Dexamethason
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van dexamethason om postoperatieve misselijkheid te voorkomen bij zwangeren die een niet-obstetrische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Wees zeer terughoudend met het voorschrijven van dexamethason als anti-emeticum.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een systematische review uitgevoerd naar de (on)gunstige effecten van anti-emetica ten opzichte van dexamethason tegen misselijkheid en braken perioperatief van zwangere patiënten die een niet-obstetrische ingreep ondergaan. Er zijn geen artikelen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Er konden daardoor geen conclusies getrokken over de effecten van anti-emetica ten opzichte van dexamethason tijdens niet obstetrische operatieve ingrepen onder algehele anesthesie op de maternale uitkomstmaten postoperatieve misselijkheid en morbiditeit; en de foetale uitkomstmaten miskraam, mortaliteit, vroeggeboorte, morbiditeit, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte. Er bestaat dan ook een kennislacune over dit onderwerp.
In de verloskunde worden corticosteroïden voorgeschreven rondom een dreigende (iatrogene) vroeggeboorte vanwege het gunstige effect op foetale longrijping. Antenatale behandeling met corticosteroïden is effectief in het reduceren van neonatale sterfte, respiratory distress syndrome, intraventriculaire bloedingen, necrotiserende enterocolitis, respiratoire ondersteuning, opname op de intensive care en systemische infecties in de eerste 48 uur van leven (Crowther, 2006; Murphy, 2008; Wapner, 2007). Deze positieve effecten van corticosteroïden houden ongeveer 10-14 dagen aan. In het verleden werden, vanwege de beperkte duur van het positief corticosteroïden effect, herhaaldelijk corticosteroïd kuren gegeven. Vanuit deze studies kennen we de negatieve termijneffecten van herhaalde kuren corticosteroïden. Op korte termijn zijn deze effecten een lager geboortegewicht, kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek en cerebrale parese. Op lange termijn zijn er studies die leer- en gedragsproblemen beschrijven na herhaalde corticosteroïd kuren (Crowther, 2007).
In de verloskunde wordt het geven van dexamethason 2dd6mg gedurende 2 dagen als één volledige kuur beschouwd. Dose-finding studies om de minimale dosis corticosteroïden te bepalen waarbij foetale effecten worden geïnduceerd zijn niet verricht. In de praktijk worden foetale effecten echter al na een halve kuur (dus 12mg dexamethason) geobserveerd. Perioperatief wordt er 4 tot 8 mg dexamethason gegeven als profylaxe om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen, echter of dit mogelijk foetale effecten heeft is onbekend en dus ook niet uit te sluiten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Perioperatieve misselijkheid is een zeer vervelende klacht en dient waar mogelijk te kunnen worden voorkomen. In de praktijk vragen zwangere vrouwen echter nadrukkelijk naar de veiligheid voor de foetus van de gebruikte medicamenten rondom een operatieve ingreep. Indien bij gebruik van intraveneuze anesthetica en gebruik van de bekende veilige middelen voor de foetus, zoals metoclopramide, nog steeds misselijkheid bestaat, moet er met de patiënt gesproken worden over het gebruik van dexamethason, waarbij dit dan aangemerkt kan worden als kuur van corticosteroïden ten behoeve van longrijping.
