Lymfadenectomie bij stadiëring
Uitgangsvraag
Wat is de rol van lymfkliersampling bij de stadiëring van niet epitheliale ovariumtumoren kiemceltumoren (GCT)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:
- Rol van lymfadenectomie bij kiemcel tumoren van het ovarium
Aanbeveling
Bij kiemceltumoren
Verricht geen lymfadenectomie tijdens een stadiëring bij patiënten met kiemceltumoren van het ovarium, mits een radiologische stadiëring verricht is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor patiënten met kiemceltumoren van het ovarium lijkt er geen overlevingsvoordeel van het verrichten van een lymfadenectomie. Er wordt hierbij wel verondersteld dat er een radiologische stadiëring verricht wordt. Ook de aanbeveling uit de ESGO-SIOPE richtlijn (Sessa, 2020) is om geen lymfadenectomie te verrichten. Belangrijk om te vermelden is dat alle studies retrospectief zijn. De kiemceltumoren van het ovarium zijn erg gevoelig zijn voor chemotherapie, zoals we ook kennen van de kiemceltumoren van de zaadbal bij mannen, waar een lymfadenectomie ook niet verricht wordt om deze reden. Verder is het percentage lymfkliermetastasen bij vrouwen met een verdenking op een laag stadium ziekte erg laag.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een laag stadium epitheliaal ovariumcarcinoom wordt een stadiëring verricht inclusief lymfekliersampling. Voor het niet epitheliale ovariumcarcinoom is onduidelijk of hetzelfde beleid gevoerd moet worden. De vraag is of lymfadenectomie in vroeg stadium van het non-epitheliale ovariumcarcinoom achterwege gelaten kan worden, omdat het mogelijk geen invloed heeft op de kans op een recidief en met name op overleving.
Lymfekliersampling gaat gepaard met verhoogd risico op complicaties tijdens de operatie en op lange termijn complicaties zoals lymfoedeem.
Conclusies / Summary of Findings
|
Zeer laag GRADE |
Er is geen significant overlevingsvoordeel bij patiënten met een kiemceltumor van het ovarium die een lymfadenectomie ondergaan.
Bronnen: (Yao, 2021; Nasioudis, 202; Mahdi, 2011; Qin, 2019) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In een systematische review en meta analyse van Yao et al (2021) werden de data geanalyseerd van 12 studies van zowel epitheliale als non-epitheliale ovariummaligniteiten. Hierin zaten 3 studies van kiemceltumoren van het ovarium (Mahdi, 2011; Nasioudis, 2020; Qin, 2019). In deze systematische review werd onderzocht of additionele lymfadenectomie in de primaire stadiëring leidt tot een verbetering van overleving en ziektevrije overleving in vroeg stadium ovarium maligniteiten. Wij richten ons op de resultaten van kiemceltumoren van het ovarium. De 3 studies betreffende kiemceltumoren van het ovarium zijn allen retrospectieve studies met respectievelijk 493 (Mahdi, 2011), 190 (Qin, 2019) en 1426 (Nasioudis, 2020) patiënten die een lymfadenectomie hebben ondergaan.
Resultaten
Kiemceltumoren
In de studie van Mahdi et al, waarin 493 patiënten wel een lymfadenectomie en 590 patiënten geen lymfadenectomie ondergingen, was er geen verschil in overleving tussen de groepen (5 jaars overleving 96.9% voor de controlegroep, 97.7% voor negatieve lymfeklieren en 93.4% voor positieve lymfeklieren (p=0.5).
In de studie van Qin (2019) ondergingen 126 patiënten een lymfadenectomie en 130 patiënten niet. Ook in deze studie werd geen overlevingswinst gezien, de 10 jaars ziektevrije overleving was 95,7% in de groep die een lymfadenectomie onderging en 98,2% in de groep die geen lymfadenectomie onderging (p=0,798).
De grootste studie is van Nasioudis 2020 waarin 2.274 patiënten werden geïdentificeerd, 1.426 (51,4%) ondergingen een lymfadenectomie. Mediaan aantal lymfklieren verwijderd was 9 (range 1-81), waarvan bij 48,3% van de patiënten minstens 10 lymfklieren zijn verwijderd. 10,3% van de patiënten had een regionale lymfkliermetastase. Ook in deze grote studie werd er geen verschil gezien in overleving tussen de groep die wel en de groep die geen lymfadenectomie onderging. De 5 jaars overleving was 96,5% in de groep die een lymfadenectomie onderging en 97,6% in de groep die geen lymfadenectomie onderging (HR 1.33, 95% CI: 0,82-2,14).
