Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie)
Uitgangsvraag
Welke anesthesietechniek (algehele anesthesie versus locoregionale of neuraxiale anesthesie) heeft de voorkeur bij een zwangere patiënt die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan, als deze ingreep onder alle anesthesietechnieken kan worden uitgevoerd?
Aanbeveling
Bespreek met de zwangere patiënt die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan welke anesthesietechniek de voorkeur heeft op basis van het type ingreep en de aanwezigheid van contra- indicaties en/of risicofactoren.
Overweeg de voorkeur te geven aan een neuraxiale of locoregionale anesthesietechniek, indien dit mogelijk is bij het type operatie en de conditie van de patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van algehele anesthesie in vergelijking met locoregionale/neuraxiale anesthesie bij zwangere vrouwen die een niet-obstetrische ingreep ondergaan. Op basis van de beschikbare literatuur is het erg onzeker wat het effect van een algehele anesthesie is op de cruciale uitkomstmaten maternale sterfte, foetale sterfte, vroeggeboorte, miskramen en aangeboren afwijkingen in vergelijking met locoregionale/ neuraxiale anesthesie. Er zijn slechts drie retrospectieve studies (Devroe, 2019; Jenkins, 2003; Hong, 2006) opgenomen in de literatuursamenvatting. Deze studies corrigeerden niet voor confounders en rapporteerden grote betrouwbaarheidsintervallen. Er werd geen literatuur gevonden over het effect van algehele anesthesie in vergelijking met locoregionale/neuraxiale anesthesie voor de cruciale uitkomstmaat ernstige complicaties en de belangrijke uitkomstmaten ziekenhuisopname, postoperatieve misselijkheid en braken en postoperatieve pijn. Op basis van deze literatuuranalyse kunnen geen conclusies worden getrokken over welke vorm van anesthesie (algeheel versus locoregionaal/ neuraxiaal) de voorkeur heeft bij een zwangere patiënt die een niet-obstetrische ingreep ondergaat.
Om een goede overweging te maken met betrekking tot de keuze van de anesthesietechniek dienen de volgende voor- en nadelen afgewogen te worden.
Locoregionale/neuraxiale anesthesie
Bij een locoregionale/neuraxiale anesthesie is er sprake van langere en/of betere post-operatieve pijnstilling met verminderd opiaatgebruik (Mancel, 2021) en worden minder verschillende soorten medicijnen toegediend, over het algemeen alleen lokaal anesthetica met of zonder opioïden.
Als mogelijke nadelen en/of risico’s van locoregionale technieken kunnen het risico op zenuwschade, infectie en bloeding genoemd worden. Deze risico’s worden beschouwd als laag en locoregionale anesthesietechnieken worden wereldwijd veelvuldig toegepast als standaard anesthesietechniek. Door gebruik te maken van echogeleide technieken is er een duidelijk hogere succes rate, minder gefaalde verdovingen en is er minder pijn één uur na de chirurgie. Er wordt eveneens een lagere incidentie van het optreden van paresthesieën of een vasculaire punctie gezien bij het gebruik van echogeleide locoregionale anesthesie ten opzichte van geen gebruik van de echogeleiding. Aangezien er bij deze studies geen ernstige complicaties waren opgetreden, konden de auteurs hier geen duidelijke conclusies over vermelden (Lewis 2015, Guay 2019).
Algehele anesthesie
Voor veel patiënten is het niet bewust meemaken van de operatie onder algehele anesthesie een subjectief voordeel.
Er zijn echter ook nadelen verbonden aan het toepassen van algehele anesthesie voor een zwangere patiënt. Hierbij dienen de risico’s op een moeilijke/gefaalde intubatie, het verhoogd risico op aspiratie daarbij (Bamber, 2017) en het risico op maternale hypoxie benoemd te worden, welke afhankelijk van de duur en ernst van de situatie serieuze gevolgen kunnen hebben voor de foetus (Mushambi, 2015). Obesitas is een risicofactor voor een moeilijke/falende intubatie (Quinn, 2013). Bovendien neemt de incidentie van obesitas steeds verder toe, ook in de zwangere populatie (www.vzinfo.nl).