Kosten (middelenbeslag)
Dexamethason 8mg kost ongeveer 7-10euro. Metoclopramide kost 30 eurocent per dag, 5HT3 receptorantagonisten, ondansetron en granisetron, kosten tussen de 3 en 22 euro per dag en neurokinine 1 receptorantagonist kost 65 euro voor intraveneuze toediening.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de praktijk lijken de neonatale lange termijn effecten van corticosteroïden niet bij een ieder bekend. Het gebruiken van dexamethason als anti-emeticum is echter algemeen gebruik. Het zal daardoor wellicht enige tijd kosten alvorens deze module in de praktijk geïmplementeerd is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep kon geen literatuur selecteren over de (on)gunstige effecten van anti-emetica aangevuld met dexamethason tegen misselijkheid tijdens anesthesie van zwangere patiënten die een niet-obstetrische ingreep ondergaan. Wanneer de voor- en nadelen van het gebruik van dexamethason tegen elkaar worden uitgezet konden geen aanwijzingen gevonden worden voor duidelijke maternale voordelen. Echter, worden er in de literatuur aangaande het gebruik van corticosteroïden rondom vroeggeboorte wel foetale nadelen beschreven. Daarom, is de werkgroep van mening dat er zeer terughoudend moet worden omgegaan met het voorschrijven van dexamethason als anti-emeticum aan een zwangere. Het is daarbij van belang om het gebruik van dexamethason als anti-emeticum bij zwangere vrouwen die een niet obstetrische ingreep moeten ondergaan bij de professionals te ontraden gelet de potentieel negatieve foetale en neonatale effecten, ook op de lange termijn. De werkgroep is van mening dat de kosten van een alternatieve behandeling van POMB geen rol spelen tijdens de behandeling van een zwangere die een electieve ingreep moet ondergaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Om postoperatieve misselijkheid te voorkomen worden perioperatief anti-emetica vaak in combinatie met dexamethason toegediend. De middelen die gebruikt worden als profylaxe bij postoperatieve misselijkheid in Nederland zijn onder andere metoclopramide, droperidol, 5-HT3 receptorantagonisten (zoals ondansetron en granisetron) en nog niet zo vaak gebruikte neurokinine 1 receptor antagonist (zoals aprepitant). Bij chirurgische patiënten is bewezen dat een combinatie van deze middelen, beter werkt dan een middel alleen. (Weibel, 2020)
Sommige medicamenten kunnen de placenta passeren en kunnen dientengevolge effecten hebben op de neonaat. Dexamethason, een corticosteroïd, passeert de placenta in hoge mate en wordt in de verloskunde voorgeschreven bij een dreigende vroeggeboorte ter foetale longrijping (Crowther et al., 2006; Murphy et al., 2008; Wapner et al., 2007). Er bestaan echter ook negatieve effecten van herhaaldelijk gegeven kuren dexamethason. Deze effecten zijn aanwezig op de korte termijn (lager geboortegewicht, kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek en cerebrale parese), maar ook op de lange termijn (leer- en gedragsproblemen) (Crowther et al., 2007).
Hoewel de absolute kans dat een zwangere die in de zwangerschap geopereerd is vanwege een niet-obstetrische indicatie op een later moment in de zwangerschap nogmaals geopereerd moet worden óf opgenomen wordt met een dreigende vroeggeboorte (en dus corticosteroïden zal krijgen) waarschijnlijk klein is, zijn er studies die een associatie tussen niet-obstetrische ingrepen in de zwangerschap en een spontane vroeggeboorte beschrijven.
Wanneer dexamethason als anti- emeticum werd gebruikt tijdens de ingreep, zal een behandeling met corticosteroïden tijdens een eventuele 2e opname als herhaalde kuur met corticosteroïden worden gezien. Deze herhaalde kuur heeft als gezegd potentiële negatieve korte- en lange termijn effecten voor de neonaat.
Derhalve bestaat de vraag wat de plaats is van dexamethason om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen bij zwangeren die een niet-obstetrische ingreep ondergaan.
Conclusies
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on postoperative nausea in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on maternal morbidity in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on miscarriage in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on fetal mortality in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on fetal morbidity in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on congenital abnormalities in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on preterm delivery in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be determined as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of antiemetic drugs and dexamethasone compared with antiemetic drugs alone on nausea in pregnant patients undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia?