In de review van Yao is een meta analyse gedaan voor de drie studies naar kiemceltumoren. Deze liet geen verbeterde overall survival zien voor patiënten na lymfadenectomie (HR 1.31 95% CI 0.88, 1.94 I2=0% p=0.18).
Een studie die niet beschreven is in de systematische review betreffende de kiemceltumoren is de studie van Wang 2020. In deze retrospectieve studie werden 2.424 patiënten geïncludeerd met een maligne kiemcel tumor, 70% met stadium I ziekte. In deze studie was 40% onder de 18 jaar en 60% boven de 18 jaar. 46,2% onderging een lymfadenectomie. Er wordt geconcludeerd dat lymfadenectomie bij kinderen niet aangeraden wordt. Bij patiënten boven de 40 jaar waarbij meer dan 20 klieren verwijderd werden, werd een significant overlevingsvoordeel gezien (OS p 0.044, CSS p 0.038). Voor de histologische subgroepen dysgerminoom (OS p 0.012 en CCS p 0.013) en endodermale sinus tumoren (OS en CSS p 0.05) werd een significant overlevingsvoordeel gezien. Tekortkomingen in deze studie zijn dat er geen informatie is of patiënten adjuvante chemotherapie hebben gehad na initiële operatie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat overleving is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de retrospectieve onderzoeksopzet (risk of bias) en in sommige studies het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Geeft bij patiënten met een GCT een complete stadiëring inclusief lymfekliersampling een betere overleving, kwaliteit van leven dan het achterwege laten van een lymfekliersampling?
| P: | Patiënten met een laag stadium kiemceltumor |
| I: | Complete stadiering zonder lymfadenectomie |
| C: | Complete stadiëring inclusief lymfadenectomie |
| O: | Recidief ziekte, overleving en kwaliteit van leven |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte overleving en progressievrije overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en postoperatieve complicaties/kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases [Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)] is op 26 januari 2023 met de volgende relevante zoektermen gezocht: niet epitheliale ovariumtumoren en lymfekliersampling en vanaf 2008.
De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 385 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Minimaal 10 patiënten in de interventiegroep en per tumorsoort.
- Volwassen patiënten.
- Beschrijving van lymfekliersampling.
- Beschrijving van primaire uitkomst maat (PFS, OS).
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Zes onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Mahdi, 2011; Nasioudis, 2020; Qin, 2019, Wang, 2020, Nasioudis, 2017; Erkilinc, 2019). Op de studie van Wang (2020) na, zijn al deze studies opgenomen in de systematische review van Yao (2021). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Nasioudis D, Ko EM, Haggerty AF, Cory L, Giuntoli RL 2nd, Burger RA, Morgan MA, Latif NA. Performance of lymphadenectomy for apparent early stage malignant ovarian germ cell tumors in the era of platinum-based chemotherapy. Gynecol Oncol. 2020 Jun;157(3):613-618. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.04.047. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32359845.
- 2 - Mahdi H, Swensen RE, Hanna R, Kumar S, Ali-Fehmi R, Semaan A, Tamimi H, Morris RT, Munkarah AR. Prognostic impact of lymphadenectomy in clinically early stage malignant germ cell tumour of the ovary. Br J Cancer. 2011 Aug 9;105(4):493-7. doi: 10.1038/bjc.2011.267. Epub 2011 Jul 19. PMID: 21772335; PMCID: PMC3170967.
- 3 - Qin B, Xu W, Li Y. The impact of lymphadenectomy on prognosis and survival of clinically apparent early-stage malignant ovarian germ cell tumors. Jpn J Clin Oncol. 2020 Mar 9;50(3):282-287. doi: 10.1093/jjco/hyz180. PMID: 31867612.
- 4 - Sessa C, Schneider DT, Planchamp F, Baust K, Braicu EI, Concin N, Godzinski J, McCluggage WG, Orbach D, Pautier P, Peccatori FA, Morice P, Calaminus G. ESGO-SIOPE guidelines for the management of adolescents and young adults with non-epithelial ovarian cancers. Lancet Oncol. 2020 Jul;21(7):e360-e368. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30091-7. PMID: 32615119.