Daarnaast zorgen de fysiologische veranderingen passend bij de zwangerschap (onder andere de lagere functionele residuale capaciteit) voor sneller optredende hypoxie bij een eventuele moeilijke intubatie, door een kortere apneutijd na inductie (Mushambi, 2015). De ontwikkelingen van de videolaryngoscopie technieken verkleinen het risico op moeilijke/gefaalde intubaties en bewerkstelligen meer succesvolle intubaties bij de eerste poging (Hansel, 2022). Waarschijnlijk draagt dit ook bij in de obstetrische populatie, maar aanvullende evidence in deze patiëntengroep hierover is gewenst (Mushambi, 2015 en Stopar Pintarič 2023).
Als nadelig neveneffect bij het gebruik van dampvormige anesthetica voor algehele anesthesie moet men rekening houden met de mogelijke hogere milieubelasting.
Belangrijke aandachtspunten
Zowel bij de algehele anesthesie als bij locoregionale/neuraxiale anesthesie moet er goede aandacht zijn voor het behouden van goede uteroplacentaire doorbloeding, bijvoorbeeld door middel van left lateral tilt en/of gebruik van vasopressoren ter ondersteuning van de hemodynamiek.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De meeste zwangeren zullen kiezen voor de behandeling met de minste complicaties voor henzelf en het ongeboren kind. Het is zeer belangrijk alle voor- en nadelen van mogelijke anesthesietechnieken te bespreken met patiënten en zo gezamenlijk alle beïnvloedende factoren (zowel medisch inhoudelijk als patiënt-gerelateerd) mee te laten wegen in de gezamenlijke besluitvorming (shared decision making).
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een locoregionale techniek zijn mogelijk lager dan bij een algehele anesthesie. Volgens het farmacotherapeutisch kompas kosten de meeste lokaal anesthetica minder dan de combinatie van diverse middelen die bij algehele anesthesie gebruikt worden. Daarnaast gaat algehele anesthesie gepaard met hogere materiaal- en apparatuurkosten. Het is op dit moment niet mogelijk deze kosten te specificeren vanwege gebrek aan literatuur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Alle hierboven genoemde anesthesiologische technieken worden in de dagelijkse praktijk reeds veelvuldig gebruikt, waardoor wij geen problemen in de uitvoering, haalbaarheid of implementatie verwachten.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden over de (on)gunstige effecten van algehele anesthesie ten opzichte van neuraxiale of locoregionale anesthesie bij zwangere patiënten die een niet-obstetrische ingreep ondergaan.
Wel is bekend dat een verhoogd risico bestaat op moeilijke/gefaalde intubatie en zijn er vermoedens van een daaraan gerelateerd verhoogd aspiratie risico bij zwangere patiënten die algehele anesthesie ondergaan ten opzichte van patiënten waarbij een neuraxiale of locoregionale anesthesie wordt toegepast.
Voor neuraxiale technieken en locoregionale anesthesie is daarnaast als voordeel te noemen dat er een betere post-operatieve pijnstilling gegarandeerd is, met minder gebruik van overige pijnstillers (en mogelijke neveneffecten).
Op theoretische gronden, geeft de werkgroep de voorkeur aan niet-algehele anesthesie technieken, indien dit mogelijk is bij het type operatie en de conditie van de patiënt.
Het is van belang om aan de zwangere patiënt die anesthesiologische zorg moet ondergaan tijdens een operatieve ingreep alle voor- en nadelen van de anesthesietechnieken in begrijpelijke taal uit te leggen en tot een gezamenlijk goed afgewogen risico inschatting en informed consent te komen.
Onderbouwing
Achtergrond
De incidentie van ernstige complicaties bij algehele anesthesie, zoals niet kunnen intuberen en het risico op aspiratie, is in de literatuur hoger bij zwangeren ten opzichte van niet zwangeren door de fysiologische en hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap (Bonnet 2016). Veel anesthesiologen geven daarom de voorkeur aan een locoregionale of neuraxiale anesthesietechniek bij een zwangere patiënt die een operatieve ingreep moet ondergaan, indien dit mogelijk is bij het type operatie.
