Moet oxytocine bijstimulatie worden gestart vóór of na een amniotomie tijdens de eerste fase (de ontsluitingsfase) van de bevalling bij nulliparae à terme met een niet-vorderende ontsluiting?

Clinical question

Should oxytocin augmentation be started after or prior to amniotomy during the first stage (the dilatation phase) of labour in nulliparous women at term with arrested or protracted labour?

Considerations – evidence to decision

Even though no studies were included in the analysis of the literature due to a mismatch between the search results and our PICO, one study which is related to the PICO might yield some indirect evidence. This study evaluates the effect of amniotomy followed by oxytocin versus oxytocin followed by amniotomy versus both interventions simultaneously in women with a prolonged latent phase (Nachum, 2010). The study is described below.

Nachum and colleagues (2010) studied women (nulliparous and parous) at term (>37 weeks of gestation) with intact amniotic membranes and a singleton fetus in cephalic presentation who had a prolonged latent phase of labour, and compared the effect of 1) amniotomy, followed by oxytocin administration if no progress was observed after 2 hours; 2) oxytocin, followed by amniotomy if no progress was observed after 2 hours; and 3) both interventions performed simultaneously. Nachum et al. concluded that labour duration was shorter for women who received both interventions simultaneously (group 3) than for women who received either amniotomy or oxytocin first (group 1 and 2), even though they did not provide any numbers on how many women needed both interventions in these two groups. Results of the primiparous women are shown in Table 1.

Hoewel er geen studies in de literatuur analyse zijn opgenomen vanwege een discrepantie tussen de zoekresultaten en onze PICO, kan één studie die wel gerelateerd is aan de PICO mogelijk indirect bewijs leveren. Deze studie onderzoekt het effect van amniotomie gevolgd door oxytocine, versus oxytocine gevolgd door amniotomie, versus beide interventies gelijktijdig bij vrouwen met een verlengde latente fase (Nachum, 2010). De studie wordt hieronder beschreven.

Nachum en collega’s (2010) onderzochten vrouwen (zowel nulli- als multiparae) à terme (>37 weken zwangerschap) met intacte vliezen en een eenling in hoofdligging, die een verlengde latente fase van de bevalling doormaakten. Ze vergeleken het effect van 1) amniotomie, gevolgd door toediening van oxytocine indien er na 2 uur geen vooruitgang was; 2) oxytocine, gevolgd door amniotomie indien na 2 uur geen vooruitgang was; en 3) beide interventies die gelijktijdig werden uitgevoerd. Nachum et al. concludeerden dat de duur van de bevalling korter was bij vrouwen die beide interventies gelijktijdig kregen (groep 3), vergeleken met vrouwen die eerst amniotomie of oxytocine kregen (groep 1 en 2), hoewel zij geen gegevens rapporteerden over hoeveel vrouwen in deze twee groepen uiteindelijk beide interventies nodig hadden. De resultaten van de nulliparae zijn weergegeven in Tabel 1.

Table 1. Study outcomes on primiparous women from Nachum (2010)

Values are shown as mean ± standard devatiation or as numbers (percentage).
Source: Nachum (2010).

* significantly different from the ‘amniotomy and oxytocin’ group.

** Measured on a 1 (absolutely not satisfied) to 5 (absolutely satisfied) numerical rating scale.

Pros and cons of the intervention and quality of the evidence

We found no studies that met our inclusion criteria. Nachum (2010) compared three arms; two arms assessing either amniotomy or oxytocin alone and adding the other intervention if necessary and one arm assessing both treatments simultaneously, for prolonged latent phase (i.e. before approximately 5 cm cervical dilatation), not for arrested labour or protracted labour (i.e. slow progress after approximately 5 cm cervical dilatation). This study did not report any critical neonatal outcomes. Another critical point is that this study compared only women in the latent phase of the first stage of labour and not in the active phase. Also, there is no literature on on the order of amniotomy and oxytocin in arrested or protracted labor in women with induced labor.

There are theoretical concerns regarding the risks and disadvantages of early amniotomy. Amniotomy opens the amniotic sac, which may increase the risk of maternal and neonatal infection. Additionally, some of the natural protective mechanisms for the baby could be compromised due to the loss of amniotic fluid, potentially leading to umbilical cord compression with unclear or abnormal CTG patterns.

The alternative approach is to administer oxytocin first and consider amniotomy after assessment of the progress of labour. This could decrease the risk of intrapartum fever, chorioamnionitis, intrapartum CTG changes, and neonatal infections. However, this method also has its drawbacks. Oxytocin augmentation requires equipment and precise monitoring and evaluation of labour progress, which can be resource consuming. Furthermore, pain control for the expectant mother could be challenging, especially if the labour is progressing slowly.

In summary, there is no clear-cut answer as to whether amniotomy or oxytocin administration should come first or even simultaneously.