- 5 - Wang J, Chen R, Li J, Lu X. The individualized significance of lymphadenectomy across all age groups and histologies in malignant ovarian germ cell tumors. Arch Gynecol Obstet. 2020 Dec;302(6):1441-1450. doi: 10.1007/s00404-020-05772-3. Epub 2020 Sep 4. PMID: 32888090.
- 6 - Yao G, Jin X. Impact of Lymphadenectomy on Outcomes of Early-Stage Ovarian Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2021 May 25;8:682348. doi: 10.3389/fsurg.2021.682348. PMID: 34169090; PMCID: PMC8218907.
Evidence tabellen
Systematic review
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
Sex cord stroma tumors Intervention (lymfadenectomy): 619 Comparators (no lymphadenectomy): 626
Germ cell tumors Intervention (lymphadenectomy): 2045 Comparators (no lymphadenectomy): 2068
|
Overall survival Overall survival was not significant improved with lymphadenectomy for sex cord-stromal tumors (HR 0.80 95% CI 0.60, 1.07 p = 0.13) (1 study; Nasioudis 2017)
Disease free survival Single studies on malignant germ cell (HR 0.58 95% CI 0.15, 2.24 p = 0.43; Qin 2019)) and sex cord-stromal tumors (HR 0.40 95% CI 0.04, 3.70 p = 0.42; Erkilinc 2019) failed to demonstrate any significant beneficial effect of lymphadenectomy on DFS
Meta analysis A subgroup meta-analysis of the studies on malignant germ cell tumors (Mahdi 2011, Nasioudis 2020, Qin 1029) showed no improved overall survival for patients after lymphadenectomy (HR 1.31 95% CI 0.88, 1.94 I2=0% p=0.18) |
Observational studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Mahdi, 2011 |
Type of study: retrospective cohort
Setting and country: National Cancer Institute registry, USA
Funding and conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: Malignant GCT
Exclusion criteria: Not described
N total at baseline: Intervention: 493 Control: 590
Important prognostic factors2: Stage Lymphadenectomy group: FIGO stage I 441 FIGO stage IIIC 52
Histology Lymphadenectomy Stage 1 Dysgerminoma 181 MT 171 Stage IIIC Dysgerminoma 40; MT 7; MGCT/PNDCT 5 Controls Dysgerminoma 133; MT 338; MGCT/PNDCT 119
Grade Lymphadenectomy Stage 1 Grade 1 33 Grd II-IV 107 Stage IIIC Grade 1 2 Grade II-IV 4 Controle Grade 1 92 Grade II-IV 168 |
Lymphadenectomy
|
No lymphadenectomy |
Length of follow-up: Not described
|
The 5-year survival was 96.9% for controls, 97.7% for negative lymph nodes and 93.4% for positive lymph nodes (p=0.5).
The presence of lymph node metastasis had no significant effect on survival (HR: 2.7, 95% CI: 0.67 – 10.96, P = 0.16).