De laatste decennia is door technologische ontwikkelingen, zoals pulsoxymeter, continue registratie van vitale parameters en videolaryngoscopie, het geven van algehele anesthesie steeds veiliger geworden. Deze module beschrijft welke afwegingen gemaakt kunnen worden bij het bepalen van de te gebruiken anesthesietechniek bij de zwangere patiënt die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of general versus regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery on the outcome maternal mortality. Hong, 2006 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of general versus regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery on the outcome fetal mortality. Hong, 2006 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of general versus regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery on the outcome preterm birth. Devroe, 2019; Jenkins, 2003; Hong, 2006 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of general versus regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery on the outcome miscarriage. Hong, 2006 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of general versus regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery on the outcome birth defects. Devroe, 2019; Jenkins, 2003; Hong, 2006 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of type of anesthesia on severe complications, surgical wound complications, postoperative pain, hospital stay and PONV. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Devroe (2019) performed a 16-year retrospective, matched case-control, cohort study among 171 pregnant women undergoing non-obstetric surgery in a single tertiary-referral hospital, by reviewing hospital records. In total, 139 women (81%) received general anesthesia and 32 women (19%) received regional anesthesia. General anesthesia was used for intra-abdominal surgeries (predominantly for laparoscopic procedures) while regional anesthesia was mostly used for trauma. Measured outcomes were preterm delivery (<37 weeks) and low birth weight (<2500 g).
Jenkins (2003) studied the risk for preterm birth and low birth weight for women undergoing non-obstetric surgery during pregnancy, by carrying out a chart review in two perinatal tertiary care centers in the period 1989 to 1999. In total, 83 women (71.6%) received general anesthesia and 33 women (28.4%) received regional anesthesia. 77% of the women who underwent general anesthesia had an intra-abdominal procedure as compared to 61% of the women who underwent regional anesthesia. The mean gestational age at surgery was 17.8 ± 8.6 weeks for women receiving general anesthesia and 23.6 ± 8.3 weeks for women receiving regional anesthesia.
Hong (2006) conducted a retrospective review to compare the adverse pregnancy
outcomes in women undergoing laparoscopy and laparotomy with general inhalational or regional anesthesia for adnexal mass in pregnancy, by reviewing hospital records over a 10-year period. Anesthetics for adnexal mass during pregnancy were administered to 235 women. The 235 women were classified according to the type of surgery and anesthetic method. General anesthesia was employed 137 times for laparotomy (L-G) and 27 times for laparoscopic surgery (LS-G). Regional anesthesia was administered 71 times for laparotomy (L-R). The mean gestational age was 14.5 ± 3.6 weeks in the L-G group, 13.6 ± 2.9 weeks in the LS-G group, and 14.3 ± 4.6 weeks in the L-R group. To compare general anesthesia with regional anaesthesia only, the LS-G group was not included in the analyses below. Measured outcomes were maternal death, stillbirth, neonatal death, preterm birth, spontaneous abortion and birth defects.
Results
1. Maternal mortality
Hong (2006) reported that there were no maternal deaths among the women who required surgery for adnexal mass. No differences between general anesthesia (0/71, 0%) and regional anesthesia (0/137, 0%) were found regarding maternal mortality (RD 0.00, 95%CI -0.02 to 0.02).
2. Severe complications
Not reported.
3. Fetal mortality
Hong (2006) reported that 2 of the 71 women who received regional anesthesia had a stillbirth (2.8%). Both women received emergency surgical interventions in the first trimester due to ovarian torsion. No stillbirths were reported for women who underwent general anesthesia (n=137) (RR 0.10 (95% CI -0.01 to2.14)).
Neonatal death occurred in 1 of the 137 women who received general anesthesia (0.7%) due to intrauterine growth restriction and severe fetal distress at 38 weeks, and occurred in 1 of the 71 women who received regional anesthesia (1.4%) due to placental abruption and previa at 38.4 weeks (RR0.52, 95% CI 0.03 to8.16).
