Foetale monitoring
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van foetale monitoring of bewaking tijdens een niet-obstetrische ingreep bij een zwangere patiënt met een levensvatbare foetus waarbij neonataal actief beleid is afgesproken?
Aanbeveling
Monitor de foetale conditie niet routinematig tijdens niet-obstetrische operatieve interventies.
Overweeg foetale bewaking tijdens een operatieve ingreep, waarbij forse veranderingen van de maternale hemodynamiek te verwachten zijn die redelijkerwijs kunnen leiden tot negatieve foetale effecten bij een zwangerschap van ≥24 weken, indien dit technisch mogelijk is en na overleg met een multidisciplinair team en de ouders.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een systematische review uitgevoerd naar de (on)gunstige effecten van foetale monitoring bij vrouwen die een niet-obstetrische ingreep ondergaan en zwanger zijn. Er zijn geen artikelen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Er konden daardoor geen conclusies getrokken worden over de effecten van foetale monitoring tijdens niet-obstetrische operatieve ingrepen op de uitkomstmaten vroeggeboorte, foetale mortaliteit en maternale morbiditeit. Er bestaat dan ook een kennislacune over dit onderwerp.
Foetale bewaking wordt toegepast om de conditie van de foetus te monitoren, maar ook om bij een slechte foetale conditie in te kunnen grijpen, al dan niet door de geboorte te bespoedigen. Een verslechtering van de foetale conditie is te verwachten wanneer er grote hemodynamische veranderingen zijn bij de moeder. Bij de meeste niet-obstetrische operaties is dit niet het geval en is het niet aannemelijk dat de ingreep voor een dusdanige verslechtering van de foetale conditie zorgt dat een interventie noodzakelijk is.
Bijkomend probleem van foetale bewaking tijdens een operatieve ingreep is dat de toegepaste narcose niet alleen moeder, maar ook de foetus bereikt. Dit vertaalt zich in een lastiger te interpreteren CTG/echo tijdens een dergelijke ingreep (Immer-Bansi, 2001).
De werkgroep is van mening dat foetale bewaking in slechts een zeer beperkt aantal niet-obstetrische ingrepen te overwegen valt. Dit betreft de volgende gevallen:
- er wordt tijdens de ingreep een grote verandering van de maternale hemodynamiek verwacht die zou kunnen leiden tot negatieve foetale gevolgen én;
- de zwangerschap is gevorderd tot voorbij de levensvatbare termijn (≥ 26 weken óf ≥ 24 weken indien de zwangere voorafgaand aan de ingreep en na counseling expliciet heeft gekozen voor actief beleid voor de foetus en de foetus bij voorkeur ook optimaal is voorbereid middels corticosteroïden voor foetale longrijping).
Als er dan tot foetale bewaking besloten wordt zijn de volgende voorwaarden van belang:
- het is technisch mogelijk om tijdens de ingreep de foetale conditie te monitoren;
- er is obstetrisch geschoold personeel beschikbaar om de foetale conditie te interpreteren en zo nodig te interveniëren bij afwijkende bevindingen;
- er is vooraf toestemming verkregen van de patiënte om een spoedsectio te verrichten op foetale indicatie tijdens de ingreep;
- het is technisch mogelijk en veilig voor moeder om de niet-obstetrische ingreep te onderbreken om een sectio op foetale indicatie te verrichten.
Het is aan het behandelend team om te beoordelen of een casus aan de hierboven gestelde voorwaarden voldoet. Dit wordt bij voorkeur multidisciplinair besproken. Mochten er daadwerkelijk ernstige hemodynamische schommelingen zijn geweest, houd er dan rekening mee dat er tot 3 weken daarna echografische beeldvorming overwogen dient te worden.
Foetale bewaking tijdens niet-obstetrische ingrepen wordt eveneens besproken in een gezamenlijke opinie richtlijn van de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)' Committee on Obstetric Practice en de American Society of Anesthesiologists (ACOG Committee Opinion No. 775, 2019). In deze “committee opinion” wordt een vergelijkbare aanbeveling gedaan als hierboven genoemd staat. Ook hier ligt geen wetenschappelijk bewijs aan ten grondslag.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Zwangeren die een niet-obstetrische ingreep ondergaan hebben doorgaans behoefte aan geruststelling omtrent de foetale conditie. Zoals hierboven is gemeld acht de werkgroep het niet noodzakelijk om routinematig foetale bewaking aan te bieden. Het valt te overwegen voorafgaande aan én na afloop van ingreep een echo vitaliteit/CTG te verrichten om aan de behoefte van de zwangere te voldoen.