|
|
Qin, 2020 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: China
Funding and conflicts of interest: None |
Inclusion criteria: Yolk sac tumor, dysgerminoma, immature teratoma stage I and II
Exclusion criteria: Not described
N total at baseline: Intervention: 126 Control:130
Important prognostic factors2: Histology Controls: YST 31; DSG 41;IMT 58 Intervention YST 32;DSG 34; IMT 60
Stage Control Stage I 116 Stage II 14 Stage IIIA1 0 Intervention Stage I 111 Stage II 12 Stage IIIA1 1 |
Lymphadenectomy
|
No lymphadenectomy
|
Length of follow-up: Median 68 months
Loss-to-follow-up: Not described
Incomplete outcome data: Not described
|
5 years overall survival Intervention 100% Control 98.2% (p=0.198)
10 years overall survival Intervention 95.7% Control 98.2% (p=0.798)
5 years DFS Intervention 97.3% Control 96.4% (p=0.887)
10 years DFS Intervention 88.2% Control 96.4% (p=0.412)
|
|
Nasioudis, 2020 |
Type of study: retrospective cohort
Setting and country: USA
Funding and conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: MOGCT
Exclusion criteria: Not described
N total at baseline: Intervention: 1426 Control: 1348
Important prognostic factors2: Histology Intervention dysgerminoma 588 yolk sac 185 immature teratoma 443 mixed 158 other 52
Control dysgerminoma 300 Yolk sac 134 immature teratoma 669 mixed 138 other 107
Stage Intervention IA/IB 991 IC 397
Control IA/IB 952 IC 329 |
Lymphadenectomy
|
No lymphadenectomy |
Length of follow-up: Not described |
5 year overall survival Intervention 96,5% Control 97,6% HR 1.33, 95% CI: 0,82-2,14 |
|
Wang, 2020 |
Type of study: retrospectief cohort onderzoek
Setting and country: China
Funding and conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: 1988-2013 Histologically proven MOGCT Patients with definitive lymph node information Underlying cause and date of death
Exclusion criteria: Incomplete medical records, pathology or outcomes data
N total at baseline: Intervention: 1121 Control: 1303
Important prognostic factors2:
Histology Controls Dysgerminoma 243 (36.4%) Embryonal carcinoma 11 (91.7%) Endodermal sinus tumor 166 (50.6%) Teratoma 654 (64.0%) Mixed germ cell tumor 144 (52.6%) Struma ovarii 44 (73.3%) Other 41 (68.3%)
Intervention Dysgerminoma 425 (63.6%) Embryonal carcinoma 1 (8.3%) Endodermal sinus tumor 162 (49.4%) Teratoma 368 (36.0%) Mixed germ cell tumor 130 (47.4%) Struma ovarii 16 (26.7%) Other 19 (31.7%)
Stage Control stage I 938 (54.8%) stage II 92 (42.4%) stage III 129 (44.9%) stage IV 35 (67.3%) unknown 109 (69.4%)
Intervention Stage I 773 (45.2%) Stage II 125 (57.6%) Stage III 158 (55.1%) Stage IV 17 (32.7%) Unknown 48 (30.6%)
Grade of disease Control Grade 1 172 (67.5%) Grade 2 187 (59.0%) Grade 3 246 (53.5%) Unknown 698 (50.1%)
Intervention Grade 1 83 (32.5%) Grade 2 130 (41.0%) Grade 3 214 (46.5%) Unknown 694 (49.9%) |
Resected lymph nodes 1-20 nodes 933 (34.5%) >/ 21 nodes 188 (7.8%)
|
No lymph nodes resected 1303 (53.8%)
|
Length of follow-up: Median follow up 88 months
|
Overall survival LODDS* HR 2.167 (1.05-4.46 95% CI, p0.036)
Cancer specific survival LODDS* HR 3.49 (1.10-5.75 95% CI, p 0.029)
* LODDS = log of odds between the number of positive lymph nodes and the number of negative ones
Subgroup analysis
Above 40 year and with 21 or more RLN significant improved OS (p0.044) and CSS (p 0.038)
Dysgerminoma significant improved OS (p0.012) and CCS (p0.013) Endodermal sinus tumor (OS and CCS p 0.05)
|
DSG = dysgerminoma; GCT = germ cell tumor; IMT = immature teratoma; MGCT/ PNDCT = mixed germ cell tumour with pure nondysgerminoma cell tumour; MOGCT = malignant ovarian germ cell tumors; MT = malignant teratoma; YST = yolk sac tumor
Risk of bias table
Systemetic review
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Yao, 2021 |
Yes |
Yes |
No reference of excluded studies |
No characteristics of individual studies reported |
No adjustment of potential confounders |
Yes, Newcastle-Ottawa scale |
Yes |
Yes (not assessed because < 10 included studies) |
Yes |
1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.).
