Postoperatieve pijn
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van NSAIDs als postoperatieve pijnstilling bij zwangere patiënten die een niet-obstetrische ingreep hebben ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg het kortdurend gebruik (< 7 dagen) van ibuprofen, naproxen of diclofenac in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap wanneer paracetamol niet afdoende is als kortdurende postoperatieve pijnstilling.
Overweeg echoscopische controle van het vruchtwater bij gebruik van ibuprofen, naproxen of diclofenac in het tweede trimester.
Schrijf metamizol niet voor in de zwangerschap, omdat er alternatieven zijn.
Schrijf NSAIDs niet voor in het derde trimester.
Overwegingen
De werkgroep heeft een systematische review uitgevoerd naar de (on)gunstige effecten van het gebruik van NSAID vergeleken met paracetamol of opiaten als postoperatieve pijnstilling bij vrouwen die een niet-obstetrische ingreep ondergaan en zwanger zijn. Er zijn geen artikelen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Er konden daardoor geen conclusies getrokken worden over de effecten van NSAIDs vergeleken met paracetamol en opiaten als postoperatieve pijnstilling bij zwangere patiënten die een niet-obstetrische chirurgische ingreep ondergaan op de uitkomstmaten maternale pijn, en foetale mortaliteit, morbiditeit en congenitale afwijkingen. Er bestaat dan ook een kennislacune over dit onderwerp.
Wel zijn er literatuuroverzichten over het gebruik van NSAIDs in de zwangerschap te vinden in de Amerikaanse database Reprotox (www.reprotox.org) waar ook www.lareb.nl gebruikt van maakt. Deze zijn voor het laatst geüpdatet in december 2023. In deze literatuursamenvattingen worden de volgende studies vermeld:
Miskramen
NSAIDs remmen het enzym cyclo-oxygenase wat is betrokken bij de aanmaak van prostaglandines. Prostaglandine spelen een belangrijke rol bij embryotransport, implantatie, placentaontwikkeling en behoud van de zwangerschap. Een meta-analyse, waarbij 10 studies studies werden geïncludeerd, suggereert een hoger risico op een miskraam bij gebruik van NSAIDs rondom de conceptie (OR 2.32 (1.16-4.66)), maar niet na gebruik in het eerste trimester (OR 1.0 (0.83-1.20)) (Ying, 2022). Mogelijk worden de resultaten van onderzoek naar NSAIDs en miskramen beïnvloed door indication bias; er wordt in een ander onderzoek een toename gezien van het aantal voorgeschreven recepten voorafgaand aan een miskraam ter pijnstilling (Daniel, 2015). De werkgroep is dan ook van mening dat kortdurend gebruik van ibuprofen, naproxen of diclofenac in het eerste trimester bij een intacte zwangerschap overwogen kan worden indien paracetamol onvoldoende is.
Congenitale afwijkingen
Wat betreft congenitale afwijkingen is er soms een associatie tussen NSAIDs in het eerste trimester en congenitale afwijkingen in case controle studies (Kallen 2003; Ofori, 2006). Echter, in teratologie service rapportages worden deze niet gevonden (Daniel, 2012; Dathe, 2018). De werkgroep is dan ook van mening dat kortdurend gebruik van NSAIDs (<14 dagen in kader van pijnstilling) in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap overwogen kan worden.
In deze richtlijn gaat het over postoperatieve pijnstilling. Ibuprofen, naproxen of diclofenac zijn eerste keuze in postoperatieve pijnstilling maar er zijn veel meer NSAIDs. Omdat er weinig onderzoek is gedaan naar zwangerschap en andere NSAIDs dan ibuprofen, naproxen of diclofenac worden deze hier niet besproken. Metamizol kan intraveneus gegeven worden en wordt daarom ook gebruikt bij postoperative pijnstilling. Over het gebruik van metamizol tijdens de zwangerschap is heel weinig bekend, in 98 zwangerschappen werd geen associatie gevonden tussen zwangerschapsuitkomsten en metamizol gebruik in het eerste trimester (bar-OZ, 2005). Er is een associatie tussen metamizol gebruik en acute lymfatische leukemie in kinderen <2 jaar gerapporteerd (Alexander, 2001) echter dit werd niet bevestigd in een andere studie (Pombo-de-oliviera, 2006. Omdat er alternatieven bestaan voor metamizol; naproxen, ibuprofen of diclofenac is de werkgroep van mening dat het beter is metamizol niet voor te schrijven in de zwangerschap zolang er niet meer duidelijk is over de associatie met lymfatische leukemie gezien de ernst van de aandoening.