Indien er een niet-obstetrische chirurgische ingreep moet worden gedaan waarbij grote hemodynamische veranderingen worden verwacht die de conditie van de foetus dusdanig kunnen verslechteren dat het noodzakelijk is om deze geboren te laten worden is het belangrijk om ouders te betrekken bij de besluitvorming hierover. Toestemming voor het verrichten van een keizersnede tijdens een niet-obstetrische ingreep is een vereiste.
Kosten (middelenbeslag)
Om adequate foetale bewaking tijdens een niet-obstetrische ingreep te kunnen waarborgen moeten de volgende middelen/mensen beschikbaar zijn:
- CTG/echo/doptone peri-operatief;
- personeel dat CTG/echo/doptone kan bedienen;
- personeel dat geschoold is om CTG/echo/doptone te interpreteren en te handelen in geval van foetale nood, in het uiterste geval door een spoedsectio te verrichten
- afhankelijk van de amenorroeduur is er in geval van een spoedsectio ook een medium care plek dan wel IC-plek voor de neonaat noodzakelijk.
Dit maakt dat foetale bewaking tijdens een niet-obstetrische ingreep kosten met zich meebrengt die onder andere afhankelijk zijn van duur van de ingreep, eventueel transport en locatie van de ingreep. Het is op dit moment niet mogelijk deze kosten te specificeren vanwege gebrek aan literatuur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie:
Het aanbieden van foetale bewaking rondom niet-obstetrische ingrepen lijkt haalbaar in de gevallen waarin dit geïndiceerd is. Wanneer een zwangere een niet-obstetrische interventie moet ondergaan, is het van belang dat de chirurgisch hoofdbehandelaar tijdig de gynaecoloog consulteert. Tijdens dit overleg kan de indicatie voor de ingreep alsmede de te verwachten gevolgen voor de maternale hemodynamiek worden besproken. Uit dit gesprek zal de eventuele indicatie voor foetale bewaking tijdens de ingreep duidelijk worden. De werkgroep adviseert vervolgens een multidisciplinair overleg tussen de chirurg, de gynaecoloog, de anesthesioloog en de neonatoloog om de grenzen van de maternale hemodynamiek en de logistiek rondom foetale bewaking en eventuele (spoed) sectio te bespreken. Het is belangrijk om dit multidiciplinair te bespreken omdat foetale bewaking consequenties heeft, er moet immers bereidheid en mogelijkheid zijn tot eventuele (spoed)sectio tijdens de oorspronkelijke ingreep. Wanneer het betrokken team een indicatie ziet voor foetale bewaking en voldaan wordt aan de criteria die hierboven werden genoemd, kan foetale bewaking worden aangeboden. Tijdens de ingreep zal het hierboven genoemde personeel vervolgens beschikbaar moeten zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is beperkt wetenschappelijk bewijs beschikbaar over het al dan niet verrichten van foetale bewaking tijdens niet-obstetrische ingrepen. De werkgroep heeft derhalve een “expert opinion” gevormd over dit onderwerp. Deze expert opinion is in lijn met de gezamenlijke opinie richtlijn van de American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice en de American Society of Anesthesiologists.
De werkgroep is van mening dat aan de zwangere allereerst goed moeten worden uitgelegd dat er, bij een ingreep waarbij de maternale hemodynamiek nauw wordt bewaakt en gereguleerd, minimale risico’s voor de foetus te verwachten zijn. Wanneer er grote hemodynamische veranderingen worden verwacht als gevolg van de ingreep, kan foetale bewaking worden aangeboden nadat in een multidisciplinair overleg is besproken dat bewaking mogelijk is. En er ook bereidheid is om een sectio te verrichten bij een slechte foetale conditie. De ouders moeten uiteraard betrokken worden bij deze besluitvorming. Vanwege de hierboven genoemde overwegingen is routinematig foetale bewaking niet geïndiceerd. Bij een niet-obstetrische ingreep zonder grote hemodynamische veranderingen kan volstaan worden met echo vitaliteit/ CTG voor en na de ingreep om zo de zwangere gerust te stellen over de foetale conditie.
Samenvattend valt foetale bewaking in slechts een zeer beperkt aantal niet-obstetrische ingrepen te overwegen:
- er valt tijdens de ingreep een dusdanige verandering van de maternale hemodynamiek te verwachten die redelijkerwijs zou kunnen leiden tot negatieve foetale gevolgen en
- de zwangerschap is gevorderd tot voorbij de levensvatbare termijn (≥ 26 weken óf ≥24 weken indien de zwangere voorafgaand aan de ingreep en na counseling expliciet heeft gekozen voor actief beleid voor de foetus vanaf deze termijn en de foetus bij voorkeur ook optimaal is voorbereid middels corticosteroïden voor foetale longrijping).
