Beeldvormend onderzoek
Uitgangsvraag
Welk beeldvormend onderzoek dient plaats te vinden bij patiënten met verdenking op NSCLC?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de plaats van CT in het diagnostische traject bij patiënten met verdenking op NSCLC?
- Wat is de plaats van FDG-PET bij de diagnostiek van het mediastinum?
Aanbeveling
Maak een diagnostische CT scan van de thorax bestaande uit een acquisitie met intraveneus contrastmiddel bij voorkeur in de veneuze fase, verricht vanaf de supraclaviculaire regio tot en met de bijnieren bij iedere patiënt met een verdenking op een longcarcinoom.
Verricht een FDG-PET bij patiënten met NSCLC die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling. Overweeg een gecombineerde FDG-PET low-dose CT gecombineerd met een diagnostische CT scan met contrastmiddel indien er nog geen diagnotische CT scan van de thorax is verricht.
Overwegingen
Beeldvormend onderzoek gaat vrijwel altijd vooraf aan verder invasief onderzoek omdat kennis van de anatomische lokalisaties waar afwijkingen worden gedetecteerd en lokalisaties waar een verhoogde metabole activiteit schuilt, een grotere kans geven dat een gerichte biopsie voldoende tumorweefsel oplevert voor pathologisch onderzoek (zie pathologiediagnostiek) en daardoor ook het vermoedelijke ziektestadium kan worden bepaald. De meest gebruikte beeldvormende onderzoeken zijn een thoraxfoto, computed tomografie (CT) van de thorax en bovenbuik, FDG-PET/CT en endo-echografisch onderzoek (US, EBUS/EUS). Daarnaast wordt een MRI of CT van de hersenen verricht om metastasen in de hersenen aan te tonen of uit te sluiten bij een deel van de patiënten. Ander onderzoek zoals echografie van de bovenbuik, wordt alleen ingezet als aanvulling bij specifieke diagnostische problemen. Naast de diagnostische CT met intraveneuze contrasttoediening voor de beoordeling van anatomische structuren en afwijkingen behorende bij longkanker wordt de PET-CT als een noodzakelijk onderzoek beschouwd voor mediastinale stadiëring en het detecteren van afstandsmetastasen. Daarbij verbetert PET-CT de lymfeklier stadiëring ten opzichte van CT alleen (Schmidt-Hansen, 2014). Moderne CT-technieken hebben de beoordeling van het T-stadium verbeterd, maar beeldvorming kan niet altijd met zekerheid differentiëren tussen tumoradhesie en tumorinfiltratie.
Diagnostische computed tomografie (CT)
Een diagnostische CT van de thorax na toediening van intraveneus contrastmiddel wordt verricht vanaf de supraclaviculaire regio t/m de bijnieren. Bij voorkeur wordt gescand in de veneuze fase met voldoende contrastaankleuring in de centrale vaten evenals van de bovenbuiksorganen. Alle patiënten met vermoedelijk of bewezen NSCLC komen hiervoor in aanmerking. Het verdient aanbeveling de diagnostische CT te combineren met PET/CT onderzoek indien er nog geen diagnostische CT scan van de thorax is verricht (of verricht meer dan 6 weken voor het FDG-PET-CT onderzoek), zeker indien aanwezigheid van NSCLC reeds bewezen is. Verricht deze (PET-)CT vóór een eventuele bronchoscopie. Of dit realiseerbaar is hangt af van lokale omstandigheden, zoals de logistiek rond de toegang tot de FDG-PET-CT, de toegangstijden tot een CT alleen, de kwaliteit van de aanwezige CT in het FDG-PET-CT apparaat, de mogelijkheid tot contrasttoediening en de beschikbaarheid van geïntegreerde radiologische en nucleair-geneeskundige beoordeling. Bij voorkeur dient de FDG-PET met een diagnostische CT in een geïntegreerd nucleair-geneeskundig-radiologisch verslag te resulteren. Omdat beeldvorming voorafgaat aan de invasieve diagnostiek is een goede organisatie met korte toegangstijden belangrijk. Voor in opzet curatieve chirurgie dient tenminste ergens in het traject een FDG-PET-CT te worden verricht.
De acquisitie van een 3D isotrope voxel dataset met dunne collimatie (0.6-1.5 mm) is de standaard voor een adequate diagnostische CT. Aanvullende reconstructies van dikkere (3 mm) axiale, coronale en sagittale coupes met betere signaal-ruis verhouding vervaardigd uit een 3D dataset bestaande uit dunne coupes complementeren het CT-onderzoek. Multiplanar reconstructies (MPR) zijn snel en makkelijk beschikbaar op de meeste PACS-werkstations. De implementatie van MPR’s in meerdere richtingen in de routine work-up worden ten zeerste aanbevolen. Grotere coupediktes zijn niet wenselijk. Weke delen differentiatie en spatiële details nemen toe met afname van de voxelgrootte en het toedienen van intraveneus contrastmiddel. Het gebruik van intraveneus contrastmiddel verbetert de detectie van mediastinale lymfeklieren en hilaire lymfeklieren, de lokale uitbreiding van de primaire tumor, vasculaire ingroei en het verschil tussen tumor en poststenotische atelectase of obstructiepneumonie.