4. Preterm birth
Devroe (2019), Jenkins (2003) and Hong (2006) reported preterm birth in a total population of 475 patients (see meta-analysis in figure 1). 65 of the 347 women who underwent general anaesthesia (17.4%) and 11 of the 128 patients that received regional anaesthesia (8.6%) had a preterm delivery (<37 weeks) (RR 1.72 95%CI 0.93 to 3.19).
5. Miscarriage
Hong (2006) reported that 6 of the 137 women who received general anesthesia (4.4%) and 4 of the 71 women who underwent regional anesthesia (5.6%) had a spontaneous abortion (RR 0.78, 95% CI 0.23 to 2.67).
6. Birth defects
Devroe (2019) and Hong (2006) reported birth defects as the incidence of low birth weight. Devroe (2019) reported that 30 of the 139 women who received general anesthesia (22%) and 2 of the 32 women who underwent regional anesthesia (6.3%) had a child with a low birth weight (weight <2500 g) (RR 3.45, 95% CI 0.87 to 13.71).
Hong (2006) reported that 6 of the 137 women who received general anesthesia (4.4%) and 4 of the 71 women (5.6%) who underwent regional anesthesia had an infant with a low birth weight (<2500 g) (RR 0.78, 95% CI 0.23 to 2.67).
Overall, reported results regarding birth weight were inconclusive.
7. Surgical wound complications
Not reported.
8. Post-operative pain
Not reported.
9. Hospital stay
Not reported.
10. PONV (post-operative nausea and vomiting)
Not reported.
Level of evidence of the literature
According to GRADE, retrospective studies start at a low level of evidence.
The level of evidence regarding the outcome measure maternal mortality was downgraded to very low GRADE due to risk of bias (one level, no correction for confounding factors was applied and outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection) and imprecision (two levels, very low number of events and small sample size).
The level of evidence regarding the outcome measure severe complications could not be assessed with GRADE as these outcome measures were not studied in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure fetal mortality was downgraded to very low GRADE due to risk of bias (one level, no correction for confounding factors was applied and outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection) and imprecision (two levels, wide confidence intervals crossing both borders of clinical relevance).
The level of evidence regarding the outcome measure preterm birth was downgraded to very low GRADE due to risk of bias (one level, no correction for confounding factors was applied and outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection) and imprecision (two levels, wide confidence intervals crossing both borders of clinical relevance).
The level of evidence regarding the outcome measure miscarriage was downgraded to very low GRADE due to risk of bias (one level, no correction for confounding factors was applied and outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection) and imprecision (two levels, wide confidence intervals crossing both borders of clinical relevance).
The level of evidence regarding the outcome measure birth defects was downgraded to very low GRADE due to risk of bias (one level, no correction for confounding factors was applied and outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection) and imprecision (two levels, wide confidence intervals crossing both borders of clinical relevance).
The level of evidence regarding the outcome measure surgical wound infection could not be assessed with GRADE as these outcome measures were not studied in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure post-operative pain could not be assessed with GRADE as these outcome measures were not studied in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure hospital stay could not be assessed with GRADE as these outcome measures were not studied in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure post-operative nausea and vomiting could not be assessed with GRADE as these outcome measures were not studied in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of general anesthesia compared to regional anesthesia in patients undergoing non-obstetric surgery?
Relevant outcome measures
The guideline development group considered maternal mortality, severe maternal complications, feta l mortality, preterm birth, miscarriage, and birth defects as critical outcome measures for decision making; and hospital stay, PONV (post-operative nausea and vomiting), and postoperative pain as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measure severe complications as follows: aspiration pneumonia, brain damage, surgical wound infection; and the outcome measure birth defects as: brain damage, neuro cerebral palsy, low birth weight.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a relative risk <0.95 or >1.05 as a minimal clinically (patient) important difference for all dichotomous outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 31st 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 368 hits. Studies were selected based on the following criteria: Systematic review, randomized controlled trial or observational research comparing general anesthesia to regional anesthesia in pregnant women undergoing non-obstetric surgery and reporting at least one of the outcome measures of interest.