Er werden geen studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Nachum (2010) vergeleek drie groepen; twee groepen waarin respectievelijk amniotomie of oxytocine werd toegepast, met toevoeging van de andere interventie indien nodig, en één groep waarin beide interventies gelijktijdig werden uitgevoerd. Deze studie betrof vrouwen met een verlengde latente fase (d.w.z. vóór ongeveer 5 cm ontsluiting) en niet vrouwen met een niet-vorderende ontsluiting (d.w.z. trage voortgang na ongeveer 5 cm ontsluiting). Er werden geen cruciale neonatale uitkomstmaten gerapporteerd. Een ander belangrijk punt is dat deze studie uitsluitend vrouwen in de latente fase van de eerste fase van de bevalling includeerde, en niet in de actieve fase. Daarnaast is er geen literatuur beschikbaar over de volgorde van amniotomie en oxytocine bij een niet-vorderende baring na inductie van de bevalling.

Er bestaan theoretische zorgen over de risico's en nadelen van vroege amniotomie. Het openen van de vruchtzak kan het risico op maternale en neonatale infecties verhogen. Bovendien kunnen natuurlijke beschermingsmechanismen voor de foetus worden aangetast door het verlies van vruchtwater, wat mogelijk kan leiden tot navelstrengcompressie met onduidelijke of afwijkende CTG-patronen.

Een alternatieve benadering is om eerst oxytocine toe te dienen en pas later, na beoordeling van de voortgang van de bevalling, amniotomie te overwegen. Dit zou het risico op intrapartum koorts, chorioamnionitis, CTG-veranderingen tijdens de bevalling en neonatale infecties kunnen verlagen. Deze aanpak kent echter ook nadelen. Oxytocine bijstimulatie vereist apparatuur en nauwkeurige monitoring en evaluatie van de voortgang van de bevalling. Bovendien kan pijnbestrijding voor de barende moeder een uitdaging vormen, vooral bij trage voortgang van de bevalling.

Samengevat is er geen eenduidig antwoord op de vraag of amniotomie of toediening van oxytocine als eerste of gelijktijdig moet worden toegepast.

Values and preferences of patients (and their caregivers)

Nachum (2010) found that women who received both amniotomy and oxytocin at the same time were more satisified, but there was no difference between the two groups with alternate sequence of the two interventions.

The primary goal of an intervention is to ensure a safe childbirth and a positive childbirth experience. Specifically, the goal of amniotomy and/or oxytocin includes facilitating cervical dilation and progress of labour, thereby reducing the duration of labour, which can help minimise maternal exhaustion and discomfort. Further factors are minimising risks associated with prolonged labour, such as infection or fetal distress.

Women may choose amniotomy first since it potentially reduces medication use, allowing a more natural labour progression. Alternatively, opting for intact membranes with oxytocin first could protect the fetus from infection and distress. Concerns about medicalisation of the birth process may also arise. The value of these pros and cons varies among parturients. Some may prioritise a more natural birth experience, while others may prioritise a shorter labour. The certainty about these preferences can vary widely among individuals and may be influenced by cultural, psychological, and past birth experiences. Therefore, it is important to take these preferences into account and to make a decision according to the principles of shared decision making.

Nachum (2010) vond dat vrouwen die amniotomie en oxytocine gelijktijdig kregen meer tevreden waren, maar er werd geen verschil gevonden tussen de twee groepen waarin de interventies in een andere volgorde werden toegepast.

Het primaire doel van een interventie is het waarborgen van een veilige bevalling en een positieve bevallingservaring. Het specifieke doel van amniotomie en/of oxytocine is het bevorderen van de ontsluiting en de voortgang van de bevalling, met als doel het verkorten van de duur van de bevalling. Dit kan bijdragen aan het verminderen van maternale uitputting en ongemak. Daarnaast is het van belang om risico’s die gepaard gaan met een langdurige bevalling, zoals infecties of foetale nood, te minimaliseren.

Sommige vrouwen kiezen mogelijk voor amniotomie als eerste stap, omdat dit het gebruik van medicatie kan beperken en een meer natuurlijke voortgang van de bevalling mogelijk maakt. Anderzijds kan het behouden van intacte vliezen en het eerst toedienen van oxytocine de foetus mogelijk beter beschermen tegen infecties en stress. Er kunnen ook zorgen bestaan over de medicalisering van het geboorteproces. De waarde die vrouwen hechten aan deze voor- en nadelen verschilt per individu. Sommigen geven de voorkeur aan een zo natuurlijk mogelijke bevalling, terwijl anderen een kortere bevalling belangrijker vinden. De mate van zekerheid over deze voorkeuren varieert sterk en kan worden beïnvloed door culturele, psychologische en eerdere geboorte-ervaringen. Het is daarom essentieel om deze voorkeuren mee te nemen in het besluitvormingsproces en te handelen volgens de principes van gezamenlijke besluitvorming.

Costs

Amniotomy in itself has little cost related to the instrument by which it is accomplished, compared to oxytocin infusion. However, if amniotomy before oxytocin would lead to more interventions or postpartum complications, this would outweigh the lower cost. No study has assessed cost-effectiveness.