De grootte van de intrapulmonale tumor wordt bepaald door de grootste dimensie op de CT in ‘longwindow’ (WW = 1200-1500, WL = 50-100). Dit betreft lang niet altijd de diameter op de axiale reconstructie. Of de omringende matglascomponent betrokken moet worden in de meting, is onduidelijk. De lymfeklieren worden in de kortste as gemeten, gemakshalve in het axiale vlak. Het is hierbij belangrijk te checken of de lymfeklier ook in het coronale of sagittale vlak een korte as >10 mm heeft, met name rechts hilair. Follow-up-metingen dienen onder dezelfde condities (vlak, windowsetting en coupedikte) plaats te vinden.
Het gebruik van 3 mm MPRs leidt tot een betere beoordeling van de tumoruitbreiding, zoals bijvoorbeeld doorgroei van tumor door de fissuren, de mate van uitbreiding in de pleura en/of de thoraxwand, een betere differentiatie van vaten die door tumor worden omgroeid en tumorinvasie en een meer accurate meting van de afstand tussen carina en de proximale bronchiale tumorinvasie. Ondanks deze verbeteringen kan de beeldvorming niet met zekerheid differentiëren tussen tumoradhesie en tumorinfiltratie. Patiënten mag geen potentiële chirurgie onthouden worden wanneer de beeldvorming geen zekerheid biedt. Het aantal gevallen waarbij aanvullend MRI wordt gebruikt om tumorinvasie aan te tonen is zeer beperkt. In de praktijk wordt MRI vooral gebruikt voor de evaluatie van sulcus superior-tumoren ter beoordeling van de betrokkenheid van de plexus brachialis, de vena en arteria subclavia en het spinale kanaal.
FDG-PET
FDG is een glucoseanalogon, waarvoor een groot deel van maligne tumoren een verhoogde affiniteit hebben. De stralenbelasting van een FDG-PET bedraagt ca. 19 microSievert (uSv)/Megabecquerel (MBq). Vanwege toenemende gevoeligheid van de detectoren is de toegediende hoeveelheid FDG (en dus de stralingsbelasting) de laatste jaren verminderd (er zijn thans alleen nog hybride PET-CT scanners beschikbaar in Nederland). Hierbij wordt in de regel een zogenaamde lage-dosis CT vervaardigd (stralenbelasting ca 1-3 mSv) die vooral wordt gebruikt voor de vereiste verzwakkingscorrectie van de FDG-PET-beelden en voor het vaststellen van de anatomische lokalisaties met verhoogde metabole activiteit. Daarna kan in dezelfde sessie nog een CT van diagnostische kwaliteit worden gemaakt waarbij ook intraveneus contrastmiddel wordt toegediend (indien dit nog niet verricht is). De FDG-PET-CT wordt standaard verricht vanaf de kruin tot mid-femur. De FDG-PET is alleen bruikbaar voor stadiëring als de primaire tumor FDG opneemt.
FDG-PET voor mediastinale metastasen
Er is veel literatuur beschikbaar (wel grotendeels verouderd) met betrekking tot de sensitiviteit en de specificiteit van FDG-PET(-CT) voor de detectie van mediastinale lymfekliermetastasen. Hierbij wordt (de laatste versie van) het IASLC TNM systeem gebruikt voor de afgrenzing van de lymfeklierstations voor het maken van onderscheid tussen N1, N2, en N3 lymfeklierbetrokkenheid (zie module TNM classificatie). De diagnostische CT scan is hierbij leidend voor de lokalisatie van de lymfeklierstations. In een meta-analyse van Schmidt-Hansen kwam naar voren dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit van FDG-PET(-CT) voor het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasen rond de 80% liggen (Schmidt-Hansen, 2014). Deze waarden zijn niet hoog genoeg om pathologische bevestiging van PET positieve lymfeklieren achterwege te kunnen laten. Daarnaast zijn de verschillen tussen grote centra in de wereld met betrekking tot de sensitiviteit en de specificiteit van het bepalen van de N-status opvallend groot, vermoedelijk deels te verklaren door het ontbreken van internationaal geaccepteerde criteria van beoordeling van FDG-PET-CT in deze context (met als gevolg observervariatie).
Veel van de artikelen waarop deze meta-analyse gebaseerd is, zijn nog verricht met FDG-PET alleen en niet met gecombineerde FDG-PET-CT. Een kwalitatief goede primaire diagnostische accuratesse studie met FDG-PET-CT vergeleek de performance van de FDG-PET component van FDG-PET-CT met CT alleen (Yang, 2008). Hierbij werd een totale sensitiviteit voor mediastinale metastasen van 92% gemeten bij een specificiteit van 84%, op het niveau van individuele mediastinale lymfeklieren. Voor CT alleen werd respectievelijk 74% en 59% gevonden. Voor het onderscheid tussen N0 of N1 versus N2-ziekte bedraagt de sensitiviteit van FDG-PET-CT 72%, specificiteit 89%. Voor CT alleen is dit 52% en 73%. Met mediastinoscopie en -tomie als gouden standaard, blijkt dat 80% van de patiënten met FDG-PET-CT correct is gestadieerd (CT 56%), 7% is ondergestadieerd (CT 26%) en 13% overgestadieerd (CT 18%).