Oligohydramnion
Bij gebruik van NSAIDs na 20 weken wordt een hogere incidentie gezien van verminderd vruchtwater. Dit is vooral bij gebruik in het derde trimester maar er zijn ook case-reports bij gebruik eerder in de zwangerschap (Dámbrosio 2023, Dathe 2022). Wel normaliseerde het vruchtwater na staken van het NSAID. De werkgroep is dan ook van mening dat bij gebruik van ibuprofen, naproxen of diclofenac in het tweede trimester bij langer dan 48 uur gebruik overwogen kan worden en het vruchtwater te vervolgen.
Trimesterduur
Bij gebruik van NSAID in het derde trimester is er een associatie met intra-uterine constrictie van de ductus arteriosus, verminderd vruchtwater, persisterende ductus arteriosus, en persisterende pulmonale hypertensie postpartum (Alano 2001, Dámbrosio 2023, Dathe 2022, Hendicks 1990, Kaplan 1994). Dit wordt ook gezien bij langdurig gebruik eerder in de zwangerschap. Het risico is klein maar gezien de ernst van de gevolgen van premature sluiting van de ductus en mogelijk meer medisch ingrijpen bij verminderd vruchtwater is de werkgroep van mening dat ibuprofen, naproxen of diclofenac niet moeten worden voorgeschreven in het derde trimester van de zwangerschap.
Tijdsduur gebruik NSAIDs
Het is niet duidelijk hoe lang NSAIDs veilig gebruikt kunnen worden. De risico’s worden voornamelijk beschreven na gebruik van 10 dagen of langer in de tweede helft van de zwangerschap (Choi 2023). De werkgroep is dan ook van mening dat bij postoperatieve pijnstilling ibuprofen, naproxen of diclofenac zo kort mogelijk moeten worden voorgeschreven en niet langer dan 7 dagen.
Opioïden
Opioïden kunnen ook gebruikt worden bij postoperatieve pijnstilling. Naar het gebruik van opioïden in de zwangerschap is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Het gebruik van opioïden als postoperatieve pijnstilling bij zwangeren valt buiten de scope van deze richtlijn en de werkgroep verwijst hiervoor naar het Lareb. Er kan een contra-indicatie zijn voor gebruik van opioïden of er zijn bijwerkingen. Dit moet worden meegenomen bij het afspreken van het postoperatieve pijnbeleid met de patiënt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Net als voor niet zwangere vrouwen is goede pijnstilling na een chirurgische ingreep belangrijk voor zwangere vrouwen. Wel zijn eventuele gevolgen voor de zwangerschap mogelijk nog belangrijker en zijn zwangere vrouwen waarschijnlijk sneller geneigd om minder pijnstilling te gebruiken als zij denken dat dit invloed heeft op de foetus. Het is dan ook belangrijk om zwangere vrouwen met een indicatie tot pijnstilling uitleg te geven over de mogelijkheden voor verschillende pijnstillers, de voor- en nadelen te bespreken en samen tot een voorschrift te komen van pijnstilling.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten voor NSAIDs zijn niet hoog en hebben geen gevolgen voor de besluitvorming. Het is op dit moment niet mogelijk deze kosten te specificeren vanwege gebrek aan literatuur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie:
De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Weliswaar is er een kennislacune over het gebruik van NSAIDs in de zwangerschap maar er zijn case-controle studies, population based cohort studies, en teratologie service rapportages bekend waarbij kortdurend gebruik van ibuprofen, naproxen of diclofenac in het eerste en tweede trimester geen nadelige gevolgen heeft. In het derde trimester zijn er wel nadelige gevolgen bekend. Neem dit mee als hoofdbehandelaar wanneer je met de patiënt het postoperatieve pijnbeleid afspreekt. Een alternatief voor NSAIDs zijn opioïden maar er kan een contra-indicatie zijn voor het gebruik van opioïden of de bijwerkingen zijn een bezwaar. Een aanbeveling doen over het gebruik van opioïden valt buiten de scope van deze richtlijn en de werkgroep verwijst hier voor naar het Lareb. Kosten en haalbaarheid alsmede de aanvaardbaarheid en implementatie zijn geen factor in de afweging om wel dan niet NSAIDs te gebruiken tijdens de zwangerschap.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor zwangeren met pijn is goede postoperatieve pijnstilling belangrijk. NSAIDs spelen een grote rol bij postoperatieve pijnstilling bij niet-zwangeren. Tijdens de zwangerschap wordt terughoudend gebruik gemaakt van NSAIDs in verband met mogelijke schadelijke effecten op de foetus. De keuze voor NSAIDS is mede afhankelijk van de zwangerschapsduur en de duur van het gebruik. Niet iedere arts is hiervan op de hoogte. Daarom werd uitgezocht of NSAIDs veilig gegeven kunnen worden in de zwangerschap en of de termijn van de zwangerschap daarbij een rol speelt.