Indien bovenstaande het geval is dan moet er ook aan de volgende voorwaarden voldaan worden:
- het is technisch mogelijk om tijdens de ingreep de foetale conditie te monitoren
- er is obstetrisch geschoold personeel beschikbaar om de foetale conditie te interpreteren en zo nodig te interveniëren bij afwijkende bevindingen
- er is vooraf toestemming verkregen van de patiënte om een spoedsectio te verrichten op foetale indicatie tijdens de ingreep
- het is technisch mogelijk en veilig voor moeder om de niet-obstetrische ingreep te onderbreken om een sectio op foetale indicatie te verrichten
Onderbouwing
Achtergrond
Wanneer een zwangere vrouw vanwege een niet-obstetrische indicatie een operatieve ingreep ondergaat, bestaat de vraag of foetale bewaking tijdens de ingreep geïndiceerd is om zo de foetale conditie te monitoren.
Het bewaken van de foetus kan op de volgende manieren:
- Continue bewaking middels CardioTocoGram (CTG)
- Intermitterend registreren van cortonen (middels echo/doptone)
Een CTG wordt geregistreerd via de buik van de zwangere. Het wordt bevestigd met een band om buik en rug. Het intermitterend registreren van cortonen geschiedt door middel van een doptone of echo via de buik van de zwangere.
Op dit moment is er geen richtlijn over foetale bewaking tijdens een niet-obstetrische ingreep in de zwangerschap. In de praktijk lijkt er de behoefte te bestaan aan adviezen in voorkomende gevallen.
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of fetal monitoring on preterm birth during surgery when compared with no fetal monitoring in patients undergoing non obstetric surgery under general anesthesia and being pregnant of a viable fetus. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of fetal monitoring on mortality during or after surgery when compared with no fetal monitoring in patients undergoing non obstetric surgery under general anesthesia and being pregnant of a viable fetus. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of fetal monitoring on maternal morbidity after surgery when compared with no fetal monitoring in patients undergoing non obstetric surgery under general anesthesia and being pregnant of a viable fetus. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be determined as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Wat are the benefits and risks of fetal monitoring compared to no foetal monitoring in woman undergoing non obstetric surgery and being pregnant with a viable fetus.
P: Woman pregnant of a viable fetus and undergoing non obstetric surgery under general anaesthesia.
I: Fetal monitoring by cardiotocogram (CTG), ultrasound or doptone.
C: No fetal monitoring.
O: preterm birth during surgery; fetal mortality during or after surgery; maternal morbidity after surgery.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered preterm birth and fetal mortality as a critical outcome measure for decision making; and maternal morbidity as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the following as a minimal clinically (patient) important difference:
Preterm birth: 0.95³Relative Risk (RR)³1.05 was considered clinically relevant;
Fetal mortality: 0.95³RR³1.05 was considered clinically relevant;
Maternal morbidity: 0.95³RR³1.05 was considered clinically relevant;
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 24-12-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 137 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial or observational research comparing fetal monitoring compared to no fetal monitoring.
- Including women undergoing non obstetric surgery under general anesthesia and being pregnant of a viable fetus.
- Reporting at least one of the following outcome measures: early birth during surgery; fetal mortality during or after birth; maternal morbidity after birth.
Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Apr;133(4):e285-e286. doi: 0.1097/AOG.0000000000003174. PMID: 30913200.
- Immer-Bansi A, Immer FF, Henle S, Spörri S, Petersen-Felix S. Unnecessary emergency caesarean section due to silent CTG during anaesthesia? Br J Anaesth. 2001 Nov;87(5):791-3. doi: 10.1093/bja/87.5.791. PMID: 11878536
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Dumitru AE, Panaitescu A, Iancu G, Paslaru FG, Paslaru AC, Gorgan RM, Peltecu G. Management strategies and clinical follow-up of pregnant women with intracranial meningioma. J Med Life. 2021 Jan-Mar;14(1):2-6. doi: 10.25122/jml-2021-0012. PMID: 33767778; PMCID: PMC7982264. |
Absence of comparison monitoring vs. no monitoring |
|
Ye X, He Y, Xia Z, Wang S. Fetal descending aortic flow and heart rate monitoring with transesophageal echocardiography during maternal cardiac surgery. Can J Anaesth. 2016 Apr;63(4):492-4. doi: 10.1007/s12630-015-0527-4. Epub 2015 Oct 30. PMID: 26514981. |
case study |
|
Humbyrd CJ, LaPorte DM. Hand surgery: considerations in pregnant patients. J Hand Surg Am. 2012 May;37(5):1086-9; quiz 1089. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.01.030. Epub 2012 Mar 10. PMID: 22410179. |
narrative review |
|
Po' G, Olivieri C, Rose CH, Saccone G, McCurdy R, Berghella V. Intraoperative fetal heart monitoring for non-obstetric surgery: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Jul;238:12-19. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.04.033. Epub 2019 Apr 27. PMID: 31082738. |
Absence of comparison monitoring vs. no monitoring |
|
Singh N, Mohanty CR, Nayak BM, Mohanty GS. Point-of-care ultrasonography for fetal monitoring during non-obstetrical maternal surgery in the second trimester. Can J Anaesth. 2019 Jun;66(6):742-743. doi: 10.1007/s12630-019-01344-5. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30838522. |
case study |
|
Selzer DJ, Stefanidis D. Surgical Emergencies in the Pregnant Patient. Adv Surg. 2019 Sep;53:161-177. doi: 10.1016/j.yasu.2019.04.008. Epub 2019 May 18. PMID: 31327444. |
narrative review |
|
Baldwin EA, Borowski KS, Brost BC, Rose CH. Antepartum nonobstetrical surgery at ≥23 weeks' gestation and risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2015 Feb;212(2):232.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.001. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25218955. |