7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Observational studies
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Mahdi, 2011 |
Unclear in and exclusion criteria |
Unclear length of follow up |
Unlikely |
Unlikely |
|
Qin, 2020 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Nasioudis, 2020 |
Unlikely |
Unclear length of follow up |
Unlikely |
Unlikely |
|
Wang, 2020 |
Unlikely |
Unclear: no information about loss to follow up |
Unlikely |
Unlikely |
1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Exclusietabel
|
Referentie |
Reden voor exclusie |
|
Brown 2009 |
Geen uitkomsten |
|
Nasioudis 2018 |
Geen uitkomsten |
|
Ngu 2018 |
Geen uitkomsten |
|
Taylor 2014 |
Geen uitkomsten |
|
Cheng 2018 |
Geen uitkomsten |
|
Kleppe 2014 |
Geen uitkomsten |
|
Song 2022 |
Conference abstract |
|
Qin 2019 |
Conference abstract |
|
Wang 2018 |
Conference abstract |
|
Erkilinc 2018 |
Conference abstract |
|
Qin 2019 |
Conference abstract |
|
St Clair 2010 |
Geen controlegroep |
|
Chen 2018 |
Geen full tekst |
|
Ngu 2018 |
Geen full tekst |
|
Mahdi 2011 |
in systematic review Yao 2021 |
|
Nasioudi 2017 |
in systematic review Yao 2021 |
|
Nasioudi 2020 |
in systematic review Yao 2021 |
|
Erkilinc 2019 |
in systematic review Yao 2021 |
|
Qin 2020 |
in systematic review Yao 2021 |
|
Wang 2022 |
Kleincellig ovariumcarcinoom |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 14-04-2026
Beoordeeld op geldigheid : 14-04-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologisch centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn niet epitheliale ovariumtumoren is Radboudumc verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Radboudumc zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn, zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een niet epitheliale ovarium tumor.
Samenstelling werkgroep
|
A.M. van Altena |
gynaecoloog-oncoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
I.A. Boere |
internist-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
F.H. Groenendijk (tot dec 2023) |
patholoog |
ErasmusMC, Rotterdam |
|
G.N. Jonges |
patholoog |
UMC Utrecht |
|
S. Kelderman |
gynaecoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
C.A.R. Lok |
gynaecoloog-oncoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
L.J.M. van der Putten |
AIOS gynaecologie |
Catharina ziekenhuis, Eindhoven |
|
M.A. Rijlaarsdam (tot aug 2023) |
Internist-oncoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
E.M. Roes |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. Stiekema |
gynaecoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
J.T. Wolswinkel |
gynaecoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Olga van der Hel (adviseur methodologie), Hella Hamelers (secretaresse) en Linda van der Heijden (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
A.M. van Altena |
gynaecoloog-oncoloog |
geen
|
Geen |
X |
|
I.A. Boere |
internist-oncoloog |
adviesraad MSD, geen persoonlijke vergoeding
|
Extern gefinancierd onderzoek: Biobank/translationeel onderzoek - GSK
|
X |
|
F.H. Groenendijk (tot dec 2023) |
patholoog |
lid vaste commissie Beoordeling Diagnostiek (cieBOD), NVVP |
Spreker (betaald) Masterclass Biomarker ER+HER2-mammacarcinoom, mei 2022 (Novartis) |
X |
|
G.N. Jonges |
patholoog |
geen |
Geen |
X |
|
H. Hamelers-Paulus |
secretaresse |
geen |
geen |
X |
|
O.L. van der Hel |
adviseur |
geen |
geen |
X |
|
L. van der Heijden |
secretaresse |
geen |
geen |
X |
|
S. Kelderman |
gynaecoloog |
Lid NVOG, lid WOG |
Geen |
X |
|
C.A.R. Lok |
gynaecoloog-oncoloog |
geen |
Geen |
X |
|
L.J.M. van der Putten |
AIOS gynaecologie |
Geen |
Geen |
X |
|
M.A. Rijlaarsdam (tot aug 2023) |
Internist-oncoloog |
Geen |
