lymfeklieren en niet op de TNM-gegevens van de patiënt. Uit de gegevens valt te berekenen dat als op de CT geen vergrote mediastinale klieren zijn en de FDG-PET wel positief (metabole activiteit toont) is, 56% van de lymfeklieren een metastase blijkt te bevatten, en indien FDG-PET negatief is dan is er slechts in 3% een metastase. Indien de CT vergrote mediastinale lymfeklieren toont en de FDG-PET ook positief is, dan is de kans op een metastase 75%. Is de FDG-PET negatief bij vergrote mediastinale lymfeklieren op de CT dan is de kans op een metastase 11%.

Deze gegevens komen redelijk overeen met de oudere gegevens uit de meta-analyse van Gould (23). Bij selectie van patiënten met op CT vergrote mediastinale lymfeklieren is de sensitiviteit van de FDG-PET hoger wanneer alle klieren worden beschouwd en benadert de 100%. De specificiteit van de FDG-PET is dan echter lager (78%), aangezien ook infectieuze klieren vaker vergroot zijn. Dit leidt tot een negatief voorspellende waarde van alle mediastinale klieren - dus van de N2-status - van ongeveer 85%. In een andere studie werd vastgesteld dat bij een negatieve FDG-PET-CT het percentage tumor-positieve klieren met EUS-FNA 3,7% is, met de cervicale mediastinoscopie 2,9% en 4,7% na een thoracotomie mediastinale lymfeklierexploratie (24).

Samenvattend is de negatief voorspellende waarde van de FDG-PET-CT voor het mediastinum dus 85-95%. Het is noodzakelijk om bij deze percentages weefselbevestiging te krijgen van zowel FDG-PET positieve klieren als van vergrote lymfeklieren. Bij een negatieve FDG-PET en CT zijn aanvullende stadiëringsonderzoeken van het mediastinum niet geïndiceerd.

FDG-PET voor metastasen op afstand
Naast de waarde voor het stadiëren van het mediastinum is de FDG-PET ook geschikt voor het detecteren van afstandsmetastasen (25). Nieuwere literatuur bevestigt de eerdere conclusie dat de FDG-PET-CT bij 10-20% van de patiënten onverwachte afstandsmetastasen detecteert (13). Dit percentage is hoger bij patiënten met hogere stadia. Lardinois heeft in 350 patiënten 110 afwijkingen buiten de thorax gevonden (16). In 21% betreft dit een solitaire afwijking waarvan 54% gerelateerd is aan het longcarcinoom en 46% gerelateerd is aan een andere maligniteit, benigne en premaligne colonpoliepen, Warthin's speekselklier-tumoren, granulomen, hyperplastische schildkliernodi, ontstekingen of benigne aandoeningen.
De nauwkeurigheid van de FDG-PET om bijniermetastasen aan te tonen benadert de 100% maar dit betreft wel afwijkingen > 15 mm (5). De gecombineerde sensitiviteit/specificiteit voor alle intra-abdominale (lever, bijnieren) metastasen bedroeg respectievelijk 85%/56% waarbij vaak de CT met contrasttoediening als referentietest werd gebruikt. Hoewel fout-positiviteit zeldzaam is wordt een biopsie ter bevestiging verricht. Dat geldt overigens voor iedere solitaire metastatische lesie.
Voor het detecteren van hersenmetastasen is de FDG-PET en de FDG-PET-CT onvoldoende geschikt vanwege de hoge achtergrondactiviteit van hersenweefsel; de MRI is hier het onderzoek van keuze.
De FDG-PET is wel geschikt voor het detecteren van skeletmetastasen waarbij sensitiviteit, specificiteit, negatief en positief voorspellende waarde en accuratesse allen > 90% zijn (5). Dit overtreft de diagnostische prestatie van een skeletscintigrafie. Voor het aantonen van hersen- en levermetastasen heeft FDG-PET geen meerwaarde boven de respectievelijke MRI en drie-fasen-CT. Overigens is de MRI gevoeliger dan de CT voor het aantonen van beenmergmetastasen. CT is geschikt om uitbreiding van skeletmetastasen (fractuurdreiging) aan te tonen. In selectieve gevallen kan de MRI ingezet worden ter differentiatie van kleine leverlaesies.