Six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three study were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bamber J. and Lucas N. on behalf of the anaesthesia chapter-writing group. Messages for anaesthetic care. In Knight M, Nair M, Tuffnell D, Shakespeare J, Kenyon S, Kurinczuk JJ (Eds.) on behalf of MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers' Care - Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2013-15. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2017: 24-36
- Bonnet MP. Sedation and anaesthesia for non-obstetric surgery. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Oct;35 Suppl 1:S35-S41. doi: 10.1016/j.accpm.2016.06.009. Epub 2016 Jul 2. PMID: 27381821.
- Devroe S, Bleeser T, Van de Velde M, Verbrugge L, De Buck F, Deprest J, Devlieger R, Rex S. Anesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy in a tertiary referral center: a 16-year retrospective, matched case-control, cohort study. Int J Obstet Anesth. 2019 Aug;39:74-81. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.01.006. Epub 2019 Jan 12. PMID: 30772120.
- Guay J et al. , Suresh S, Kopp S. The use of ultrasound guidance for perioperative neuraxial and peripheral nerve blocks in children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 27;2(2):CD011436. doi: 10.1002/14651858.CD011436.pub3. PMID: 30820938.
- Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 4;4(4):CD011136. doi: 10.1002/14651858.CD011136.pub3. PMID: 35373840; PMCID: PMC8978307.
- Hong JY. Adnexal mass surgery and anesthesia during pregnancy: a 10-year retrospective review. Int J Obstet Anesth. 2006 Jul;15(3):212-6. doi: 10.1016/j.ijoa.2006.01.004. PMID: 16798446.
- Jenkins TM, Mackey SF, Benzoni EM, Tolosa JE, Sciscione AC. Non-obstetric surgery during gestation: risk factors for lower birthweight. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003 Feb;43(1):27-31. doi: 10.1046/j.0004-8666.2003.00001.x. PMID: 12755343.
- Mancel, L., Van Loon, K., Lopez, A. (2021). Role of regional anesthesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols. Current Opinion in Anaesthesiology, 34 (5), 616-625, October 2021. doi: 10.1097/ACO.0000000000001048. PMID: 34325463.
- Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC; Obstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306. doi: 10.1111/anae.13260. PMID: 26449292; PMCID: PMC4606761.
- Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):74-80. doi: 10.1093/bja/aes320. Epub 2012 Sep 17. PMID: 22986421.
- Stopar Pintarič T. Videolaryngoscopy as a primary intubation modality in obstetrics: A narrative review of current evidence. Biomol Biomed. 2023 Apr 6. doi: 10.17305/bb.2023.9154. Epub ahead of print. PMID: 37021834.
- vzinfo: https://www.vzinfo.nl/overgewicht/leeftijd-geslacht (datum van raadplegen: september 2023)
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Devroe, 2019 |
Type of study: retrospective, matched case-control cohort study
Setting and country: tertiary obstetric referral center, Belgium
Funding and conflicts of interest: the authors did not receive any funding |
Inclusion criteria: Women who underwent surgery during pregnancy Exclusion criteria: Women who underwent obstetric procedures (e.g. cervical cerclage) or fetal surgical interventions were excluded.