PI ARTISTRY-7 PI RAINBO echter dit betreft epitheliale ovariumca en endometriumca |
X |
|
E.M. Roes |
gynaecologisch oncoloog |
|
Geen |
X |
|
A. Stiekema |
gynaecoloog |
|
|
|
|
J.M. Tromp |
internist-oncoloog |
geen |
Geen |
X |
|
J.T. Wolswinkel |
gynaecoloog |
Geen |
Geen |
X |
|
R.P. Zweemer |
gynaecoloog-oncoloog hoogleraar en medisch afdelingshoofd gynaecologische oncologie UMC Utrecht |
|
Extern gefinancierd onderzoek: Stichting Granulosafonds Philine van Esch, onderzoekssubsidie |
X |
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum ( Radboudumc) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekstrategie
Pubmed
((("Sex Cord-Gonadal Stromal Tumors"[Mesh:noexp] OR Granulosa Cell Tumor[mesh] OR Sertoli-Leydig Cell Tumor[mesh] OR sex cord-stromal cell tumor*[tiab] OR sex cord-stromal cell tumour*[tiab] OR "Neoplasms, Germ Cell and Embryonal"[Mesh:noexp] OR Carcinoma, Embryonal[Mesh] OR Chordoma[Mesh] OR Germinoma[Mesh:noexp] OR Dysgerminoma[Mesh] OR Gonadoblastoma[mesh] OR Mesonephroma[mesh] OR Endodermal Sinus Tumor[mesh] OR "Neuroendocrine Tumors"[Mesh] OR Teratocarcinoma[mesh] OR Teratoma[mesh:noexp] OR Struma Ovarii[mesh] OR Trophoblastic Neoplasms[mesh] OR germ cell tumor*[tiab] OR germ cell tumour*[tiab] OR small cell[tiab] OR Fibroma Cellular fibroma Thecoma[tiab] OR Luteinized thecoma[tiab] OR Fibrosarcoma[tiab] OR Sclerosing stromal tumour*[tiab] OR Signet-ring stromal tumour*[tiab] OR Microcystic stromal tumour*[tiab] OR Leydig cell tumour*[tiab] OR Steroid cell tumour*[tiab] OR Pure sex cord tumour*[tiab] OR Adult granulosa cell tumour*[tiab] OR Juvenile granulosa cell tumour*[tiab] OR Sertoli cell tumour*[tiab] OR Mixed sex cord-stromal tumour*[tiab] OR Sertoli–Leydig cell tumour*[tiab] OR Sclerosing stromal tumor*[tiab] OR Signet-ring stromal tumor*[tiab] OR Microcystic stromal tumor*[tiab] OR Leydig cell tumor*[tiab] OR Steroid cell tumor*[tiab] OR Pure sex cord tumor*[tiab] OR Adult granulosa cell tumor*[tiab] OR Juvenile granulosa cell tumor*[tiab] OR Sertoli cell tumor*[tiab] OR Mixed sex cord-stromal tumor*[tiab] OR Sertoli–Leydig cell tumor*[tiab]) AND ("Ovarian Neoplasms"[Mesh] OR ovary[Mesh] OR ovar*[tiab])) OR Non-epithelial ovar*[tiab] OR nonepithelial ovar*[tiab])
AND
(("Lymph Node Excision"[Mesh] OR Lymph node dissection[tiab] OR Lymph node excision[tiab] OR Lymphadenectom*[tiab] OR Lymph node sampling[tiab] OR Lymphnode dissection[tiab] OR Lymphnode excision[tiab] OR Lymphnode sampling[tiab]) AND ("Neoplasm Staging"[Mesh] OR staging[tiab]))
112 artikelen
Embase.com
(((sex cord tumor/ or granulosa cell tumor/ or Androblastoma/ or sex cord-stromal cell tumor*.ti,ab,kf. OR sex cord-stromal cell tumour*.ti,ab,kf. OR embryonal carcinoma/ or chordoma/ or germ cell tumor/ or Dysgerminoma/ or Gonadoblastoma/ or Mesonephroma/ or yolk sac tumor/ or neuroendocrine carcinoma/ or large cell neuroendocrine carcinoma/ or mixed adenoneuroendocrine carcinoma/ or carcinoid/ or neuroendocrine tumor/ or atypical carcinoid/ or carcinoid syndrome/ or typical carcinoid/ or Teratocarcinoma/ or teratoma/ or malignant teratoma/ or mature teratoma/ or ovary teratoma/or Struma Ovarii/ or exp trophoblastic tumor/ OR germ cell tumor*.ti,ab,kf. or germ cell tumour*.ti,ab,kf. or small cell.ti,ab,kf. or Fibroma Cellular fibroma Thecoma.ti,ab,kf. or Luteinized thecoma.ti,ab,kf. or Fibrosarcoma.ti,ab,kf. or Sclerosing stromal tumour*.ti,ab,kf. or Signet-ring stromal tumour*.ti,ab,kf. or Microcystic stromal tumour*.ti,ab,kf. or Leydig cell tumour*.ti,ab,kf. or Steroid cell tumour*.ti,ab,kf. or Pure sex cord tumour*.ti,ab,kf. or Adult granulosa cell tumour*.ti,ab,kf. or Juvenile granulosa cell tumour*.ti,ab,kf. or Sertoli cell tumour*.ti,ab,kf. or Mixed sex cord-stromal tumour*.ti,ab,kf. or Sertoli-Leydig