Absence of comparison monitoring vs. no monitoring |
|
Goonasekera CD, Skelton VA, Zebian B, Nicolaides K, Araujo Lapa D, Santorum-Perez M, Bleil C, Hickey A, Bhat R, Oliva Gatto BE. Peri-operative management of percutaneous fetoscopic spina-bifida repair: a descriptive review of five cases from the United Kingdom, with focus on anaesthetic implications. Int J Obstet Anesth. 2020 Aug;43:97-105. doi: 10.1016/j.ijoa.2020.04.005. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32386991. |
case series |
|
Esmaeilzadeh M, Hong B, Polemikos M, Al-Afif S, Hermann EJ, Scheinichen D, von Kaisenberg C, Hillemanns P, Krauss JK. Spinal Emergency Surgery During Pregnancy: Contemporary Strategies and Outcome. World Neurosurg. 2020 Jul;139:e421-e427. doi: 10.1016/j.wneu.2020.04.019. Epub 2020 Apr 16. PMID: 32305614. |
Absence of comparison monitoring vs. no monitoring |
|
Yates MT, Soppa G, Smelt J, Fletcher N, van Besouw JP, Thilaganathan B, Jahangiri M. Perioperative management and outcomes of aortic surgery during pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb;149(2):607-10. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.10.038. Epub 2014 Oct 15. PMID: 25524653.
|
Absence of comparison monitoring vs. no monitoring |
|
Polavarapu HV, Kurian A, Antanavicius G, Myers VS. Intraoperative fetal monitoring an invaluable tool in pregnant patients with internal hernia after gastric bypass and review of literature. Surg Obes Relat Dis. 2012 May-Jun;8(3):e40-2. doi: 10.1016/j.soard.2011.03.007. Epub 2011 Mar 24. PMID: 21546320.
|
case study |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-09-2024
Laatst geautoriseerd : 09-09-2024
Geplande herbeoordeling : 09-09-2029
In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.
|
Module (richtlijn 2024) |
Geautoriseerd in |
Laatst beoordeeld in |
Geplande herbeoordeling |
Wijzigingen meest recente versie |
|
1, Operatietechniek (open vs. invasief) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
2, Foetale bewaking |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
3, Aspiratieprofylaxe |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
6, Timing van de operatie |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
7, Tocolytica |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
8, Dexamethason |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
9, Esketamine |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
10 Vasopressoren |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
11, Postoperatieve pijn |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
12 Uteruscontracties |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO? |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Werkgroep
dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA
drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA
dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG
drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT
drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA
dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK
drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA
drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH
dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG
Klankbordgroep
I. (Ilse) van Ee, PFNL
P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC
Met ondersteuning van
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)
Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Klerk (voorzitter) |
* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht * Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)" |
Werkgroeplid SKMS Fluxus
|
Geen
|
Geen actie
|
|
Aarts
|
Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.
Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.
Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem. |
Aanpassing per 24-10-2023: Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald). |
Geen
|
Geen actie |
|
van der Knijff-van Dortmont |
Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam |
* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald) Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald) * Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)
|
Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang: Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.
|
Geen actie
|
|
van der Stroom |
Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis |
Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis
|
Geen
|
Geen actie |
|
Petri |
AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022. Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis. |
APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding. |
Geen
|
Geen actie |
|
van Ramshorst |
* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte * Ugent - professor 0,5 fte" |
* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald * Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic. Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie: * GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Vollebregt |
Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland |
Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald |
Geen
|
Geen actie |
|
Depmann |
Gynaecoloog Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. |
Lid werkgroep zwangerschapscholestase
Aanpassing per 23-10-2023: Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase
|
Aanpassing per 23-10-2023: Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider. |
Geen actie |
|
van der Lee |
Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen |
Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Groenendijk |
Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis. |
Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland |
Geen
|
Geen actie |
|
Van Stijn |
Intensivist OLVG |
Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Ziekenhuisapotheker, lsala |
Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland - coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie - onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Foetale monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.