Solitaire long nodus
In de praktijk wordt de FDG-PET-CT ook veel gebruikt voor het beoordelen van een solitaire longhaard (een solitary pulmonary nodule, SPN). De FDG-PET is vooral van waarde indien de vooraf-kans op een maligniteit globaal rond de 50% is. Deze kans kan berekend worden op basis van klinische en radiologische factoren (Swensen criteria: leeftijd patiënt, roken, grootte, locatie in bovenkwab en spiculatie op CT (26). Een stadiëringsindicatie zou kunnen zijn een discordante uitslag van FDG-PET en CT.In het huidige FDG-PET-CT tijdperk leidt de combinatie van de FDG-PET en CT tot een sensitiviteit voor het opsporen van een kleine pulmonale maligniteit van meer dan 95% en een specificiteit van 89% (27). Ook in Nederlands onderzoek leidde de combinatie van de Swensen criteria met FDG-PET tot de hoogste diagnostische waarde (28). De negatief voorspellende waarde van een FDG-PET is laag als op een CT een kleine solitaire pulmonale nodus (< 1 cm) wordt gezien; de positief voorspellende waarde van een kleine lesie is echter weer groot.

Referenties

  1. 1 - Gonzalez Stawinski GV, Lemaire A, Merchant F, O'Halloran E, Coleman RE, Harpole DH, et al. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 126:1900-1905, 2003.
  2. 2 - Kramer H, Groen HJ. Current concepts in the mediastinal lymph node staging of non-small cell lung cancer. Ann Surg 238:180-188, 2003.
  3. 3 - Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H, Medetoglu B, Kara HV, et al. The role of positron emission tomography (PET) in mediastinal staging of non-small cell lung cancer. Tuberk Toraks 56:56-63, 2008.
  4. 4 - Pozo-Rodriguez F, Martin de Nicolas JL, Sanchez-Nistal MA, Maldonado A, Garcia de BS, Calero-Garcia R, et al. Accuracy of helical computed tomography and [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography for identifying lymph node mediastinal metastases in potentially resectable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23:8348-8356, 2005.
  5. 5 - Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:178S-201S, 2007.
  6. 6 - Takamochi K, Yoshida J, Murakami K, Niho S, Ishii G, Nishimura M, et al. Pitfalls in lymph node staging with positron emission tomography in non-small cell lung cancer patiënts. Lung Cancer 47:235-242, 2005.
  7. 7 - Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC, van der Wilt GJ, Cox AL, Brouwer MH, et al. FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer 44:175-181, 2004.
  8. 8 - Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibuya K, Hiroshima K, et al. Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest ;130:710-718, 2006.
  9. 9 - Pieterman RM, John W.G. van Putten JWG, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koëter GH, Fidler V, Pruim J, Groen HJM. Preoperative Staging of non–small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 343:254-261, 2000.
  10. 10 - Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS, Smit EF, Pruim J, van Tinteren H, Comans EF, Verboom P, Uyl-de Groot CA, Welling A, Paul MA, Boers M, Postmus PE, Teule GJ,Groen HJ; POORT Study Group. Traditional versus up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small-cell lung cancer: a Dutch cooperative randomized study. J Clin Oncol 24:1800-1806, 2006
  11. 11 - Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s--meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 213:530-536,1999.
  12. 12 - Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patiënts with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 139:879-892, 2003.
  13. 13 - Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:178S-201S, 2007.
  14. 14 - Ung YC, Maziak DE, Vanderveen JA, Smith CA, Gulenchyn K, Lacchetti C, et al. 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review. J Natl Cancer Inst 99:1753-1767, 2007.
  15. 15 - Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V, Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patiënts with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 78:1017-1023, 2004.