P (Patients) = Pregnant women undergoing non-obstetric surgery
under general anesthesia during their third trimester
I (Intervention) = Anesthesia with antiemetic drug (ondansetron,
metoclopramide, droperidol, granisetron)
C (Comparison) = Anesthesia with antiemetic drug and dexamethasone
C2 (Comparison) = Dexamethasone
O (Outcomes) = Maternal: postoperative nausea, morbidity
Fetal: miscarriage, mortality, morbidity, congenital abnormalities, preterm birth
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the maternal outcome postoperative nausea and the fetal outcomes miscarriage, mortality, morbidity, congenital abnormalities as critical outcome measures for decision making; and maternal outcome morbidity and the fetal outcome preterm birth as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 5% difference relative risk (0.95³RR³1.05) as a minimal clinically (patient) important difference for maternal morbidity and the fetal outcomes miscarriage, fetal mortality, morbidity, congenital abnormalities, and preterm delivery. For the maternal outcome postoperative nausea a 15% difference relative risk (0.80³RR³1.25) was considered a minimal clinically (patient) important difference.
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 30-11-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 621 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial or observational research comparing anesthesia with antiemetic drug and dexamethasone and anesthesia with antiemetic drug alone.
- Including women undergoing non-obstetric surgery under general anesthesia.
- Reporting at least one of the crucial outcome measures:
- Maternal: postoperative nausea
- Fetal: miscarriage, mortality, morbidity, congenital abnormalities
Thirty two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS; Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet. 2006
- Crowther CA, Doyle LW, Haslam RR, et al. Outcomes at 2 years of age after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med. 2007;357:1179-1189.
- Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet. 2008
- Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med. 2007;357:1190-1198.
- Weibel S, Rücker G, Eberhart LH, Pace NL, Hartl HM, Jordan OL, Mayer D, Riemer M, Schaefer MS, Raj D, Backhaus I, Helf A, Schlesinger T, Kienbaum P, Kranke P. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 19;10(10):CD012859. doi: 10.1002/14651858.CD012859.pub2. PMID: 33075160; PMCID: PMC8094506.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Allen TK, Jones CA, Habib AS. Dexamethasone for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting associated with neuraxial morphine administration: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2012 Apr;114(4):813-22. doi: 10.1213/ANE.0b013e318247f628. Epub 2012 Feb 17. PMID: 22344239. |
wrong I/C: comparing dexamethasone with placebo |
|
Fragneto RY. Antiemetics for obstetric and gynecological procedures. Curr Opin Anaesthesiol. 1998 Jun;11(3):275-81. doi: 10.1097/00001503-199806000-00006. PMID: 17013231. |
wrong design |
|
Griffiths JD, Gyte GM, Popham PA, Williams K, Paranjothy S, Broughton HK, Brown HC, Thomas J. Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 18;5(5):CD007579. doi: 10.1002/14651858.CD007579.pub3. PMID: 34002866; PMCID: PMC8130052. |
wrong I/C: efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions versus placebo or no intervention |
|
Jelting Y, Klein C, Harlander T, Eberhart L, Roewer N, Kranke P. Preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anesthesia for cesarean section: challenges and solutions. Local Reg Anesth. 2017 Aug 9;10:83-90. doi: 10.2147/LRA.S111459. PMID: 28860857; PMCID: PMC5558589. |
wrong design: to review the available information and provide pragmatic suggestions on how to prevent nausea and vomiting in this patient cohort |
|
Paganelli S, Soncini E, Gargano G, Capodanno F, Vezzani C, La Sala GB. Retrospective analysis on the efficacy of corticosteroid prophylaxis prior to elective caesarean section to reduce neonatal respiratory complications at term of pregnancy: review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2013 Dec;288(6):1223-9. doi: 10.1007/s00404-013-3035-1. Epub 2013 Sep 27. PMID: 24071819. |
wrong design: a systematic review of literature since 1965 on the discovery of action mechanisms, pharmaceutical development, proper dosage, and potential side effects of corticosteroids on the mother and offspring to extrapolate their efficacy as no clinical trial has directly demonstrated it |