N total at baseline: Intervention: 139 Control: 32
Unknown if groups were comparable at baseline
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
General anesthesia
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Regional anesthesia
|
Length of follow-up: n.a.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
In patients given GA, significantly more neonates had a low birth weight when compared to patients receivingRA. The rates of preterm or CD did not differ between the anesthesia techniques:
Preterm delivery (<37 weeks): GA 39 (28) vs RA 5 (16), p= 0.18 Birth weight (<2500 g) : GA 30 (22) vs RA 2 (6) p= 0.046 Cesarean section 48 (35) 9 (28) 0.54 |
The retrospective nature limits the ability to correct for known and particular unknown confounding variables affecting pregnancy outcomes and the study may be underpowered for certain outcomes because of a small number of cases. |
|
Jenkins, 2003 |
Type of study: retrospective chart review
Setting and country: Two perinatal tertiary care centres, USA
Funding and conflicts of interest: the authors did not receive any funding |
Inclusion criteria: Women undergoing non-obstetric surgery during gestation
Exclusion criteria: Cervical cerclages, procedures carried out under local anaesthesia or intravenous sedation, or carried out in combination with Caesarean delivery
N total at baseline: Intervention: 83 Control: 33
Unknown if groups were comparable at baseline
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
General anesthesia
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Regional anesthesia |
Length of follow-up:
n.a.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Preterm delivery <37 weeks (%) GA 18 (25) versus RA 2 (8) 0.07
Gestational age at delivery (weeks) 37.6 ± 2.9 versus RA 38.7 ± 1.4, p= 0.08
Birth weight (g) 3053 ± 745 versus RA 3514 ± 718, p= 0.01 |
The retrospective nature limits te ability to reduce confounding variables and because of the small sample size, there was not sufficient power to conclude that there is an association between general anesthesia and birth weight. |
|
Hong, 2006 |
Type of study: retrospective chart review
Setting and country: Cheil General Hospital & Women’s Health Center, Korea
Funding and conflicts of interest: not mentioned |
Inclusion criteria: all pregnant patients who underwent surgery for adnexal mass
Exclusion criteria: subjects in the first trimester of pregnancy were excluded if there was an absence of fetal cardiac motion on ultrasonography and if there was vaginal bleeding before surgery
N total at baseline: Intervention: 164 Control: 71
Unknown if groups were comparable at baseline |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
General anesthesia (137 times for laparotomy and 27 times for laparoscopic surgery)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Regional anesthesia for laparotomy |
Length of follow-up:
n.a.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Maternal mortality there were no maternal deaths among the women who required surgery for adnexal mass.
Fetal mortality There were two stillbirths in the L-R group. Both patients received emergency surgical interventions in the first trimester due to ovarian torsion. There were no stillbirths in the other two groups. There were also two neonatal deaths. The first was in a patient with placental abruption and previa at 38.4 weeks in the L-R group. The second followed intrauterine growth restriction and severe fetal distress at 38 weeks in the L-G group. There was no neonatal death in the LS-G group.
Preterm birth significantly more patients experienced postoperative preterm labor and needed tocolytics in the L-R group (n=21, 29.6%) than in the other two groups (L-G group: n=8, 5.8%; LS-G group: n=0), p<0.05). However, premature delivery rates in the three groups were similar.
Miscarriage no significant differences in the spontaneous abortion rate among the three groups: there were six spontaneous abortions in the L-G group (4.4%), two in the LS-G group (7.4%), and four in the L-R group (5.6%).
Birth defects no difference in incidence of low birth weight (weight <2500 g) between the L-G group (n=6, 4.4%), the LS-G group (n=0), and the L-R group (n=4, 5.6%). |
The number of patients are too small for a retrospective survey and bias of anesthetic and surgical selection could not be ruled out. |
Risk of bias table
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Devroe, 2019 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a registry (electronic patient files at the University Hospitals)
|
Probably yes
Reason: Secure records (women who underwent surgery during pregnancy were identified by a search algorithm linking delivery to an anesthesia contact)
|
Definitely no
Reason: Retrospective review of charts (outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection)
|
Definitely no
Reason: No confounding factors were reported. |
Definitely no
Reason: No adjustments for confounding were performed for the comparison general anesthesia vs. regional anesthesia.