Conclusies
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of postoperative NSAIDs on maternal pain when compared with paracetamol or opioids in pregnant patients undergoing non obstetric surgery. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of postoperative NSAIDs on fetal mortality when compared with paracetamol or opioids in pregnant patients undergoing non obstetric surgery. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of postoperative NSAIDs on fetal morbidity when compared with paracetamol or opioids in pregnant patients undergoing non obstetric surgery. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of postoperative NSAIDs on fetal congenital deviations when compared with paracetamol or opioids in pregnant patients undergoing non obstetric surgery. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be determined as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and risks of NSAIDs compared to other postoperative pain medication in pregnant patients undergoing non obstetric surgery.
P: Pregnant patients who had non obstetric surgery
I: NSAID (COX2-blockers)
C: Other systemic pain medication (paracetamol or opioids (oxycodone, MS contin
and oramorph))
O: Maternal outcomes: pain
Fetal outcomes: mortality, morbidity, congenital malformations
Relevant outcome measures
The guideline development group considered maternal pain and fetal mortality as critical outcome measures for decision making; and fetal morbidity and congenital malformations as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 10% difference of the maximum score (VAS scale or Numeric Rating Scale from one to ten for pain), and 5% difference relative risk (0.95≤RR≥1.05) for all other outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 17-11-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 313 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial or observational research comparing NSAID use with paracetamol or opioid use for postoperative pain.
- Including pregnant patients who had non obstetric surgery.
- Reporting at least one of the following outcome measures: maternal pain, fetal mortality, fetal morbidity, congenital deviations.
Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Alano MA, Ngougmna E, Ostrea EM Jr, Konduri GG: Analysis of nonsteroidal antiinflammatory drugs in meconium and its relation to persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 107:519- 523, 2001.
- Alexander FE, Patheal SL, Biondi A et al: Transplacental chemical exposure and risk of infant leukemia with MLL gene fusion. Cancer Res 06-04-2023 14: 2001;61:2542-6.
- Bar-Oz, B.; Clementi, M.; Di Giantonio, E et al: Metamizol (dipyrone, optalgin) in pregnancy, is it safe? A prospective comparative study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 119:176-179, 2005.
- Daniel S, Koren G, Lunenfeld E, Bilenko N, Ratzon R, Levy A. Fetal exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and spontaneous abortion. Can Med Assoc J 186(5): E177-E182, 2014.
- Daniel S, Matok I, Gorodischer R, Koren G, Uziel E, Wiznitzer A, Levy A. Major malformations following exposure to nonsteroidal antiinflammatory drugs during the first trimester of pregnancy. J Rheumatol, 2012; doi: 10.3899/jrheum.120453.
- Dathe K, Fietz A-K, Pritchard LW, Padberg S, Hultzsch S, Meixner K, Meister R, Schaefer C. No evidence of adverse pregnancy outcome after exposure to ibuprofen in the first trimester - Evidence of the national Embryotox cohort. Reprod Toxicol 2018;79:32-38.
- Hendricks SK, Smith JR, Moore DE, Brown ZA: Oligohydramnios associated with prostaglandin synthetase inhibitors in preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 97: 312- 6, 1990.
- Källén BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol. 2003 May-Jun;17(3):255-61. doi: 10.1016/s0890-6238(03)00012-1. PMID: 12759093.
- Kaplan BS, Restaino I, Raval DS, Gottlieb RP, Bernstein J: Renal failure in the neonate associated with in utero exposure to non-steroidal antiinflammatory agents. Pediatr Nephrol 1994; 8: 700-4.
- Nakhai-Pour HR, Broy P, Sheehy O, Berard A. Use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ. 2011 Oct 18;183(15):1713-20. Epub 2011 Sep 6. PubMed PMID: 21896698; PubMed Central PMCID: PMC3193112.
- Nielsen GL, Sorensen HT, Larsen H, Pedersen L: Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal antiinflammatory drugs; population based observational study and case-control study. BMJ 322:266-70, 2001.
- Nielsen GL, Skriver MV, Pedersen L, Sorensen HT: Danish group reanalyses miscarriage in NSAID users. BMJ 328(7431):109, 2004.
- Ofori B, Oraichi D, Blais L, Rey E, Berard A. Risk of congenital anomalies in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: A nested case-control study. Birth Defects Research Part B Developmental and Reproductive Toxicology. 2006;77(4):268-79.