Inmiddels zijn ook in het PET-CT tijdperk resultaten bekend van drie gerandomiseerde studies waarbij stadiëring met FDG-PET-CT is vergeleken met conventionele stadiëring zonder FDG-PET. In twee van deze gerandomiseerde studies is gebleken dat de FDG-PET-CT het aantal overbodige thoracotomieën doet verminderen (Maziak, 2009; Fischer, 2009), net als dat in een studie uit het alleen FDG-PET tijdperk is gemeld (van Tinteren, 2002). In een Australische studie is dit verschil niet gevonden (Viney, 2004).
Het is hierbij van belang te beseffen dat de CT die in het kader van FDG-PET-CT wordt gemaakt (en waarop bovengenoemde sensitiviteiten en specificiteiten zijn gebaseerd) een zogenaamde lage dosis CT is en vooral bedoeld is voor attenuatiecorrectie en voor anatomische correlatie. De diagnostische kwaliteit van de FDG-PET-CT verbetert indien de gegevens van de diagnostische contrast-CT worden gecombineerd met de FDG-PET gegevens. Zoals bekend kan FDG-PET onderschatting van de FDG stapeling en fout-negatieve uitkomsten geven bij kleine afmetingen van afwijkingen (< 6-8 mm) of bij bijvoorbeeld kleine metastatische foci in grotere lymfeklieren. Fout-positieve uitkomsten treden op bij ontsteking of infectie in lymfeklieren (bij bijvoorbeeld een post obstructie pneumonie of bij sarcoid like reacties). Hoewel ook de densiteitsverdeling in tumoren of lymfekliermetastasen bij de CT een rol speelt, is de beoordeling op metastasen thans nog vooral op grootte gebaseerd. De CT kan mede daardoor zowel fout-negatieve uitkomsten geven bij lymfeklieren met korte as diameter ≤ 10 mm en fout-positieve bij klieren met korte as diameter > 10 mm. In de studie van Yang met FDG-PET-CT werd een uitgebreide analyse van mediastinale klieren verricht waarbij van alle individuele klieren een FDG-PET-CT en histologie beschikbaar was (Yang, 2008). De sensitiviteit/specificiteit van de FDG-PET bedroeg respectievelijk 86/85%, en die voor CT 69/71%. De bevindingen van de PET corrigeerden hierbij 81% van de fout-negatieve interpretaties van CT en 72% van de fout-positieve interpretaties. Omgekeerd corrigeerden de bevindingen van de CT 57% van fout-negatieve FDG-PET interpretaties en 45% van fout-positieve interpretaties. Deze gegevens zijn gebaseerd op individuele lymfeklieren en niet op de TNM-gegevens van de patiënt. Uit de gegevens valt te berekenen dat als op de CT geen vergrote mediastinale klieren zijn en de FDG-PET wel positief (metabole activiteit toont) is, 56% van de lymfeklieren een metastase blijkt te bevatten en indien de FDG-PET negatief is dan is er slechts in 3% een metastase. Indien de CT vergrote mediastinale lymfeklieren toont en de FDG-PET ook positief is, dan is de kans op een metastase 75%. Is de FDG-PET negatief bij vergrote mediastinale lymfeklieren op de CT dan is de kans op een metastase 11%.
Deze gegevens komen redelijk overeen met de oudere gegevens uit de meta-analyse van Gould (2001). Bij selectie van patiënten met op CT vergrote mediastinale lymfeklieren is de sensitiviteit van de FDG-PET hoger wanneer alle klieren worden beschouwd en benadert de 100%. De specificiteit van de FDG-PET is dan echter lager (78%), aangezien ook infectieuze klieren vaker vergroot zijn. Dit leidt tot een negatief voorspellende waarde van alle mediastinale klieren - dus van de N2-status - van ongeveer 85%.
Samenvattend is de negatief voorspellende waarde van de FDG-PET-CT voor het mediastinum dus 85-95%. Voor de moderne scanners met een hogere sensitiviteit (en een betere resolutie) zal de negatief voorspellende waarde dus waarschijnlijk nog hoger zijn.
FDG-PET voor metastasen op afstand
Naast de waarde voor het stadiëren van het mediastinum is de FDG-PET ook geschikt voor het detecteren van afstandsmetastasen (Pieterman, 2000). FDG-PET-CT detecteert bij circa 10-20% van de patiënten onverwachte afstandsmetastasen (Silvestri, 2007). Dit percentage is hoger bij patiënten met hogere stadia. Lardinois (2003) heeft in 350 patiënten 110 afwijkingen buiten de thorax gevonden. In 21% betreft dit een solitaire afwijking waarvan 54% gerelateerd is aan het longcarcinoom en 46% gerelateerd is aan een andere maligniteit, benigne en premaligne colonpoliepen, Warthin's speekselklier-tumoren, granulomen, hyperplastische schildkliernodi, ontstekingen of andere benigne aandoeningen.
De sensitiviteit van de FDG-PET om bijniermetastasen aan te tonen benadert de 100% maar dit betreft wel afwijkingen > 15 mm (Silvestri, 2007). De gecombineerde sensitiviteit/specificiteit voor alle intra-abdominale (lever, bijnieren) metastasen bedroeg respectievelijk 85%/56% waarbij vaak de CT met contrasttoediening als referentietest werd gebruikt. Hoewel fout-positiviteit zeldzaam is, wordt een biopsie ter bevestiging aanbevolen. Dat geldt overigens in principe voor iedere solitaire metastatische lesie buiten het brein.