Amniotomie op zich brengt weinig kosten met zich mee, gezien het eenvoudige instrument dat hiervoor wordt gebruikt, zeker in vergelijking met een oxytocine-infuus. Echter, als amniotomie voorafgaand aan oxytocine zou leiden tot meer interventies of complicaties  postpartum, zouden deze extra gevolgen de lagere kosten tenietdoen. Er is geen enkele studie die de kosteneffectiviteit van deze benadering heeft onderzocht.

Acceptability, feasibility and implementation

Amniotomy is a non-pharmacological method for labour augmentation, while oxytocin infusion is a pharmacological treatment administered intravenously. This can affect acceptability among birthing women, since scepticism toward pharmacological treatments is common. Among midwives, amniotomy may be favoured as a first step since this may be independently performed by the midwife, while oxytocin infusion for labour augmentation requires a doctor’s prescription in most settings. Oxytocin administration is also somewhat more cumbersome as it requires more of the midwife’s time to prepare the infusion, acquire intravenous access, set up the equipment to regulate the speed of infusion, and monitor CTG continuously. However, both women, midwives, and doctors perceive the risk of complications that may occur after the membranes have been ruptured, such as infection and an abnormal CTG. However, oxytocin administration can also lead to an abnormal CTG. Thus, if these complications would be decreased by administering oxytocin before amniotomy, perhaps avoiding amniotomy altogether, with intact effectiveness measures, it would likely become the preferred order.

Amniotomie is een niet-farmacologische methode voor het stimuleren van de bevalling, terwijl een oxytocine-infuus een farmacologische behandeling betreft die intraveneus wordt toegediend. Dit verschil kan de acceptatie onder barende vrouwen beïnvloeden, aangezien scepsis bestaat ten aanzien van farmacologische interventies. Onder verloskundigen kan amniotomie de voorkeur hebben als eerste stap, omdat deze handeling zelfstandig kan worden uitgevoerd, terwijl voor oxytocine-toediening via een infuus in de meeste settings een doktersvoorschrift vereist is. Toediening van oxytocine is bovendien enigszins omslachtig: het vergt meer tijd om het infuus voor te bereiden, intraveneuze toegang te verkrijgen, de infuussnelheid te reguleren en continu CTG- monitoring te waarborgen. Tegelijkertijd worden mogelijke complicaties na het breken van de vliezen, zoals infecties en afwijkende CTG-patronen, als risicovol beschouwd door zowel vrouwen, verloskundigen als artsen. Anderzijds kan ook toediening van oxytocine leiden tot afwijkende CTG-patronen. Indien het toedienen van oxytocine vóór amniotomie deze complicaties zou kunnen verminderen, en amniotomie mogelijk zelfs overbodig maakt zonder verlies van effectiviteit, dan zou deze volgorde waarschijnlijk de voorkeur krijgen.

Differences between countries

The traditional approach in most European countries is to perform amniotomy first and then administer oxytocin if labour progress remains slow after a few hours. This has the advantage of being widely practiced and recommended by experienced obstetricians in many countries. In most countries, national guidelines do not routinely recommend the use of amniotomy and oxytocin during labour, although active management of labour is occasionally favored. However, if labour is suspected to be delayed, amniotomy is favored as the initial procedure. This approach also has the advantage that in countries where childbirth is midwife-centered (e.g., UK, the Netherlands), the care does not necessarily need to be transferred to medical management. If there is insufficient progress under this approach, oxytocin augmentation is an option.

De traditionele benadering in de meeste Europese landen is om eerst amniotomie toe te passen en vervolgens oxytocine toe te dienen indien de voortgang van de bevalling na enkele uren traag blijft. Dit heeft het voordeel dat deze werkwijze breed wordt toegepast en wordt aanbevolen door ervaren gynaecologen in veel landen. In de meeste landen bevelen nationale richtlijnen het routinematig gebruik van amniotomie en oxytocine tijdens de bevalling niet aan, hoewel actief management van de bevalling soms de voorkeur krijgt. Wanneer er een vermoeden bestaat van vertraagde baringsvoortgang, wordt amniotomie doorgaans als eerste interventie gekozen. Een bijkomend voordeel van deze aanpak is dat in landen waar de geboortezorg primair verloskundig is georienteerd (bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk en Nederland), de zorg niet direct te worden overgedragen aan een medisch specialist. Indien de voorgang onder deze aanpak onvoldoende blijft, kan oxytocine bijstimulatie alsnog worden overwogen.

Recommendation

Rational of the recommendation: weighing arguments in favour and against the intervention

Based on the existing evidence in the literature, no clear recommendation can be made regarding the order of amniotomy and oxytocin. Since amniotomy before oxytocin is the most common practice today, there is, at this time, no reason to change the current practice.

Op basis van het huidige bewijs in de literatuur kan er geen eenduidige aanbeveling worden gedaan over de volgorde van amniotomie en oxytocine. Aangezien amniotomie vóór oxytocine momenteel de meest gangbare praktijk is, bestaat er op dit moment geen aanleiding om deze werkwijzeaan te passen.