|
Shiao SY, Dibble SL. Metaanalyses of acustimulation effects on nausea and vomiting across different patient populations: a brief overview of existing evidence. Explore (NY). 2006 May;2(3):200-1. doi: 10.1016/j.explore.2006.02.004. PMID: 16781642. |
wrong design |
|
Zou Z, Jiang Y, Xiao M, Zhou R. The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Oct 16;9(10):e109582. doi: 10.1371/journal.pone.0109582. PMID: 25330115; PMCID: PMC4199613. |
wrong population: non-pregnant patients undergoing thyroidectomy (pregnancy is an exclusion criterium) |
|
Beck JC, Johnson JW. Maternal administration of glucocorticoids. Clin Obstet Gynecol. 1980 Mar;23(1):93-113. doi: 10.1097/00003081-198003000-00009. PMID: 6988134. |
wrong design |
|
Blotière PO, Damase-Michel C, Weill A, Maura G. Dispensing of Potentially Harmful Prescription Drugs in 1.8 Million Pregnant Women in France: A Nationwide Study Based on Two Risk Classification Systems. Drug Saf. 2021 Dec;44(12):1323-1339. doi: 10.1007/s40264-021-01117-4. Epub 2021 Oct 6. PMID: 34613596; PMCID: PMC8626395. |
wrong I/C; wrong design |
|
Brue T, Amodru V, Castinetti F. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Management of Cushing's syndrome during pregnancy: solved and unsolved questions. Eur J Endocrinol. 2018 Jun;178(6):R259-R266. doi: 10.1530/EJE-17-1058. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29523633. |
wrong design |
|
Antonio Coviello, Concetta Posillipo, Ludovica Golino, Carlo De Angelis, Elisabetta Gragnano, Gabriele Saccone, Marilena Ianniello, Gaetano Castellano, Annachiara Marra, Alfredo Maresca, Maria Vargas, Giuseppe Servillo. Anesthesiologic management of pregnant women with SARS-COV-2 infection undergoing cesarean delivery. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2021, 48(3), 628–630. https://doi.org/10.31083/j.ceog.2021.03.2446 |
wrong P: cesarean sections |
|
Nanji JA, Guo N, Riley ET, Carvalho B. Impact of intra-operative dexamethasone after scheduled cesarean delivery: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2020 Feb;41:39-46. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.06.006. Epub 2019 Jun 24. PMID: 31345664. |
wrong P: cesarean sections |
|
Panthonglapthavee S, Wuttikonsammakit P, Chamnan P. Association of Antenatal Dexamethasone with Maternal and Neonatal Outcomes in Late Preterm Labor in a Tertiary Hospital in Thailand: A Retrospective Cohort Study. J Med Assoc Thai 2022;105:768-79. |
wrong P: To study the association of antenatal intramuscular dexamethasone with maternal and neonatal outcomes in women presenting with late preterm labor |
|
Saito M, Silverman E, Golding F, Guerra V, Hiraki L, Thakur V, Jaeggi E. Effects of Transplacental Dexamethasone Therapy on Fetal Immune-Mediated Complete Heart Block. Fetal Diana Ther. 2021;48(3):183-188. doi: 10.1159/000513202. Epub 2021 Feb 16. PMID: 33592603. |
wrong P: Fifty-nine fetuses diagnosed with CAVB at our center from 1996 to 2018 were reviewed |
|
Sarker M, DeBolt C, Getrajdman C, Rattner P, Katz D, Ferrara L, Stone J, Bianco A. Perioperative dexamethasone with neuraxial anesthesia for scheduled cesarean delivery and neonatal hypoglycemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022 Nov;278:109-114. doi: 10.1016/j.ejogrb.2022.09.011. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36150314. |
wrong P: cesarean sections |
|
Gillmann HJ, Wasilenko S, Züger J, Petersen A, Klemann A, Leffler A, Stueber T. Standardised electronic algorithms for monitoring prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Arch Med Sci. 2019 Mar;15(2):408-415. doi: 10.5114/aoms.2019.83293. Epub 2019 Mar 4. PMID: 30899294; PMCID: PMC6425213. |
wrong P: non pregnant patients |
|
Ankouni T, Kanawati S, El Khatib R, El Hassan J, Itani SE, Rajab O, Naja Z. Ondansetron versus ondansetron with dexamethasone to prevent intrathecal-morphine pruritus for caesarean patients: randomised double-blind trial. J Obstet Gynaecol. 2021 Oct;41(7):1080-1086. doi: 10.1080/01443615.2020.1852538. Epub 2021 Mar 2. PMID: 33650930. |
wrong population: to evaluate the efficacy of prophylactic administration of 4 mg ondansetron as monotherapy versus combination therapy of 4 mg ondansetron plus 8 mg dexamethasone for the prevention of intrathecal morphine-associated pruritus in caesarean section within 24 h |
|