De FDG-PET is ook geschikt voor het detecteren van skeletmetastasen waarbij sensitiviteit, specificiteit, negatief en positief voorspellende waarde en accuratesse allen > 90% zijn (Silvestri, 2005). Dit overtreft de diagnostische prestatie van een skeletscintigrafie.
Voor het detecteren van hersenmetastasen is de FDG-PET en de FDG-PET-CT onvoldoende geschikt vanwege de hoge achtergrondactiviteit van hersenweefsel; de MRI is hier het onderzoek van keuze. Voor het aantonen van hersen- en levermetastasen heeft FDG-PET geen meerwaarde boven MRI.
Solitaire long nodus
In de praktijk wordt de FDG-PET-CT ook veel gebruikt voor het beoordelen van een solitaire longhaard (een solitary pulmonary nodule, SPN). In feite betreft het hier vaak afwijkingen die verdacht zijn voor NSCLC. De FDG-PET is vooral van waarde indien de voorafkans op een maligniteit rond de 50% is. Deze kans kan berekend worden op basis van klinische en radiologische factoren (Swensen criteria: leeftijd patiënt, roken, grootte, locatie in bovenkwab en spiculatie op CT (Swensen, 1997)). Een stadiëringsindicatie zou kunnen zijn een discordante uitslag van FDG-PET en CT. In het huidige FDG-PET-CT tijdperk leidt de combinatie van de FDG-PET en CT tot een sensitiviteit voor het opsporen van een kleine pulmonale maligniteit van meer dan 95% en een specificiteit van 89% (Wahidi, 2007). Ook in Nederlands onderzoek leidde de combinatie van de Swensen criteria met FDG-PET tot de hoogste diagnostische waarde (Herder, 2005). De negatief voorspellende waarde van een FDG-PET is laag als op een CT een kleine solitaire pulmonale nodus (< 1 cm) wordt gezien; de positief voorspellende waarde van een kleine lesie is echter weer groot. Hierbij dient te worden meegewogen dat een deel van de adenocarcinomen (lepidische en mucineuze tumoren vooral) lage FDG stapeling tonen, waarbij de kansschatting (te) laag kan worden berekend bij het toepassen van een risk calculator.
Kosten (middelenbeslag)
Een Franse kosteneffectiviteitsstudie toonde aan dat de FDG-PET met een CT voor de anatomische lokalisatie van mediastinale lymfeklieren een kosteneffectief alternatief is ten opzichte van een CT alleen (Alzahouri, 2005). Bij de werkgroep zijn geen recente kosteneffectiviteitsstudies bekend.
Onderbouwing
Achtergrond
Currently, in patients with possible NSCLC (usually based on clinical assessment and a conventional thoracic X ray) a diagnostic CT scan of the thorax and upper abdomen (with the use of intravenous contrast) is the first step in the diagnostic process for the detection of changes of the anatomy due to a possible primary lung tumor and metastases. When the suspicion of a primary lung tumor is confirmed after the CT scan and a therapeutic approach with curative intent seems an option, an FDG-PET-CT scan is indicated according to the current guideline. The addition of an FDG-PET-CT scan can result in a reduction of surgical procedures, mainly due to the superior accuracy with respect to the presence of hilar and mediastinal lymph node involvement.
However, large differences were found between centers with respect to the sensitivity and specificity of FDG-PET-CT for mediastinal staging. In addition, the yield of the diagnostic procedures after CT and PET is not clear at present. Unnecessary mediastinal invasive and minimally invasive staging procedures may lead to delay of the treatment and (emotional and physical) burden for patients. Therefore data on the yield of these procedures in specific subgroups of patients with (possible) NSCLC after CT and PET are clinically relevant.
Zoeken en selecteren
No systematic search was performed. Within the limited scope of this subject, a systematic search was not considered to add value to this module. A broad search was expected to result in a disproportionate increase in complexity, so this module was based on expert opinion and literature presented by the working group.
Referenties
- 1 - Alzahouri K, Lejeune C, Woronoff-Lemsi MC, Arveux P, Guillemin F. Cost-effectiveness analysis of strategies introducing FDG-PET into the mediastinal staging of non-small-cell lung cancer from the French healthcare system perspective. Clin Radiol 60:479-492, 2005.
- 2 - Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Simone Marnitz S, et al. Non-Small Cell Lung Cancer: Dual-Modality PET/CT in Preoperative Staging. Radiology 229:526-533, 2003.
- 3 - Cerfolio RJ, Bryant AS, Eloubeidi MA. Routine mediastinoscopy and esophageal ultrasound fine-needle aspiration in patiënts with non-small cell lung cancer who are clinically N2 negative: a prospective study. Chest.130:1791-1795,2006.
- 4 - Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V, Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patiënts with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 78:1017-1023, 2004.
- 5 - Chee KG, Nguyen DV, Brown M, Gandara DR, Wun T, Lara PN., Jr Positron emission tomography and improved survival in patiënts with lung cancer: the Will Rogers phenomenon revisited. Arch Intern Med 168:1541–1549, 2008.