  16. 16 - Lardinois D, Walter Weder W, Hany TF,Kamel EM, Korom S,Seifert B, von Schulthess GK, Steinert HC. Staging of Non–Small-Cell Lung Cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. New Engl J Med 348:2500-2507, 2003.
  17. 17 - Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Simone Marnitz S, et al. Non-Small Cell Lung Cancer: Dual-Modality PET/CT in Preoperative Staging. Radiology 229:526-533, 2003.
  18. 18 - Yang W, Fu Z, Yu J, Yuan S, Zhang B, Li D, et al. Value of PET/CT versus enhanced CT for locoregional lymph nodes in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 61:35-43, 2008.
  19. 19 - Maziak DE, Darling GE, Inculet RI, Gulenchyn KY, Driedger AA, Ung YC, Miller JD, Gu CS, Cline KJ, Evans WK, Levine MN. Positron emission tomography in staging early lung cancer: a randomized trial. Ann Intern Med 151:221-228, 2009.
  20. 20 - Fischer B, Lassen U, Mortensen J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, Ravn J, Clementsen P, Høgholm A, Larsen K, Rasmussen T, Keiding S, Dirksen A, Gerke O, Skov B, Steffensen I, Hansen H, Vilmann P, Jacobsen G, Backer V, Maltbaek N, Pedersen J, Madsen H, Nielsen H, Højgaard L. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med 361:32-39, 2009.
  21. 21 - van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patiënts with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. The Lancet 359:1388-1392, 2002.
  22. 22 - Viney RC, Boyer MJ, King MT, Kenny PM, Pollicino CA, McLean JM, McCaughan BC, Fulham MJ. Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 22:2357-2362, 2004.
  23. 23 - Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 285:914-924, 2001
  24. 24 - Cerfolio RJ, Bryant AS, Eloubeidi MA. Routine mediastinoscopy and esophageal ultrasound fine-needle aspiration in patiënts with non-small cell lung cancer who are clinically N2 negative: a prospective study. Chest.130:1791-1795,2006.
  25. 25 - Pieterman RM, van Putten JWG, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non–small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254-261, 2000.
  26. 26 - Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 157:849-855, 1997.
  27. 27 - Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patiënts with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd edition). Chest 132:94S-107S, 2007.
  28. 28 - Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, Kostense PJ, Comans EF, Smit EF, Hoekstra OS. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest 128:2490-2496, 2005
  29. 29 - Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 123:S157-S166, 2003.
  30. 30 - Graeter TP, Hellwig D, Hoffmann K, Ukena D, Kirsch CM, Schafers HJ. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 75:231-235, 2003.
  31. 31 - Gdeedo A, Schil P van, Corthouts B, Mieghem F van, Meerbeeck J van, Marck E van, et al. Prospective evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging. Eur Respir J 10 :1547-1551 1997.
  32. 32 - Alzahouri K, Lejeune C, Woronoff-Lemsi MC, Arveux P, Guillemin F. Cost-effectiveness analysis of strategies introducing FDG-PET into the mediastinal staging of non-small-cell lung cancer from the French healthcare system perspective. Clin Radiol 60:479-492, 2005.
  33. 33 - Kelly RF, Tran T, Holmstrom A, Murar J, Segurola RJ, Jr. Accuracy and cost-effectiveness of [18F]-2-fluoro-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scan in potentially resectable non-small cell lung cancer. Chest 125:1413-1423, 2004.
  34. 34 - Chee KG, Nguyen DV, Brown M, Gandara DR, Wun T, Lara PN., Jr Positron emission tomography and improved survival in patiënts with lung cancer: the Will Rogers phenomenon revisited. Arch Intern Med 168:1541–1549, 2008.
  35. 35 - Ohno Y, Koyama H, Onishi Y, Takenaka D, Nogami M, Yoshikawa T, Matsumoto S, Kotani Y, Sugimura K. Non-small cell lung cancer: whole-body MR examination for M-stage assessment--utility for whole-body diffusion-weighted imaging compared with integrated FDG PET/CT. Radiology. 2008 248:643-654, 2008.