|
Probably yes
Reason: Retrospective review of charts (outcome data were retrieved from the hospital information system)
|
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete for the comparison general anesthesia vs. regional anesthesia
|
No information
|
High (all outcomes) |
|
Jenkins, 2003 |
Probably yes
Reason: Retrospective review for all pregnant women undergoing non-obstetrical surgery selected from two hospitals |
Probably yes
Reason: secure records (all intra-abdominal and extra-abdominal procedures that were carried out for non-obstetric indications were included)
|
Definitely no
Reason: Retrospective review of charts (outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection)
|
Definitely no
Reason: No confounding factors were reported
|
Definitely no
Reason: No adjustments for confounding were performed for the comparison general anesthesia vs. regional anesthesia. |
Probably yes
Reason: retrospective review of charts
|
Definitely no
Reason: Birth outcome data only available for 96 of the total 116 women
|
No information |
High (all outcomes) |
|
Hong, 2006 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a registry (the charts of all pregnant women who underwent surgery for adnexal mass were reviewed)
|
Probably yes
Reason: secure records (the charts of all pregnant women who underwent surgery for adnexal mass were reviewed)
|
Definitely no
Reason: Retrospective review of charts (outcome was already known at the start of the study because of retrospective patient selection)
|
Definitely no
Reason: No confounding factors were reported
|
Definitely no
Reason: No adjustments for confounding were performed for the comparison general anesthesia vs. regional anesthesia
|
Probably yes
Reason: retrospective review of charts
|
Probably yes
Reason: Outcome data seems to be complete for the comparison general anesthesia vs. regional anesthesia
|
No information |
High (all outcomes) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Baldwin EA, Borowski KS, Brost BC, Rose CH. Antepartum nonobstetrical surgery at ≥23 weeks' gestation and risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2015 Feb;212(2):232.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2014.09.001. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25218955. |
Wrong comparison: no comparison of different forms of anesthesia |
|
Bonnet MP. Sedation and anaesthesia for non-obstetric surgery. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Oct;35 Suppl 1:S35-S41. doi: 10.1016/j.accpm.2016.06.009. Epub 2016 Jul 2. PMID: 27381821. |
Wrong study design: narrative review |
|
Cho S, Chung RK, Jin SH. Factors Affecting Maternal and Fetal Outcomes of Non-Obstetric Surgery and Anesthesia during Pregnancy: a Retrospective Review of Data at a Single Tertiary University Hospital. J Korean Med Sci. 2020 Apr 27;35(16):e113. doi: 10.3346/jkms.2020.35.e113. PMID: 32329258; PMCID: PMC7183848. |
Wrong comparison: no comparison of different forms of anesthesia |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-09-2024
Laatst geautoriseerd : 09-09-2024
Geplande herbeoordeling : 09-09-2029
In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.
|
Module (richtlijn 2024) |
Geautoriseerd in |
Laatst beoordeeld in |
Geplande herbeoordeling |
Wijzigingen meest recente versie |
|
1, Operatietechniek (open vs. invasief) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
2, Foetale bewaking |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
3, Aspiratieprofylaxe |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
6, Timing van de operatie |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
7, Tocolytica |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
8, Dexamethason |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
9, Esketamine |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
10 Vasopressoren |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
11, Postoperatieve pijn |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
12 Uteruscontracties |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO? |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Werkgroep
dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA
drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA
dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG
drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT
drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA
dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK
drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA
drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH
dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG
Klankbordgroep
I. (Ilse) van Ee, PFNL
P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC
Met ondersteuning van
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)
Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Klerk (voorzitter) |
* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht * Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)" |
Werkgroeplid SKMS Fluxus
|
Geen
|
Geen actie
|
|
Aarts
|
Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.
Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.
Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem. |
Aanpassing per 24-10-2023: Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald). |
Geen
|
Geen actie |
|
van der Knijff-van Dortmont |
Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam |
* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald) Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald) * Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)
|
Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang: Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.
|
Geen actie
|
|
van der Stroom |
Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis |
Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis
|
Geen
|
Geen actie |
|
Petri |
AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022. Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis. |
APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding. |
Geen
|
Geen actie |
|
van Ramshorst |
* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte * Ugent - professor 0,5 fte" |
* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald * Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic. Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie: * GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Vollebregt |
Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland |
Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald |
Geen
|
Geen actie |
|
Depmann |
Gynaecoloog Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. |
Lid werkgroep zwangerschapscholestase
Aanpassing per 23-10-2023: Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase
|
Aanpassing per 23-10-2023: Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider. |
Geen actie |
|
van der Lee |
Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen |
Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Groenendijk |
Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis. |
Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland |
Geen
|
Geen actie |
|
Van Stijn |
Intensivist OLVG |
Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Ziekenhuisapotheker, lsala |
Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland - coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie - onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.