Bozorgmanesh M, Valibeik S, Shokrpour M, Maktabi M, Kamali A. Effect of combined paracetamol and dexamethasone vs. paracetamol on postoperative nausea vomiting after cesarean section. J Perinat Med. 2022 May 20;50(8):1067-1072. doi: 10.1515/jpm-2021-0644. PMID: 35589674. |
wrong P/I/C: combined paracetamol-dexamethasone vs. paracetamol alone on 100 patients undergoing cesarean delivery |
|
Cardoso MM, Leite AO, Santos EA, Gozzani JL, Mathias LA. Effect of dexamethasone on prevention of postoperative nausea, vomiting and pain after caesarean section: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Eur J Anaesthesiol. 2013 Mar;30(3):102-5. doi: 10.1097/EJA.0b013e328356676b. PMID: 23022704. |
wrong P/I/C: effect of dexamethasone on prevention of postoperative nausea, vomiting and pain after caesarean section |
|
D'souza N, Swami M, Bhagwat S. Comparative study of dexamethasone and ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic gynecologic surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2011 May;113(2):124-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.022. Epub 2011 Mar 9. PMID: 21392762. |
wrong P: laparoscopic gynecologic surgery |
|
Demirhan A, Tekelioglu YU, Akkaya A, Ozlu T, Yildiz I, Bayir H, Kocoglu H, Duran B. Antiemetic effects of dexamethasone and ondansetron combination during cesarean sections under spinal anaesthesia. Afr Health Sci. 2013 Jun;13(2):475-82. doi: 10.4314/ahs.v13i2.39. PMID: 24235952; PMCID: PMC3824506. |
wrong P: cesarean sections |
|
Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician. 2004 Mar 1;69(5):1169-74. PMID: 15023018. |
wrong design |
|
Fujii Y, Numazaki M. Randomized, double-blind comparison of subhypnotic-dose propofol alone and combined with dexamethasone for emesis in parturients undergoing cesarean delivery. Clin Ther. 2004 Aug;26(8):1286-91. doi: 10.1016/s0149-2918(04)80129-2. Retraction in: Clin Ther. 2018 Apr 30;: PMID: 15476909. |
wrong P: cesarean sections/ retracted article |
|
Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron/dexamethasone combination for reducing nausea and vomiting during and after spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg. 1999 Jun;88(6):1346-50. doi: 10.1097/00000539-199906000-00028. Retraction in: Anesth Analg. 2013 Mar;116(3):744. PMID: 10357343. |
wrong P: cesarean sections/ retracted article |
|
Marcus Harbord, Suzanne Pomfret, |
wrong design |
|
Malhotra G, Suresh YV, Anupama Suresh Y, Osmani SG, Prabhu K. Comparison prophylactic glycopyrrolate, dexamethasone, metoclopramide in control of nausea and vomiting after spinal anaesthesia for caesarean delivery. Indian Journal of Public Health Research and Development. 2019 Jul 1;10(7):261-266. doi: 10.5958/0976-5506.2019.01574.2 |
wrong P: cesarean sections |
|
Okpala BC, Eleje GU, Ikechebelu JI, Ofojebe CJ, Ejikeme TB, Nwachukwu CE, Okpala AN. A double-blind placebo controlled trial on effectiveness of prophylactic dexamethasone for preventing post- dural puncture headache after spinal anesthesia for cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Sep;35(17):3407-3412. doi: 10.1080/14767058.2020.1818719. Epub 2020 Sep 14. PMID: 32928014. |
wrong P: cesarean sections |
|
Piette V, Demoly P. Asthme et grossesse [Asthma and pregnancy. Review of the current literature and management according to the GINA 2006-2007 guidelines]. Rev Mal Respir. 2009 Apr;26(4):359-79; quiz 478, 482. French. doi: 10.1016/s0761-8425(09)74042-2. PMID: 19421090. |
wrong design |
|
Pleuvry, B.J. (2003). Physiology and pharmacology of nausea and vomiting. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 10, 473-477. |
wrong design |
|
Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician. 2007 Jul 1;76(1):76-84. PMID: 17668843. |
wrong design |
|
Sinha V, Vivekanand D, Singh S. Prevalence and risk factors of post-operative nausea and vomiting in a tertiary-care hospital: A cross-sectional observational study. Med J Armed Forces India. 2022 Sep;78(Suppl 1):S158-S162. doi: 10.1016/j.mjafi.2020.10.024. Epub 2020 Dec 31. PMID: 36147426; PMCID: PMC9485772. |
wrong P: All patients above 18 years undergoing non-cardiac surgery under anesthesia were selected from the daily operation theatre list by a systematic random sampling method. |
|
Tzeng JI, Wang JJ, Ho ST, Tang CS, Liu YC, Lee SC. Dexamethasone for prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Caesarean section analgesia: comparison of droperidol and saline. Br J Anaesth. 2000 Dec;85(6):865-8. doi: 10.1093/bja/85.6.865. PMID: 11732521. |
wrong P: cesarean sections |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-09-2024