Evidence tabellen

Voor meer informatie over de zoektermen en de evidence tabellen kunt u contact opnemen met IKNL.

Uitgangsvraag

Wat   is de plaats van de FDG-PET, mediastinoscopie, EUS-FNA, EBUS-FNA en   carinapunties bij de diagnostiek van het mediastinum?

Aantal   gevonden artikelen

Zoekperiode

med   090318 vr1 diagnostiek PET etc systrev

16

Vanaf   2003

med   090318 vr1 diagnostiek PET etc trial comp

87

 

med   090318 vr1 diagnostiek PET etc observat

87

 

emb   090318 vr1 diagnostiek PET etc systrev

48

 

emb   090318 vr1 diagnostiek PET etc trial comp

56

 

emb 090318   vr1 diagnostiek PET etc prospective

32

 

emb   090318 vr1 diagnostiek PET etc disease management

33

 

Overwegingen

Een Franse kosteneffectiviteitsstudie toonde aan dat de FDG-PET met een CT voor de anatomische lokalisatie van mediastinale lymfeklieren een kosteneffectief alternatief is ten opzichte van een CT alleen (32). De levensverwachting is met 0,1 jaar gestegen, terwijl de verwachte kostenbesparing € 61,- bedroeg. Een Amerikaanse studie vindt lagere kosten geassocieerd met een selectief gebruik van FDG-PET bij patiënten met normale mediastinale lymfeklieren en een T1-tumor op CT (33). In andere Amerikaanse analyses blijkt dat het aantal patiënten met hogere stadia toegenomen is sinds de introductie van FDG-PET. Ook is er een klein gunstig effect op de overleving van patiënten met stadium III en IV zichtbaar (34). De vertaling van dergelijke studies naar de Nederlandse context vraagt een systematisch literatuuroverzicht van economische studies en modellering met Nederlandse gegevens, wat buiten het bestek van deze richtlijn valt.

Een nieuwe modaliteit bij de stadiëring van NSCLC is ‘whole body' MRI met ‘diffusion weighting' (MRI-DW). In een publicatie zijn sensitiviteiten en specificiteiten in dezelfde orde als van de FDG-PET gevonden (35). Er is echter meer onderzoek nodig om de plaats van deze modaliteit bij longkanker te bepalen.
Aangezien er bij patiënten met een NSCLC vaak een indicatie bestaat voor zowel CT als voor FDG-PET is het efficiënt in één sessie een FDG-PET te combineren met een CT met diagnostische kwaliteit. Of dit realiseerbaar is hangt af van lokale omstandigheden, zoals de logistiek rond de toegang tot de FDG-PET-CT, de toegangstijden tot een CT alleen, de kwaliteit van de aanwezige CT in het FDG-PET-CT apparaat, de mogelijkheid tot contrasttoediening en de beschikbaarheid van geïntegreerde radiologische en nucleair-geneeskundige beoordeling. Bij voorkeur dient de FDG-PET met een diagnostische CT in een geïntegreerd nucleair-geneeskundig-radiologisch verslag te resulteren. Omdat beeldvorming voorafgaat aan de invasieve diagnostiek is een goede organisatie met korte toegangstijden belangrijk. Voor in opzet curatieve chirurgie dient tenminste ergens in het traject een FDG-PET (met low-dose CT) te worden verricht.
Bij NSCLC-patiënten met een negatieve FDG-PET zonder vergrote mediastinale klieren op de CT bedraagt de negatief voorspellende waarde bijna 95%. In die situatie zijn bij twintig patiënten aanvullende procedures nodig (EUS en/of EBUS en/of mediastinoscopie) om bij één patiënt mediastinale metastasen te vinden. Deze ene patiënt zou dan een mogelijke overbodige thoracotomie bespaard blijven. Op basis van deze gegevens vindt de werkgroep het achterwege laten van EUS, EBUS en mediastinoscopie acceptabel.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.