- 6 - Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s--meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 213:530-536,1999.
- 7 - Fischer B, Lassen U, Mortensen J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, Ravn J, Clementsen P, Høgholm A, Larsen K, Rasmussen T, Keiding S, Dirksen A, Gerke O, Skov B, Steffensen I, Hansen H, Vilmann P, Jacobsen G, Backer V, Maltbaek N, Pedersen J, Madsen H, Nielsen H, Højgaard L. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med 361:32-39, 2009.
- 8 - Gonzalez Stawinski GV, Lemaire A, Merchant F, O'Halloran E, Coleman RE, Harpole DH, et al. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 126:1900-1905, 2003.
- 9 - Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patiënts with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 139:879-892, 2003.
- 10 - Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 285:914-924, 2001
- 11 - Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS, Smit EF, Pruim J, van Tinteren H, Comans EF, Verboom P, Uyl-de Groot CA, Welling A, Paul MA, Boers M, Postmus PE, Teule GJ,Groen HJ; POORT Study Group. Traditional versus up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small-cell lung cancer: a Dutch cooperative randomized study. J Clin Oncol 24:1800-1806, 2006
- 12 - Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, Kostense PJ, Comans EF, Smit EF, Hoekstra OS. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest 128:2490-2496, 2005
- 13 - Kelly RF, Tran T, Holmstrom A, Murar J, Segurola RJ, Jr. Accuracy and cost-effectiveness of [18F]-2-fluoro-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scan in potentially resectable non-small cell lung cancer. Chest 125:1413-1423, 2004.
- 14 - Kramer H, Groen HJ. Current concepts in the mediastinal lymph node staging of non-small cell lung cancer. Ann Surg 238:180-188, 2003.
- 15 - Lardinois D, Walter Weder W, Hany TF,Kamel EM, Korom S,Seifert B, von Schulthess GK, Steinert HC. Staging of Non–Small-Cell Lung Cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. New Engl J Med 348:2500-2507, 2003
- 16 - Maziak DE, Darling GE, Inculet RI, Gulenchyn KY, Driedger AA, Ung YC, Miller JD, Gu CS, Cline KJ, Evans WK, Levine MN. Positron emission tomography in staging early lung cancer: a randomized trial. Ann Intern Med 151:221-228, 2009.
- 17 - Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H, Medetoglu B, Kara HV, et al. The role of positron emission tomography (PET) in mediastinal staging of non-small cell lung cancer. Tuberk Toraks 56:56-63, 2008.
- 18 - Ohno Y, Koyama H, Onishi Y, Takenaka D, Nogami M, Yoshikawa T, Matsumoto S, Kotani Y, Sugimura K. Non-small cell lung cancer: whole-body MR examination for M-stage assessment--utility for whole-body diffusion-weighted imaging compared with integrated FDG PET/CT. Radiology. 2008 Aug;248(2):643-54. doi: 10.1148/radiol.2482072039. Epub 2008 Jun 6. PMID: 18539889.
- 19 - Pieterman RM, John W.G. van Putten JWG, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koëter GH, Fidler V, Pruim J, Groen HJM. Preoperative Staging of non–small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 343:254-261, 2000.
- 20 - Pieterman RM, van Putten JWG, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non–small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254-261, 2000.
- 21 - Pozo-Rodriguez F, Martin de Nicolas JL, Sanchez-Nistal MA, Maldonado A, Garcia de BS, Calero-Garcia R, et al. Accuracy of helical computed tomography and [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography for identifying lymph node mediastinal metastases in potentially resectable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23:8348-8356, 2005.
- 22 - Schmidt-Hansen M, Baldwin DR, Hasler E, Zamora J, Abraira V, Roqué I Figuls M. PET-CT for assessing mediastinal lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 13;2014(11):CD009519. doi: 10.1002/14651858.CD009519.pub2. PMID: 25393718; PMCID: PMC6472607.
- 23 - Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:178S-201S, 2007.
- 24 - Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 157:849-855, 1997.
- 25 - Takamochi K, Yoshida J, Murakami K, Niho S, Ishii G, Nishimura M, et al. Pitfalls in lymph node staging with positron emission tomography in non-small cell lung cancer patiënts. Lung Cancer 47:235-242, 2005.
- 26 - van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patiënts with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. The Lancet 359:1388-1392, 2002.
- 27 - Ung YC, Maziak DE, Vanderveen JA, Smith CA, Gulenchyn K, Lacchetti C, et al. 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review. J Natl Cancer Inst 99:1753-1767, 2007.
- 28 - Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC, van der Wilt GJ, Cox AL, Brouwer MH, et al. FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer 44:175-181, 2004.
- 29 - Viney RC, Boyer MJ, King MT, Kenny PM, Pollicino CA, McLean JM, McCaughan BC, Fulham MJ. Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 22:2357-2362, 2004.
- 30 - Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patiënts with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd edition). Chest 132:94S-107S, 2007.
- 31 - Yang W, Fu Z, Yu J, Yuan S, Zhang B, Li D, et al. Value of PET/CT versus enhanced CT for locoregional lymph nodes in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 61:35-43, 2008.