- Padberg S, Tissen-Diabate T, Dathe K, Hultzsch S, Meixner K, Linsenmeier V, Meister R, Schaefer C. Safety of diclofenac use during early pregnancy: A prospective observational cohort study. Reprod Toxicol. 2018 Apr;77:122-129. doi:10.1016/j.reprotox.2018.02.007. Epub 2018 Mar 22. PubMed PMID: 29477808.
- Phadke V, Bhardwaj S, Sahoo B, Kanhere S. Maternal ingestion of diclofenac leading to renal failure in newborns. Pediatr Nephrol. 2012 Jun;27(6):1033-6. doi: 10.1007/s00467-012-2114-z. Epub 2012 Feb 14. PubMed PMID: 22331206.
- Pombo-de-Oliveira MS, Koifman S, Brazilian Collaborative Study Group of Infant Acute Leukemia: Infant acute leukemia and maternal exposures during pregnancy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006, Dec; 15(12):2336-41.
- Scherneck S, Schopa FL, Entezami M, Kayser A, Weber-Schoendorfer C, Schaefer C. Reversible oligohydramnios in the second trimester of pregnancy in two patients with long-term diclofenac exposure. Reprod Toxicol. 2015 Aug 28;58:61-64. doi: 10.1016/j.reprotox.2015.08.002. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26318712.
- Ying XH, Bao DN, Jiang HY, Shi YD. Maternal non-steroidal anti-inflammatory drug exposure during pregnancy and risk of miscarriage: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2022 Feb;78(2):171-180. doi: 10.1007/s00228-021-03222-w. Epub 2021 Oct 11. PMID: 34635936.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Sunshine A, Olson NZ, O'Neill E, Ramos I, Doyle R. Analgesic efficacy of a hydrocodone with ibuprofen combination compared with ibuprofen alone for the treatment of acute postoperative pain. J Clin Pharmacol. 1997 Oct;37(10):908-15. doi: 10.1002/j.1552-4604.1997.tb04265.x. PMID: 9505982. |
Wrong P (non-pregnant patients) |
|
Amata AO, Popo LT. Analgesia for severe postoperative pain: a comparison of two methods. Trop Doct. 1997 Jul;27(3):133-4. doi: 10.1177/004947559702700304. PMID: 9227003. |
Wrong P (cesearean section) |
|
Folsland B, Skulberg A, Halvorsen P, Helgesen KG. Placebo-controlled comparison of single intramuscular doses of ketorolac tromethamine and pethidine for post-operative analgesia. J Int Med Res. 1990 Jul-Aug;18(4):305-14. doi: 10.1177/030006059001800407. PMID: 2227078. |
Wrong P (non-pregnant patients) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-09-2024
Laatst geautoriseerd : 09-09-2024
Geplande herbeoordeling : 09-09-2029
In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.
|
Module (richtlijn 2024) |
Geautoriseerd in |
Laatst beoordeeld in |
Geplande herbeoordeling |
Wijzigingen meest recente versie |
|
1, Operatietechniek (open vs. invasief) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
2, Foetale bewaking |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
3, Aspiratieprofylaxe |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
6, Timing van de operatie |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
7, Tocolytica |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
8, Dexamethason |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
9, Esketamine |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
10 Vasopressoren |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
11, Postoperatieve pijn |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
12 Uteruscontracties |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO? |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Werkgroep
dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA
drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA
dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG
drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT
drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA
dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK
drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA
drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH
dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG
Klankbordgroep
I. (Ilse) van Ee, PFNL
P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC
Met ondersteuning van
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)
Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Klerk (voorzitter) |
* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht * Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)" |
Werkgroeplid SKMS Fluxus
|
Geen
|
Geen actie
|
|
Aarts
|
Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.
Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.
Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem. |
Aanpassing per 24-10-2023: Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald). |
Geen
|
Geen actie |
|
van der Knijff-van Dortmont |
Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam |
* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald) Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald) * Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)
|
Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang: Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.
|
Geen actie
|
|
van der Stroom |
Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis |
Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis
|
Geen
|
Geen actie |
|
Petri |
AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022. Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis. |
APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding. |
Geen
|
Geen actie |
|
van Ramshorst |
* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte * Ugent - professor 0,5 fte" |
* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald * Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic. Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie: * GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Vollebregt |
Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland |
Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald |
Geen
|
Geen actie |
|
Depmann |
Gynaecoloog Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. |
Lid werkgroep zwangerschapscholestase
Aanpassing per 23-10-2023: Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase
|
Aanpassing per 23-10-2023: Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider. |
Geen actie |
|
van der Lee |
Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen |
Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Groenendijk |
Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis. |
Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland |
Geen
|
Geen actie |
|
Van Stijn |
Intensivist OLVG |
Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Ziekenhuisapotheker, lsala |
Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland - coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie - onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Postoperatieve pijn |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.