cell tumour*.ti,ab,kf. or Sclerosing stromal tumor*.ti,ab,kf. or Signet-ring stromal tumor*.ti,ab,kf. or Microcystic stromal tumor*.ti,ab,kf. or Leydig cell tumor*.ti,ab,kf. or Steroid cell tumor*.ti,ab,kf. or Pure sex cord tumor*.ti,ab,kf. or Adult granulosa cell tumor*.ti,ab,kf. or Juvenile granulosa cell tumor*.ti,ab,kf. or Sertoli cell tumor*.ti,ab,kf. or Mixed sex cord-stromal tumor*.ti,ab,kf. or Sertoli-Leydig cell tumor*.ti,ab,kf.) AND (exp ovary tumor/ or ovary/ or ovarian cortex/ or ovarian stroma/ or ovary cell/ or ovary follicle/ OR ovar*.ti,ab,kf.)) OR Non-epithelial ovar*.ti,ab,kf. OR nonepithelial ovar*.ti,ab,kf.)
AND
((lymph node dissection/ or pelvis lymphadenectomy/or Lymph node dissection.ti,af,kf. OR Lymph node excision.ti,af,kf. OR Lymphadenectom*.ti,af,kf. OR Lymph node sampling.ti,af,kf. OR Lymphnode dissection.ti,af,kf. OR Lymphnode excision.ti,af,kf. OR Lymphnode sampling.ti,af,kf.) AND (cancer staging/ or staging.ti,af,kf.))
Cochrane zoekstring
((([mh ^"Sex Cord-Gonadal Stromal Tumors"] OR [mh "Granulosa Cell Tumor"] OR [mh "Sertoli-Leydig Cell Tumor"] OR ("sex cord-stromal cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("sex cord-stromal cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR [mh ^"Neoplasms, Germ Cell and Embryonal"] OR [mh "Carcinoma, Embryonal"] OR [mh Chordoma] OR [mh ^Germinoma] OR [mh Dysgerminoma] OR [mh Gonadoblastoma] OR [mh Mesonephroma] OR [mh "Endodermal Sinus Tumor"] OR [mh "Neuroendocrine Tumors"] OR [mh Teratocarcinoma] OR [mh ^Teratoma] OR [mh "Struma Ovarii"] OR [mh "Trophoblastic Neoplasms"] OR ("germ cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("germ cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR "small cell":ti,ab,kw) AND ([mh "Ovarian Neoplasms"] OR [mh ovary] OR ovar*:ti,ab,kw))
OR
("Non-epithelial" NEXT ovar*):ti,ab,kw OR ("nonepithelial" NEXT ovar*):ti,ab,kw OR "Fibroma Cellular fibroma Thecoma":ti,ab,kw OR "Luteinized thecoma":ti,ab,kw OR Fibrosarcoma:ti,ab,kw OR ("Sclerosing stromal" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Signet-ring stromal" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Microcystic stromal" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Leydig cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Steroid cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Pure sex cord" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Adult granulosa cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Juvenile granulosa cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Sertoli cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Mixed sex cord-stromal" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Sertoli–Leydig cell" NEXT tumour*):ti,ab,kw OR ("Sclerosing stromal" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Signet-ring stromal" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Microcystic stromal" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Leydig cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Steroid cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Pure sex cord" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Adult granulosa cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Juvenile granulosa cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Sertoli cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Mixed sex cord-stromal" NEXT tumor*):ti,ab,kw OR ("Sertoli–Leydig cell" NEXT tumor*):ti,ab,kw)
AND
(([mh "Lymph Node Excision"] OR Lymph node dissection:ti,ab,kw OR Lymph node excision:ti,ab,kw OR Lymphadenectom*:ti,ab,kw OR Lymph node sampling:ti,ab,kw OR Lymphnode dissection:ti,ab,kw OR Lymphnode excision:ti,ab,kw OR Lymphnode sampling:ti,ab,kw) AND ([mh "Neoplasm Staging"] OR staging:ti,ab,kw))