- 32 - Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibuya K, Hiroshima K, et al. Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest ;130:710-718, 2006.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niet kleincellig longcarcinoom en kleincellig longcarcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster longoncologie.
Werkgroep Niet kleincellig longcarcinoom
- dr. A. (Annemarie) Becker (voorzitter), Longarts, Amsterdam UMC, NVALT
- dr. A.J. (Anthonie) van der Wekken, Longarts, UMCG, NVALT
- dr. A. (Annemarieke) Bartels – Rutten, Radioloog, AVL, NVvR
- prof. dr. V. (Volkher) Scharnhorst, Klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, NVKC
- prof. dr. E.F.I. (Emile) Comans, Nucleaire geneeskundige, Amsterdam UMC, NVNG
- dr. J. (Joost) Verhoeff (tot januari 2025), Radiotherapeut, Amsterdam UMC, NVRO
- prof. dr. J. (Jerry) Braun, Hoogleraar Cardio-thoracale chirurgie, LUMC, NVT
- dr. K.J. (Koen) Hartemink, Hoogleraar Longchirurgie, LUMC, NVvH
- dr. R.A.M. (Ronald) Damhuis, Arts-onderzoeker, IKNL
- drs. L.A. (Lidia) Barberio, Directeur Longkanker Nederland
- dr. B.J.M. (Bas) Peters, Ziekenhuisapotheker, St. Antonius Ziekenhuis, NVZA
- dr. R. (Rob) ter Heine, Ziekenhuisapotheker- klinisch farmacoloog, Radboudumc, NVZA
- drs. D.C.M. (Desirée) Verheijen, Klinisch geriater, ZGV, NVKG
- dr. J.H. (Jan) von der Thüsen, Patholoog, Erasmus MC, NVVP
- dr. W. (Wouter) van Geffen, Longarts, MCL, NVALT
- dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, Longarts, MUMC+, NVALT
- dr. A. (Arifa) Moons-Pasic, Longarts, OLVG, NVALT
- dr. I. (Idris) Bahce, Longarts, Amsterdam UMC, NVALT
- prof. dr. E. (Ed) Schuuring, Hoogleraar in de Moleculaire Oncologische Pathologie, UMCG, NVVP
- dr. J.M.J. (Josephine) Stoffels, Internist Ouderengeneeskunde, NIV
- dr. J.W. (Joost) van den Berg, Internist Ouderengeneeskunde i.o., NIV
- drs. H. (Hîlal) Tekatli, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
- dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, Nucleair geneeskundige, JBZ, NVNG
- drs. Z. (Zeno) Gouw, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, NVRO
- T. (Tineke) Lammers, Verpleegkundig specialist, OLVG, V&VN
- M.J.C. (Marjon) Natris-Geerts, Verpleegkundig specialist, Diakonessenhuis, V&VN
Met ondersteuning van
- M.L. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van de Fedratie Medisch Specialisten
- dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A. (Alies) Oost, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
De NVALT heeft vastgesteld dat het niet mogelijk was werkgroepleden af te vaardigen met voldoende expertise zonder potentiële belangenverstrengeling. Het gaat daarbij met name om werkgroepleden die deelnemen aan adviesraden/kennisuitwisselingsbijeenkomsten met de farmaceutische industrie. Daarom heeft afstemming plaatsgevonden tussen de werkgroepvoorzitter, de belangencommissie van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NVALT over passende acties naar aanleiding van de gemelde belangen.
Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Aansluitend op de reguliere commentaarronde bij de achterban van de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, heeft een methodoloog van het Kennisinstituut die niet betrokken was bij ontwikkeling van de modules, aanvullend beoordeeld of de aanbevelingen logischerwijs aansluiten bij het gevonden bewijs en de overwegingen, om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Niet kleincellig longcarcinoom
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Becker |
Longarts Amsterdam UMC |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: SYMPRO studie (tot Q1 2025) Project over beeldvorming in de follow-up na behandeling voor longkanker (gefinancierd door ZIN) |
geen restricties |
|
Bartels-Rutten |
Radioloog, NKI-AVL |
Geen |
Geen |
geen restricties |
|
van der Wekken |
UMCG - longarts |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: Lid bestuur Sectie oncologie NVALT Lid dure geneesmiddelen commissie NVALT Lid Cie Geneesmiddelen FMS Specialisten panel Longkanker Nederland Consortium partner 3D modeling in MTB Adviesraden voor UMCG bij Lilly, Astra Zeneca, Roche, Janssen |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Comans |
Nucleair geneeskundige HMC Den Haag (0.6 FTE) |
Hoogleraar nucleaire geneeskunde Amsterdam UMC lokatie VUmc (0.4 FTE). Lid geworden van het bestuur van de Dutch Thoracic Group (multidisciplinair thorax), onbezoldigd. |
Geen |
geen restricties |
|
Braun |
Hoogleraar Cardio-thoracale Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum en Amsterdams Universitair Medisch Centrum. |
Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (onbetaald). Lid Thoracic Domain, EACTS (European Association for Cardiothoracic Surgery). |
Geen |
geen restricties |
|
Hartemink |
Hoogleraar longchirurgie, LUMC Chirurg NKI-AVL, Amsterdam |
Hoogleraar Longchirurgie Universiteit Leiden/LUMC - Educational fee Intuitive (betaald, training AIOS chirurgie 1x/jaar), Benecke Medical Teaching Advisory Board (betaald), Educational fee MSD (betaald, eenmalig, voordracht), Chair Scientific Committee Dutch Thoracic Group (onbetaald), educational fee (BMS? Betaald (eenmalig), podcast), educational fee J&J (betaald, eenmalig, voordracht). Onbetaald: |
KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC. |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Scharnhorst |
Klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Deeltijdhoogleraar klinische chemie TU/e |
Extern gefinancierd onderzoek: |
geen restricties |
|
Moons-Pasic |
Longarts OLVG Amsterdam |
Niet van toepassing |
Extern gefinancierd onderzoek: |
geen restricties |
|
Peters |
Ziekenhuisapotheker |
Niet van toepassing |
Extern gefinancierd onderzoek: * Abbvie - Systematic evaluation of the efficacy-effectiveness gap of systemic treatmens in extensive disease - Geen projectleider |
geen restricties |
|
Verheijen |
Klinisch geriater, voor 0,8 fte. |
Geen |
Geen |
geen restricties |
|
Schuuring |
Senior staflid en lid van MT (Management Team) van de afdeling Pathologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. |
Adviseur/KMBP voor Moleculaire Pathologie voor de Stichting Pathologie Friesland in Leeuwarden, voor Martini Ziekenhuis te Groningen, voor Treant Zorggroep Bethesda ziekenhuis in Hoogeveen en voor ADCNV to Curacao (allen onbetaald) Bestuurslid van de cieKNT (commissie Klinisch Noodzakelijke Targets, gemandateerd door NVVP) Bestuurslid van de commissie Tripartite (samenwerking van cieKNT, cieBAG en NFK; vertegenwoordiger uit de cieKNT (onbetaald)) Lid FMS/NVALT van de NSCLC-Oncorichtlijn-commissie (vacatiegelden naar UMCG account) |
Adviseur/consultant m.b.t. (moleculaire) diagnostiek voor firma's (2019-2023): MSD/Merck, AstraZeneca, Astellas Pharma, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Lilly, Amgen, Illumina, Agena Bioscience, Janssen Cilag (Johnson&Johnson), GSK, Diaceutics, CC Diagnostics (honoraria op UMCG rekening) Extern gefinancierd onderzoek: In UMCG-team heb ik financiele ondersteuning voor onderzoek ontvangen van: EU-IHI-Horizon: GUIDE.MRD - GUIding multi-moDal thErapies against MRD by liquid biopsies – steering committee/WP-leader KRF UMCG Kanker Researchfonds KRF - Development of a highly sensitive DNA methylation classifier for the identification of lung cancer in patients in a high-risk screening population and for the early detection of progression in advanced stage lung cancer using ctDNA from plasma – projectleider MSD-HPV Genotyping - HPV genotype distribution in cervical scrapings of low/high-grade intraepithelial lesions and cervical cancer in the Netherlands – an observational study – (mede) projectleider Guardant Health - Resistance on EGFR TKI osimertinib in ctDNA (POSITION20, trial registered under NL6705) – mede-projectleider SNN/EFRO - Innovatieve diagnostiek voor verbetering screening naar gynaecologische kanker – (mede) projectleider |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Bahce |
Commissielid |
Geen |
Geen dienstverband, eigendom, patent of anderszins Extern gefinancierd onderzoek: Diverse investigator-initiated onderzoeken op de longafdeling van het Amsterdam worden gefinancierd door de bedrijven Boehringer Ingelheim, AstraZeneca en BMS |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
von der Thüsen |
Patholoog |
Geen |
Honoraria en consulting fees van: Extern gefinancierd onderzoek: |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Barberio |
Directeur patiëntenorganisatie Longkanker Nederland (betaald) |
Geen (zie bijdrage aan extern gefinancierd onderzoek) |
Extern gefinancierd onderzoek: Betrokken bij verschillende studies (allemaal geen projectleider) Het gaat met name om studies m.b.t. de vroege opsporing van longkanker en bijna allemaal om het lidmaatschap van de user committee. LIAISON |
geen restricties |
|
Hendriks |
Longarts 0.55 FTE detachering Maastricht University (onderwijs -onderzoek) |
Voorzitter stichting NVALT studies. onbetaald. tot eind 2024 secretaris Vice-voorzitter wetenschappelijke commissie Dutch Thoracic Group Lid ESMO richtlijn commissies metastatic NSCLC en non-metastatic NSCLC, voormalig lid SCLC Lid ESMO faculty metastatic NSCLC |
Betaling voor webinars Benecke, MedTalks, VJOncology Extern gefinancierd onderzoek: Chair metastatic NSCLC Voorzitter stichting NVALT studies. onbetaald. tot eind 2024 secretaris Vice-voorzitter wetenschappelijke commissie Dutch Thoracic Group Lid ESMO richtlijn commissies metastatic NSCLC en non-metastatic NSCLC, voormalig lid SCLC Lid ESMO faculty metastatic NSCLC Adviesraden (betaald aan instituut, niet aan mij): Amgen, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen, Lilly, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche and Takeda Betaling voor educational webinars (betaald aan instituut niet aan mij) Janssen, podcasts Takeda, invited speaker AstraZeneca, Bayer, high5oncology, Lilly en Merck Sharp & Dohme (MSD), interview sessies Roche Betaling aan instituut voor lokale PI farma studies van AbbVie, AstraZeneca, Blueprint Medicines, Gilead, GlaxoSmithKline (GSK), Merck Serono, Mirati, MSD, Novartis, Roche en Takeda Speaker educationals/webinars: AstraZeneca, Bayer, Lilly, MSD, high5oncology, Takeda, Janssen, GSK, Sanofi, Pfizer (al het geld naar instituut) Advisory boards: Abbvie, Amgen, Anhearth, AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Daiichi, GSK, Janssen, Lilly, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, Sanofi, Summit Therapeutics, Takeda (al het geld naar instituut) Local PI of clinical trials: AstraZeneca, GSK, Novartis, Merck, Roche, Takeda, Blueprint, Mirati, Abbvie, Gilead, MSD, Merck, Amgen, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Daiichi, Amgen (al het geld naar instituut) |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