Laatst geautoriseerd : 09-09-2024
Geplande herbeoordeling : 09-09-2029
In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.
|
Module (richtlijn 2024) |
Geautoriseerd in |
Laatst beoordeeld in |
Geplande herbeoordeling |
Wijzigingen meest recente versie |
|
1, Operatietechniek (open vs. invasief) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
2, Foetale bewaking |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
3, Aspiratieprofylaxe |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
6, Timing van de operatie |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
7, Tocolytica |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
8, Dexamethason |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
9, Esketamine |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
10 Vasopressoren |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
11, Postoperatieve pijn |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
12 Uteruscontracties |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO? |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Werkgroep
dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA
drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA
dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG
drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT
drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA
dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK
drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA
drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH
dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG
Klankbordgroep
I. (Ilse) van Ee, PFNL
P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC
Met ondersteuning van
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)
Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Klerk (voorzitter) |
* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht * Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)" |
Werkgroeplid SKMS Fluxus
|
Geen
|
Geen actie
|
|
Aarts
|
Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.
Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.
Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem. |
Aanpassing per 24-10-2023: Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald). |
Geen
|
Geen actie |
|
van der Knijff-van Dortmont |
Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam |
* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald) Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald) * Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)
|
Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang: Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.
|
Geen actie
|
|
van der Stroom |
Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis |
Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis
|
Geen
|
Geen actie |
|
Petri |
AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022. Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis. |
APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding. |
Geen
|
Geen actie |
|
van Ramshorst |
* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte * Ugent - professor 0,5 fte" |
* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald * Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic. Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie: * GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Vollebregt |
Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland |
Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald |
Geen
|
Geen actie |
|
Depmann |
Gynaecoloog Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. |
Lid werkgroep zwangerschapscholestase
Aanpassing per 23-10-2023: Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase
|
Aanpassing per 23-10-2023: Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider. |
Geen actie |
|
van der Lee |
Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen |
Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Groenendijk |
Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis. |
Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland |
Geen
|
Geen actie |
|
Van Stijn |
Intensivist OLVG |
Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Ziekenhuisapotheker, lsala |
Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland - coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie - onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Dexamethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.