ter Heine |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Radboudumc |
Geen |
Ik heb een onkostenvergoeding ontvangen voor het geven van een scholing over de klinische farmacologie van sotorasib, een nieuw middel in de behandeling van longkanker, van de firma AMGEN. Extern gefinancierd onderzoek: |
geen restricties |
|
Damhuis |
Onderzoeker IKNL (betaald) |
Lid wetenschappelijke commissie DLCA-S (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek: |
geen restricties |
|
van Geffen |
Longarts Frisius MC tot oktober 2025 Vanaf oktober 2025 longarts Radboud UMC |
NVALT bestuur |
Lid van de Maatschap Friese longartsen Extern gefinancierd onderzoek: * Projectleider 1. Roche-International trial site (Projectleider NEE) |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Stoffels |
Internist ouderengeneeskunde Amsterdam UMC |
freelance nieuwsschrijver Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
|
Amsterdam UMC innovatiefonds Extern gefinancierd onderzoek: |
geen restricties |
|
van den Berg |
Internist Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC |
Betaalde nevenfunctie: * Post-doctoraal onderzoek Professional Performance and Compassionate Care-onderzoeksgroep AmsterdamUMC (niet extern gefinancierd) |
Geen |
geen restricties |
|
Tekatli |
Radiotherapeut-oncoloog |
Lid Commissie Kwaliteit NVRO: onbetaald |
Geen |
geen restricties |
|
Hoekstra |
Nucleair geneeskundige Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch |
Geen |
Geen |
geen restricties |
|
Gouw |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Mede-aanvrager en leider van een van de werkpaketten van een TKI-PPP aanvraag waarbij health holland publiek geld inzet bij public-private partnerships (in dit geval tussen AvL/NKI en Elekta). De grant bestaat uit 3 werkpaketten waarbij 1 gaat over preklinisch onderzoek naar resistentie tegen radiotherapie, 1 over imaging biomarkers en 1 over het voorspellen van respons bij radiotherapie door computer simulaties. |
restricties voor de modules over medicamenteuze behandeling* |
|
Lammers |
Verpleegkundig Specialist Longoncologie OLVG Amsterdam |
Kernlid TWG PO van V&VN |
Geen |
geen restricties |
|
Natris-Geerts |
Verpleegkundig specalist longoncologie in het Diakonessenhuis Utrecht 28 uur per week Consulent palliatie team voor 4 uur per week |
Verzorgen scholing HU over longkanker, 2 x per jaar (1.5 uur), betaald |
Geen |
geen restricties |
|
*Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben: • Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module; • Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep; • In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken; • Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen). |
||||
Inbreng patiëntenperspectief
Longkanker Nederland heeft bijgedragen aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie voor het cluster Longoncologie. Daarnaast werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van Longkanker Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule wordt tevens voor commentaar voorgelegd bij Longkanker Nederland (in afstemming met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties).
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Beeldvormend onderzoek’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse werden verschillende partijen uitgenodigd om input te geven op een concept-raamwerk voor de richtlijnen niet kleincellig longcarcinoom en kleincellig longcarcinoom. Deze richtlijnen zijn dermate verouderd, dat een grotere herziening noodzakelijk is om uiteindelijk goed mee te kunnen draaien in het modulair onderhoud zoals in de Koploperprojecten wordt beoogd.
Het doel van deze stakeholderraadpleging was om te inventariseren welke knelpunten men ervaart rondom de te herziene richtlijnen. De benoemde knelpunten werden vervolgens door de richtlijnwerkgroep geprioriteerd en vertaald in uitgangsvragen.
De volgende zes modules kregen prioriteit bij het uitvoeren van onderhoud aan de richtlijn:
Niet kleincellig longcarcinoom:
- Beeldvormend onderzoek
- Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met NSCLC
- Invloed van leeftijd en performance status op de effectiviteit en toxiciteit van oncologische systeemtherapie bij gemetastaseerd NSCLC
- Doorlooptijden analyse verdenking longcarcinoom
- TNM classificatie longcarcinoom (voor zowel Niet-kleincellig als Kleincellig carcinoom)
Kleincellig longcarcinoom:
- Diagnostiek en besluitvorming bij (kwetsbare) ouderen met SCLC.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model (Review Manager 5.4). De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: 10 het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de relevante deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.